Kepada

Yth Kepala Puskesmas Alang-Alang Lebar

Kota Palembang
di -
Palembang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. ALASAN IZIN

Keluarga Meninggal
Keluarga Sakit
Keperluan Lainnya

III. LAMANYA IZIN

Selama ( ) ……. Hari Mulai Tanggal s/d

IV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN :

V. SELAMA IZIN TUGAS DILIMPAHKAN PADA

Hormat Saya,

( ) ( )
NIP. NIP.

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI DISETUJUI DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala Ruangan Kepala Tata Usaha

(……………..……….………) (Corry Selvianty, SKM) (…………...……………) (………………………)

NIP. NIP. 198606262006042006 NIP. NIP.

VII. KEPUTUSAN JABATAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN IZIN

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala Puskesmas
Alang-Alang Lebar

dr. Rustina (………….…………………..) (………………………) (…………………………..)

NIP.196806232002122003 NIP. NIP. NIP.
 Kepada
Yth Kepala Puskesmas Alang-Alang Lebar
Kota Palembang
di -
Palembang