PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BINTIALO
Jl. Raya Desa Lubuk Bintiale Kecamatan Batanghari Leko – Musi Banyuasin
Email : Pkmlubin@gmail.com FB. Pusksmas Lubuk Bintialo HP. 082179431200

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK BINTIALO

KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR: ${nomor_naskah}

TENTANG

TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK BINTIALO,

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan

kesehatan masyarakat dan gatekeeper pada pelayanan
kesehatan formal dan penapis rujukan, harus dapat
memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan standar
pelayanan maupun standar kompetensi;
b. bahwa untuk mendukung pelaksanaan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan profesional maka setiap
fasilitas pelayanan kesehatan harus diakreditasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lubuk Bintialo.
tentang Tim Akreditasi UPT Puskesmas Lubuk Bintialo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2023
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama tempat
Praktek Mandiri Dokter dan tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
 2

2023 Nomor 1207);

5. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 116 Tahun
2020 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi,
Penjabaran Uraian tugas Dan Fungsi Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupatenn Musi Banyuasin (Berita Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2020 Nomor 116).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tim Akreditasi UPT Puskesmas Lubuk Bintialo;
KEDUA : Tim Akreditasi UPT Puskesmas Lubuk Bintialo dengan
susunan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini;
KETIGA : Tugas dan Tanggung jawab Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Lubuk Bintialo meliputi:
1. Ketua
Memastikan persiapan hingga penilaian akreditasi berjalan
dengan baik.
2. Sekretaris
Membantu ketua untuk persiapan hingga penilaian
akreditasi.
3. Penanggungjawab BAB meliputi:
Mengontrol masing-masing PJ standar untuk memonitoring
pengumpulan elemen penilaian.
4. Penanggungjawab Standar meliputi
a. Monitoring pelaksanaan elemen penilaian.
b. Memastikan unsur elemen penilaian sudah diselesaikan
semua.
c. Verifikasi isi dokumen tidak memuat nama yang tidak
berhubungan (contoh puskesmas lain).
d. Verifikasi isi dokumen sudah sah secara tata naskah
(nomor, tanggal, ttd, cap, dan lain lain).
5. Sekretaris PJ Bab
a. Pintu akhir pendataan elemen penilaian yang sudah
selesai.
b. Mengumpulkan dan menyimpan dokumen yang sudah
diverifikasi oleh PJ Standar.
c. Verifikasi kedua isi dokumen setelah melalui PJ Standar.
 3

d. Mengupload dokumen yang sudah final.

KEEMPAT : Apabila terdapat perubahan atau petunjuk lainnya akan

dilakukan penyempurnaan atau perbaikan sebagaimana
mestinya;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: ……
Pada Tanggal: ${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim}
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP ${nip_pengirim}

Lampiran
 4

Keputusan Kepala Puskesmas Lubuk Bintialo

${nomor_naskah}
Tentang Tim Akreditasi Puskesmas

SUSUNAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS LUBUK BINTIALO

Ketua : dr.Rahman Wahyudin Sensi

Sekretaris : Weldi Akhmanuddin,S.Farm

Penanggungjawab BAB I : Eko Frans Suseno,AMd.Per.kes

Sekretaris BAB I
Penanggungjawab Standar 1,2
Penanggungjawab Standar 3
Penanggungjawab Standar 4,5
Penanggungjawab Standar 6
Penanggungjawab Standar 7
: Kamis Ria Tunggu Asmara, A.Md
: Eko Frans Suseno,AMd.Per.kes
: Nasuha, AMKL
: Putra Jaya, S.Kep
: Susi Ulandari,SKM
: Darmawi Almubdi,AM.Kep

Penanggungjawab BAB II : Firza Yulianti, AMG

Sekretaris BAB II
Penanggungjawab Standar 1,2
Penanggungjawab Standar 3,4
Penanggungjawab Standar 5,6
Penanggungjawab Standar 7,8
: Evi Tamala, STr.Kes
: Risnawati,SKM
: Nina Hartati, AMKL
: Titin Lismagustina, AM.Keb
: Mahlia Sari, S.Kep

Penanggungjawab BAB IIII : Leo Candra,AM.Kep

Sekretaris BAB III
Penanggungjawab Standar 1,2
Penanggungjawab Standar 3
Penanggungjawab Standar 4
Penanggungjawab Standar 5,6
Penanggungjawab Standar 7,8
Penanggungjawab Standar 9
Penanggungjawab Standar 10
: Ns.Lika Anggraini, S.Kep
: Leo Candra,AM.Kep
Rini Hartati, AM.Kep
dr.Ismail Marzuki
: Fatimatus Zahro, AMd.Keb
Suraiha, AMd.Keb
: Yeyen Purnamasari, AMd.Kep
: Lini Hastuti, AMd.AK
: Ari Anggara, S.Farm,Apt
 5

Penanggungjawab BAB IV : Heni Betri, AM.Keb

Sekretaris BAB IV
Penanggungjawab Standar 1,2
Penanggungjawab Standar 3
Penanggungjawab Standar 4,5
: Maria Susanti, AM.Keb
: Linda Agustina, AMd.Keb
: Erwina Masyawarah, AM.Kg
: Jhoni Saputra, AMd.Kep
Fenti Yuniarti, AMd.Keb

Penanggungjawab BAB V : dr. Ismail Marzuki

Sekretaris BAB V : Febri Imaniar, A.Md.AK
Penanggungjawab Standar 1,2 : Merta, AMd.Kep
Penanggungjawab Standar 3 : Eva Yuniarti, AMd.Kep
Penanggungjawab Standar 4,5 : Faillisya Suhaida,A.Md.Far

${jabatan_pengirim}
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tinkat I
NIP ${nip_pengirim}