Penduduk usia 18-56 tahun yang tamat 375 orang 350 orang

SD
Penduduk usia 18-56 tahun yang tamat 312 orang 290 orang
SLTP
Penduduk usia 18-56 tahun yang tamat 1050 orang 701 orang
SLTA
Penduduk usia 18-56 tahun yang tamat 399 orang 332 orang
Perguruan tinggi

………………..
………………..
………………..
Jumlah 1737 orang 1341 orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Ada/Tidak Perda/Keputusan
Desa/kelurahan Bupati/Camat/Belum
ada dasar hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Belum
ada dasar hukum
Jumlah aparat pemerintahan ………………..8……………. orang
desa/kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan ………….1…………... unit kerja
Kepala desa/ Lurah Ada/Tidak
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/Tidak
Kepala Urusan Pemerintahan Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Kepala Urusan Pembangunan Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Rakyat
Kepala Urusan Umum Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Kepala Urusan Keuangan Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Kepala Urusan Ketertiban Masyarakat Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Kepala Urusan ………. Ada/Tidak - Aktif/Tidak
Jumlah Staf …………7…………… orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di …………………. Dusun/lingkungan
Kelurahan atau sebutan lain aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ……… aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ……… aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ……… aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ……… aktif/tidak
Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,
desa/kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah ………S1…………
Sekretaris Desa/Kelurahan ………SMA…….
Kepala Urusan Pemerintahan ………D4…………
Kepala Urusan Pembangunan ……..SMA…….
Kepala Urusan Pemberdayaan ………SMA………
China 20 orang 15 orang
amerika 4 orang 1 orang
Eropa - orang - orang
………. ………. Orang ………. orang
………. ………. orang ………. orang
………. ………. orang ………. orang

jumlah ………. Orang ………. Orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu - orang - orang
tuna wicara - orang - orang
Tuna netra - orang - orang
Lumpuh - orang - orang
Sumbing - orang - orang
Cacat Kulit - orang - orang
Cacat fisik/ tuna daksa lainnya - orang - orang
………. ………. orang ………. orang
………. ………. orang ………. orang
Jumlah ………. orang ………. orang

CACAT MENTAL
Idiot - orang - orang
Gila - orang - orang
Stress - orang - orang
Autis 1 orang - orang
lainnya 1 orang - orang
jumlah 2 orang - orang

I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun 1048 orang 1248 orang
Penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja …….. Orang 1049 orang
Penduduk usia 18-56 tahun yang belum 199 orang
atau tidak bekerja
Penduduk usia 0-6 tahun 210 orang
Penduduk masih sekolah 7-18 tahun 330 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas 436 orang
Angkatan kerja 1049 orang

Jumlah 1928 orang 2224 orang

 Jumlah total orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara - orang - orang
dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18-56 tahun yang tidak tamat SD - orang - orang
lampiran V
masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan -
Rakyat
Kepala Urusan Umum ………….. SMA ………….
Kepala urusan Keuangan ………….. SMA ………….
Kepala Urusan Trantib ………….. SMA ………….
Kepala Urusan ……………….. ……………………………….
……………………………….
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak
Jumlah Anggota BPD ……………………………….

SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pendidikan Anggota BPD
Pascasarjana
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris

Anggota, Nama : ……………………………………..…………..

Anggota, Nama : ……………………………………..…………..
Anggota, Nama : ……………………………………..…………..
Anggota, Nama : ……………………………………..…………..
Anggota, Nama : …………………………………..……………..
Anggota, Nama : …………………………………..……………..
Anggota, Nama : ………………………………………………….

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - aktif/tidak

Dasar Hukum Pembentukan Bila belum ada organisasi

LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab/kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Walikota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/Belum ada dasar hukum

Jumlah Pengurus ………………. Orang

Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni …………
LKMD/LKMK

Dasar Hukum Pemebentukan

Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan ………. Jenis, Yakni …………

LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan ………………………………
Jumlah pengurus …………………… orang
Alamat kantor ……………………………….

Ruang Lingkup Kegiatgan ………. Jenis, Yakni…….

PKK
Dasar hukum pembentukan …………………………………
Jumlah pengurus ……………………. Orang
Alamat kantor ……………………………….

