K/0/UPPKS/13 1.

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD

2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK UPPKS

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
A. DATABASIS KELOMPOK UPPKS

Nama Kelompok UPPKS : ........................ Tahun : .....................

Jenis Usaha Kelompok : ........................ Kode Wilayah
Sumber Modal Yang : 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM 6. KUKESRA Provinsi : .....................

Pernah Diperoleh 7. Lainnya Kabupaten : .....................

Sumber Modal Saat Ini : 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM Kecamatan : .....................

7. Lainnya Desa/Kelurahan : .....................

Jumlah Modal Kelompok Yang Diperoleh Saat Ini Rp. ……………………………………… RT/RW /

Nama Ketua Kelompok : ........................ Kode Pos

Tgl Lahir Ketua Kelompok : No. HP : .....................
No.Telepon : ........................ Alamat E-mail : .....................
No. Fax : ........................

B. INFORMASI ANGGOTA UPPKS

Tahapan KS Masih Berstatus PUS Kesertaan ber-KB Jumlah Modal Yang

Kemandirian Jenis Usaha Sub
No. Nama Anggota Kelompok UPPPKS Jabatan Diperoleh Saat Ini
ber-KB Sektor
KS II, III & KS II, III & KS II, III & (Rp)
KPS & KS I KPS & KS I KPS & KS I
III+ III+ III+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan kepada ………………., ……………………………

PLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari Ketua Kelompok UPPKS

( …………………….. )
 K/0/UPPKS/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK UPPKS

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
A. DATABASIS KELOMPOK UPPKS

Nama Kelompok UPPKS : ........................ Tahun : 2013

Jenis Usaha Kelompok : ........................ Kode Wilayah
Sumber Modal Yang : √ 1. APBN √ 2. APBD √ 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM 6. KUKESRA Provinsi : Sumatera Selatan 1 6

Pernah Diperoleh 7. Lainnya Kabupaten : Kota Palembang 1 6 7 1

Sumber Modal Saat Ini : √ 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM Kecamatan : Ilir Timur I 1 6 7 1 0 5

7. Lainnya Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1

Jumlah Modal Kelompok Yang Diperoleh Saat Ini Rp. 20.000.000, 00 RT/RW : 0 0 1 / 0 0 1

Nama Ketua Kelompok : Andy Koesbin Kode Pos : 6 0 0 2 2

Tgl Lahir Ketua Kelompok : 3 1 - 0 5 - 1 9 6 0 No. HP : 0812347230
No.Telepon : 0711 - 357411 Alamat E-mail : untung_jaya@yahoo.co.id
No. Fax : 0712 - 357411

B. INFORMASI ANGGOTA UPPKS

Tahapan KS Masih Berstatus PUS Kesertaan ber-KB Jumlah Modal Yang

Kemandirian Jenis Usaha Sub
No. Nama Anggota Kelompok UPPPKS Jabatan Diperoleh Saat Ini
ber-KB Sektor
KS II, III & KS II, III & KS II, III & (Rp)
KPS & KS I KPS & KS I KPS & KS I
III+ III+ III+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Andy Koesbin Ketua √ S √ Perikanan Rp. 2.000.000

2 Kurnia Sekretaris √ IP √ Perikanan Rp. 2.000.000
3 Irwan K Bandahara √ S √ Perikanan Rp. 2.500.000
4 Muh. Indra Anggota √ S Perikanan Rp. 2.500.000
5 Siong Anggota √ IP Perikanan Rp. 2.000.000
6 Wardi Anggota √ P Perikanan Rp. 1.500.000
7 Kamaruddin S. Anggota √ I Perdagangan Rp. 2.000.000
8 Aras Anggota √ Perdagangan Rp. 1.500.000
9 Nasaruddin Anggota √ Perikanan Rp. 2.000.000
10 Sunarjo Anggota √ IP Perikanan Rp. 2.000.000
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total 6 4 5 3 Rp 20.000.000

Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan kepada Palembang, 1 Januari 2013
PLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari Ketua Kelompok UPPKS

