SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini ;

1. Y. Wiek Israwan’SST FT, selaku Ketua, beralamat di Kota Malang, Jl. Ngantang No. 34-A
Lowokwaru Malang.
2. Mirnawati A, selaku Wakil Ketua, beralamat di Kota Malang, Jl Bantaran Barat I/38
Lowokwaru
3. Dra. Sri Rekna Budini, selaku Sekretaris I, beralamat di Kota Malang, Jl. Candi Mendut No.
2 B Lowokwaru Malang
4. Puguh Santoso, selaku Sekretaris II, beralamat di Kota Malang, Jl Sadewo I/31 Polehan
Blimbing malang I/31 Polehan Blimbing Malang
5. Sulistyorini, SST, selaku Bendahara I, beralamat di Kota Malang, jalan D Jl. Bareng Tengah V
D/754 E Malang
6. Hj. Lilik Ismuwati’Amd Keb., selaku Bendahara II, beralamat di Kota Malang, Jl. Rinjani 22
Oro-oro dowo klojen malang

Bertindak untuk dan atas nama Pengurus KPRI RSSA MALANG (selanjutnya disebut Koperasi)
berkedudukan di jalan Belakang Rumah Sakit No 3 Malang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar Koperasi mendapatkan fasilitas pembiayaan Mudharabah wal Murabahah wal Ijarah
sebesar Rp 5.000.000.000,- ( Lima Milyard Rupiah ) dari PT. Bank Danamon Indonesia
Tbk., Cabang Syariah – berkedudukan di Surabaya (selanjutnya disebut Bank).

2. Benar seluruh pembiayaan yang didapat akan digunakan atau disalurkan untuk anggota KPRI
RSSA MALANG yang telah memenuhi kriteria dan akan memonitor fasilitas pembiayaan dan
pembayaran angsuran dari setiap anggota dengan membuat catatan tertulis serta
melaporkannya ke Bank Danamon Syariah setiap 6 bulan.

3. Benar Koperasi akan melakukan transfer hasil pemotongan gaji karyawan yang diterima ke
rekening koperasi di Bank Danamon Syariah.

4. Benar Koperasi menjamin anggota koperasi atas pembiayaan yang diberikan, apabila
anggota koperasi tersebut wanprestasi.

5. Benar Koperasi wajib memberitahukan kepada Bank Danamon Syariah apabila ada
anggotanya yang mengundurkan diri/diberhentikan sebagai karyawan/berhenti bekerja
karena alasan apapun. Langkah lebih lanjut atas setiap kejadian tersebut adalah
mengembalikan setiap dana yang belum digunakan.

6. Benar Koperasi akan mengkonfirmasikan bahwa setiap anggota diperkenankan memiliki

hubungan pembiayaan Kopkar hanya dengan satu Bank saja.

Segala resiko yang timbul akibat dibuatnya Surat Pernyataan ini menjadi beban dan tanggung jawab
Koperasi dan oleh karenanya Koperasi membebaskan Bank dari segala tuntutan/gugatan termasuk
kerugian yang timbul sehubungan dengan dibuatnya Surat Pernyataan ini.

Demikian Pernyataan ini dbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ............................

KPRI RSSA MALANG

Meterai Rp. 6.000,- + Stempel Kopkar

Y. Wiek Israwan’SST FT Mirnawati A Hj. Lilik Ismuwati’Amd Keb.

Ketua I Wakil Ketua Bendahara II
Dra. Sri Rekna Budini Puguh Santoso Sulistyorini, SST
Sekretaris I Sekretaris II Bendahara I