ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y DENGAN GANGGUAN RASA

NYERI PADA KASUS CEDERA KEPALA RINGAN
DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Tugas Praktek

Program Profesi Ners Stase Kegawatdaruratan

Disusun Oleh :
SUJATMAKA, S. Kep
A31200612

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN RASA
NYERI PADA KASUS CEDERA KEPALA RINGAN
DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
Oleh
Sujatmaka, S.Kep
A31200612

Telah disetujui pada Hari/tanggal:

Januari 2014

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(PODO YUWONO, S.Kep. Ns.)

(Widodo Sukma A,S.Kep.Ns.MM)

Ka. Prodi SI Keperawatan

(Herniyatun, M.Kep.Sp.Mat)

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak
menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan: awitan
yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6
bulan (Wilkinson, 2006)
B. ETIOLOGI
Agen agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia, fisik,
psikologis)
Penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang
dibedakan

menjadi2,yaitu:

1.Trauma primer:
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi).
2.Trauma sekunder:
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
C. BATASAN KARAKTERISTIK
1.

Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau non verbal

2.

Objektif
-

Gerakan menghindari nyeri

Posisi menghindari nyeri

Perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak
berenergi sampai kaku)

Respon respon autonomic (misalnya: diaphoresis, tekanan darah,

pernafasan, atau perubahan nadi, dilatasi pupil)

Perubahan nafsu makan dan makan

Perilaku distraksi

Perilaku ekspresif

Wajah topeng (nyeri)

Perilaku menjaga atau melindungi

Gangguan tidur

Tanda dan Gejala lainnya

1.Mengantuk
2.Mual atau muntah
3.Kejang-kejang atau sawan
4.Mengalirnya darah atau cairan dari hidung/telinga
5.Nyeri kepala
6.Kelemahan atau kehilangan rasa dari tungkai atau lengan
7.Bingung/kelakuan asing
8.Gerakan yang tidak biasa dari bola mata (satu pupil [bagian hitam dari
mata] lebih lebar dari sisi lainnya) dan penglihatan ganda atau gangguan
penglihatan lain
9.Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat
D. PATOFISIOLOGI
Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar,
kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar
getaran makin besar kesusahan yang timbul, getaran dari benturan akan
diteruskan menuju galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap
oleh perlindungan otak. Hal itu menyebabkan pembuluh darah robek
sehingga akan menyebabkan hematoma epidural, subdural maupun
intrakranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi
darah ke otak menurun. Sehingga suplai oksigen berkurang dan terjadi

hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat dari hematoma

di atas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke
arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K. (Tekanan Intra
Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi
asam lambung meningkat, akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan
anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya Negara, 1998: 122).

PATHWAY

Jatuh dari tebing

Cidera fisik

Merangsang respon nyeri di hipotalamus

Nyeri akut

E. INTERVENSI
1. Monitor keterbatasan aktifitas, kelemahan saat aktifitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari
3. Catat TTV sebelum dan sesudah aktifitas
4. Kolaborasi dengan dokter dan psikoterapi dalam aktifitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan fisik

6. Berikan diiit yang adekuat dengan kolaborasi dengan ahli gizi

7. Berikan pengertian kesehatan tentang
a. Perubahan gaya hidup untuk menyiapkan energy
b. Penggunaan alat bantu pergerakan jika diperlukan
Rasionalisasi
1. Mencatat intervensi
2. Pasien dapat memilih dan merencanakan sendiri
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktifitas
4. Meningkatkan kerja sama tim perawat holistic (jika ada)
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Peningkatan pengetahuan dalam perawatan diri

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkaji

: Sujatmaka

Tanggal Pengkajian

: 2 januari 2014

Waktu

: 14.42 WIB

Ruangan

: IGD

1. Identitas Klien
Identitas Pasien
Nama
: Tn. Y
Umur
: 37 tahun
Alamat
: Kedungsari 05/02 Purworejo
Agama
: Islam
No. RM
: 294428
DiagnosaMedis : CKR
b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Kedungsari 05/02 Purworejo
Hubungan dengan pasien : Istri
a.

