SK Tarif Layanan 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN 1 J

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderr1I Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126 j
Telepon : (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web : www.rsmh.co.id Email : rsmh@rsmh.co.id
RSIIHPAWWNG
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

NOMOR: HK.02.03/XVII.4/ L(6S /2023
TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM

PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Menimbang : a. bahwa Tarif Layanan Badan Layanan Umum RSUP

Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah disahkan oleh Menteri
Keuangan RI;
b. bahwa ketentuan lebih lanjut mengenai tarif layanan badan
layanan umum diatur oleh Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
4. Peraturan Menteri Keuangan Rl Nomor 100/PMK.05/2016
tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan
Layanan Umum;
5. Peraturan Menteri Keuangan Rl Nomor 147 /PMK.05/2022
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada
Kementerian Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2022 tentang
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
1243/MENKES/SK/VIII/2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas)
Eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan) Menjadi Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Departemen Kesehatan dengan
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
634/MENKES/SK/VIIl/2009 tentang Peningkatan Kelas Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang;
/-"
P,..RP1JR'lA
- 2-
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

KP.03.03/MENKES/1363/2022 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Dari dan Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Prata.ma
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
10. Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor
8/I/IO/KES/PMDN/2018 tentang izin Operasional Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesi.n Palembang sebugai Rum.ab
Sakit Umum Kclas A.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DJREKTUR VTAMA RSVP Dr. MOHAMMAD HOF.:SIN

PALEMBANG TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN VMUM
!<:SUP Ur. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTEt<lAN
KESEHATAN
KESATU : Memberlakukan tarif layanan Badan Layru1an Umum Rumah Sakit

Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada Kementerian
Kesehatan sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Ketentuan dan teknis pemberlakuan tarif akan diatur dalam Pedoman
Tarif Layanan Badan Layanan Vmum RSVP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
KETIGA : Penambahan tarif layanan baru, penyesuaian tarif, dan koreksi tarif
dapat disampaikan kepada Direktur Vtama untuk diteruskan kepada
Tim Penyusun Tarif Layanan Vmum.
KEEMPAT : Dengan diterbitkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur

Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor:
KU.01.01 /II/2568/2014 tentang Tarif Layanan Badan Layanan
Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang
pada Kementerian Kesehatan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Palembang
PadaTanggal: 01 MAR2023
DIREKTUR UTAMA,
- 8
Tembusan: :L:
•l )AN
.,, /
1. Direksi RSMH Palembang

2. Kepala SPI RSMH Palembang
3. Ketua Komite Medik RSMH Palembang
4. Koordinator Kelompok Substansi Anggaran RSMH Palembang
5. Koordinator Kclompok Substansi Akuntansi dan BMN RSMH Palembang
6. Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Medik RSMH Palembang
7. Koordinator Kclornpok Substansi Umum RSMIT Palembang
8. Koordinat.or Kelompok Substansi Hu.kormas N.SMH Palembang
9. Koordinator Kelompok Substansi Pcndidikan dan PenelitiAn R8MJI Palembang
10. Kepala Inst.alusi SIMRS RSMH Palembang
11. Kepala Instalasi .Rawat Inap RSMH Palembang
12. Kepala Imsl.ala i R11wal.,Jalan dan Geriatri RSMH Palembang
13. Kepala InstaJasi Oawat Darurat RSMH Palembang
- 3 -
14. Kepala Instalasi Rawat IntensifRSMH Palembang

15. Kepala Instalasi Graha EksekutifRSMH Palembang
16. Kepala Instalasi Bedah Sentral RSMH Palembang
17. Kepala Instalasi Brain and Heart CenterRSMH Palembang
18. Kepala Instalasi Laboratorium Sentral RSMH Palembang
19. Kepala Instalasi Radiologi RSMH Palembang
20. Kepala Instalasi Radioterapi RSMH Palembang
21. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik RSMH Palembang
22. Kepala Instalasi Hemodialisa RSMH Palembang
23. Kepala Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah RSMH Palembang
24. Kepala Instalasi Rekam Medik RSMH Palembang
25. Kepala Instalasi Verif'lkasi dan Penjaminan Pasien RSMH Palembang
26. Bendahara Penerimaan RSMH Palembang
27. Kasir Rawat Inap RSMH Palembang
28. Kasir Rawat Jalan RSMH Palembang
29. Kasir Instalasi Gawat Darurat RSMH Palembang
30. Kasir Graha Eksekutif RSMH Palembang
TARIF AKOMODASI, VISITE, DAN KONSULTASI (LAYANAN BERDASARKAN KELAS)
SADAN LAYANAN UMUM RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TAHUN 2023
Tarif
Kode Uraian Satuan
Berlaku
Akomodasi Rawat lnap
1AR001 Akomodasi / Kamar Perawatan Kelas Ill 168.000 Per Hari
1AR002 Akomodasi I Kamar Perawatan Kelas II 300.000 Per Hari
1AR003 Akomodasi I Kamar Perawatan Kelas I 650.000 Per Hari
1AR004 Akomodasi I Kamar Perawatan VIP 1.200.000 Per Hari
1AR005 Akomodasi / Kamar Perawatan WIP 1.500.000 Per Hari
1AR006 Akomodasi I Kamar Perawatan Presidential Suite 2.000.000 Per Hari
1AR007 Akomodasi / Kamar Perawatan lntensif (ICU/PICU/NICU/GICU) 1.200.000 Per Hari
1AR008 Akomodasi / Kamar Perawatan HCU 800.000 Per Hari
1AR009 Akomodasi / Kamar Perawatan Khusus (lsolasi) 695.000 Per Hari
1AR010 Akomodasi Perawatan Bayi Kelas Ill 67.000 Per Hari
1AR011 Akomodasi Perawatan Bayi Kelas II 120.000 Per Hari
1AR012 Akomodasi Perawatan Bayi Kelas I 260.000 Per Hari
1AR013 Akomodasi Perawatan Bayi VIP 480.000 Per Hari
1AR014 Akomodasi Perawatan Bayi WIP 600.000 Per Hari
1AR015 Akomodasi Perawatan Bayi Presidential Suite 800.000 Per Hari
Vislte Rawat lnaD

NAR001 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis Kelas Ill 54.000 PerVisite
NAR002 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis Kelas II 60.000 Per Visite
NAR003 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis Kelas I 90.000 PerVisite
NAR004 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis VIP 125.000 Per Visite
NAR005 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis WIP 150.000 PerVisite
NAR006 Visite Rawat lnap Dokter Soesialis Presidential Suite 200.000 PerVisite
NAR007 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis lntensif (ICU/PICU/NICU/GICU) 175.000 PerVisite
NAR008 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis Rawat HCU 160.000 PerVisite
NAR009 Visite Rawat lnap Dokter Spesialis Rawat Khusus (lsolasi) 125.000 PerVisite
NAR010 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Kelas Ill 65.000 PerVisite
NAR011 Visite Rawat lnao Dokter Sub Spesialis Kelas II 72.000 PerVisite
NAR012 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Kelas I 110.000 PerVisite
NAR013 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis VIP 150.000 PerVisite
NAR014 Visite Rawat lnap Dokter Sub Soesialis WIP 180.000 PerVisite
NAR015 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Presidential Suite 240.000 PerVisite
NAR016 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis lntensif (ICU/PICU/NICU/GICU) 210.000 PerVisite
NAR017 Visite Rawat lnao Dokter Sub Soesialis HCU 192.000 PerVisite
NAR018 Visite Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Rawat Khusus (lsolasi) 150.000 Per Visite
Konsultasl Rawat lnap

OAR001 Konsultasi Rawat lnao Dokter Spesialis Kelas Ill 54.000 Per Konsultasi
OAR002 Konsultasi Rawat lnap Dokter Spesialis Kelas II 60.000 Per Konsultasi
OAR003 Konsultasi Rawat lnao Dokter Soesialis Kelas I 90.000 Per Konsultasi
OAR004 Konsultasi Rawat lnap Dokter Spesialis VIP 125.000 Per Konsultasi
OAR005 Konsultasi Rawat lnao Dokter Soesialis WIP 150.000 Per Konsultasi
OAR006 Konsultasi Rawat lnap Dokter Spesialis Presidential Suite 200.000 Per Konsultasi
OAR007 Konsultasi Rawat lnao Dokter Soesialis lntensif (ICU/PICU/NICU/GICU) 175.000 Per Konsultasi
OAR008 Konsultasi Rawat lnap Dokter Spesialis Rawat HCU 160.000 Per Konsultasi
OAR009 Konsultasi Rawat lnap Dokter Spesialis Rawat Khusus (lsolasi) 125.000 Per Konsultasi
OAR010 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Soesialis Kelas Ill 65.000 Per Konsultasi
OAR011 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Kelas II 72.000 Per Konsultasi
OAR012 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Spesialis Kelas I 110.000 Per Konsultasi
OAR013 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Spesialis VIP 150.000 Per Konsultasi
OAR014 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Spesialis WIP 180.000 Per Konsultasi
OAR015 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Soesialis Presidential Suite 240.000 Per Konsultasi
OAR016 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Spesialis lntensif (ICU/PICU/NICU/GICU) 210.000 Per Konsultasi
OAR017 Konsultasi Rawat lnap Dokter Sub Soesialis HCU 192.000 Per Konsultasi
OAR018 Konsultasi Rawat lnao Dokter Sub Spesialis Rawat Khusus (lsolasi) 150.000 Per Konsultasi
Vislte / konsultasl tambahan ( emergency ) di luar vlslte / konsultasi regular

NAX004 Visite / Konsultasi Dokter Soesialis tambahan (emeraencv) VIP 150.000 Per Visite / Konsultasi
NAX005 Visite / Konsultasi Dokter Spesialis tambahan (emeraencv) WIP 180.000 Per Visite / Konsultasi
Visite / Konsultasi Dokter Spesialis emergency (emergency) Presidential Suite
NAX006 240.000 Per Visite / Konsultasi
Visite / Konsultasi Dokter Spesialis emergency (emergency)
NAX007 ! 0CU/PICU/NICU/GICU) 210.000 Per Visite / Konsultasi
NAX008 Visite / Konsultasi Dokter Soesialis tambahan (emeraencv1 HCU 210.000 Per Visite / Konsultasi
Visite / Konsultasi Dokter Spesialis tambahan (emergency) Rawat Khusus
(lsolasi1
NAX010 Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis tambahan (emergency) VIP 180.000 Per Visite / Konsultasi
NAX011 Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis (emergency) emergency WIP 216.000 Per Visite / Konsultasi
Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis tambahan (emergency) Presidential Suite
Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis tambahan (emergency)
NAX013 I(ICU/PICU/NICU/GICU) 252.000 Per Visite / Konsultasi
NAX014 Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis tambahan (emergency) HCU 230.000 Per Visite / Konsultasi
Visite / Konsultasi Dokter Sub Spesialis tambahan (emergency) Rawat Khusus 170.000 Per Visite / Konsultasi
NAX015 (lsolasi)
Konsultasl Glzl IOletlslenl

OAG004 Konsultasi Gizi Rawat lnao (Dietisien) Kelas Ill 21.000 Per Konsultasi
OAG005 Konsultasi Gizi Rawat lnap (Dietisien) Kelas II 30.000 Per Konsultasi
OAG006 Konsultasi Gizi Rawat lnao (Dietisien) Kelas I 36.000 Per Konsultasi
OAG007 Konsultasi Gizi Rawat lnap (Dietisien) VIP 43.000 Per Konsultasi
OAG008 Konsultasi Gizi Rawat lnao (Dietisien) WIP 51.000 Per Konsultasi
OAG009 Konsultasi Gizi Rawat lnap (Dietisien) Presidential Suite 61.000 Per Konsultasi
OAG010 Konsultasi Gizi Rawat lnao (Dietisien) lntensif 0CU/PICU/NICU/GICU) 58.000 Per Konsultasi
OAG011 Konsultasi Gizi Rawat lnap (Dietisien) HCU 50.000 Per Konsultasi
OAG012 Konsultasi Gizi Rawat lnao (Dietisien) Rawat Khusus (lsolasi) 38.000 Per Konsultasi
Konsellna Apoteker Rawat lnap

OAA001 Konseling Apoteker Rawat lnao Kelas Ill 21.000 Per Konselina
OAA002 Konselina Aooteker Rawat lnao Kelas II 25.000 Per Konseling
OAA003 Konselina Apoteker Rawat lnap Kelas I 29.000 Per Konselina
OAA004 Konseling Apoteker Rawat lnap VIP 33.000 Per Konseling
OAA005 Konselina Apoteker Rawat lnap WIP 40.000 Per Konselina
OAA006 Konselina Aooteker Rawat lnao Presidential Suite 55.000 Per Konselina
OAA007 Konselina Apoteker Rawat lnap lntensif /ICU/PICU/NICU/GICU) 47.000 Per Konselina
OAA008 Konselina Aooteker Rawat lnao Kelas HCU 45.000 Per Konselina
OAA009 Konselina Apoteker Rawat lnao Kelas Rawat Khusus {lsolasi) 30.000 Per Konselina
TARIF PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF
TAHUN 2023
KODE Uralan Tarlf Berlaku Satuan

