FORMULIR PENGISIAN

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Yang Mengajukan :
N a m a : URI
Nik : 5203103010780003
Tempat Tgl.Lahir : 30-10-1978
No.Hp : 082340950700
Alamat : RT.003 DUSUN TANJONG DESA
DADAP KECAMATAN SAMBELIA
KAB.LOTIM
Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang
mencakup perizinan dasar berupa :
Menempati lokasi/domisili,melakukan kegiatan usaha
baik produk maupun penjualan barang dan jasa
dengan identitas sebagai berikut :
Nama Perusahaan : URI
Bentuk Perusahaan : Perorangan
NPWP : -
Kegiatan Usaha : Jual Beli GAS ELPIJI 3 KG
Sarana Usaha : Milik Sendiri
Alamat Usaha : Rt.003 Dusun Tanjong Desa
Dadap Kec.Sambelia
Jumlah Modal : Rp.35.000.000
Nomor Pendaftaran : -

Dadap,14 Desember 2020

Kepala Dusun Ujung Kepala Desa Dadap

JUHAIRI R O H A N I
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA

DESA DADAP
Alamat : Jalan Abdullah Yasin Kode Pos : 83656
Telpn. 085934749354

REKOMENDASI
Nomor: 412.21/ /PEL.DDP/2020

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada URI Dusun

Tanjong Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur. Dalam rangka pengajuan pembuatan Izin Usaha Kecil
dan Mikro yang di alamatkan pada Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur.

Pernyataan dan Persyaratan sebagaimana dalam

rekomendasi ini tercakup dalam lampiran permohonan
tersebut.

Demikian Rekomendasi ini kami buat agar dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Dadap,14 Desember 2020

Kepala Desa Dadap

( R O H A N I )