Ruang Lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni ……

RUKUN WARGA
JUMLAH RW ………5……….. Unit organisasi
Dasar hukum pembentukan SK Lurah No. 01/SKPTS/2010
Jumlah pengurus ……………92……….. Orang
Alamat kantor ………………………………..

Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni ……

RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT ……………….. Unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ………………………………..
Jumlah pengurus …………………….. Orang
Alamat kantor ………………………………..

Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni KARAMBA

KARANG TARUNA ……7…. Unit Organisasi
Dasar hukum pembentukan ………………………………….
Jumlah pengurus …………30………….. Orang
Alamat kantor ……………………………………..

Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….

KELOMPOK TANI/NELAYAN ………. Unit Organisasi
Dasar hukum pembentukan ………………………………….
Jumlah pengurus ………………………….. Orang
Alamat kantor ……………………………………..

Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….

LEMBAGA ADAT ………. Unit Organisasi
Dasar hukum pembentukan ………………………………….
Jumlah pengurus ………………………….. Orang
Alamat kantor ……………………………………..
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
BADAN USAHA MILIK DESA ………. Unit Organisasi
Dasar hukum pembentukan ………………………………….
Jumlah pengurus ………………………….. Orang
Alamat kantor ……………………………………..
 ...................................
...................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
ORGANISASI KEAGAMAAN ………. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ………………………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ……8…. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ………40…………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ………. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ………………………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ………. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah pengurus ………………………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
ORGANISASI BAPAK ……8…. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ……24…………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……1… Jenis, Yakni Rumah Miskin
KELOMPOK GOTONG ROYONG ……5…. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ……55………………….. Orang
Alamat Kantor ……Kel. Lateri……………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
PWI ………. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ………………………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni…….
IDI ………. Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan ………………………………….
Jumlah Pengurus ………………………….. Orang
Alamat Kantor ……………………………………..
.....................................
.....................................
Ruang Lingkup Kegiatan ……… Jenis, Yakni ……..
PARFI
Dasar hukum pembentukan ...................................
Jumlah pengurus …………................. Orang
Alamat kantor ....................................
....................................
....................................
Ruang Lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni ……
PECINTA ALAM ……………… unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .....................................
Jumlah pengurus ….........………………… orang
Alamat kantor ......................................
......................................
......................................
Ruang lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni……..
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan ......................................
Jumlah pengurus …….........…………….. Orang
Alamat kantor ......................................
......................................
......................................
Ruang lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni ……
KELOMPOK PEMIRSA ……………… unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ......................................
Jumlah pengurus ….........………………… orang
Alamat kantor ......................................
......................................
......................................
Ruang lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni ……
PANTI …………………………. ……………… unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ......................................
Jumlah pengurus ……….........…………… orang
Alamat kantor ......................................
......................................
......................................
Ruang lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni ……
YAYASAN …………………… ……………… unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ......................................
Pemilik ......................................
Jumlah pengurus ………………………… orang
Alamat kantor ......................................
......................................
......................................
Ruang lingkup kegiatan ……… Jenis, Yakni……..
LEMBAGA ……………………
Dasar hukum pembentukan .......................................
Jumlah pengurus …..........……………….. Orang
Alamat kantor .......................................
.......................................
.......................................
Ruang lingkup kegiatan
LEMBAGA ……………………
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah pengurus
Jumlah partai politik Lokal
Jumlah partai politik Nasional
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PDIP
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PPP
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
........... Jenis, yakni ........
.......................................
…..........……………….. Orang
.......................................
.......................................
.......................................
…………… Jenis, yakni …….
….........……………….. Orang
.........................................
.........................................
…...........………………. Orang
...........…………………. Orang
..........................................
..........................................
……... Jenis, Yakni …….
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
………...........………….. Orang
…...........……………….. Orang
…………............……….. Orang
............................................
............................................
…….... Jenis, Yakni …….
............................................
............................................
............................................
............................................
……............…………….. Orang
…............……………….. Orang
…….............…………….. Orang
.............................................
.............................................
…....…. Jenis, Yakni …….
............................................
 ............................................
............................................
............................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah pengurus ….............……………….. Orang
Jumlah anggota ….............……………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu …….............…………….. Orang
terakhir
Alamat sekretariat/kantor ...........................
...........................
Dasar Hukum Pembentukan ...........................
Ruang Lingkup Kegiatan ...........................
Organisasi Underbow ……. Jenis, Yakni …….
...........................
...........................
...........................
PAN
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor .............................
Dasar hukum pembentukan .............................
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow .............................
.............................
.............................
.............................
PKS
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor ..............................
Dasar hukum pembentukan ..............................
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow ..............................
..............................
..............................
..............................
PBB
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor .............................
Dasar hukum pembentukan .............................
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow .............................
.............................
.............................
.............................
PKB
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor ..............................
Dasar hukum pembentukan ..............................
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PBR
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PDS
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PUI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Underbow
PARTAI ……………………………..
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
……. Jenis, Yakni …….
.............................
.............................
.............................
.............................
………………….. Orang
………………….. Orang
………………….. Orang
.............................
.............................
……. Jenis, Yakni …….
.............................
.............................
.............................
.............................
………………….. Orang
………………….. Orang
.................... Orang
..............................
..............................
……. Jenis, Yakni …….
..............................
..............................
..............................
..............................
………………….. Orang
………………….. Orang
................... Orang
.............................
.............................
……. Jenis, Yakni …….
............................
............................
............................
............................
………………….. Orang
………………….. Orang
.................... Orang
............................
............................
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow ............................
............................
............................
............................
PARTAI ……………………………….
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow

