PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU DAN TENAGA KERJA
Jalan Merdeka Barat Gampong Kuta Blang Lhokseumawe Kode Pos 24351
Telepon (0645) 48468 Faksimile (0645) 48785 Email : dpmptsp.tenagakerja.lsm@gmail.com
Website : dpmptspnaker.lhokseumawekota.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

NOMOR : 503/036

Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044) dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman
Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kota Lhokseumawe memberikan Izin Praktik Apoteker
kepada :
apt. NASRATUL ULYA, S. Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 8 Juli 1997

Alamat : Jl. Kelapa Gading No. 42 Dsn. PLN Gp. Hagu Teungoh Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe
No. STRA : 19970708/STRA-UII/2021/273119

STRA berlaku sampai dengan : 8 Juli 2026

Untuk berpraktik sebagai : Apoteker Penanggungjawab (SIPA II)

Nama Sarana Praktik : Klinik Olasvi Health & Care

Alamat Praktik : Jl. Samudera Baru Gp. Simpang Empat Kec. Banda Sakti Kota
Lhokseumawe
Waktu Praktik : Senin s/d Sabtu
08.00 s/d 14.00 Wib

Masa Berlaku SIPA : 8 Juli 2026

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di sarana pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti
paradigma pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan
tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin

Lhokseumawe, 12 Juni 2023

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DAN TENAGA KERJA
KOTA LHOKSEUMAWE

Dra. Mariana Affan, MM

Pembina Utama Muda
NIP.19630612 199003 2 002