PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG

NOMOR : 440/A.SP.1.2.4.2.01/436.7.2.3.61/2023

TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG,

Menimbang : a. bahwa puskesmas menyediakan data dan informasi yang

dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan
keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa ketersediaan data dan informasi akan memudahkan
Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya
pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik
UKM maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam
merencanakan, melaksanakan, memantau, dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan;
c. bahwa sistem informasi puskesmas dapat diselenggarakan
secara elektronik dan/atau secara non elektronik serta perlu
dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara
periodik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada butir a,b dan c, perlu ditetapkan dengan penetatap
Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng tentang
Ketersediaan Data dan Informasi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK/01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
6. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.0202/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survey Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK

BANTENG TENTANG KETERSEDIAAN DATA DAN
INFORMASI UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG TAHUN
2023

Kesatu : Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan

sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat;
Kedua : Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim
Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan,
dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan,
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan
upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan

Ketiga : Sistem informasi puskesmas dapat diselenggarakan secara

elektronik dan/atau secara non elektronik serta perlu dilakukan
 pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik;

Keempat : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 12 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng

drg. Elfi Asriningdiah Poedji Utami

Pembina Utama Muda/IVc
NIP.196508112003122001

LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG

Nomor : 440/A.SP.1.2.4.2.01/436.7.2.3.61/2023
TENTANG KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS
BULAK BANTENG TAHUN 2023

KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI

UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
A. DATA LAPORAN SIK
1. Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja
2. Laporan Bulanan Kesehatan Olahraga
3. Laporan Bulanan Penemuan Penderita ISPA Puskesmas (LB3 P2P ISPA)
4. Laporan Bulanan Penemuan Kasus ISPA / ILI (Influenza Like Illness) Tingkat
Puskesmas
5. Laporan Bulanan Diare (LB3 P2P Diare)
6. Laporan Bulanan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) Kelurahan Kota
Surabaya & Laporan Penerimaan / Pemakaian Vaksin
7. Laporan Bulanan Formulir Laporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
8. Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2 Malaria : Penemuan &
Pengobatan)
9. Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2M : Kasus Gigitan hewan
Tersangka Rabies)
10. Laporan Bulanan Rekapitulasi Penyakit Demam Tifoid Per Desa
11. Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
12. Laporan Bulanan Jumlah Penderita DBD
13. Laporan Bulanan Form Logistik Vaksin
14. Laporan Bulanan DDHB Ibu Hamil
15. Laporan Bulanan DDHB Kelompok Resiko Tinggi
16. Laporan Bulanan Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian NAPZA
17. Laporan Bulanan Kesakitan & Kematian Akibat Penyalahgunaan NAPZA
18. Laporan Bulanan Kasus PTM
19. Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif (15-59 Tahun)
20. Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus
21. Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
22. Laporan Bulanan Form Offline Puskesmas Klinis (IVA) (SIPTM)
23. Laporan Bulanan LB1 Data Kesakitan
24. Laporan Bulanan Surveilans Terpadu penyakit Berbasis Puskemas (STP)
25. Laporan Bulanan PD3I (Penderita Baru AFP, TN, Campak, Diphteri & Hepatitis)
26. Laporan Bulanan Kematian Puskesmas
27. Laporan Bulanan Campak MR02
28. Laporan Bulanan Data Pegawai Dinas Kesehatan Kota Surabaya
29. Laporan Bulanan Eksekutif
30. Laporan Bulanan Kunjungan Sore
31. Laporan Bulanan LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Ibu) & LB PWS - KIA
(Indikator Kesehatan Anak)
32. Laporan Bulanan LB3 KIA
33. Laporan Bulanan Pemantauan Hasil Penerapan Kartu Skor Poedji Rochjati
(KSPR)
34. Laporan Bulanan Kematian Ibu
35. Laporan Bulanan Kematian Bayi
36. Laporan Bulanan LB PWS - KB (Kesehatan Usia Subur)
37. Laporan Bulanan kesehatan reproduksi (LB3 kusub dan KR)
38. Laporan Bulanan Kematian Anak Balita
39. Laporan Bulanan Lahir Mati Bayi
40. Laporan Bulanan Rekapitulasi Tindakan Pelayanan Kesehatan
41. Laporan Bulanan Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
(PPIA)
42. Laporan Bulanan Pelayanan Penanggulangan Kekerasan Terhadap Perempuan
43. Laporan Bulanan Kelsi
44. Laporan Bulanan Indikator Kinerja Gizi (SIGIZI)
45. Laporan Bulanan Kasus Ibu Hamil KEK (GS)
46. Laporan Bulanan kasus balita kurang gizi (kurus, sangat kurus, marasmus,
kwashiorkor) (GS)
47. Laporan Bulanan Indikator RPJMN Dan Renstra Bidang Gizi Masyarakat
(SIGIZI)
48. Laporan Bulanan Rekap dan Form Data Kadarzi Tingkat Puskesmas (GS)
49. Laporan Bulanan Rekap Status Gizi Per Kelurahan (SIGIZI)
50. Laporan Bulanan Kasus Kekerasan Terhadap Anak (KTA)
51. Laporan Bulanan Psikologi
52. Laporan Bulanan Formulir Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker
53. Laporan Bulanan Formulir Rekapitulasi Obat Nyeri Paliatif Kanker
54. Laporan Bulanan Kesehatan Mata
55. Laporan Bulanan Telinga
56. Laporan Bulanan Program Kesehatan Anak
57. Laporan Bulanan Program Kesehatan Remaja
58. Laporan Bulanan Program Kesehatan Usila
59. Laporan Bulanan PHBS
60. Laporan Bulanan Kesehatan Jiwa
61. Laporan Bulanan Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
62. Laporan Bulanan Rujukan Laboratorium Puskesmas ke Laboratorium Luar
63. Laporan Bulanan 10 Diagnosa Terbanyak Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
64. Laporan Bulanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (CHN)
65. Laporan Bulanan Data Kesakitan Gilut (GS)
66. Laporan Bulanan Penyakit Terbanyak Gilut (GS)
67. Laporan Bulanan UKM Gilut (GS)
68. Laporan Bulanan UKP Gilut (GS)
69. Laporan Tribulan - Profil Promkes (6 bulan sekali)
70. Laporan Tribulan - Laporan Frambusia
71. Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
72. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Tempat-
Tempat Umum ( TTU)
73. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
 74. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Pembinaan/ Pengawasan Higiene Sanitasi
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
75. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
76. Laporan Tribulan - Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan Diuji Petik
77. Laporan Tribulan - Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air Minum
Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
78. Laporan Tribulan - Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air Minum
Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan Puskesmas
79. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
80. Laporan Tribulan - Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana dan
Sampel Air
81. Laporan Tribulan - Laporan Akses Jamban
82. Laporan Tribulan - Laporan Jamban Sehat
83. Laporan Tribulan - Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
84. Laporan Tribulan - Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
85. Laporan Tribulan - Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman
B. DATA MANAJEMEN
86. Penilaian Kerja Puskesmas
87. Perencanaan Tingkat Puskesmas
88. Laporan Tahunan Puskesmas
89. Profil Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng

drg. Elfi Asriningdiah Poedji Utami

Pembina Utama Muda/IVc
NIP.196508112003122001