PARTAI …………………………..
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow

PARTAI ……………………………..
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
Organisasi Underbow

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi

Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ……………. Unit organisasi
Jumlah pengurus ………………….. Orang
Jumlah anggota ………………….. Orang
Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir ………………….. Orang
Alamat sekretariat/kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan ……. Jenis, Yakni …….

D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan unit Jumlah/unit Jumlah Jumlah pengurus
usaha Desa/Kelurahan kegiatan dan anggota
Koperasi Unit Desa
Koperasi Simpan Pinjam 5 2 50
Kelompok Simpan pinjam 1 1 7
Bumdes

Jumlah
Jumlah Jumlah
2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit
 2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit
kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan Non Bank
Bank Perkreditan Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah

Jumlah
 3. Industri Kecil dan
menengah
Industri Makanan 1 1 15
Industri Alat Rumah Tangga 2 2 4
Industri Material Bahan
Bangunan
Industri Alat Pertanian
Industri Kerajinan 1 5 7
Rumah Makan dan restoran

Jumlah
Jumlah Tenaga
4. Usaha Jasa Pengangkutan Kapasitas
Pemilik Kerja
Jumlah pemilik angkutan 7 Orang ……. Orang ……. Orang
Desa/Perkotaan
Angkutan antar Kota/Provinsi 2 Unit

Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu motor/
Klotok atau sejenisnya 3…. Orang 20…. Orang 2.…. Orang
Jumlah pemilik Jet boat ……. Orang ……. Orang ……. Orang
Jumlah angkutan Jet boat ……. Orang ……. Orang ……. Orang
Jumlah pemilik angkutan
penumpang sungai dengan
kapasitas lebih dari 10 orang ……. Orang ……. Orang ……. Orang
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas kurang dari 10 kursi ………. Unit
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 10-100
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 100-500

Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat
Jumlah pemilik perahu jenis
ferry/kapal penumpang
Jet Foil
……. Orang ……. Orang ……. Orang
……. Orang ……. Orang ……. Orang
……. Orang ……. Orang ……. Orang

Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ……. Orang ……. Orang ……. Orang
ringan/helikopter

Ekspedisi dan Pengiriman

Jumlah pemilik usaha jasa ……. Orang ……. Orang ……. Orang
Ekspedisi/pegiriman barang
 Jenis Produk yang Jumlah
5. Usaha Jasa dan diperdagangkan tenaga kerja
Jumlah
Perdagangan (umum, sayuran,barang yang terserap
jasa, tambang, dll)
Pasar hasil bumi/ ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
tradisional/harian
Pasar mingguan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Pasar bulanan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Pasar kaget/pasar khusus ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
(mis. Pasar ternak, dll)
Jumlah usaha toko/kios 12…. Unit ….2….. Jenis 24..….. Orang
Swalayan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Warung Serba ada ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Toko Kelontong 5.…. Unit …5….. Jenis 20…….. Orang
Usaha peternakan 2…. Unit …2.….. Jenis 8.…….. Orang
Usaha Perikanan 6…. Unit ...2….. Jenis 24…….. Orang
Usaha perkebunan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Usaha minuman ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
(kemasan, dll)
Industri farmasi ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Industri caroseri/ cat 2…. Unit …1….. Jenis 8.…….. Orang
mobil
Industri penyamakan kulit ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Penitipan kendaraan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
bermotor
Industri perakitan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
elektronik
Pengolahan Kayu ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang

