SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Any Aryany

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya dan Ross Jaxx sampai saat ini adalah merupakan suami istri.-

2. Bahwa Benar saya telah membuat laporan terhadap Ross Jaxx sebagaimana tertuang dalam

Laporan Polisi Nomor LP/115/K/I/2010 tertanggal 25 januari 2010 di Kepolisian Resort Jakarta

Selatan dengan tuduhan melakukan tindak pidana berdasarkan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2004.-

3. Bahwa benar juga Ross Jaxx telah melaporjan saya sebagaimana tertuang dalam Laporan Polisi

Nomor LP/524/K/IV/2010 tertanggal 09 April 2010 di Kepolisian Resort Jakarta Selatan dengan

tuduhan melakukan tindak pidana berdasarkan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004.-

4. Bahwa benar saya telah menerima surat pernyataan Ross Jaxx mengenai permintaan maaf dan

perdamaian sebagaimana tertuang dalam surat tertanggal 25 Januari 2010.-

5. Bahwa berdasarkan surat pernyataan tertanggal 25 Januari 2010tersebut, maka saya dan Ross Jaxx

sepakat untuk mengakhiri segala permasalahan hukum yang ada termasuk mengenai adanya

laporan-laporan polisi tersebut.-

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Jakarta ___ Agustus 2010 (kira-kira kapan ya)

ANY ARYANY