2. Data Fokus
a) Keluhan Utama : nyeri
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien baru datang pada pukul 14.42 WIB post jatuh dari tebing
sedalam 10 meter. Terdapat luka dipelipis sebelah kanan 5 cm
Hematoma dimata dan pipi sebelah kanan.Perdarahan hidung kanan.
Pingsan (-), Mual (+), muntah (-), Pusing (+). Pasien mengatakan
nyeri pada pelipis, mata dan pipi sebelah kanan. Rasanya seperti
disayat benda tajam. skala nyeri 6, nyeri hilang timbul sekitar 5
detik.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya.
d) Riwayat kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, DM,

jantung, maupun penyakit keturunan.
e) Primary survey dan sekundary survey
1 Airway

: Tidak ada sumbatan

jalan nafas
2 Breathing

: Tidak ada retraksi

dinding dada, suara nafas vesikular

3

Circulation

: Irama nadi teratur,denyut

kuat,akral teraba hangat

4

Disability

: Pemeriksaan status neurologis (GCS) : 15

Exsposure :
Dikepala dan wajah

terdapat luka di pelipis dan

hematoma di pipi kanan
Didada

tak ada retraksi dada.

Diexstremitas

akral hangat tidak sianosis.

3. Terapi Medis

Infus RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 grm
Inj ketorolac 2x30 mg
Inj citicolin 2x1 ampl
Inj Kalnex 2x250mg
Inj Farbion 1x1 ampl

B. ANALISA DATA
No.

Data Fokus

Problem

Etiologi

1.

Ds : Ps mengatakan nyeri
pada
luka
post
jatuhPasien mengatakan
nyeri dipelipis sebelah
kanan bertambah saat
berkedip.skala nyeri 6,
nyeri hilang timbul
sekitar 5detik.

Nyeri akut

Agen
fisik

Do :
-

wajah
tampak
kesakitan,pusing(+),
mual(+)
terdapat luka robek di
pelipis sebelah kanan
5 cm
hematoma di mata
dan pipi sebelah
kanan
TD : 110/70 mmHg
N : 78x/menit
RR : 24x/menit
S : 36C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d agen cedera fisik

D. INTERVENSI
No

Diagnosa

Tujuan dan KH

Intervensi

cedera

.
1.

Nyeri Akut Setelah

dilakukan

tindakan 1) Terima Ps baru

2) Berikan
posisi
b.d
agen keperawatan selama 1x60 menit
senyaman mungkin
cedera fisik di IGD
diharapkan nyeri
3) Pantau TTV
berkurang atau hilang dengan 4) Pantau skala nyeri
5) Memasang infus RL 20
Kriteria hasil :
tpm
Pasien
akan
6) Nembersihkan luka dan
menggunakan tindakan
menjahit luka.
7) Kolaborasi
dengan
mengurangi nyeri
Ekspresi wajah rileks
dokter untuk pemberian
Skala nyeri berkurang
antibiotik dan analgetik.
dari 6 menjadi 3
Melaporkan
kesejahteraan fisik dan
psikologis

E. IMPLEMENTASI
Tanggal /

No

jam
2-1-

Dx
1

2014
14.42
WIB

Implementasi

Respon

1. Menerima Ps baru
2. Memberikan posisi
kepala

pasien

elevasi

30 - 40

dengan

leher

1.

S: -

O: Ps baru dtg ke IGD

2.

S: -

O: pasien tidur terlentang

dengan

posisi

kepala

pasien elevasi 30-40

dalam posisi netral

dengan

leher

dalam

posisi netral.

3. Mengukur TTV
3.

S: -

O: TD : 110/70 mmHg, N :
4. Mengkaji nyeri

78x/mnt,

RR

24

x/mnt, S : 36C
4.

S: Ps mengatakan
nyeri bertambah saat
berkedip, nyeri seperti
di sayat benda tajam,
nyeri pada mata dan

5. Memasang

infus

luka

RL 20 tpm

dipelipis, skala

nyeri 6, nyeri hilang

timbul durasi 5 detik.

14.50
WIB

6. membersihkan
luka dan menjahit
luka

5.

