LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Palembang

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
An. Kepala KKP Kelas II Palembang
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

dr. Amelia
NIP. 196910052001122002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Palembang
Kepala : Pada tanggal :

III. Tiba di : ……………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………….

Pada tanggal : ……………………………………… Ke : ……………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………….
Kepala …………………………………………………

( …………………………………………………….) ( …………………………………………………….)

IV. Tiba di : ……………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………….

Pada tanggal : ……………………………………… Ke : ……………………………………………….
Kepala : ……………………………………… Pada tanggal : ……………………………………………….
Kepala …………………………………………………

( ……………………………………………..) ( …………………………………………………….)

V. Tiba kembali di : Palembang

(tempat kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Rahmadi Sularso, S.Kom Rahmadi Sularso, S.Kom

NIP. 197801011999031002 NIP.197801011999031002

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN.

#REF!
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI LAM PI RAN VI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
KELAS II PALEMBANG 45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang yang memberi

1 Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Palembang
perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan NIP.

a. Pangkat dan golongan menurut PP

3 a.
Nomor 6 Th. 1977
b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

Sosialisasi Kesiapsiagaan Surveilans Jemaah Umroh di

4 Maksud perjalanan dinas
Daerah/Kabupaten

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Palembang

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 02 (Dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. /10/2013

c. Tanggal harus kembali c. /10/2013

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan lain - lain

1
2
3

9 Pembenanan Anggaran

a. Instansi a. KKP Kelas II Palembang

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Palembang
Pada tanggal : Oktober 2013

An.Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Rahmadi Sularso, S.Kom

NIP. 197801011999031002