Tlndakan Rawat lntenslf
EA0101 ECG Record 100.000 Per Tindakan
EA0102 Pasang ETT 820.000 Per Tindakan
EA0103 Pemakaian Monitor Vital Sign/hari 305.000 Per Hari
EA0105 Pemakaian Ventilator/hari (belum termasuk Oksigen ) 600.000 Per Hari
EA0107 Pasang Anti Decubitus Bed 200.000 Per Tindakan
EA0109 DC Shock 250.000 Per Tindakan
EA0110 Tracheostomie 802.000 Per Tindakan
EA0111 Vena sectie 290.000 Per Tindakan
EA0112 Pemasangan Cateter Vena Central ( eve ) 1.200.000 Per Tindakan
EA0113 Oksigen 1 Jam 15.250 Per Jam
EA0114 Chest Fisioterapy 78.000 Per Tindakan
EA0115 Syringe/ Infusion Pump 79.000 Per Tindakan
EA0118 Pemakaian alat Oksigen Headbox 24 jam 90.000 Per Hari
EA0201 Resusitasi Jantung paru 675.000 Per Tindakan
EA0203 Pemakaian Nebulizer 130.000 Per Tindakan
EA0208 Lumbal Fungsi 932.000 Per Tindakan
EA0209 Tranfusi Tukar 285.000 Per Tindakan
EA0210 Intra TeKal 878.000 Per Tindakan
EA0211 Photo Therapi 195.000 Per Tindakan
EA0212 Pemasangan WSD 1.100.000 Per Tindakan
EA0213 Transluminasi 142.000 Per Tindakan
EA0215 Perawatan Trakheostomi 40.000 Per Tindakan
EA0301 Perawatan Luka Sedang (GV,Necrotomi,Aj) 120.000 Per Tindakan
EA0302 Perawatan Luka Besar (GV,Necrotomi,Aj) 193.000 Per Tindakan
EA0303 Perawatan Luka Bakar 40 % 870.000 Per Tindakan
EA0304 Laken Perawatan Jenazah 150.000 Per Tindakan
EA0306 SpoelingWSD 60.000 Per Tindakan
EA0308 Perawatan Trakheostomi 40.000 Per Tindakan
EA0309 Pemeriksaan BSS I Lactat 25.000 Per Pemeriksaan
EA0310 Pemasangan Kateter Double Lumen Central hemodialisa 3.500.000 Per Tindakan
EA0311 T.Piece Resusictator 878.000 Per Tindakan
EA0312 Pemasangan Brain Monitor Per hari 450.000 Per Hari
EA0314 Pemasangan Bubble CPAP/NCPAP/SIPAP 273.000 Per Tindakan
EA0315 Peritonial Dialisa 500.000 Per Tindakan
EA0316 Oksigen Head Box 100.000 Per Tindakan
EA0317 pemasangan Monitor lnvasif arteri 750.000 Per Tindakan
EA0318 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) 3.500.000 Per Tindakan
EA0319 Pemasangan Percutaneous Dillational Tracheastomy (PDT) 3.950.000 Per Tindakan
EA0320 1-1emaKa1an HFN tr-11gn t-1ow Nasal L;annule) oe1um termasuK 500.000 Per Hari
Oksigen
EA0321 Pemasangan PICC 3.000.000 Per Tindakan
EA0322 Pemasangan CAPO 300.000 Per Tindakan
EA0323 Pemasangan blower / blanket warmer 135.000 Per Tindakan
EA0324 Penggantian kanul trakeostomi 300.000 Per Tindakan
EA0325 Pemasangan IV line catheter 350.000 Per Tindakan
EA0326 Pemasangan IV line catheter dengan vein viewer 400.000 Per Tindakan
EA0327 Pemasangan arteri line 1.750.000 Per Tindakan
EA0328 Weaning Ventilasi mekanik 500.000 Per Tindakan
EA0329 Pemasangan monitor cardiac output 250.000 Per Tindakan
EA0330 Aspirasi / Fungsi Pleura 700.000 Per Tindakan
EA0331 lnsersi Nasogastri Tube 50.000 Per Tindakan
EA0332 Pemakaian capnograf 60.000 Per Tindakan
EA0333 Pasang eve dengan USG 2.310.000 Per Tindakan
EA0334 Bronkoskopi 4.200.000 Per Tindakan
EA0335 CWHD/hari 4.900.000 Per Tindakan
EA0336 Pasang Foley Cateter (keadaan sulit) 350.000 Per Tindakan
EA0337 Ekstubasi 650.000 Per Tindakan
EA0338 Pemakaian Oksigen HFNC Dewasa 40.000 Per Jam
EA0339 Pemakaian Oksigen HFNC Anak 25.000 Per Jam
EA0340 Pemakaian HFO / hari (belum termasuk Oksigen ) 800.000 Per Hari
EA0341 USCOM 1.000.000 Per Tindakan
EA0342 ECMO 5.800.000 Per Tindakan
EA0343 Pemeriksaan AGO POCT 250.000 Per Pemeriksaan
EA0344 Pemberian Surfaktan 650.000 Per Tindakan
EA0345 Pemantauan Hemodinamik non-invasif 595.000 Per Hari
EA0346 NIRS 1.350.000 Per Tindakan
EA0347 HFO Setting Awai 1.995.000 Per Tindakan
EA0348 HFO Setting Harian 1.475.000 Per Tindakan
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN UMUM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG TAHUN 2023
KODE Uraian Tarif Berlaku Satuan

