PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PRATAMA KABUPATEN TAMBRAUW

Alamat : Jalan Irawiam, Distrik Fef, Kab. Tambrauw Provinsi Papua Barat Telp/Fax :
Email : rspratamafef@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. 440/23/III/RSU-TAMBRAUW/2022

Pada hari ini Rabu, tanggal 23 Maret jam 03.00 WIT telah lahir seorang anak Laki-Laki dengan
BB …… gr PB ………. cm di “Rumah Sakit Umum Kelas D Pratama Kabupaten Tambrauw” yang
diberi nama “………………………………”

Dari Pasangan Suami / Istri :

Nama Bapak : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Nama Ibu : ……………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Demikian surat keterangan lahir ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fef, 23 Maret 2022

Bidan,

Imelda Popy Yandeday

NIP. 199101212015042001