PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING
JL Raya Malingping Saketi, Malingping, Kabupaten Lebak, Banten, 42391

Tlpn. +62 252 508194, Fax. -

PERMOHONAN PENGAMBILAN OBAT/BHP MEDIS

Nomor Order : OAMP-230500085 Ruangan Tujuan : Farmasi IGD

Tanggal Order : 17/05/2023
Ruangan Order : Gudang Farmasi
Keterangan : Amprah

SISA STOK JUMLAH JUMLAH TANGGAL

NO NAMA OBAT/BHP
RUANGAN YANG DIMINTA YANG DIBERI KADALUARSA

1 Diazepam Injek 5mg/ml 2022 27 10 10 03/08/2024

2 Phenobarbital Inj 200mg/2mL -SIBITAL INJ 29 20 20 11/03/2023

Malingping, 17 May 2023

PEMBERI, PEMOHON,

Mengetahui, Mengetahui,
Pengurus Barang Pembantu Koord / Petugas Gudang Ka. Instalasi Ka. Ruangan

Yuda Nugraha, S.K.M Neneng Nurhalimah, S. Far.,Apt Lilis Suryani, S.Farm.Apt Ita Rosita, Apt
NIP. 19900629 201903 1 008 NIP. 19900827 201903 2 014 NIP. 19830925 200902 2 003 NIP. 19860425 201903 2 009