KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG/JASA (BAPP)

Pengadaan Kit Peserta Sosialisasi Dalam Rangka Kewaspadaan Dini Dan Respon
Penyakit Potensi KLB (Germas)
DIREKTORAT SURVEILANS DAN KEKARANTINAAN KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : BJ.01.03/C.V.7/10711/2023
Tanggal : 5 Juni 20232023
Berdasarkan:
1. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Barang Nomor HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 06
Januari 2023 tentang “Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun Anggaran 2023”.
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor BJ.01.03/C.V.7/10942/2023 tanggal 30 Mei 2023 mengenai paket
pekerjaan “Kit Peserta Sosialisasi dalam rangka kewaspadaan dini dan respon penyakit potensi
KLB (Germas)”.
3. Surat CV. Puncak Turgo Sejahtera
Nomor : 012/SPPP-PTS/VI/2023 tanggal, 2 Juni 2023 hal Permohonan Pemeriksaan Barang.

Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit untuk Direktorat Surveilans dan Kekarantinaan Kesehatan Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit telah melakukan pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut:

1. Pelaksana : CV. Puncak Turgo Sejahtera

2. Alamat : Bumi Puspitek Asri, Jl. Merpati No. 31 Blok 4, RT/RW 003/007 Situ Gadung,
Pagedangan, Tangerang, Banten 15339

3. Berdasarkan penyampaian rincian pelaksanaan pekerjaan sebagaimana terlampir:

No Nama Barang/ Spesifikasi Gambar

1 Kaos Germas
a. Warna : Misty/ Abu Muda
b. Bahan : Katun Combet 24s
c. Cetak : Plastisol
d. Logo Label : Menggunakan label di kerah
(Logo Kemkes, Germas dan
#Janji Hidup Sehat)
e. Ukuran Label : 3,5 x 8,2 Cm
f. Tulisan : - Tampak depan terdapat
tulisan “GERMAS” dan nama
Ketua/ Anggota
- Warna Hitam
- Ukuran Proposional/ sesuai
kebutuhan
- terdapat logo “Kemenkes RI”
pada sisi kanan lengan
- logo “DPR-RI” pada
sisikirilengan
g. Model : Lengan Panjang
h. Finishing : Lipat kemas plastic
i. ukuran/Volume : 600 pcs
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Berdasarkan dokumen dan fisik pekerjaan tersebut, maka disimpulkan bahwa hasil paket pekerjaan
Pengadaan Kit Peserta Sosialisasi dalam rangka kewaspadaan dini dan respon penyakit potensi KLB
(Germas)
Diterima dalam keadaan sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat yang diminta (sesuai spesifikasi) dan
pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100%.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, sebanyak2 (dua) rangkap, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim PendukungPengadaanBarang/Jasa Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit untuk Direktorat Surveilans dan Kekarantinaan Kesehatan

1. Cepi Irawansyah, SKM 1. ………………………

Mengetahui dan Membenarkan:

1. User/ …………………. 1. ……………………….

2. Pelaksana -CV. Puncak Turgo Sejahtera 2. ……………………….

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/ Jasa
Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
untuk Direktorat Surveilans dan Kekarantinaan Kesehatan

Reza Muhammad, SE
NIP 198910242015031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

LAMPIRAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAAN BARANG/JASA ( BAPP)
Kit Peserta Sosialisasi dalam rangka kewaspadaan dini dan respon penyakit potensi KLB (Germas)
Nomor : BJ.01.03/C.V.7/10711/2023
Tanggal : 5 Juni 2023xxxxxxxx 2023

Nama Barang/ Spesifikasi Keterangan

No
Sesuai TidakSesuai
1 Kaos Germas
a. Warna : Misty/ Abu Muda V
b. Bahan : Katun Combet 24s V
c. Cetak : Plastisol V
d. Logo Label : Menggunakan label di kerah V
(Logo Kemkes, Germas dan
#Janji Hidup Sehat)
e. Ukuran Label : 3,5 x 8,2 Cm V
f. Tulisan : - Tampakdepanterdapat tulisan V
“GERMAS” dan namaKetua/
Anggota
- WarnaHitam V
- UkuranProposional/ V
sesuaikebutuhan
- terdapat logo “Kemenkes RI” V
pada sisikananlengan
- logo “DPR-RI” pada V
sisikirilengan
g. Model : Lengan Panjang V
h. Finishing : Lipatkemasplastik V
i. Ukuran/Volume : 600 pcs V

MENGETAHUI :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pemeriksa Barang
T.A 2023 Dit. Surkarkes Tim Kerja Surveilans

Reza Muhammad, SE ………………………………………….