Administrasi Rawat Jalan
BA0101 ADM Rawat Jalan 25.000 Per Pasien
BA0104 Cetak Kartu / Penggantian kartu 10.000 Per Kartu
Administrasi RT- PCR SARS CoV-2 / Administrasi Rapid Test
BA0105 Antiaen - Per Pasien
Konsultasi
BA0201 Konsultasi Dokter Umum 50.000 Per Konsultasi
BA0202 Konsultasi Dokter Spesialis 120.000 Per Konsultasi
BA0203 Konsultasi Dokter Spesialis Gizi Klinik 170.000 Per Konsultasi
BA0204 Konsultasi Dokter Sub Spesialis 150.000 Per Konsultasi
BA0205 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa / Psikiater 170.000 Per Konsultasi
BA0401 Dokter Gigi 75.000 Per Konsultasi
BA0402 Psikologi 50.000 Per Konsultasi
BA0403 Gizi (Dietisien) 25.000 Per Konsultasi
Poliklinik Bedah
B80101 Aspirasi Abses 40.000 Per Tindakan
B80102 Angkat Wire Mulut 175.000 Per Tindakan
8B0103 Biopsi 160.000 Per Tindakan
B80104 Buginasi 55.000 Per Tindakan
B80105 Buka Gips Kecil 65.000 Per Tindakan
B80106 Circumsisi Dewasa 500.000 Per Tindakan
B80107 Dilatasi 50.000 Per Tindakan
B80108 Ekstarpasi limfoma Besar 650.000 Per Tindakan
B80109 Ekstarpasi Ateroma 450.000 Per Tindakan
B80110 Exisi Besar 260.000 Per Tindakan
B80111 Exisi Kecil 165.000 Per Tindakan
B80112 Explorasi 94.000 Per Tindakan
B80113 Ganti Verban besar / pasang angkat jahit besar 81.000 Per Tindakan
B80114 Ganti Verban kecil/pasang angkat jahit kecil 55.000 Per Tindakan
8B0115 lnsisi Kecil 73.000 Per Tindakan
B80116 lnsisi Besar 108.000 Per Tindakan
B80117 Necrotomie Besar 100.000 Per Tindakan
B80118 Necrotomie Kecil 69.000 Per Tindakan
B80119 Pasang Catheter 45.000 Per Tindakan
B80120 Pasang Gips Backslab 225.000 Per Tindakan
B80121 Roser Plasti 60.000 Per Tindakan
B80122 Reheating Besar 180.000 Per Tindakan
8B0123 Reheating kecil 100.000 Per Tindakan
B80124 Sunat + tindik 100.000 Per Tindakan
B80125 Angkat Wire Lokal 130.000 Per Tindakan
B80126 Buka Gips Besar 95.000 Per Tindakan
B80127 Circumsisi Anak 500.000 Per Tindakan
B80128 Punksi Batu 75.000 Per Tindakan
B80129 Tindakan Anoscopy 75.000 Per Tindakan
B80130 Eksisi Clavus 300.000 Per Tindakan
B80131 Ekstrasi Kuku 250.000 Per Tindakan
B80132 lnsisi Abses 300.000 Per Tindakan
B80133 Pasang / Buka Gips Sirkular 300.000 Per Tindakan
880135 Tindakan Bedah 8eku 300.000 Per Tindakan
B80136 Tindakan Bedah Flap 300.000 Per Tindakan
880137 Tlndakan Businasi 300.000 Per Tindakan
880138 lnjeksi Haemoroid ( termasuk Obat ) 878.000 Per Tindakan
880139 lnjeksi Varises ( Termasuk Obat ) 878.000 Per Tindakan
880140 Pasang Traksi Vertebrata ( Tulang Belakang ) 878.000 Per Tindakan
880141 Reposisi dengan Anestesi Lokal 878.000 Per Tindakan
880142 Ambil bahan kultur / Biopsi/Swab/Kerokan 95.000 Per Tindakan
880143 Pasang Angkat Jahit 95.000 Per Tindakan
880144 Aspirasi Kista 675.000 Per Tindakan
880145 Biopsi Core 675.000 Per Tindakan
880146 Biopsi lnsisi dengan lokal Anestesi 675.000 Per Tindakan
880147 Biopsi Jarum Halus 675.000 Per Tindakan
880148 Eksisi dengan Lokal Anestesi 675.000 Per Tindakan
880149 Ganti Nefrostomi 675.000 Per Tindakan
880150 Hermorhoid Kontrol ( Anuskopi ) 675.000 Per Tindakan
880151 Businasi / Oilatasi Urethra 300.000 Per Tindakan
880152 Biopsi Penis 675.000 Per Tindakan
880153 lnsisi Abses Perineum 675.000 Per Tindakan
880154 lnsisi Abses Skrotum 675.000 Per Tindakan
880155 Kalibrasi Urethra 675.000 Per Tindakan
880156 Kateterisasi 675.000 Per Tindakan
880157 Masase Prostase 300.000 Per Tindakan
880158 Pasang Kateter dengan Mandrain 675.000 Per Tindakan
880159 Prosedur Ultrasonouari pembuluh darah 792.000 Per Tindakan
880160 Prosedur pada kaki 565.000 Per Tindakan
880161 Buka Gips Besar 95.000 Per Tindakan
880162 Ganti Verban besar / pasang angkat jahit sedang 73.000 Per Tindakan
880163 Prosedur Mental Saw Ripair dan memindahkan alat dialisis 3.287.000 Per Tindakan
880164 perawatan Luka 216.000 Per Tindakan
Prosedur kec11 pada pembuluh darah scleroterapyt lnJeKs1
880165 varises 729.000 Per Tindakan
880166 Koreksi CTEV 500.000 Per Tindakan
880167 Eksisi Soft Tissue 475.000 Per Tindakan
880168 Aspirasi Joint 675.000 Per Tindakan
880169 Perifer Nerve Block 675.000 Per Tindakan
880170 Perifer Nerve Block dengan USG 1.100.000 Per Tindakan
Poliklinik Terpadu
BC0101 Mantox Test 150.000 Per Tindakan
BC0102 Play Terapi 40.000 Per Tindakan
BC0103 Senam Hamil 40.000 Per Tindakan
BC0104 Play Autis 35.000 Per Tindakan
BC0105 Tutul 40.000 Per Tindakan
Poliklinik Jiwa
800101 Play Terapi 50.000 Per Tindakan
800102 Psikometri cln Excecutive / Legislatif 405.000 Per Tindakan
800103 Test IQ 100.000 Per Test
800104 Test IQ & Minat Bakat 150.000 Per Test
800105 Test Calon Karyawan 250.000 Per Test
800106 Test Melanjutkan Sekolah 250.000 Per Test
8D0107 Majelis Penguji Kesehatan 190.000 Per Pemeriksaan
800108 Promosi Jabatan Non Manajer 300.000 Per Pemeriksaan
8D0109 Promosi Jabatan Manajer 350.000 Per Pemeriksaan
800110 Psikometri Calon Karyawan 250.000 Per Pemeriksaan
8D0111 Psikometri Promosi Jabatan 400.000 Per Pemeriksaan
8D0112 Tindakan Psikoterapi / Psikometri 100.000 Per Pemeriksaan
8D0113 visum etrepertum jiwa 500.000 Per Pemeriksaan
8D0114 visum psikologi 400.000 Per Pemeriksaan
Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
BE0101 Biopsi Servix 450.000 Per Tindakan
BE0102 Cauterisasi 420.000 Per Tindakan
BE0103 Cryo Surgery 525.000 Per Tindakan
BE0104 Exterpasi ( Myom Geburt) 425.000 Per Tindakan
BE0105 Hysteroscopy Diagnostik 700.000 Per Tindakan
BE0106 Hydrotubasi 450.000 Per Tindakan
BE0107 lnseminasi 650.000 Per Tindakan
BE0108 insisi bartolini 550.000 Per Tindakan
BE0109 Kolposkopy 475.000 Per Tindakan
BE0110 SIS 550.000 Per Tindakan
BE0111 PAP'S smear 120.000 Per Tindakan
BE0112 Pasang lmplan 200.000 Per Tindakan
BE0113 Pasang IUD 200.000 Per Tindakan
BE0114 Periksa Dalam 50.000 Per Tindakan
BE0118 Tutul 50.000 Per Tindakan
BE0119 Fata Polarid 130.000 Per Tindakan
BE0121 Lepas lmplan 150.000 Per Tindakan
BE0122 Lepas IUD 150.000 Per Tindakan
BE0125 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 90.000 Per Tindakan
BE0126 Pasang Pesarium 90.000 Per Tindakan
BE0127 Aminocentesis / CVS / Chordocentesis 600.000 Per Tindakan
BE0128 Micro Curetage tanpa Anestesi 1.200.000 Per Tindakan
BE0129 Pasang Laminaria / Folley Catheter 250.000 Per Tindakan
BE0133 uji pasca sangama 185.000 Per Tindakan
BE0134 prosedur sedang Genekologi 960.000 Per Tindakan
BE0135 pelepasan pesarium 497.000 Per Tindakan
BE0136 pemeriksaan adona/methlyn blue 448.000 Per Tindakan
BE0137 USG Skrining fetomaternal 675.000 Per Tindakan
BE0138 USG Genekologie fetomaternal 250.000 Per Tindakan
BE0139 USG Tranvaginal 745.000 Per Tindakan
BE0140 USG Tranvaginal 745.000 Per Tindakan
BE0141 USG Transkletal 674.000 Per Tindakan
BE0142 USG Transperical 674.000 Per Tindakan
BE0143 USG post partum 674.000 Per Tindakan
BE0144 USG Intra partum 674.000 Per Tindakan
BE0145 NST 105.000 Per Tindakan
BE0146 Amnio reduksi 700.000 Per Tindakan
BE0147 Amnio fussion 710.000 Per Tindakan
BE0148 CVS 578.000 Per Tindakan
BE0149 Chordocintesis 578.000 Per Tindakan
BE0150 shake test 327.000 Per Tindakan
BE0151 faam test 327.000 Per Tindakan
BE0152 fetal terapi digitail 534.000 Per Tindakan
BE0153 fetal terapy thorcosistesis 534.000 Per Tindakan
BE0154 fetal terapy reduksi acites 534.000 Per Tindakan
BE0155 fetal terapy septostomy 534.000 Per Tindakan
BE0156 saline infusion USG 850.000 Per Tindakan
Poliklinik Kulit dan Kelamin
Tindakan Poliklinik Kulit dan Kelamin
BF0101 Pembiakan Jamur 250.000 Per Tindakan
BF0107 Prostase Masase 300.000 Per Tindakan
BF0149 Eksisi Granuloma / Pyogenikum 250.000 Per Tindakan
BF0152 Suction Blister Grafting 500.000 Per Tindakan
BF0158 Tes Tempel/ Paeth Test 180.000 Per Tindakan
BF0302 Enukleasi milia/Ekstrasksi komedo (1-10) 350.000 Per Tindakan
BF0303 Enukleasimilia/Ekstrasksi komedo (>10) 500.000 Per Tindakan
BF0304 Peeling wajah (AHA, TCA) 300.000 Per Tindakan
BF0305 Peeling wajah & leher (AHA, TCA) 350.000 Per Tindakan
BF0306 lnjeksi filler (1 syringe)* filler di resepkan terpisah 750.000 Per Tindakan
BF0307 lnjeksi filler (2 syringe)* filler di resepkan terpisah 1.000.000 Per Tindakan
BF0308 lnjeksi botox (<50 unit)* botox diresepkan terpisah 800.000 Per Tindakan
BF0309 lnjeksi botox (>50 unit)* botox diresepkan terpisah 1.000.000 Per Tindakan
BF0310 lnjeksi steroid/bleomycin intralesi* obat diresepkan 250.000 Per Tindakan
BF0311 Facial 250.000 Per Tindakan
BF0312 Mikrodermabrasi 700.000 Per Tindakan
BF0313 Perawatan ulkus (1-5 lesi) 500.000 Per Tindakan
BF0314 Perawatan ulkus (>5 lesi) 550.000 Per Tindakan
BF0315 Pemeriksaan Lampu Wood 90.000 Per Tindakan
BF0316 Pengambilan spesimen kerokan kulit + lampu Woods 160.000 Per Tindakan
BF0317 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 250.000 Per Tindakan
BF0318 Pengambilan spesimen kerokan kulit untuk KOH 250.000 Per Tindakan
BF0319 Pengambilan spesimen untuk Giemsa 170.000 Per Tindakan
BF0320 Pengecatan Ziehl-Neelsen Stain 200.000 Per Tindakan
BF0321 Tes Burrow 90.000 Per Tindakan
BF0322 lnsisi abses 500.000 Per Tindakan
BF0323 Enukleasi moluskum (1-5 lesi) 475.000 Per Tindakan
BF0324 Enukleasi moluskum (>5 lesi) 500.000 Per Tindakan
BF0325 Ekstraksi kuku 800.000 Per Tindakan
BF0326 Pemeriksaan Neiserria Gonorea 250.000 Per Tindakan
BF0327 Pengecatan metilen Blue 150.000 Per Tindakan
BF0328 Pemeriksaan sekret vagina (Whift test) 250.000 Per Tindakan
BF0329 Pemeriksaan sekret vagina (PH ) 250.000 Per Tindakan
BF0330 Pemeriksaan asetowhite 250.000 Per Tindakan
BF0332 Tutul Podofilin 20% 1-5 lesi 475.000 Per Tindakan
BF0333 Tutul Podofilin 20% >5 lesi 600.000 Per Tindakan
BF0334 Tutul TCA 40% 1-5 Lesi 400.000 Per Tindakan
BF0335 Tutul TCA 40% >5 Lesi 600.000 Per Tindakan
BF0336 Marsupialisasi 1.000.000 Per Tindakan
BF0337 UV localized 400.000 Per Tindakan
BF0338 UV whole body (3 x Sesi) 625.000 Per Tindakan
BF0339 Nitrogen cair 950.000 Per Tindakan
BF0340 Uji provokasi obat 700.000 Per Tindakan
BF0341 Uji serum autologous (ASST) 650.000 Per Tindakan
BF0342 Autologous serum therapy (AST) 650.000 Per Tindakan
BF0343 Uji tusuk 650.000 Per Tindakan
BF0344 Uji tempel 700.000 Per Tindakan
BF0345 IPU Nd YAG 1-2 lesi 600.000 Per Tindakan
BF0346 IPU Nd YAG >2 1.000.000 Per Tindakan