6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Film keliling ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Sandiwara/drama ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Group Lawak ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Sirkus keliling/ topeng ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
monyet/ondel-ondel, dll
Wayang orang/wayang ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
golek
Group musik/band …1.. Unit …1.….. Jenis 7.…….. Orang
Group vokal/paduan suara ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang

7. Usaha Jasa Gas,

Listrik, BBM dan Air
Usaha penyewaan Tenaga ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
listrik
SPBU …1.. Unit …1.….. Jenis 12..….. Orang
Pangkalan Minyak Tanah ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
Pengecer Gas dan bahan ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
bakar minyak
Usaha air minum ……. Unit ……….. Jenis ……….. Orang
kemasan/isi ulang
 8. Usaha Jasa Jumlah jenis Jumlah tenaga
Ketrampilan Jumlah Produk yang kerja yang
diperdagangkan terserap
Tukang kayu 8 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang batu 5 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang jahit/bordir 6 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang Cukur 2 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang service elektronik 1 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang besi …… orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang gali sumur 1 orang ……………. Jenis …………. Orang
Tukang pijat/ 1 orang ……………. Jenis …………. Orang
urut/pengobatan

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultasi

Notaris …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Pengacara/advokat …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Konsultan Manajemen …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Konsultan Teknis …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Pejabat pembuat akta …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
tanah

10. Usaha Jasa Penginapan

Losmen …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Wisma …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Asrama …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Persewaan kamar 2 unit 1 jenis 15 orang
Kontrakan rumah 50 unit 1 jenis 150 orang
Mess …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Hotel …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Home stay …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Villa …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
Town House …….. Unit …………….. Jenis …………… orang
…….. Unit …………….. Jenis …………… orang

E. LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Status kepemilikan
Nama Jumlah (Terdaftar,
pemerintah swasta
terakreditas)
Playgroup
TK 1 √
SD/sederajat 3 √ √
SMP/sederajat 1 √ √
SMA/sederajat 2 √ √
PTN 1 √ √
PTS
SLB
kepemilikan Jumlah Jumlah
tenaga siswa/
desa/kelurahan
pengajar mahasiswa
 5 68
56 903
52 848
128 1902
2. Pendidikan Formal Keagamaan
Status kepemilikan
Nama Jumlah (Terdaftar,
pemerintah swasta dll
terakreditas)
Sekolah Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
tinggi

Sekolah Khatolik
Seminari
menengah
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
tinggi
Kursus

Sekolah Budha
……….
………
………

Sekolah
Protestan
TK/SD 1 ya √
SMP
SMA
Perguruan
tinggi
Kursus

Sekolah Hindu
………
………

Sekolah Konghucu
………
………

3. Pendidikan Nonformal/Kursus
Status kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah (Terdaftar, (pemerintah, tenaga siswa/
terakreditas) yayasan, dll) pengajar mahasiswa
Komputer
Seni musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
 Jumlah Jumlah
tenaga siswa/
pengajar mahasiswa

6 60
F. LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat

Pemangku adat Ada/tidak
Kepengurusan adat Ada/tidak

2. Simbol Adat
Rumah Adat Ada/tidak
Barang Pusaka Ada/tidak
Naskah-naskah Ada/tidak
……………. ……………..

3. Jenis Kegiatan
Musyawarah Adat Ada/tidak
Sanksi Adat Ada/tidak
Upacara adat perkawinan Ada/tidak
Upacara adat kematian Ada/tidak
Upacara adat kelahiran Ada/tidak
Upacara adat dalam bercocok tanam Ada/tidak
Upacara adat bidang perikanan/laut Ada/tidak
Upacara adat bidang kehutanan Ada/tidak
Upacara adat dalam pengelolaan sumber daya alam Ada/tidak
Upacara adat dalam pembanguna rumah Ada/tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Ada/tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Lintas
Keberadaan hansip dan lintas Ada/tidak
Jumlah anggota hansip 52 orang
Jumlah anggota satgas linmas …… orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak
Jumlah pos kamling ……. Buah