NIP. 198910242015031002 NIP. ……………………………..

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Kit Peserta Sosialisasi Dalam Rangka Kewaspadaan Dini Dan Respon Penyakit
Potensi KLB (Germas)
Nomor : BJ.01.03/C.V.7/10712/2023
Tanggal : 5 Juni 20232023

Pada hari ini, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. N a m a : Reza Muhammad, SE
NIP : 198910242015031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekertariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit untuk Unit Kerja Direktorat Surveilans dan
Kekarantinaan Kesehatan
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : M. Fahmi Dwi Amrulloh
Jabatan : Direktur CV. Puncak Turgo Sejahtera
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Kit Peserta Sosialisasi Dalam Rangka Kewaspadaan Dini Dan Respon
Penyakit Potensi KLB (Germas)
Nilai Kotrak : Rp. 57.900.000,-
Nomor SPK : BJ.01.03/C.V.7/10942/2023, tanggal 30 Mei 2023
Waktu Pelaksanaan : 5 Juni 2023
Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/ Jasa Nomor:
BJ.01.03/C.V.7/10711/2023 tanggal 5 Juni 2023 maka dengan ini menyatakan sebagai berikut ;
1. Penyedia melakukan penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada Pejabat
Pembuat Komitmen
2. Pejabat Pembuat Komitmen menerima penyerahan hasil pekerjaan yang diserahkan oleh
Penyedia.
3. Hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima penyelesaian hasil pekerjaan ini tetap
mengacu pada ketentuan dalam Surat Perjanjian Kerja dimaksud dan ketentuan peraturan
yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Direktur
Unit Kerja Dit. Surkarkes CV. Puncak Turgo Sejahtera

Reza Muhammad, SE Muhammad Fahmi Dwi Amrulloh

NIP. 198910242015031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Kit Peserta Sosialisasi Dalam Rangka Kewaspadaan Dini Dan Respon
Penyakit Potensi KLB (Germas)
Nomor : BJ.01.03/C.V.7/10713/2023
Tanggal : 5 Juni 2023

Pada hari ini, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. N a m a : Reza Muhammad, SE
NIP : 198910242015031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekertariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit untuk Unit Kerja Direktorat Surveilans dan
Kekarantinaan Kesehatan
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : Muhammad Fahmi Dwi Amrulloh
Jabatan : Direktur CV. Puncak Turgo Sejahtera
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Kit Peserta Sosialisasi Dalam Rangka Kewaspadaan Dini Dan Respon
Penyakit Potensi KLB (Germas)
Nilai Kotrak : Rp. 57.900.000,- (Lima Puluh Tuju Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Nomor SPK : BJ.01.03/C.V.7/10942/2023, tanggal 30 Mei 2023
Waktu Pelaksanaan : 5 Juni 2023
Nilai yang dibayarkan : Rp. 57.900.000,- (Lima Puluh Tuju Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Dengan memperhatikan Berita Acara Serah Terima Barang/ Jasa Nomor:
BJ.01.03/C.V.7/10712/2023 tanggal 5 Juni i2023, pihak pertama menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa penggunaan dana sebesar Rp. 57.900.000,- (Lima Puluh Tuju Juta Sembilan
Ratus Ribu Rupiah) Uang tersebut adalah benar sesuai peruntukannya, Apabila dikemudian hari
ternyata tidak sesuai, maka pihak pertama dan pihak kedua siap untuk menindak lanjutinya dengan
penuh tanggung jawab sesuai aturan hukum yang berlaku
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK ), Direktur
Unit Kerja Dit. Surkarkes CV. Puncak Turgo Sejahtera

Reza Muhammad, SE Muhammad Fahmi Dwi Amrulloh

NIP. 198910242015031002