PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
E_mail : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT PETISI
Nomor : 400.7/137.1/433.102.23/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPT Puskesmas Banjar, dengan ini
menyatakan :
1. Slalu stanby ditempat apabila melaksanakan piket kaber.
2. Tidak akan meninggalkan tempat sebelum operan jaga.
3. Buku operan, register, buku obat harus diisi setiap hari meskipun ada atau tidak
ada pasien.
4. Operan piket harus sesuai dengan jam piket yang telah disepakati bersama.
5. Jika terpaksa harus meninggalkan tempat sebelum operan jaga maka harus
koordinasi dan komunikasi dengan petugas jaga selanjutnya.
6. Jika ada pasien urgent dan harus segera dirujuk sedangkan jam pelayanan
belum buka, maka harus koordinasi dan komunikasi dengan petugas rujukan (E-
dhabu) dan petugas jaga selanjutnya.
7. Konsul on call harus dikoordinasikan dengan petugas on call sesuai jadwal piket.
8. Konsul on call harus tertulis sesuai dengan advice petugas on call.
9. Pasien baru harus dilakukan anamnesa, pemeriksaan awal sesuai dengan
protap dan dicatat di rekam medis dan register pasien.

Demikian Surat Petisi ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Banjar Bangkalan, 20 Juli 2023

Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. YULIA KARTIKA, M.M

PEMBINA
NIP. 198003152009032002
 Lampiran : Surat Petisi
Nomor : 400.7/137.1/433.102.23/2023

No Nama Jabatan Tanda Tangan

No Nama Jabatan Tanda Tangan