FORMULIR 1

FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
(K3RS)
Nama Rumah Sakit : RSD dr H. Soemarno Sosroatmodjo tanjung selor
Alamat : Jl. Cendrawasih No 03
Kabupaten/Kota : Bulungan
Provinsi : Kalimantan utara
Bulan Pelaporan : Juli 2020

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM RS 221 orang Terlampir

 Karyawan Tetap
 Karyawan Tidak Tetap/ 246 orang Terlampir
Kontrak/Outsorcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit 20 orang Terlampir
(Pelayanan Kesehatan Kerja)
3 Jumlah kasus penyakit umum pada 24 orang Terlampir
SDM RS
4 Lima kasus penyakit umum pada SDM RS
1. ISPA
2. Hipertensi
3. Migrain
4. Gastritis
5. Dibetus mellitus
5 Jumlah kasus PAK SDM RS NIHIL
6 Lima kasus penyakit akibat kerja Nihil
terbanyak pada SDM RS
1.
2.
3.
4.
5.
7 Jumlah kasus Kecelakaan di lingkungan RS 5 terlampir
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat 5 terlampir
kerja pada SDM RS
Lima kasus kecelakaan akibat
kerja terbanyak pada SDM RS
1. Tertusuk jarum 4 terlampir
2 Terpeleset 1 terlampir
3
4
5

No Uraian Jumlah Keterangan

 FORMULIR 1

10 Jumlah SDM Absen karena sakit 15 terlampir

11 Jumlah hari absen karena sakit pada SDM 50 terlampir
RS

Mengetahui,
Direktur RSDSS Tanjung selor Ketua Komite K3RS

Dr. H. Suryatan.Msc, Sp.S Abd. Rahman, A.Md Kep, S.KM

NIP : 19660408 200012 1 007 NIP :197506091994021001