BF0347 Tatto removal<2cm/sesi 600.000 Per Tindakan
BF0348 Tatto removal>2cm/sesi 1.000.000 Per Tindakan
BF0349 Fototerapi (2 sesi) 400.000 Per Tindakan
Tindakan Bedah Kecil Kulit dan Kelamin
BG0216 Operasi Epulis <2 1/2 cm 300.000 Per Tindakan
BF0401 Bedah kimia/tutul moluskum 230.000 Per Tindakan
BF0402 Elektrokauter kecil 500.000 Per Tindakan
BF0403 Elektrokauter sedang 800.000 Per Tindakan
BF0404 Elektrokauter besar 1.200.000 Per Tindakan
BF0405 Eksisi kondiloma akuminata 1.250.000 Per Tindakan
BF0406 Bedah skalpel I 700.000 Per Tindakan
BF0407 Bedah skalpel II 1.500.000 Per Tindakan
BF0408 Bedah skalpel Ill 2.000.000 Per Tindakan
BF0409 Skin graft I 2.800.000 Per Tindakan
BF0410 Skin graft II 3.000.000 Per Tindakan
BF0411 Skin flap I 3.000.000 Per Tindakan
BF0412 Skin flap II 3.500.000 Per Tindakan
BF0413 Laser CO2 1/sesi 600.000 Per Tindakan
BF0414 Laser CO2 11/sesi 1.500.000 Per Tindakan
BF0415 Laser CO2 111/sesi 2.000.000 Per Tindakan
BF0416 Nekrotomi 1.000.000 Per Tindakan
BF0417 Eksisi xantoma 2.500.000 Per Tindakan
BF0418 Ekstirpasi kista atheroma/lipoma/ ganglion < 5 cm 750.000 Per Tindakan
BF0419 Biopsi Plong 310.000 Per Tindakan
BF0420 Biopsi Eksisi 400.000 Per Tindakan
BF0421 Dermoskopi 150.000 Per Tindakan
BF0422 Suction Blister Grafting 500.000 Per Tindakan
BF0423 lnjeksi Varises 675.000 Per Tindakan
BF0424 Ganti Perban 100.000 Per Tindakan
BF0425 Angkat Jahitan 150.000 Per Tindakan
BF0426 Sebumeter 150.000 Per Tindakan
BF0427 Tewameter 200.000 Per Tindakan
BG0000 Poliklinik Gigi
BG1000 BEDAH MULUT
BG1001 Alveolectomy per regio 400.000 Per Tindakan
BG1002 Angkat Jahitan 100.000 Per Tindakan
BG1003 Apec Resecsi 860.000 Per Tindakan
BG1004 Biopsi Lokal 300.000 Per Tindakan
BG1005 Biopsi Tumor 860.000 Per Tindakan
BG1006 Cabut Gigi Anak dengan Anasthesi Topikal 120.000 Per Tindakan
BG1007 Cabut Gigi dengan Anasthesi Blok 250.000 Per Tindakan
BG1008 Cabut Gigi dengan Anasthesi lnfiltrasi 200.000 Per Tindakan
BG1009 Cabut Gigi dengan Komplikasi 400.000 Per Tindakan
BG1010 Eksisi Epulis/ Fibroma dengan Penyulit 860.000 Per Tindakan
BG1011 Eksisi Epulis/ Fibroma Simpel 270.000 Per Tindakan
BG1012 Eksisi torus 860.000 Per Tindakan
BG1013 Ekstirpasi Mucocel dengan Penyulit 860.000 Per Tindakan
BG1014 Ekstirpasi Mucocel Simpel 300.000 Per Tindakan
BG1015 Enukleasi Kista 860.000 Per Tindakan
BG1016 Frenectomy 860.000 Per Tindakan
BG1017 Ganti Perban/ Tampon 150.000 Per Tindakan
BG1018 lncisi Abses Extraoral 340.000 Per Tindakan
BG1019 lncisi Abses lntraoral 270.000 Per Tindakan
BG1020 Kista <2.0 cm 300.000 Per Tindakan
BG1021 Kista >2,0 cm (N) 860.000 Per Tindakan
BG1022 Kontrol 100.000 Per Kunjungan
BG1023 Odontectomy dengan komplikasi 2.000.000 Per Tindakan
BG1024 Odontectomy gigi impaksi 1.000.000 Per Tindakan
BG1025 Operculectomy 300.000 Per Tindakan
BG1026 Oroantral Fistula Closure 860.000 Per Tindakan
BG1027 Replantasi/transplantasi dgn Fix Sdrhn Avulsi (N) 860.000 Per Tindakan
BG1028 Reposisi Malposisi RB 340.000 Per Tindakan
BG1029 Suturing persatu jahitan 60.000 Per Tindakan
BG2000 ORTHODONTI
BG2001 Pencetakan, Pembuatan catatan Gigitan, dan Pengukuran 175.000 Per Tindakan
BG2002 Control Orthodontia Romeveble/ Kontrol Orthodontic Lepasan 138.000 Per Tindakan
Orthodontia Removable Dengan Screw*/ Orthodontic dengan
BG2003 Screw 1 Rahana 1.100.000 Per Tindakan
Orthodontia Removable Tanpa Screw*/ lnsersi Alat Removable 1
BG2004 1.000.000 Per Tindakan
Rahana
BG3000 PROSTHODONTI
BG3001 Obturator akrilik 650.000 Per Tindakan
BG3002 Protesa Plat Akrilik 10 gigi 1.116.000 Per Tindakan
BG3005 Protesa Plat Akrilik 13 gigi /Full 1.266.000 Per Tindakan
BG3006 Protesa Plat Akrilik 2 gigi 716.000 Per Tindakan
BG3015 Rebasing Protesa/Rahang 500.000 Per Tindakan
BG3016 Reparasi Heat Curing 500.000 Per Tindakan
BG3017 Reparasi Self Curing 406.000 Per Tindakan
BG4000 KONSERVASI
BG4001 Aplikasi MTA (Mineral Trioxide Aggregate) 300.000 Per Tindakan
Dressing perawatan saluran akar (ganti obat dan tambalan
BG4002 150.000 Per Tindakan
sementaral
Endodontik Anterior (Sp}/ Endodontik Preparasi (Per 1 Saluran
BG4003 Akar) 200.000 Per Tindakan
BG4004 Endodontik Posterior (Sp) 250.000 Per Tindakan
BG4005 Jacket crown Acrylic (insersi) 600.000 Per Tindakan
Jacket crown PORCELAIN FUSED TO METAL/ PFM (lnsersi)
BG4006 1.180.000 Per Tindakan
BG4007 Occlusal AdjustmenU Selective Grinding 100.000 Per Tindakan
BG4008 Onlay/ inlay logam (insersi) 700.000 Per Tindakan
BG4009 Onlay/ inlay logam/PFM (preparasi) 200.000 Per Tindakan
BG4010 Onlay/ Inlay PFM (insersi) 1.230.000 Per Tindakan
BG4011 Penambalan Gigi dengan Resin Komposit 250.000 Per Tindakan
BG4012 Penambalan Glass lonomer Cement 200.000 Per Tindakan
BG4013 Pengisian Saluran Akar (Obturasi ) (per 1 Saluran akar) 150.000 Per Tindakan
BG4014 Pin Fiber 700.000 Per Tindakan
BG4015 Pin logam 200.000 Per Tindakan
BG4016 Preparasi crown (akrilik/PFM) 200.000 Per Tindakan
BG4017 Pulp Capping 150.000 Per Tindakan
BG4018 Pulpotomi 180.000 Per Tindakan
BG4019 Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 100.000 Per Tindakan
BG4020 Trepanasi 100.000 Per Tindakan
BG5000 PEDODONTI
BG5001 Aplikasi Flour (seluruh) 150.000 Per Tindakan
BG5002 Fissure Sealant 150.000 Per Tindakan
BG5003 lnsersi space maintainer/ space regainer 800.000 Per Tindakan
BG5004 Stainless Steel Crown (SSC) 352.000 Per Tindakan
BG6000 PERIODONTIA
BG6001 Depigmentasi/ regio 560.000 Per Tindakan
BG6002 Flap gingival/ regio 860.000 Per Tindakan
BG6003 Gingivektomi / regio 860.000 Per Tindakan
BG6004 Gingivoplasty/ regio 860.000 Per Tindakan
BG6005 Pembersihan karang gigi / rahang 200.000 Per Tindakan
BG6006 Splinting per regio 350.000 Per Tindakan
BG7000 PENYAKIT MULUT
BG7001 Konsultasi / Medical Check Up ( MCU) 50.000 Per Tindakan
BG7002 Pemeriksaan candida/ bakteri (Oral Swab) 100.000 Per Tindakan
Terapi stomatitis/ terapi oral herpes/ Terapi angular cheilitis/
BG7003 Teraoi ulkus traumatikus 100.000 Per Tindakan
BG7004 Terapi xerostomia 100.000 Per Tindakan
BGOXOO POLIKLINIK UNTUK MAHASISWA PSKG
BG1XO0 BEDAH MULUT
BG1X01 Alveolectomy 200.000 Per Tindakan
BG1X02 Angkat Jahitan 60.000 Per Tindakan
BG1X03 Kontrol 60.000 Per Tindakan
BG1X04 Odontectomy 400.000 Per Tindakan
BG1X05 Pencabutan Gigi dengan Anestesi blok 125.000 Per Tindakan
BG1X06 Pencabutan gigi dengan anestesi infiltrasi 100.000 Per Tindakan
BG1X07 Pencabutan gigi dengan anestesi topikal 80.000 Per Tindakan
BG1X08 Pencabutan gigi dengan komplikasi 250.000 Per Tindakan
BG2X00 ORTHODONTI
BG2X01 Pencetakan, pembuatan catatan gigit , dan pengukuran 100.000 Per Tindakan
BG2X02 lnsersi alat removable 1 rahang 350.000 Per Tindakan
BG2X03 Kontrol Ortodontik Lepasan 80.000 Per Tindakan
BG2X04 Orthodontic lepasan dengan screw 1 rahang 350.000 Per Tindakan
BG3X00 PROSTHODONTI
Dressing perawatan saluran akar (ganti obat dan tambalan
150.000 Per Tindakan
BG3X01 sementara)
BG3X02 Jacket crown Acrylic (insersi) 300.000 Per Tindakan
Jacket crown PORCELAIN FUSED TO METAL/ PFM (lnsersi)
BG3X03 350.000 Per Tindakan
BG3X04 Occlusal Adjustment/ Selective Grinding 75.000 Per Tindakan
BG3X05 Onlay/ inlay logam (insersi) 300.000 Per Tindakan
BG3X06 Onlay/ inlay logam/PFM (preparasi) 150.000 Per Tindakan
BG3X07 Penambalan Gigi dengan Resin Komposit 200.000 Per Tindakan
BG3X08 Penambalan Glass lonomer Cement 150.000 Per Tindakan
BG3X09 Pengisian Saluran Akar (Obturasi ) (per 1 Saluran akar) 100.000 Per Tindakan
BG3X10 Pin/pasak logam 100.000 Per Tindakan
BG3X11 Preparasi crown (akrilik/PFM) 150.000 Per Tindakan
BG3X12 Protesa Plat Akrilik 10 gigi 650.000 Per Tindakan
BG3X15 Protesa Plat Akrilik 13 gigi /Full 725.000 Per Tindakan
BG3X25 Pulp Capping 100.000 Per Tindakan
BG3X26 Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 100.000 Per Tindakan
BG3X27 Trepanasi 100.000 Per Tindakan
BG5X00 PEDODONTI
BG5X01 Aplikasi fluor 100.000 Per Tindakan
BG5X02 Fissure Sealant 150.000 Per Tindakan
BG5X03 lnsersi space maintainer/ space regainer 250.000 Per Tindakan
BG5X04 Pulpotomi 100.000 Per Tindakan
BG5X05 Stainless Steel Crown (SSC) 275.000 Per Tindakan
BG6X00 PERIODONTIA
BG6X01 Depigmentasi/ regio 250.000 Per Tindakan
BG6X02 Gingivektomi / regio 400.000 Per Tindakan
BG6X03 Gingivoplasty/ regio 400.000 Per Tindakan
BG6X04 Pembersihan karang gigi / rahang 150.000 Per Tindakan
BG6X05 Splinting per regio 200.000 Per Tindakan
BG7X00 PENYAKIT MULUT
BG7X01 Pemeriksaan candida/ bakteri (Oral Swab) 60.000 Per Tindakan
Terapi stomatitis/ terapi oral herpes/ Terapi angular cheilitis/
BG7X02 Teraoi ulkus traumatikus 60.000 Per Tindakan
BG7X03 Terapi xerostomia 60.000 Per Tindakan
Poliklinik Mata
BH0101 Biopsi insisi tumor kecil/Biopsi Aspirasi/Biopsi Adeneksa 120.000 Per Tindakan
BH0102 Ekstrasi Corpus Alineum Konjuktiva 290.000 Per Tindakan
BH0103 Ekstrasi Corpus Alineum Kornea 300.000 Per Tindakan
BH0104 Ekstrasi Granuloma/Papiloma 300.000 Per Tindakan
BH0105 Ekstrasi Litiasis/Kalsium Oksalat 300.000 Per Tindakan
BH0106 Ekterpasi Kista 110.000 Per Tindakan
BH0107 Ekterpasi Melium/Molusku 95.000 Per Tindakan
BH0108 Ekterpasi Pterigium 125.000 Per Tindakan
BH0109 Epilasi Trikiasis 100.000 Per Tindakan
BH0110 Epilasi Xantelasme/NaevusNeruka 100.000 Per Tindakan
BH0111 Flourescant Test 90.000 Per Tindakan
BH0112 Foto Fundus ( 1 mata ) 270.000 Per Tindakan
BH0113 Funduscopi Indirect 100.000 Per Tindakan
Fundus Florecyl AngIographI ( l mdakan Non Uperatif Alat 850.000 Per Tindakan
BH0114 Canggih)
BH0115 Gonioskopi 120.000 Per Tindakan
BH0116 lnsisi Hordiolum / Kalazion 90.000 Per Tindakan
BH0117 lrigasi 90.000 Per Tindakan
BH0118 Kantopeksi/Tarsoraphy/Tarsotomi 300.000 Per Tindakan
BH0119 Lens Three Mirror ( 1 Mata) 150.000 Per Tindakan
BH0120 Perimeter 200.000 Per Tindakan
BH0121 Perawatan Pra Operasi Katarak 48.000 Per Tindakan
BH0122 Perawatan Post.op.Mata (GV.kecil) 46.000 Per Tindakan
BH0123 Perawatan Post.op.Mata (GV.Besar) 46.000 Per Tindakan
BH0124 Probing Ductus Nasolacrimalis 150.000 Per Tindakan
BH0125 Refraksi 45.000 Per Tindakan
BH0126 Repair Konjungtiva 320.000 Per Tindakan
BH0127 Repair Palpebra 320.000 Per Tindakan
BH0128 Slit Lamp 80.000 Per Tindakan
BH0129 Strabismus ( pemeriksaan) 130.000 Per Tindakan