Ps

tampak

meringis kesakitan
S: Ps mau dipasang infus

15.05
WIB

7. Memberikan terapi
sesuai

advice

6. S: -

dokter

untuk

O:

pemberian terapi

luka

di

dengan

bersihkan
Nacl

dan

betadin, luka di jahit 3

simpul.

15.15
WIB

S:-

O : Terapi masuk
Inj ceftriaxone 2x1 grm
Inj ketorolak 2x30 mg
Inj citicolin 2x1 ampul
Inj kalnek 2x250 mg
Inj Farbion 1x1 ampul

F. EVALUASI
Tanggal / jam
2-1-2014
15.30 WIB

No.Dx
1

Evaluasi
S

Pasien

mengatakan

TTD
nyeri

sudah Jatmaka

berkurang, ps mengatakan nyeri seperti di

sayat benda tajam, nyeri pada luka pos jatuh
dan pada mata, nyeri bertambah saat
berkedip, skala 4, durasi 3 detik.
O : pasien terlihat lebih rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-

Observasi karakteristik nyeri, skala,

intensitas
Observasi

adanya

tanda-tanda

peningkatan tekanan intra kranial

BAB III
PEMBAHASAN
A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Januari 2014 jam 14.42 wib. Data
yang dapat diperoleh dari pengkajian ini yaitu pengkajian Airways : tidak
ada sumbatan jalan nafas, Breathing : tidak ada retraksi dinding dada, suara
nafas vesikuler, RR: 20x/mnt, Circulation : Nadi: 78 x/menit, irama nadi
teratur, denyut kuat, Disability : sadar penuh.
Analisa Data
Dari hasil analisa data dari pengkajian, penulis menemukan masalah
keperawatan yaitu nyeri. Menurut Wilkinson (2006) batasan karakteristik
untuk diagnosa nyeri yaitu :

1.

Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau non verbal

2.

Objektif
-

Gerakan menghindari nyeri

Posisi menghindari nyeri

Perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak
berenergi sampai kaku)

Respon respon autonomic (misalnya: diaphoresis, tekanan darah,

pernafasan, atau perubahan nadi, dilatasi pupil)

Perubahan nafsu makan dan minum

Perilaku distraksi

Perilaku ekspresif

Wajah topeng (nyeri)

Perilaku menjaga atau melindungi

Gangguan tidur

Pada Pasien Tn.Y mengungkapkan nyeri pada luka pos jatuh, nyeri
bertambah bila berkedip, nyeri seperti di sayat benda tajam skala nyeri
6, nyeri hilang timbul durasi 5detik.
Berdasarkan data yang ada pada pasien dan menurut Wilkinson (2006),
maka penulis menegakan diagnosa yaitu : Nyeri b.d agen cedera fisik.
B.

Intervensi
Perencanaan menggambarkan mengenai tujuan yang diharapkan dan
rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien sesuai kebutuhan
berdasarkan diagnosa keperawatan.
Nyeri akut b.d agen cedera

fisik: diharapkan nyeri berkurang dengan

imobilisasi, teknik distraksi relaksasi dan penggunaan analgesik.

C.

Implementasi
Implementasi adalah tindakan untuk merealisasikan rencana yang
telah ditetapkan dalam tahap perencanaan. Untuk masalah nyeri : mengkaji
tingkat, skala, dan intensitas nyeri, imobilisasi dengan pemasangan skin
traksi, penggunaan teknik distraksi relaksasi dan penggunaan analgesik.

D.

Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana data
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Pada tgl 2 Januari 2014 jam 15.30 wib dilakukan
evaluasi untuk masalah nyeri belum teratasi karena pasien masih
merasakan nyeri walaupun sudah berkurang dan lebih rileks dan skala nyeri
4.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.

Jakarta. EGC
Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit,
Buku Pertama. Edisi 4. Jakarta. EGC
Smeltzer, Bare (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Brunner & suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC
Swearingen. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. K\Jakarta.
EGC
http://nazwa-cyber.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatanckr.html#.UaZ_
3K70ntQ diabdet 20 april 2013 jam 22.15 wib