SURAT REKOMENDASI

Nomor : …………………….………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Bermaksud mengajukan permohonan Surat Izin Praktek …………………………..

pada ………………………… yang beralamat di …………………………………………………
Adapun berkas-berkas persyaratan telah dilampirkan bersama surat ini.

Demikianlah keterangan ini dibuat sebagai bahan rekomendasi yang

bersangkutan untuk dapat memperoleh Izin Praktek ……………………………. sesuai
dengan peraturan-peratuan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya, Saya
ucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS PEMALI

…………………………………….
NIP.