FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas
b. Jabatan
c. Alamat/Domisili
: Nita Hardiyanti
: Pengawas TPS 35
: Jl. Gatot Subroto RT.44 No.24 Kel. Pelita Kec. Samarinda
Ilir Kota Samarinda

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Pendistribusian Logistik dan Kotak Suara di TPS 35 RT.39 dan
diawasi RT.40
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis, investigasi)
Pengawasan
c. Pihak yang : PPS, KPPS dan Linmas
diawasi
d. : Hari : Selasa
Tanggal :8
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 14.00 – 17.30 Wita
Tempat/Lokasi : TPS 35 RT.39 dan RT.40 (Jl. Lambung
Mangkurat GG.Masjid Blok B, C dan D)

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pada hari Selasa, tanggal 8 Desember 2020 pukul 14.00 WITA seluruh anggota PTPS
berkumpul di Kantor Kelurahan Pelita dalam agenda mengawasi pendistribusian Logistik dan
Kotak Suara ke masing-masing TPS. Kami diberikan pengarahan oleh PKD Kelurahan Pelita yaitu
Bapak Misradi, tentang apa saja hal-hal yang harus dilakukan serta tak lupa beliau mengingatkan
untuk membuat formulir A.

Tepat pukul 15.20 WITA pengarahan selesai lalu kami mempersiapkan diri untuk berangkat
menuju TPS masing-masing. Namun sebelumnya kami harus menunggu giliran sesuai dengan TPS
yang sudah siap. Logistik dan kotak suara diantarkan menggunakan 2 macam alat transportasi yaitu
mobil pick-up dan motor roda tiga yang memiliki bak di belakang khusus untuk mengangkut
barang. Karna TPS saya melewati akses jalan besar maka logistik dan kotak suara diangkut
sekaligus menggunakan mobil. Saat itu waktu menunjukkan pukul 15.46 WITA, satu persatu kotak
suara beserta logistik disusun dan siap diangkut menggunakan mobil, pendistribusan ini didampingi
oleh pihak keamanan yang bertugas yaitu anggota polisi Polresta Samarinda, Babinsa Kelurahan
Pelita, Babinkamtibnas Kelurahan Pelita, dan Satpol PP Kelurahan Pelita.

Kemudian saya berangkat menuju TPS 35 dan pada pukul 16.00 tiba di lokasi, sambil
menunggu datangnya logistik dan kotak suara saya menghabiskan waktu berbincang bersama
anggota PTPS lain yang posisi TPSnya bersebelahan dengan TPS tempat saya ditugaskan. Sesekali
saya bertegur sapa dan berbincang dengan anggota KPPS di TPS 35, tak bisa banyak mengobrol
dengan mereka dikarenakan sibuk mempersiapkan lokasi TPS. Kurang lebih menunggu 1 setengah
jam akhirnya yang ditunggu pun datang, logistik dan kotak suara tiba pada pukul 17.06, anggota
linmas Bapak Sudirman dan Bapak Hanafi mengangkut dari jalan Abdul Azis Samad menuju ke
TPS 35. Ketua KPPS Bapak M Yusri menandatangani tanda terima dan mengecek kelengkapan
logistik yang diberikan. Setelah mengambil dokumentasi berupa foto dan memastikan kotak suara
aman, saya pun kembali kerumah pada pukul 17.30 WITA.

Dihadiri oleh :

1. PKD Kelurahan Pelita

2. PTPSKelurahan Pelita

3. PPS Kelurahan Pelita

4. KPPS TPS 35 RT 39 dan 40

5. Linmas TPS 35 RT 39 dan 40

6. Anggota Polisi Polresta Samarinda

7. Babinsa Kelurahan Pelita

8. Babinkamtibnas Kelurahan Pelita

9. Satpol PP Kelurahan Pelita

IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………
………..
b. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………
 ………..
c. Nama Pelaku : …………………………………………………………………
………..
d. Status Pelaku : …………………………………………………………………
………..

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : …………………………………………………………………
………
b. Saksi II : …………………………………………………………………
………

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a. …………………………………………………………………………………………………
…….
b. …………………………………………………………………………………………………
…….

Samarinda, 8 Desember 2020

Pengawas,

Nita Hardiyanti
DOKUMENTASI