2. Satpam Swakarsa
keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/tidak
Jumlah anggota …… orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada/tidak

3. Kerjasama desa/kelurahan dengan TNI-POLRI dalam bidang

TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil/TNI Ada/tidak
Jumlah anggota 1 orang
Jumlah kegiatan 3 Jenis kegiatan
……………………. ………………

Babinkamtibmas/POLRI Ada/tidak
Jumlah anggota 1 orang
Jumlah kegiatan 3 Jenis kegiatan
…………………….. ……………….
IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. PRASARANA TRANSPORTASI DARAT

Baik Rusak
Jenis sarana dan prasarana (km atau (km atau
unit) unit)
1.1 Jalan desa/kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/ semen/beton
1.2 Jalan antar desa.kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/ semen/beton
1.3 Jalan kabupaten yang melewati desa/kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/ semen/beton
1.4 Jalan provinsi yang melewati desa/kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/ semen/beton
1.5 Panjang jalan negara
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan sirtu
Panjang jalan konblok/ semen/beton
1.6 Jembatan desa/kelurahan
Jumlah jembatan beton
Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
1.7 Prasarana angkutan darat
Jumlah pangkalan ojek
Jumlah stasiun KA
 Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ………………..
Jumlah total
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/tidak - …….. Unit
Truck umum Ada/tidak - …….. Unit
Angkutan Per-desa/kelurahan Ada/tidak - …….. Unit
ojek Ada/tidak - …….. Unit
Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - ……….. Unit
Becak Ada/tidak - ……….. Unit
Kereta Api Ada/tidak - ……….. Unit
……………………………… Ada/tidak - ……….. Unit
3. Prasarana Transportasi Laut/sungai
Jumlah tambatan perahu ……………1.…………… unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang …………………………… unit
Jumlah pelabuhan kapal barang …………………………… unit
……………………………… …………………………… unit
4. Sarana Transportasi sungai/Laut
Perahu motor Ada/tidak - ……….. Unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - ……….. Unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - ……….. Unit
Jet boat Ada/tidak - ……….. Unit
Kapal pesiar Ada/tidak - ……….. Unit
……………………………. Ada/tidak - ……….. Unit
5. Prasarana Transportasi Udara
Lapangan terbang nasioanal/internasional Ada/tidak - ……….. Unit
Lapangan terbang perintis Ada/tidak - ……….. Unit
Lapangan terbang domestik Ada/tidak - ……….. Unit
Helipad Ada/tidak - ……….. Unit
Lapangan terbang komersial Ada/tidak - ……….. Unit

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
Telepon umum Ada/tidak - ……….. Unit
Wartel Ada/tidak - ……….. Unit
Warnet Ada/tidak - ……7... Unit
Jumlah pelanggan telkom ………………………… orang
Jumlah pelanggan GSM ………………………… orang
Jumlah pelanggan CDMA ………………………… orang
Sinyal telepon seluler/handphone Ada/tidak
2. Kantor pos
Kantor pos Ada/tidak - ……….. Unit
Kantor pos pembantu Ada/tidak - ……….. Unit
Tukang pos ………………………… orang
3. Radio/TV
TV umum Ada/tidak
Jumlah radio Ada/tidak
Jumlah TV …………………………… unit
Jumlah parabola …………………………… unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada/tidak
Majalah Ada/tidak
Papan iklan/reklame Ada/tidak
Papan pengumuman Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa …………223..………… unit
Jumlah sumur gali ……………50.………… unit
Jumlah hidran umum ………………5.………… unit
Jumlah PAH …………………………… unit
Jumlah tangki air bersih …………………………… unit
Jumlah embung …………………………… unit
Jumlah mata air …………………………… unit
Jumlah bangunan pengolahan air …………………………… unit
bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase /saluran
Ada/tidak
pembuangan air limbah
Sumur resapan air rumah tangga ………………………… Rumah
Jumlah MCK umum …………………………… unit
Pemilik jumlah jamban keluarga …………………………… KK
Kondisi saluran drainase/saluran Baik ...Unit/rusak .. Unit
pembuangan air limbah /mampet … unit/kurang
memadai ….. Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana irigasi
Panjang saluran primer ……………………………. M
panjang saluran sekunder ……………………………. M
panjang saluran tersier ……………………………. M
Jumlah pintu sadap …………………………… unit
Jumlah pintu pembagi air …………………………… unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak ……………………………. M
Panjang saluran sekunder rusak ……………………………. M
Panjang saluran tersier rusak ……………………………. M
Jumlah pintu sadap rusak …………………………… unit
Jumlah pintu pembagi air rusak …………………………… unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAH

a. Prasarana dan sarana pemerintah desa/kelurahan
Gedung kantor
Kondisi Baik/rusak
Jumlah ruang kerja 3 Ruang
Balai desa/kelurahan/sejenisnya Ada/tidak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Rumah dinas kepala desa/lurah Ada/tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak
…………………………………….
…………………………………….
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik …………3.…………….. Buah
Jumlah meja …………10..………….. Buah
Jumlah kursi …………61..………….. Buah
Jumlah almari arsip …………6..…………….. Buah
Komputer ………….1..…………….. Unit
mesin fax ……………..……………… unit
Kendaraan dinas …………..1……………… unit
Administrasi pemerintahan desa/kelurahan
Buku data peraturan desa
Buku keputusan kepala desa/lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah
kas desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah milik desa/tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai
dan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran
rutin dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
………………………………….
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung kantor Ada/tidak
Ruangan kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada/tidak
Kondisi Baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik ……………………. Buah
Jumlah meja ……………………. Buah
Jumlah kursi ……………………. Buah
Jumlah almari arsip ……………………. Buah
Komputer ……………………. Unit
Mesin fax ……………………. Unit
………………………….
…………………………
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak
Buku administrasi kegiatan BPD ………………….. Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku himpunan peraturan desa yang
Ada/tidak
ditetapkan BPD dan Kepala Desa
……………………………….
……………………………….
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan lain
Gedung kantor atau balai pertemuan Ada/tidak
Alat tulis kantor Ada/tidak
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi ……… jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan …….. Jenis
Jumlah pengurus …….. Orang
……………………….
……………………….

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA/KELURAHAN

Gedung /kantor lembaga kemasyarakatan

Ada/tidak
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Peralatan mesin kantor: Komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan ……… jenis
Jumlah meja dan kursi ……… unit
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

LKMD/LPM atau Sebutan lain

Memiliki kantor sendiri Ada/tidak
Peralatan kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan ……… jenis
Jumlah meja dan kursi ……… unit
Buku adminitrasi ……… jenis
Jumlah kegiatan ……… jenis
…………………………………..

PKK Ada/tidak
Gedung/kantor Ada/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak

Buku administrasi PKK Ada/tidak

Jika ada,
……… jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan ……… jenis

Karang taruna
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ……… jenis
……………………………
RT Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak
Buku administrasi ……… jenis
Jumlah kegiatan ………. Jenis

RW Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ……….. Jenis
Jumlah kegiatan ……….. Jenis
……………………..
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku administrasi ……….. Jenis
Jumlah kegiatan ……….. Jenis

BUMDES
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ……….. Jenis
Jumlah kegiatan ……….. Jenis

Forum komunikasi kader pemberdayaan

masyarakat
Kantor/gedung/menumpang ada/tidak
Kepengurusan aktif/tidak
Buku administrasi ……….. Jenis
Jumlah kegiatan ……….. Jenis
…………………….
…………………….

Kantor/gedung Organisasi Sosial

Kemasyarakatan lainnya
……………………………. Ada/tidak
…………………………… aktif/tidak

Kantor/Gedung Organisasi Profesi yang ada

……………………………. Ada/tidaki
……………………………. Aktif/tidak
…………………………….
…………………………….
…………………………….

G. PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah mesjid ……….. Buah

Jumlah langgar/surau/mushola ……….. Buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan ……3... Buah
Jumlah Gereja Katholik ……….. Buah
Jumlah Wihara ……….. Buah
Jumlah Pura ……….. Buah
Jumlah Klenteng ……….. Buah

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepakbola ……1... Buah

Lapangan bulu tangkis ……1... Buah
Meja pimpong ……….. Buah
Lapangan tenis ……….. Buah
Lapangan voli ……4... Buah
Lapangan golf ……….. Buah
Pacuan kuda ……….. Buah
arum jeram Ada/tidak
Lapangan basket ……3... Buah
Pusat kebugaran ……….. Buah
Gelanggang remaja Ada/tidak
……………………..

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum ……….. Unit
Puskesmas ……1... Unit
Puskesmas pembantu ……….. Unit
Poliklinik/balai pengobatan ……….. Unit
Apotik ……….. Unit
Posyandu …….3.. Unit
Toko obat ……….. Unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta ……….. Unit
Gudang Menyimpan obat ……….. Unit
Jumlah rumah/kantor praktek dokter ……….. Unit
Rumah bersalin ……….. Unit
Balai kesehatan ibu dan anak ……….. Unit
Rumah sakit mata ……….. Unit
………………………
……………………..
……………………..
2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum …..1.. orang
Jumlah dokter gigi ……1. orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ……… orang
Jumlah paramedis …20.. orang
Jumlah dukun bersalin terlatih ……2… orang
Bidan ……3… orang
Perawat ……4… orang
Dukun pengobatan alternatif ……… orang
Jumlah dokter praktek ……… orang
Laboratorium kesehatan ……… orang
………………………
……………………..

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN Milik sendiri 1 Buah
Gedung kampus PTS Milik sendiri - Buah
Gedung SMA/sederajat Milik sendiri 3 Buah
Gedung SMP/sederajat Milik sendiri 1 Buah
Gedung SD/sederajat Milik sendiri 3 Buah
Gedung TK Milik sendiri 1 Buah
Gedung tempat bermain anak Milik sendiri 1 Buah
Jumlah lembaga pendidikan
Milik sendiri …. Buah
agama
Jumlah perpustakaan
sewa ….. Buah Milik sendiri …… buah
keliling
Perpustakaan
sewa ….. Buah Milik sendiri 1 buah
desa/kelurahan
Taman bacaan sewa ….. Buah Milik sendiri 1 buah
………………………………. sewa ….. Buah Milik sendiri …… buah
………………………………. sewa ….. Buah Milik sendiri …… buah

K. PRASARANA ENERGI DA PENERANGAN

Listrik PLN ……….. Unit

Diesel umum ……….. Unit
Genset pribadi ……….. Unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ………. Keluarga
kayu bakar …36... Keluarga
Batu bara ………. Keluarga
Tanpa penerangan ………. Keluarga

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah tempat wisata ……….. Buah
Hotel bintang 5 ……….. Buah
Hotel bintang 4 ……….. Buah
Hotel bintang 3 ……….. Buah
Hotel bintang 2 ……….. Buah
Hotel bintang 1 ……….. Buah
Hotel melati ……….. Buah
Diskotik ……….. Buah
Bilyar ………..
1 BuahBuah
Karaoke ……….. Buah
Museum ……….. Buah
Restoran ………..
1 BuahBuah
Bioskop ……….. Buah
……………………. ……….. Buah

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat pembuangan sementara (TPS) ……5.… lokasi

Tempat pembuangan akhir (TPA) ………… lokasi
Alat penghancur sampah/ incinerator Ada/tidak
Jumlah gerobak sampah ……….. Unit
Jumlah tong sampah ……….. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah ……….. Unit
Jumlah satgas kebersihan …….. Kelompok
Jumlah anggota satgas kebersihan ……., orang
Jumlah pemulung …….. Orang

Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/swasta

/swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada/tidak
KEPADA :
YTH. Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)
PENGIRIM :
d/a Jalan Kuningan Persada Kav. 4
BPK. OBED SOUISA, S. Sos
Jakarta Selatan , 12950
d/a JL. Wolter Monginsidi
INDONESIA Baguala, Ambon

KEPADA :
YTH. Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)
d/a Jalan Kuningan Persada Kav. 4
Jakarta Selatan , 12950
INDONESIA