KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN
MEDAN BADAN EKSEKUTIF
MAHASISWA
Jl. Jamin Ginting Km 13,5 Kel. Lau Cih Kec. Medan
Tuntungan Telp : (061) 8368633 Fax : (061)
FORMULIR PENDAFTARAN KADERISASI BEM 2023/2024

NAMA LENGKAP

: TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JURUSAN/PRODI/TINGKAT :
NIM
:
HOBBY :

MOTTO HIDUP :

RIWAYAT PENYAKIT :
(LAMPIRKAN)

PENGALAMAN ORGANISASI :
NO. O R G A N I S A S I J A B A T A N TAHUN JABATAN

PRESTASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK :

NO. P R E S T A S I KETERANGAN T A H U N
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN
MEDAN BADAN EKSEKUTIF
MAHASISWA
Jl. Jamin Ginting Km 13,5 Kel. Lau Cih Kec. Medan
Tuntungan Telp : (061) 8368633 Fax : (061)

SKILL/KEMAMPUAN :
A. VIDEO EDITING B. SOUND EDITING C. MAIN ALAT MUSIK
D. PHOTOGRAFI E. COREL DRAW F. PHOTOSHOP. G. MENARI
H. BERJIWA WIRAUSAHA. i. BER-SKILL PUBLIK
SPEAKING DLL : ......................................................

5 KEKURANGAN DAN KELEBIHAN

NO. K E L E B I H A N K E K U R A N G A N

FASILITAS :
A. MOBIL B. MOTOR C. LAPTOP D. KAMERA
DLL : ....................................................

TRACK RECORD SELAMA HIDUP :

MOTIVASI MASUK BEM :