KOPSURAT

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan siap melaksanakan kegiatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
di –
Bandung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pengakuan sebagai PBF Cabang kami Nomor
tanggal dan menunjuk ketentuan Pasal 10 ayat (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi dengan ini kami menyatakan
bahwa .................................................. yang beralamat di Jl. ............................................................
telah siap untuk melaksanakan kegiatan sebagai PBF .............................. Cabang Tangerang

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Calon Penanggung Jawab Kepala Cabang

(..........................................) ( ..............................)