BH0130 Steak Retinoskopi 1 mata) 125.000 Per Tindakan
BH0131 Tatuage Kornea 500.000 Per Tindakan
BH0132 lschihara Anak 43.000 Per Tindakan
BH0133 lschihara Dewasa 50.000 Per Tindakan
BH0134 USG Mata ( Satu Mata ) 400.000 Per Tindakan
BH0135 Ekterpasi Kista Besar 300.000 Per Tindakan
BH0136 Ekterpasi Pterigium Besar 300.000 Per Tindakan
BH0137 Ekterpasi Xantelasma/NeevusNeruka Besar 300.000 Per Tindakan
BH0138 Kantopeksi/Tarsoraphy/Tarsotomi Besar 300.000 Per Tindakan
BH0139 Graft Amnion 600.000 Per Tindakan
BH0140 Keratometri 90.000 Per Tindakan
BH0141 Sondage Coral Culi Lacimalis 270.000 Per Tindakan
BH0142 Auto Refraktometer 175.000 Per Tindakan
BH0143 Fitting lensa Kontak 250.000 Per Tindakan
BH0144 OCT( dua mata) 563.000 Per Tindakan
BH0145 Epilasi Bulu Mata 100.000 Per Tindakan
BH0146 Spooling Bola Mata 90.000 Per Tindakan
BH0147 Sandage Canalculi Lacrimalis 270.000 Per Tindakan
BH0148 Biopsi Tumor Kelopak 675.000 Per Tindakan
BH0149 Eksisi Chalazion / Hordeolum 675.000 Per Tindakan
BH0150 Eksisi Granuloma 675.000 Per Tindakan
BH0151 Eksisi Pterigium Bare Sklera 675.000 Per Tindakan
BH0152 Pengangkatan Nevus Margo Palpebra 675.000 Per Tindakan
BH0153 Foto Koagulasi Laser 2.562.000 Per Tindakan
BH0154 pemeriksaan Low Vision 500.000 Per Tindakan
BH0155 Humprey (dua mata) 375.000 Per Tindakan
BH0156 FDT ( sensisitivitas kontras) 70.000 Per Tindakan
BH0157 schirmer tes 50.000 Per Tindakan
BH0158 fanswasta munsell 70.000 Per Tindakan
BH0159 Sterioskopis 250.000 Per Tindakan
BH0160 Keratoplasti 4.500.000 Per Tindakan
BH0161 Low Vision 1.600.000 Per Tindakan
BH0162 Ekstirpati pterigium dan graft 800.000 Per Tindakan
BH0163 Katarak dengan Lensa Fixasi 3.000.000 Per Tindakan
BH0164 Trabekolektomi 3.000.000 Per Tindakan
BH0165 lridotomi 1.500.000 Per Tindakan
BH0166 lridolplasti 1.500.000 Per Tindakan
BH0167 lmplan Glaukoma 3.000.000 Per Tindakan
BH0168 ND YAG Laser 1.500.000 Per Tindakan
BH0169 Cryo pada Mata 1.500.000 Per Tindakan
BH0170 Sinekiolisis 1.000.000 Per Tindakan
BH0171 Evicerasi Bola Mata 1.500.000 Per Tindakan
BH0172 Enukleasi 1.500.000 Per Tindakan
BH0173 Repair Kornea 2.500.000 Per Tindakan
BH0174 Repair Korneo Sklera 3.000.000 Per Tindakan
BH0175 Vitrectomi 3.500.000 Per Tindakan
BH0176 Scleral Bacle 2.500.000 Per Tindakan
BH0177 Tampon gas SFG 2.500.000 Per Tindakan
Tindakan Poliklinik THT
B10101 Angkat Korpus Alenium 250.000 Per Tindakan
B10102 Spoeling Telinga 100.000 Per Tindakan
B10103 lnj Kenacort THT 120.000 Per Tindakan
B10104 Kaustik Faring 120.000 Per Tindakan
B10105 Kaustik Hidung 120.000 Per Tindakan
B10106 Kaustik Jaringan Granulasi 120.000 Per Tindakan
B10107 Nasalance ( Komunitas ) 120.000 Per Tindakan
B10108 Observasi Kecerdasan ( Komunitas ) 120.000 Per Tindakan
B10109 Parasentese Telinga 120.000 Per Tindakan
B10110 Patch Test Diagnostik ( Gendang Telinga) 120.000 Per Tindakan
B10111 Pengobatan Epistaksis 120.000 Per Tindakan
B10112 Punksi Hematoma Telinga 120.000 Per Tindakan
B10113 Tes Psikologi 120.000 Per Tindakan
B10114 Tindakan Cuci Sinus ( Perawatan ) 120.000 Per Tindakan
B10115 Tindakan Nebulizer 120.000 Per Tindakan
B10116 Water Drinking Test 120.000 Per Tindakan
B10117 Biopsi THT dengan Endoskopi 400.000 Per Tindakan
B10118 Biopsi Hippfaring Onko 1.000.000 Per Tindakan
B10119 Biopsi lnsisional Tumor Leher Onko 1.200.000 Per Tindakan
B10120 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 1.000.000 Per Tindakan
B10121 Biopsi Sinus Maksila Onko 700.000 Per Tindakan
B10122 Biopsi Tumor Hidung Onko 1.200.000 Per Tindakan
B10123 Dekanulasi 325.000 Per Tindakan
B10124 Ekstirpasi Tumor Jinak 325.000 Per Tindakan
B10125 Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit 325.000 Per Tindakan
B10126 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 325.000 Per Tindakan
B10127 Ganti Cuci Kanul 325.000 Per Tindakan
B10128 Ganti Provox 325.000 Per Tindakan
B10129 lnsisi Abses Sub Madibula 325.000 Per Tindakan
B10130 lnspirasi 325.000 Per Tindakan
B10131 Intra Dermal Test THT 325.000 Per Tindakan
B10132 Mapping lmplan Koklea Komunitas 400.000 Per Tindakan
B10133 Nasoendoskopi / Nasoendoskopi dengan Tindakan 325.000 Per Tindakan
B10134 Nasoendoskopi dengan Fiber 325.000 Per Tindakan
B10135 Nasoendoskopi hidung Rigid 325.000 Per Tindakan
B10136 Nasoendoskopilaryng Rigid 325.000 Per Tindakan
B10137 Nasofaring BSO Onko 325.000 Per Tindakan
B10138 Paper Paeth Therapy 325.000 Per Tindakan
B10139 Parasitesis 325.000 Per Tindakan
810140 Pseudokista THT 325.000 Per Tindakan
B10141 Reposisi Hidung THT 325.000 Per Tindakan
B10142 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 325.000 Per Tindakan
B10143 Revisi Jaringan Parut THT 325.000 Per Tindakan
B10144 Skin Prick Test THT 325.000 Per Tindakan
B10145 Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4x Datang ) 325.000 Per Tindakan
B10146 Tindakan Cryosurgery ( Bedah Beku ) 325.000 Per Tindakan
BI0147 Tindakan Electro Convulsive Therapy ( ECT ) 325.000 Per Tindakan
BI0148 Ekstirpasi Tumor Jinak 875.000 Per Tindakan
BI0149 Sleepnasoendoskopi 875.000 Per Tindakan
BI0150 FOL (Fiber Optic Laryngoscopy) 350.000 Per Tindakan
BI0201 Abces Tonsil 85.000 Per Tindakan
BI0202 Angkat Corpus Alineum 250.000 Per Tindakan
Bl0203 Angkat Tampon 55.000 Per Tindakan
BI0204 Atrom Telinga 110.000 Per Tindakan
BI0205 Audiogram 50.000 Per Tindakan
BI0206 Biopsi ( Biopsi Nasopharyng) 250.000 Per Tindakan
BI0207 biopsi lokal 250.000 Per Tindakan
BI0208 Biopsi lidah / Biopsi Tonsil 250.000 Per Tindakan
BI0209 Dekanulasi 275.000 Per Tindakan
BI0210 Ekstrasi Jaringan Granulasi ( Pada Telinga ) 200.000 Per Tindakan
BI0211 Ekstrasi Kiste Aterum Telinga 300.000 Per Tindakan
BI0212 Ekstrasi Serumen/lrigasi 200.000 Per Tindakan
BI0213 lnsisi Abses Mastoid 150.000 Per Tindakan
BI0214 lnsisi Abses Peritonial Septum 157.000 Per Tindakan
BI0215 lnsisi Abses Tonsil 200.000 Per Tindakan
BI0216 lrigasi / Cuci Sinus 150.000 Per Tindakan
BI0217 Kalori Tes 50.000 Per Tindakan
BI0218 nasopharyngaskopi 87.000 Per Tindakan
BI0220 Pemasangan Gips Telinga 125.000 Per Tindakan
BI0221 Pemasangan Tampon ( Pada Epistaris) 200.000 Per Tindakan
BI0222 Persentase Lokal 107.000 Per Tindakan
BI0223 Polip Extraksi Lokal 322.000 Per Tindakan
BI0224 Bera 300.000 Per Tindakan
BI0225 Aspirasi Abses peritonsil/pre aurikula 60.000 Per Tindakan
BI0226 Ekstirpasi Keloid Telinga 250.000 Per Tindakan
810227 Pemasangan / Pengangkatan Tampon Telinga 200.000 Per Tindakan
BI0228 Timpanometri 127.000 Per Tindakan
810229 Frenulektomi Lingual 250.000 Per Tindakan
BI0230 Hecting laserasi THTKL 250.000 Per Tindakan
BI0231 Pemasangan NGT dengan FOL 400.000 Per Tindakan
BI0232 Biopsi THT tanpa Endoskopi 275.000 Per Tindakan
BI0233 Angkat Benda Asing THT dengan endoskopi 350.000 Per Tindakan
810234 lnj steroid intratimpani 325.000 Per Tindakan
810235 Pemasangan belog tampon 275.000 Per Tindakan
810236 Nasofaringoskopi / telelaringoskopi diagnostik rigid 350.000 Per Tindakan
810237 Audiometri 116.000 Per Tindakan
BI0238 Telenasoendoskopi 500.000 Per Tindakan
810239 ASSR 500.000 Per Tindakan
810240 Test Keseimbangan 150.000 Per Tindakan
BI0241 Topografi 120.000 Per Tindakan
BI0242 OAE 208.000 Per Tindakan
BI0243 FEES (Flexible endoscopic evaluation of swallowing) 500.000 Per Tindakan
810244 Mueller Manuver 450.000 Per Tindakan
810245 Trans Nasal Esofagoskopi (TNE) 1.400.000 Per Tindakan
BI0246 Polisomnografi 2.000.000 Per Tindakan
BI0247 Stroboscopy 1.430.000 Per Tindakan
BI0248 BERA dengan Anestesi 1.500.000 Per Tindakan
BI0249 OAE dengan Anestesi 1.400.000 Per Tindakan
810250 Pemasangan Pipa Ventilasi Telinga 900.000 Per Tindakan
Poliklinik TPK
BJ0101 Pemeriksaan Fisik dengan penunjang 29.000 Per Pemeriksaan
BJ0102 Pemeriksaan Fisik tanpa penunjang 13.000 Per Pemeriksaan
Penyakit Dalam IRJ
BJ0201 Tindakan ECG 47.000 Per Tindakan
Penyakit Anak
BJ0202 Klinik Terpadu Nipas/ wound toilet 75.000 Per Tindakan
BJ0203 lmunisasi 150.000 Per Tindakan
BJ0204 NGTTube 100.000 Per Tindakan
BJ0205 cateterisasi uretra 100.000 Per Tindakan
BJ0206 lnduksi sputum 100.000 Per Tindakan
Poli Saraf
BS0101 E-Memory Clinic (E-MC) 398.000 Per Tindakan
BS0102 lumbal puncture/fungsi 678.000 Per Tindakan
BS0103 manuver semont 150.000 Per Tindakan
BS0104 manuver BBQ Roll 150.000 Per Tindakan
BS0105 manuver brandt-daroff 150.000 Per Tindakan
BS0106 funduscopi indirect 40.000 Per Tindakan
BS0107 kemoterap pada tumor otak/intrathecal 798.000 Per Tindakan
BS0108 tes kalori 90.000 Per Test
BS0109 Assesment Gangguan Tidur 245.000 Per Tindakan
Bedah Vaskuler
BV0101 Cabut CDL Temperer 275.000 Per Tindakan
BV0104 Debridement Simple 467.000 Per Tindakan
BV0106 Kontrol CDL 308.000 Per Tindakan
BV0107 Kontrol Celsite 413.000 Per Tindakan
BV0108 Sklerotapi 1 Tungkai Multiple 782.000 Per Tindakan
BV0109 Sklerotapi 1 Tungkai Sederhana 518.000 Per Tindakan
BV0110 Sklerotapi 2 Tungkai 1.102.000 Per Tindakan
BV0111 USG Dopppler Ektrmitas Unilateral 501.000 Per Tindakan
BV0112 USG Dopppler Ektrmitas Bilateral 582.000 Per Tindakan
BV0113 USG Dopppler Karotis 547.000 Per Tindakan
BV0114 USG Dopppler Mapping AV Shunt 431.000 Per Tindakan
BV0115 Biopsi Vaskular Simpel 2.780.000 Per Tindakan
BV0116 Skin Laser Varises Sederhana 2.780.000 Per Tindakan
BV0117 Skleroterapi Telangiectasis & Retikular 2 Tungkai 2.780.000 Per Tindakan
BV0118 Flushing & Locking Port Kemoterapi 2.780.000 Per Tindakan
BV0119 Flushing & Locking CDL 2.780.000 Per Tindakan
BX01 Poliklinik Gizi
BX0101 Diet Catering (Dietisien) 120.000 Per Layanan
BY01 Poliklinik Akupuntur
BY0102 Manual Akupuntur Estetika 75.000 Per Tindakan
BY0103 Manual Akupuntur Obesitas 75.000 Per Tindakan
BY0104 Manual Akupuntur Penyakit 75.000 Per Tindakan
BY0105 Elektra Akupuntur Estetika 75.000 Per Tindakan
BY0106 Elektra Akupuntur Obesitas 75.000 Per Tindakan
BY0107 Elektra Akupuntur Penyakit 75.000 Per Tindakan
BY0108 Termal Akupuntur Estetika 75.000 Per Tindakan
BY0109 Termal Akupuntur Obesitas 75.000 Per Tindakan
BY0110 Termal Akupuntur Penyakit 75.000 Per Tindakan
BY0111 Akupressure 50.000 Per Tindakan
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN GRAHA EKSEKUTIF
TAHUN 2023
820101 ADM Pasien Graha 30.000 Per Pasien

