PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
UPTSP SMA NEGERI 1 GONDANG MOJOKERTO
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : www.smangomoker.com, E-mail : surat@smangomoker.com,

NO : ______
ASSESSMENT KEBUTUHAN SISWA
Pengantar :
Dalam rangka membantu anda mencapai prestasi belajar dan potensi kepribadian yang optimal, serta
menghindarkan diri dari hambatan dan permasalahan belajar, tim BK berupaya menyusun program
layanan informasi meliputi bidang pribadi, sosial, belajar dan karir. Materi layanan tersebut kami susun
berdasarkan angket kebutuhan (need assessment). Oleh karena itu kami mengharapkan agar anda
bersedia menjawab pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan sungguh-sungguh, sehingga tujuan
assessment ini dapat tercapai. Terima kasih.

Petunjuk :
Berilah tanda centang () pada jawaban-jawaban yang sesuai dengan pilihan pada tempat yang telah
disediakan.

1. Saya ingin memahami masa remaja dan tugas perkembangannya YA TIDAK

2. Saya ingin memahami permasalahan pada masa remaja YA TIDAK

3. Saya ingin mengetahui tentang kesehatan reproduksi YA TIDAK

4. Saya ingin mendapatkan informasi tentang kesehatan mental YA TIDAK

5. Saya tertarik dengan informasi tentang pengelolaan emosi YA TIDAK

6. Saya membutuhkan informasi tentang gaya hidup dan penyaluran hobby YA TIDAK

7. Saya menginginkan informasi tentang pengembangan bakat YA TIDAK

8. Saya membutuhkan informasi tentang membentuk keluarga, YA TIDAK

9. Saya memerlukan informasi tentang cara belajar yang efektif YA TIDAK

10. Saya ingin mendapatkan informasi tentang kurikulum dan sekolah kita YA TIDAK

11. Saya ingin mendapatkan informasi tentang cara membaca yang efektif YA TIDAK

12. Saya ingin mengetahui hal-hal tentang belajar kelompok YA TIDAK

13. Saya ingin memperoleh informasi tentang hambatan belajar dan cara mengatasinya YA TIDAK

14. Saya ingin mendapatkan penjelasan tentang ujian nasional dan kiat-kiat persiapannya YA TIDAK
15. Saya ingin mendapatkan informasi tentang cara mengelola/ mengatur waktu YA TIDAK

Biro Konsultasi_Bimbingan Konseling SMA Negeri 1 Gondang Mojokerto

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
UPTSP SMA NEGERI 1 GONDANG MOJOKERTO
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : www.smangomoker.com, E-mail : surat@smangomoker.com,

16. NARKOBA, wah saya perlu sekali informasi tentang hal ini YA TIDAK

17. Saya ingin mendapatkan informasi tentang apa yang dimaksud dengan
Seks Pra Nikah YA TIDAK

18. Saya ingin memahami tentang etika dalam pergaulan sehari-hari YA TIDAK

19. Saya ingin memperoleh informasi tentang cara berkomunikasi efektif YA TIDAK

20. Saya perlu pemahaman tentang konflik dan cara mengelola konflik YA TIDAK

21. Saya ingin mendapatkan informasi tentang pendidikan lanjutan YA TIDAK

22. Saya ingin mendapatkan informasi tentang karir dan pekerjaan YA TIDAK

23. Saya ingin memperoleh informasi tentang wirausaha YA TIDAK

24. Saya ingin mendapatkan informasi tentang test wawancara YA TIDAK

25. Metode penyampaian yang saya sukai dalam pemberian layanan ini adalah
(boleh diisi lebih dari satu) YA TIDAK
Ceramah__________________________________________________________
Tanya jawab_______________________________________________________
Diskusi___________________________________________________________
Kolompok_________________________________________________________
Tugas individu_____________________________________________________
Seminar___________________________________________________________
Lain-lain__________________________________________________________

26. Waktu yang ideal untuk penyampaian materi ini adalah : YA TIDAK

Jam Pertama _______________________________________________________

Jam Kosong ________________________________________________________
Jam Terakhir________________________________________________________
Setelah Istirahat _____________________________________________________
Setelah Praktek Laboratorium __________________________________________
Awal Semester______________________________________________________
Akhir Semester______________________________________________________
Waktu Luang _______________________________________________________
Lain-Lain __________________________________________________________

27. Sebaiknya penyampaian materi disertai dengan media/alat peraga:

__________________________________________________________________

SELAMAT MENGERJAKAN DAN TERIMAKASIH

Nama : ____________________________________________________

Kelas : ____________________________________________________
Biro Konsultasi_Bimbingan Konseling SMA Negeri 1 Gondang Mojokerto