|
Jalud wimbanu

SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934

O

Jl.Tunas JllNo.45Telp.(0761)848866
PEKANBARU

SURAT KETERANGAN
Menerangkan bahwa :

Nama : Deny bagus setiyawan

? ?

Umur : 26? ? ??????????????????????????

Pekerjaan : wiraswasta? ?
Alamat : dusun kedungrejo rt/rw 001/004 desa sambimulyo kecam
atan bangorejo kabupaten banyuwangi? ?
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata pada saat ini
dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat
selama hari.?
? 1 ?
Demikianlah Surat Keterangan ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, ............... ????

Pemeriksa

|
 |

dr. Yulia Wardany ? 
SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934
? NIP : G
? G?