820102 Cetak Kartu / Penggantian Kartu 10.000 Per Kartu
Administrasi PCR SARS CoV-2 I Administrasi Rapid Test 0 Per Pasien
820112 Antiqen
Konsultasi
820207 Dokter Sub Spesialis A 225.000 Per Konsultasi
820208 Dokter Sub Spesialis 8 127.000 Per Konsultasi
820209 Dokter Sub Spesialis C 85.000 Per Konsultasi
820201 Dokter Spesialis /Gigi spesialis A 200.000 Per Konsultasi
820202 Dokter Spesialis /Gigi spesialis 8 116.000 Per Konsultasi
820203 Dokter Spesialis /Gigi spesialis C 80.000 Per Konsultasi
820210 Dokter Spesialis Gizi Klinik 250.000 Per Konsultasi
820211 Dokter Spesialis Jiwa / Psikiater 250.000 Per Konsultasi
820322 Dokter Gigi Umum A 100.000 Per Konsultasi
820323 Dokter Gigi Umum 8 55.000 Per Konsultasi
820324 Dokter Gigi Umum C 36.000 Per Konsultasi
820325 Dokter Umum MCU A 60.000 Per Konsultasi
820326 Dokter Umum MCU 8 32.000 Per Konsultasi
820327 Dokter Umum MCU C Gratis Per Konsultasi
820328 Dokter Sub Spesialis MCU Pilkada 300.000 Per Konsultasi
820329 Dokter Spesialis MCU Pilkada 225.000 Per Konsultasi
820330 Psikometri untuk Legislatif / Eksekutif 486.000 Per Test
820331 Psikometri Promosi Jabatan 420.000 Per Test
820302 Psikologi 85.000 Per Konsultasi
820303 konsultasi Gizi (Dietisien) 85.000 Per Konsultasi
820304 Psikometri Galon Karyawan 261.000 Per Test
820305 Psikometri Pilkada 321.000 Per Test
820354 Konseling Apoteker Rawat Jalan 20.000 Per Konseling
Medical Check Up
820306 Paket Premium ( Medical Check Up ) 1.000.000 Per Paket
820307 Paket Prioritas ( Medical Check Up ) 1.500.000 Per Paket
820308 Paket Platinum ( Medical Check Up ) 2.500.000 Per Paket
820313 Standar 400.000 Per Pemeriksaan
820314 Umroh 700.000 Per Pemeriksaan
820315 Tulang Sehat 750.000 Per Pemeriksaan
820316 Sekolah / Kunjungan Luar Negeri 1.000.000 Per Pemeriksaan
820317 Pra Nikah 1.100.000 Per Pemeriksaan
820318 Deteksi Dini Stroke Dasar 1.500.000 Per Pemeriksaan
820319 Jantung Prima 2.000.000 Per Pemeriksaan
820320 Deteksi Dini Stroke Lanjutan 2.100.000 Per Pemeriksaan
820321 Wanita 2.300.000 Per Pemeriksaan
820332 Paket 100% PNS Gol 11 895.000 Per Pemeriksaan
820333 Paket 100% PNS Gol 111 1.291.000 Per Pemeriksaan
820334 Paket masuk sekolah (minimal) 70.000 Per Pemeriksaan
820335 Paket masuk sekolah (maksimal) 160.000 Per Pemeriksaan
820336 Paket masuk kuliah (minimal) 180.000 Per Pemeriksaan
820337 Paket masuk kuliah (maksimal) 240.000 Per Pemeriksaan
820338 Paket Masuk kerja (minimal) 70.000 Per Pemeriksaan
820339 Paket masuk kerja (maksimal) 638.000 Per Pemeriksaan
820340 Paket MCU Karyawan (minimal) 518.000 Per Pemeriksaan
820341 Paket MCU Karyawan (maksimal) 899.000 Per Pemeriksaan
820342 Paket MEDIUM (Usia :e; 40 thn) 1.249.000 Per Pemeriksaan
BZ0343 Paket MEDIUM (Usia e! 40 thn) 1.924.000 Per Pemeriksaan
BZ0344 Paket LENGKAP (Laki-laki Usia =:; 40 thn) 2.074.000 Per Pemeriksaan
BZ0345 Paket LENGKAP (Wanita Usia =:; 40 thn) 2.449.000 Per Pemeriksaan
BZ0346 Paket LENGKAP (Laki-laki Usia e! 40 thn) 3.371.000 Per Pemeriksaan
BZ0347 Paket LENGKAP (Wanita Usia e! 40 thn) 3.746.000 Per Pemeriksaan
BZ0348 Paket Calon Pengantin 854.000 Per Pemeriksaan
BZ0349 Paket Calon Babbysitter 477.000 Per Pemeriksaan
BZ0350 Paket calon Pramusaji 556.000 Per Pemeriksaan
BZ0351 Paket Deteksi Obesitas 817.000 Per Pemeriksaan
BZ0352 Paket Calon TKI 679.000 Per Pemeriksaan
BZ0353 Layanan Screening dan Konsultasi Covid-19 206.000 Perlayanan
BK1001 Buka Gips Kecil 93.000 Per Tindakan
BK1002 Buka Gips Besar 112.000 Per Tindakan
BK1003 Pasang Gips Kecil 112.000 Per Tindakan
BK1004 Pasang Gips Sedang 134.000 Per Tindakan
BK1005 Pasang Gips Backslab 250.000 Per Tindakan
BK1006 Angkat Whire Mulut 380.000 Per Tindakan
BK1007 Circumsisi Dewasa 756.000 Per Tindakan
BK1008 lnsisi Kecil 139.000 Per Tindakan
BK1009 lnsisi Besar 240.000 Per Tindakan
BK1010 Necrotomie Besar 399.000 Per Tindakan
BK1011 Necrotomie Kecil 170.000 Per Tindakan
BK1012 Reheating Besar 544.000 Per Tindakan
BK1013 Reheating Kecil 382.000 Per Tindakan
BK1014 Angkat Whire Lokal 380.000 Per Tindakan
BK1015 Circumsisi Anak 693.000 Per Tindakan
BK1016 lnsisi Abses 275.000 Per Tindakan
BK1017 Biopsi 187.000 Per Tindakan
BK1018 Exterpasi Limphoma Besar 814.000 Per Tindakan
BK1019 Exterpasi Ateroma 522.000 Per Tindakan
BK1020 Excisi Besar 520.000 Per Tindakan
BK1021 Excisi Kecil 325.000 Per Tindakan
BK1022 Ganti Verban Besar I pasang angkat jahit besar 192.000 Per Tindakan
BK1023 Ganti Verban Besar I pasang angkat jahit kecil 140.000 Per Tindakan
BK1024 Roser Plasti 409.000 Per Tindakan
BK1025 Pemasangan Nebulizer 85.000 Per Tindakan
BK1026 Punksi Batu 79.000 Per Tindakan
BK1027 Tindakan Anoscopy 79.000 Per Tindakan
BK1028 Eksisi Clavus 300.000 Per Tindakan
BK1029 Ekstraksi Kuku 300.000 Per Tindakan
BK1030 lnsisi Abses 300.000 Per Tindakan
BK1031 Pasang I buka Gips Sirkular 300.000 Per Tindakan
BK1032 Punksi Sumsum Tulang 300.000 Per Tindakan
BK1033 Tindakan Bedah Beku 300.000 Per Tindakan
BK1034 Tindakan Bedah Flap 300.000 Per Tindakan
BK1035 Tindakan Businasi 300.000 Per Tindakan
BK1036 lnjeksi Haemoroid ( Termasuk Obat) 810.000 Per Tindakan
BK1037 lnjeksi Varises ( Termasuk Obat) 810.000 Per Tindakan
BK1038 Pasang Traksi Vertebrata ( Tulang Belakang ) 810.000 Per Tindakan
BK1039 Reposisi dengan Anestesi Lokal 810.000 Per Tindakan
BK1040 Ambil Bahan Kultur / Biopsi / swab / Kerokan 79.000 Per Tindakan
BK1041 Pasang / Angkat Jahit 79.000 Per Tindakan
BK1042 Aspirasi Kista 810.000 Per Tindakan
BK1043 Biopsi Core 810.000 Per Tindakan
BK1044 Biopsi lnsisi dengan Lokal Anestesi 810.000 Per Tindakan
BK1045 Biopsi Jarum Halus 810.000 Per Tindakan
BK1046 Eksisi dengan lokal Anestesi 810.000 Per Tindakan
BK1047 Ganti Nefrostomi 810.000 Per Tindakan
BK1048 Haemorhoid Kontrol ( Anuskopi ) 810.000 Per Tindakan
BK1049 Businasi / Dilatasi Urethra 300.000 Per Tindakan
BK1050 Biopsi Penis 810.000 Per Tindakan
BK1051 lnsisi Abses Perineum 810.000 Per Tindakan
BK1052 lnsisi Abses Skortum 810.000 Per Tindakan
BK1053 Kalibrasi Urethra 810.000 Per Tindakan
BK1054 Kateterisasi 810.000 Per Tindakan
BK1055 Masase Prostase 300.000 Per Tindakan
BK1056 Pasang Kateter dengan Mandrain 810.000 Per Tindakan
BK1057 Up Tampon 60.000 Per Tindakan
BK1058 Ganti Verban (GV) Sedang 170.000 Per Tindakan
BK1059 Up Heacting 110.000 Per Tindakan
BK1060 Sunat/Tindik Bayi/Anak 100.000 Per Tindakan
BK1061 Pasang Catheter (tidak termasuk alkes) 245.000 Per Tindakan
BK1062 Buginasi 85.000 Per Tindakan
BK1063 Dilatasi 90.000 Per Tindakan
BK1064 Explorasi 110.000 Per Tindakan
BK1065 lnjeksi Kenacort untuk keloid 115.000 Per Tindakan
BK1066 Prosedur pada kaki 600.000 Per Tindakan
BK1067
Prosedur Mental Saw Ripair dan memindahkan alat dialisis 3.500.000 Per Tindakan
BK1068 perawatan Luka 230.000 Per Tindakan
BK1069 Prosedur kecII pada pembuluh darah scleroterapy/ lnJeksI
varises 800.000 Per Tindakan
BK1070 Koreksi CTEV 550.000 Per Tindakan
BK1071 Eksisi Soft Tissue 525.000 Per Tindakan
BK1072 Aspirasi Joint 700.000 Per Tindakan
BK1073 Perifer Nerve Block 700.000 Per Tindakan
BK1074 Ganti Verban Besar / pasang angkat jahit sedang 170.000 Per Tindakan
BK1075 Perifer Nerve Block dengan USG 1.150.000 Per Tindakan
BK1076 Pasang NGT (tanpa BHP) 150.000 Per Tindakan
BK1077 Aff NGT (tanpa BHP) 125.000 Per Tindakan
BK1078 AJ Besar 5 cm 145.000 Per Tindakan
BK1079 Ganti chateter uretra (tanpa BHP) 345.000 Per Tindakan
BK1080 Aff/lepas chateter (tanpa BHP) 230.000 Per Tindakan
BK1081 ABPI (Ankle Brachia! Pressure lndeks) 145.000 Per Tindakan
BK1082 Aff drain 185.000 Per Tindakan
BK1083 lnjeksi intra muscular (tanpa obat) 23.000 Per Tindakan
BK1084 lnjeksi intravena (tanpa obat) 27.000 Per Tindakan
BK1085 lnjeksi Subcutan (tanpa obat) 20.000 Per Tindakan
-!--.,._.........,_ -- , -r-- "' -A --:r.-··_.,._-:--- - "'.,- ..........,
r•F"--
s.••-· i.-pr;. - ...--.r--•• . -. --..- -
,:- : :,_;: 'f1 :_!! ;. . ,' q !,-_ :...· ,-:•,i•':1_.. '. . ,; • -- .· '.. · ··.- : - 4'-,t·\ ... ..("'.,,._....·· · :.)
BL1000 Biopsi Servix 550.000 Per Tindakan
BL1001 Cauterisasi 520.000 Per Tindakan
BL1002 Crye Surgery 625.000 Per Tindakan
BL1003 Exterpasi (Myom Geburt) 495.000 Per Tindakan
BL1004 Hydrotubasi 575.000 Per Tindakan
BL1005 lnseminasi 780.000 Per Tindakan
BL1006 lnsisi Bartolini 710.000 Per Tindakan
BL1007 Kolposkopi 575.000 Per Tindakan
BL1008 Laparoskopi 3.500.000 Per Tindakan
BL1009 Uji Pasca Senggama (UPS) 135.000 Per Tindakan
BL1010 Tutu! 85.000 Per Tindakan
BL1011 Fote Polaroid 215.000 Per Tindakan
BL1012 PAP'S Test/ Paps Smear 175.000 Per Tindakan
BL1013 Pasang/Lepas lmplan - IUD 260.000 Per Tindakan
BL1014 Kuretase (anastesi Lokal) KODE C 1.500.000 Per Tindakan
BL1015 Kuretase (anastesi Umum) KODE B 2.300.000 Per Tindakan
BL1016 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 100.000 Per Tindakan
BL1017 Pasang Pesarium 100.000 Per Tindakan
BL1018 Aminocentesis / CVS / Chordocentesis 300.000 Per Tindakan
BL1019 Micro Curetage Tanpa Anestesi 375.000 Per Tindakan
BL1020 Pasang Laminaria / Folley Catheter 300.000 Per Tindakan
BL1021 Kolpoperineorafi 775.000 Per Tindakan
BL1022 Marsupialisasi Kista Bartholini 775.000 Per Tindakan
BL1023 Mini Laparatomy 775.000 Per Tindakan
BL1024 Periksa Dalam 65.000 Per Pemeriksaan
BL1025 IVA Test 85.000 Per Test
LC0305 Saline Infusion Sonohisterografi (SIS) 690.000 Per Tindakan
LC2009 NST 95.000 Per Tindakan
-,i:c;-::T:'Ht'<T
•'W'".N"i='"·• ...-:-;-c;·• ,n-; •7•=•"--. "' "''.,.....,..Y '!l.r.....· ·.- ·:,:r-·:··