( Andy Koesbin)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/UPPKS/13

A. Data basis Kelompok UPPKS

1. Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/UPPKS/13
2. Nama Kelompok UPPKS : Diisi dengan nama kelompok UPPKS
3. Jenis Usaha Kelompok : Diisi dengan jenis usaha yang mayoritas dilakukan oleh anggota kelompok, kegiatannya antara lain : Pertanian, Perikanan, Perdagangan,
4. Sumber modal yang pernah diperoleh : Beri tanda centang (√) pada kotak pada sumber modal yang pernah diperoleh
5. Sumber modal saat ini : Beri tanda centang (√) pada kotak pada sumber modal yang didapat saat ini
6. Jumlah modal kelompok yang diperoleh saat ini : Diisi dengan jumlah total modal yang diperoleh saat ini dalam rupiah
7. Nama Ketua kelompok : Diisi dengan nama ketua kelompok UPPKS
8. Tanggal lahir ketua kelompok : Diisi dengan tanggal lahir ketua UPPKS pada kota yang tersedia
9. No. Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang bisa dihubungi
10. No. Fax : Diisi dengan nomor faximile jika ada
11. Provinsi : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
12. Kabupaten/Kota : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
13. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
14. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
15. RT/RW : Diisi dengan RT dan RW pada kota yang tersedia
16. Kode Pos : Diisi dengan kode pos wilayah kegiatan kelompok UPPKS pada kota yang tersedia
17. No. HP : Diisi dengan No. HP yang dapat dihubungi
18. Alamat e-mail : Diisi dengan alamat email kelompok UPPKS yang aktif

B. Informasi Anggota UPPKS

1. No Kolom 1 : Berisi nomor urut 1 sampai 20

2. Nama Anggota Kelompok Kolom 2 : Diisi dengan nama anggota kelompok UPPKS

Diisi dengan jabatan pada stuktur organisasi kelompok UPPKS dan disesuaikan dengan nama anggota kelompok UPPKS (kolom 2). Jabatan UPPKS antara
3. Jabatan Kolom 3 :
lain ketua, sekretaris, bendahara, anggota dan lainnya.

4. Tahapan Keluarga Kolom 4 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota pada kolom 2 merupakan keluarga Tahapan KPS dan KS I
Kolom 5 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota pada kolom 2 merupakan keluarga Tahapan KS II, III, III+

5. Masih Berstatus PUS Kolom 6 : Diisi dengan tanda centang (√) jika keluarga pada kolom 2 masih berstatus PUS (istri berumur 15-49 tahun) dari kelompok tahapan KPS & KS I
Diisi dengan tanda centang (√) jika keluarga pada kolom 2 masih berstatus PUS (istri berumur 15-49 tahun) dari kelompok tahapan KS I, KS II, KS III
Kolom 7
dan KS III+
Diisi dengan kode alat kontrasepsi yang sesuai dengan yang digunakan oleh anggota, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP,
6. Kesertaan ber KB Kolom 8 :
Suntik = S, PIL=P, jika anggota merupakan keluarga Tahapan KPS dan KS I. Jika tidak ber-KB maka beri tanda strip (-)
Diisi dengan kode alat kontrasepsi yang sesuai dengan yang digunakan oleh anggota, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP,
Kolom 9 :
Suntik = S, PIL=P, jika anggota merupakan keluarga Tahapan KS II, III, III+. Jika tidak ber-KB maka beri tanda strip (-)
7. Kemandirian ber-KB Kolom 10 : Diisi dengan tanda centang (√) jika anggota kelompok UPPKS yang masih berstatus PUS dari KPS dan KS I ber-KB ke tempat pelayanan swasta.

8. Jenis Usaha Sub Sektor kolom 11 : Diisi dengan sektor usaha yang menjadi usaha anggota kelompok UPPKS
9. Jumlah Modal Yang Diperoleh Saat Ini kolom 12 : Diisi dengan jumlah modal yang diperoleh anggota kelompok UPPKS saat ini dalam rupiah