PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS RAMBIPUJI
Jalan Gajah Mada No. 191 Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember, Kode Pos 68152
Telp. (0331) 711334

CEKLIST KOMUNIKASI EFEKTIF

Ruangan :
Tanggal :
Petugas :

No. Kriteria Yag Dinilai Ya (1) Tidak (0)

Informasi dicatat dengan jelas dan bisa dibaca

1.
semua orang

2. Tulisan memakai tinta hitam

Verifikasi informasi <24 jam disertai tanda

3.
tangan

4. Apakah dilakukan read black

5.
Apakah ditulis tanggal pelaporan 2

6.
Apakah ditulis jam pelaporan

7.
Apakah tercantum nama penerima perintah

8. Apakah tercantum nama pemberi perintah

Jumlah Skor

Skor 1-4 : Kurang Baik

Skor ≥ 5: Baik
Petugas Observer

( )