,1, 1..._ L·,i.i!,.-,. ,·I'· ,., 1 1, •.;...\.•' ·"\, ..
p
. L
,.,1,11 !,,,.. 1 11.1, h,, ..
,. ,
H' I ; _ • . : •
.. .. . • .
.
.. \. _I".', -- · .
•.. ,.....,!,...,_•?,;!}:;J_•
t. r , • ...
Tindakan Kulit dan Kelamin
BM1001 Alergi Test/ Patch Test 90.000 Per Tindakan
BM1002 Enukleasi milia/Ekstrasksi komedo (1-10) 350.000 Per Tindakan
BM1003 Enukleasimilia/Ekstrasksi komedo (>10) 500.000 Per Tindakan
BM1004 Peeling wajah (AHA, TCA) 300.000 Per Tindakan
BM1005 Peeling wajah & leher (AHA, TCA) 350.000 Per Tindakan
BM1006 lnjeksi filler (1 syringe)* filler di resepkan terpisah 750.000 Per Tindakan
BM1007 lnjeksi filler (2 syringe)• filler di resepkan terpisah 1.000.000 Per Tindakan
BM1008 lnjeksi botox (<50 unit)* botox diresepkan terpisah 800.000 Per Tindakan
BM1009 lnjeksi botox (>50 unit)* botox diresepkan terpisah 1.000.000 Per Tindakan
BM1010 lnjeksi steroid/bleomycin intralesi* obat diresepkan 250.000 Per Tindakan
BM1011 Facial 250.000 Per Tindakan
BM1012 Mikrodermabrasi 700.000 Per Tindakan
BM1013 Perawatan ulkus (1-5 lesi) 500.000 Per Tindakan
BM1014 Perawatan ulkus (>5 lesi) 550.000 Per Tindakan
BM1015 Pemeriksaan Lampu Wood 90.000 Per Tindakan
BM1016 Pengambilan spesimen kerokan kulit + lampu Woods 160.000 Per Tindakan
BM1017 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 250.000 Per Tindakan
BM1018 Pengambilan spesimen kerokan kulit untuk KOH 250.000 Per Tindakan
BM1019 Pengambilan spesimen untuk Giemsa 150.000 Per Tindakan
BM1020 Pengecatan Ziehl-Neelsen Stain 200.000 Per Tindakan
BM1021 Tes Burrow 90.000 Per Tindakan
BM1022 lnsisi abses 500.000 Per Tindakan
BM1023 Enukleasi moluskum (1-5 lesi) 475.000 Per Tindakan
BM1024 Enukleasi moluskum (>5 lesi) 500.000 Per Tindakan
BM1025 Ekstraksi kuku 800.000 Per Tindakan
BM1026 Pemeriksaan Neiserria Gonorea 250.000 Per Tindakan
BM1027 Pengecatan metilen Blue 150.000 Per Tindakan
BM1028 Pemeriksaan sekret vagina (Whitt test) 250.000 Per Tindakan
BM1029 Pemeriksaan sekret vagina (PH ) 250.000 Per Tindakan
BM1030 Pemeriksaan asetowhite 250.000 Per Tindakan
BM1031 Prostase masase 300.000 Per Tindakan
BM1032 Tutul Podofilin 20% 1-5 lesi 475.000 Per Tindakan
BM1033 Tutul Podofilin 20% >5 lesi 600.000 Per Tindakan
BM1034 Tutul TCA 40% 1-5 Lesi 400.000 Per Tindakan
BM1035 Tutul TCA 40% >5 Lesi 600.000 Per Tindakan
BM1036 Marsupialisasi 1.000.000 Per Tindakan
BM1037 UV localized 400.000 Per Tindakan
BM1038 UV whole body (3 x Sesi) 525.000 Per Tindakan
BM1039 Nitrogen cair 450.000 Per Tindakan
BM1040 Uji provokasi obat 700.000 Per Tindakan
BM1041 Uji serum autologous (ASST) 650.000 Per Tindakan
BM1042 Autologous serum therapy (AST) 350.000 Per Tindakan
BM1043 Uji tusuk 500.000 Per Tindakan
BM1044 Uji tempel 500.000 Per Tindakan
BM1045 IPL/ Nd YAG 1-2 lesi 500.000 Per Tindakan
BM1046 IPL/ Nd YAG >2 650.000 Per Tindakan
BM1047 Tatto removal<2cm/sesi 450.000 Per Tindakan
BM1048 Tatto removal>2cm/sesi 650.000 Per Tindakan
BM1049 Fototerapi (2 sesi) 400.000 Per Tindakan
Tindakan Bedah Kecil Kulit dan Kelamin
BM2001 Circumsisi dewasa I anak 630.000 Per Tindakan
BM2002 Bedah Beku 100.000 Per Tindakan
BM2003 Paket Bedah Beku 1-2 Lesi ( 5x treatment) 500.000 Per Tindakan
BM2004 Paket Bedah Beku Lesi >2 ( 5x treatment) 1.000.000 Per Tindakan
BM2005 Bedah Laser CO2 310.000 Per Tindakan
BM2006 Paket Bedah Laser Lesi <2cm ( 5x treatment) 1.250.000 Per Tindakan
BM2007 Paket Bedah Laser Lesi > 2cm ( 5x treatment) 2.500.000 Per Tindakan
BM2008 Paket IPL/Nd YAG 1-2 Lesi ( 5x treatment) 3.000.000 Per Tindakan
BM2009 Paket IPUNd YAG Lesi>2 ( 5x treatment) 6.000.000 Per Tindakan
BM2010 Paket Tatoo Removal <2cm ( 5x treatment) 1.500.000 Per Tindakan
BM2011 Paket Tatoo Removal >2cm ( 5x treatment) 3.000.000 Per Tindakan
BM2012 Fototerapi 200.000 Per Tindakan
BM2013 Paket Pototerapi 1 serial (5x treatment) 1.000.000 Per Tindakan
BM2014 Paket Pototerapi 1 serial (5x treatment) 1.500.000 Per Tindakan
BM2015 Ekstirpasi Kista atheroma/lipoma/ganglion <5 cm 2.500.000 Per Tindakan
BM2016 Bedah kimia/tutul moluskum 230.000 Per Tindakan
BM2017 Elektrokauter kecil 500.000 Per Tindakan
BM2018 Elektrokauter sedang 800.000 Per Tindakan
BM2019 Elektrokauter besar 1.200.000 Per Tindakan
BM2020 Eksisi kondiloma akuminata 1.250.000 Per Tindakan
BM2021 Bedah skalpel I 700.000 Per Tindakan
BM2022 Bedah skalpel II 1.500.000 Per Tindakan
BM2023 Bedah skalpel Ill 2.000.000 Per Tindakan
BM2024 Skin graft I 2.800.000 Per Tindakan
BM2025 Skin graft II 3.000.000 Per Tindakan
BM2026 Skin flap I 3.000.000 Per Tindakan
BM2027 Skin flap II 3.500.000 Per Tindakan
BM2028 Laser CO2 1/sesi 600.000 Per Tindakan
BM2029 Laser CO2 11/sesi 1.500.000 Per Tindakan
BM2030 Laser CO2 111/sesi 2.000.000 Per Tindakan
BM2031 Nekrotomi 1.000.000 Per Tindakan
BM2032 Eksisi xantoma 2.500.000 Per Tindakan
BM2033 Biopsi Plong 310.000 Per Tindakan
BM2034 Biopsi Eksisi 400.000 Per Tindakan
BM2035 Dermoskopi 150.000 Per Tindakan
BM2036 Suction Blister Grafting 500.000 Per Tindakan
BM2037 lnjeksi Varises 675.000 Per Tindakan
BM2038 Ganti Perban 100.000 Per Tindakan
BM2039 Angkat Jahitan 150.000 Per Tindakan
_,_
BM2040
BM2041
Sebumeter
Tewameter
150.000
200.000
Per
..
Per Tindakan
, .,.,- ·"
:,,,Tindakan
...;-.:, ,.,,_ ._;;
.::i,t? '.ol •- -.---------------'-. l'
,_ ·---
BN1000 BEDAH MULUT
BN1001 Alveolectomy per regio 600.000 Per Regio
BN1002 Operculectomy 600.000 Per Tindakan
BN1003 Apec Resecsi 1.610.000 Per Tindakan
BN1004 Biopsi Lokal 720.000 Per Tindakan
BN1005 Biopsi Tumor 1.230.000 Per Tindakan
BN1006 Cabut Gigi dengan Anasthesi Topikal 290.000 Per Tindakan
BN1007 Cabut Gigi dengan Anasthesi lnfiltrasi 400.000 Per Tindakan
BN1008 Cabut Gigi dengan Anasthesi Blok 600.000 Per Tindakan
BN1009 Cabut Gigi dengan Komplikasi 1.500.000 Per Tindakan
BN1010 Frenectomy 1.500.000 Per Tindakan
BN1011 Ekstirpasi Mucocel Simpel 715.000 Per Tindakan
BN1012 Ekstirpasi Mucocel dengan Penyulit 1.045.000 Per Tindakan
BN1013 Odontectomy gigi impaksi 2.500.000 Per Tindakan
BN1014 Odontectomy dengan komplikasi 3.685.000 Per Tindakan
BN1015 Kista <2.0 cm 985.000 Per Tindakan
BN1016 Kista >2,0 cm (N) 1.855.000 Per Tindakan
BN1017 Replantasi/transplantasi dqn Fix Sdrhn Avulsi (N) 1.845.000 Per I rndakan
BN1018 lncisi Abses lntraoral 530.000 Per Tindakan
BN1019 lncisi Abses Extraoral 750.000 Per Tindakan
BN1020 Reposisi Malposisi RB 705.000 Per Tindakan
BN1021 Fraktur RB Sdr/Proc Alv --> Reposisi Terbuka 2.585.000 Per Tindakan
BN1022 Fraktur RB Kompleks/ Multi Frakture --> Reposisi Terbuka 3.200.000 Per Tindakan
BN1023 Fraktur TMJ --> Reposisi Tertutup (N) 3.055.000 Per Tindakan
BN1024 Oroantral Fistula Closure 3.000.000 Per Tindakan
BN1025 Eksisi Epulis/ Fibroma Simpel 913.000 Per Tindakan
BN1026 Eksisi Epulis/ Fibroma dengan Penyulit 1.165.000 Per Tindakan
BN1027 Angkat Jahitan 200.000 Per Tindakan
BN1028 Ganti Perban/ Tampon 250.000 Per Tindakan
BN1029 Kontrol 200.000 Per Tindakan
BN1030 Dental Implant per gigi 16.450.000 Per Tindakan
BN1031 Suturing persatu Jahitan 150.000 Per Tindakan
BN1032 Angkat Jahitan > 5 cm 350.000 Per rahang
BN1033 Pasang interdental wiring 980.000 Per rahang
BN1034 Aff interdental wiring 350.000 Per rahang
BN1035 Aff/ganti kassa 250.000 Per Tindakan
BN1036 Windowing 1.500.000 Per Tindakan
ORTHODONTI
BN2001 Pencetakan, Pembuatan catatan Gigitan, dan Pengukuran 255.000 Per Tindakan
BN2002 Orthodontie Removeble Tanpa Screw*/ lnsersi Alat
1.590.000 Per Tindakan
Orthodontik Removable 1 Rahana
BN2003 Orthodontie Removeble Dengan Screw*/ lnsersi Alat
Orthodontik denaan Screw 1 Rahana
BN2004 Orthodontie Fixed*/ lnsersi kasus Cekat Standar (Logam) 8.800.000 Per Tindakan
BN2005 Orthodontie Fixed*/ lnsersi kasus Cekat Standar (Keramik) 12.260.000 Per Tindakan
BN2006
Orthodontie Fixed*/ lnsersi kasus Cekat Kompleks (Logam) 10.050.000 Per Tindakan
BN2007
Orthodontie Fixed*/ lnsersi kasus Cekat Kompleks (Keramik)
BN2008 Control Orthodontie Fixed/ Kontrol Orthodontic Cekat 305.000 Per Tindakan
BN2009 Control Orthodontie Romeveble/ Kontrol Orthodontic Lepasan
BN2010 Penggantian Bracket Hilang (Logam) 180.000 Per Tindakan
BN2011 Pemasangan Bracket Lepas 85.000 Per Tindakan
BN2012 Pemasangan Temporary Anchorage Device (TAD) 1.010.000 Per Tindakan
BN2013 Penambahan Alat Tambahan Orthodontic Cekat 640.000 Per Tindakan
BN2014 Pemasangan Alat fungsional per rahang 1.540.000 Per Tindakan
BN2015 Pemasangan REM/JUSPER JUMPER/FORSUS 2.100.000 Per Tindakan
PROSTHODONTI
BN3001 Obturator akrilik 870.000 Per Tindakan
BN3002 Rebasing Protesa/Rahang 540.000 Per Tindakan
BN3003 Reparasi Heat Curing 520.000 Per Tindakan
BN3004 Reparasi Self Curing 445.000 Per Tindakan
BN3005 Protesa Plat Akrilik 1 gigi 910.000 Per Tindakan
BN3006 Protesa Plat Akrilik 2 gigi 1.065.000 Per Tindakan
BN3017 Protesa Plat Akrilik 13 gigi /Full 2.370.000 Per Tindakan
BN3018 Protesa Plat Valplast 1 gigi 1.315.000 Per Tindakan
BN3030 Protesa Plat Valplast 13 gigi /Full 3.775.000 Per Tindakan
BN3031 Protesa Plat Logam 1 gigi 2.150.000 Per Tindakan
BN3043 Protesa Plat Logam 13 gigi / Full 5.870.000 Per Tindakan
BN3044 Percetakan, pembuatan catatan gigit dan pengukuran 255.000 Per Tindakan
KONSERVASI
BN4001 Light Curing Kecil/ Penambalan Gigi dengan Resin Komposit
BN4002 Penambalan Glass lonomer Cement 351.000 Per Tindakan
BN4003 Tambalan Sementara dengan Perawatan Syaraf / Dressing
perawatan saluran akar (ganti obat dan tambalan sementara) 250.000 Per Tindakan
BN4004 Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 175.000 Per Tindakan

BN4005 Pengisian Saluran Akar (Obturasi ) (per 1 Saluran akar) 305.000 Per Tindakan
BN4006 Pulp Capping 230.000 Per Tindakan
BN4007 Pulpotomi 250.000 Per Tindakan
BN4008 Endodontik Anterior (Sp)/ Endodontik Preparasi (Per 1 Saluran
Akar)
BN4009 Endodontik Posterior (Sp) 400.000 Per Tindakan
BN4010 Preparasi crown (akrilik/PFM/All Porcelain) 640.000 Per Tindakan
BN4011 Jacket crown Acrylic (insersi) 1.066.000 Per Tindakan
BN4012 Pin logam 330.000 Per Tindakan
BN4013 Pin Fiber 875.000 Per Tindakan
BN4014 Jacket crown PORCELAIN FUSED TO METAL/ PFM (lnsersi)
BN4015 Full Crown Porcelain/ Jacket crown all Porcelain (lnsersi) 2.500.000 Per Tindakan
BN4016 Labial Veneer (preparasi) 700.000 Per Tindakan
BN4017 Labial Veneer all porcelain (insersi) 2.040.000 Per Tindakan
BN4018 Onlay/ inlay logam/PFM/ All porcelain (preparasi) 720.000 Per Tindakan
BN4019 Onlay/ inlay logam (insersi) 1.000.000 Per Tindakan
BN4020 Onlay/ Inlay all porcelain (insersi) 2.000.000 Per Tindakan
BN4021 Onlay/ Inlay PFM (insersi) 1.200.000 Per Tindakan
BN4022 Aplikasi MTA (Mineral Trioxide Aggregate) 700.000 Per Tindakan
BN4023 Occlusal Adjustment/ Selective Grinding 175.000 Per Tindakan
BN4024 Bleaching/Pemutihan Gigi 1.900.000 Per Tindakan
BN4025 Trepanasi 200.000 Per Tindakan
BN4026 Onlay/lnlay Porcelain (insersi) 1.325.000 Per Tindakan
BN4027 Trepanasi 200.000 Per Tindakan
BN4028 Occlusal adjustment / selective Grinding 175.000 Per Tindakan
BN4029 Labial Veneer (Preparasi) 700.000 Per Tindakan
BN4030 Pasak logam 359.234 Per Tindakan
BN4031 Dental Implant 16.450.000 Per Tindakan
BN4032 255.000
Percetakan, pembuatan catatan gigit dan pengukuran Per Tindakan
BN4033 Pupotomi 250.000 Per Tindakan
PEDODONTI
8N5001 Fissure Sealant 325.000 Per Tindakan
8N5002 Pengisian saluran akar gigi sulung 260.000 Per Tindakan
8N5003 lnsersi space maintainer/ space regainer 1.060.000 Per Tindakan
8N5004 Stainless Steel Crown (SSC) 600.000 Per Tindakan
8N5005 Aplikasi Flour 310.000 Per Tindakan
PERIODONTIA
8N6001 Pembersihan karang gigi / rahang 315.000 Per Tindakan
8N6002 Splinting per regio 570.000 Per Tindakan
8N6003 Gingivektomi / regio 1.065.000 Per Tindakan
8N6004 Gingivoplasty/ regio 1.065.000 Per Tindakan
BN6005 Depigmentasi/ regio 660.000 Per Tindakan
8N6006 Flap gingival/ regio 843.000 Per Tindakan
PENYAKIT MULUT
8N7001 Pemeriksaan candida/ bakteri (Oral Swab) 425.000 Per Tindakan
8N7002 Terapi stomatitis/ terapi oral herpes/ Terapi angular cheilitis/
Teraoi ulkus traumatikus 385.000 Per Tindakan
8N7003 Terapi xerostomia 375.000 Per Tindakan
BN7004 Keterangan sehat 166.000 Per Tindakan
8N7005 Konsul di tempat (Oral Health Care) 400.000 Per Konsultasi
8N7006 Onlay/lnlay PFM (insersi) 1.875.000 Per Tindakan
8N7015 Keterangan Sehat 166.000 Per Tindakan
8N7016 Pemeriksaan candida bakteri (Oral Swab) 425.000 Per Tindakan
8N7017 1 erap1 stomat1t1stterap1 oral nerpestterap1 angular cne11t1s /
terapi ulkus traumatikus 430.000 Per Tindakan
8N7018 Terapi xerostomia 415.000 Per Tindakan
BN7019 konsul di tempat (Oral health care) 400.000 Per Konsultasi
-
r :-:{;'J !.•,,,-."f,.:.:· ,•;(,; ;,;·c 4·•,'. C'•:_\c,•.,- =
•, •:•- '.-. C .:'c ;'.'is_(
.,.
801001 'f:.!}.t- 395.000 Per Tindakan
Biopsi lnsisi Tumor Kecil
801002 8iopsi Adneksa 395.000 Per Tindakan
801003 Ekstrasi Corpus Alineum Konjungtiva 285.000 Per Tindakan
801004 Ekstrasi Corpus Alineum Cornea 342.000 Per Tindakan
801005 Ekstrasi Granuloma 540.000 Per Tindakan
801006 Ekstrasi Litiasis 345.000 Per Tindakan
801007 Eksterpasi Kista 540.000 Per Tindakan
801008 Eksterpasi Milinium/Molusku 335.000 Per Tindakan
801009 Eksterpasi Pterigium 565.000 Per Tindakan
801010 Epilasi Trikiasis 152.000 Per Tindakan
BO1011 Eksterpasi Xantelasma 540.000 Per Tindakan
801012 Florencent Test 98.000 Per Tindakan
801013 Foto Fundus 300.000 Per Tindakan
801014 Funduscopi Indirect 110.000 Per Tindakan
801015 Fundus Florencil Angografi (FFA) 1.200.000 Per Tindakan
801016 Gonioskopi 175.000 Per Tindakan
801017 lnsisi Hordiolum/Kalazion 405.000 Per Tindakan
801018 lrigasi 155.000 Per Tindakan
801019 Kantopeksi 540.000 Per Tindakan
801020 Lens Three Mirror ( 1 Mata ) 175.000 Per Tindakan
801021 Perimeter (Kampimetri) 175.000 Per Tindakan
801022 Perawatan Pre Operasi Katarak 110.000 Per Tindakan
801023 Perawatan Pre Operasi Katarak ( Kecil ) 110.000 Per Tindakan
801024 Perawatan Pre Operasi Katarak ( 8esar ) 122.000 Per Tindakan
801025 Probling Ductus Nasolacrimalis 215.000 Per Tindakan
801026 Repair Konjuntiva 681.000 Per Tindakan
801027 Repair Palpebra 681.000 Per Tindakan
801028 Strabimus 175.000 Per Tindakan
BO1029 Streak Retinoskopi 300.000 Per Tindakan
801030 8iopsi Aspirasi 395.000 Per Tindakan
801031 Papiloma 540.000 Per Tindakan
801032 Kalsium Oksalat 345.000 Per Tindakan
801033 Molusku 330.000 Per Tindakan
801034 Naevus Veruka 540.000 Per Tindakan
801035 Kalazion 405.000 Per Tindakan
801036 Tarsoraphy 540.000 Per Tindakan
801037 Tarsotomi 540.000 Per Tindakan
801038 Auto Refraktometer 177.000 Per Tindakan
801039 Fitting Lensa Kontak 300.000 Per Tindakan
801040 Katarak dengan lmplan 2.640.000 Per Tindakan
801041 Katarak tanpa lmplan 2.066.000 Per Tindakan
801042 Tumor Jinak 1.205.000 Per Tindakan
801043 Plastik rekonstruksi / Graft konjungtiva 1.205.000 Per Tindakan
801044 OCT 645.000 Per Tindakan
801045 Spooling Bola Mata 85.000 Per Tindakan
801046 Foto Koagulasi Laser 2.900.000 Per Tindakan
801047 Perimetry Humphrey 645.000 Per Tindakan
801048 Laser lridotomi Perifer 2.640.000 Per Tindakan
801049 Refraksi 50.000 Per Tindakan
801050 Kantopeksi/Tarsoraphy/Tarsotomi Besar 285.000 Per Tindakan
801051 Tatuage Kornea 75.000 Per Tindakan
801052 lschihara Anak 50.000 Per Tindakan
801053 lschihara Dewasa 55.000 Per Tindakan
801054 Ekterpasi Kista Besar 600.000 Per Tindakan
801055 Ekterpasi Pterigium Besar 600.000 Per Tindakan
801056 Ekterpasi Xantelasma/NeevusNeruka Besar 260.000 Per Tindakan
801057 Tonometri/Trikiasis 85.000 Per Tindakan
801058 Epilasi 8ulu Mata 132.000 Per Tindakan
801059 Graft Amnion 350.000 Per Tindakan
801060 Sondage Coral lacimalis 320.000 Per Tindakan
801061 Sondage Canalculi lacimalis 320.000 Per Tindakan
801062 Biopsi Tumor Kelopak 855.000 Per Tindakan
801063 Eksisi Chalazion/hordeolum 855.000 Per Tindakan
801064 Eksisi Granuloma 855.000 Per Tindakan
801065 Eksisi Pterigium bare Sklera 855.000 Per Tindakan
801066 Pengangkatan Nevus Margo palpebra 855.000 Per Tindakan
801067 Sterioskopis 250.000 Per Tindakan
801068 Keratoplasti 4.500.000 Per Tindakan
801069 Low Vision 1.600.000 Per Tindakan
801070 Ekstirpati pterigium dan graft 800.000 Per Tindakan
801071 Katarak dengan Lensa Fixasi 3.000.000 Per Tindakan
801072 Trabekolektomi 3.000.000 Per Tindakan
801073 lridotomi 1.500.000 Per Tindakan
801074 lridolplasti 1.500.000 Per Tindakan
801075 lmplan Glaukoma 3.000.000 Per Tindakan
801076 ND YAG Laser 1.500.000 Per Tindakan
801077 Cryo pada Mata 1.500.000 Per Tindakan
801078 Sinekiolisis 1.000.000 Per Tindakan
801079 Evicerasi Bola Mata 1.500.000 Per Tindakan
801080 Enukleasi 1.500.000 Per Tindakan
801081 Repair Kornea 2.500.000 Per Tindakan
801082 Repair Korneo Sklera 3.000.000 Per Tindakan
801083 Vitrectomi 3.500.000 Per Tindakan
801084 Scleral Bacle 2.500.000 Per Tindakan
801085 Tampon gas SFG 2.500.000 Per Tindakan
- .,....,,, :,,.---,-cr.-,- •·r- -,..J " C • • -
!::I 'I· -r;·-,,--
:/.-:;, ·,_ :l
1
:·. - E.,,I-.r....
- }: ;_:l - · · :-.'.•-i:1 ,,-:-,. --· :.:- -. r.:. 7 -: ; . _..., _ , - ..
1 1
':; ; . - !· - !,':•:-
1 .t L'J. ..' t !'.:..1--..t "
xwi C... ·:'\;-4
8P1000 Angkat Korpus Alineum 500.000 Per Tindakan
BP1001 Abses Tonsil 375.000 Per Tindakan
BP1002 Angkat Tampon 300.000 Per Tindakan
BP1003 Audiografi + Audiogram 200.000 Per Tindakan
BP1004 Biopsi Nasophasring 360.000 Per Tindakan
BP1005 Biopsi Lokal 360.000 Per Tindakan
BP1006 Biopsi Lidah/Biopsi Tonsil 400.000 Per Tindakan
BP1007 Dekanulasi 500.000 Per Tindakan
BP1008 Ekstrasi Jaringan Granulasi (pada telinga) 360.000 Per Tindakan
BP1009 Ekstrasi Kiste Aterom Telinga 647.000 Per Tindakan
BP1010 Ekstrasi Serumen/lrigasi 250.000 Per Tindakan
BP1011 lnsisi Abses Mastoid 350.000 Per Tindakan
BP1012 lnsisi Abses Peritoneal Septum 350.000 Per Tindakan
BP1013 lnsisi Abses Tonsil 350.000 Per Tindakan
BP1014 lrigasi / Cuci Sinus 566.000 Per Tindakan
BP1015 Pemasangan Balog Tampon 415.000 Per Tindakan
BP1016 Pemasangan Gips Telinga 361.000 Per Tindakan
BP1017 Paresentese Lokal 225.000 Per Tindakan
BP1018 Polip Ekstrasi Lokal 822.000 Per Tindakan
BP1019 Spooling 300.000 Per Tindakan
BP1020 Tes BERA 420.000 Per Tindakan
BP1021 Tes Kalori ( Dengan Infrared Imaging System) 285.000 Per Tindakan
BP1022 Biopsi Tonsil 368.000 Per Tindakan
BP1023 lrigasi Telinga 300.000 Per Tindakan
BP1024 Tes Timpanometri 220.000 Per Tindakan
BP1025 Ektirpasi Keloid telinga 195.000 Per Tindakan
BP1026 Aspirasi abses peritonsil/pre aurika 85.000 Per Tindakan
BP1027 Nasopharyngaskopi 125.000 Per Tindakan
BP1028 lnjeksi Steroid THT 350.000 Per Tindakan
BP1029 Kaustik Faring/Stoma Trakea 350.000 Per Tindakan
BP1030 Kaustik Hidung 350.000 Per Tindakan
BP1031 Patch Test (Gendang Telinga) 325.000 Per Tindakan
BP1032 Tindakan Nebulizer 325.000 Per Tindakan
BP1033 Test Keseimbangan 250.000 Per Tindakan
BP1034 Topografi 200.000 Per Tindakan
BP1035 OAE 250.000 Per Tindakan
BP1036 Nasalance ( Komunitas ) 200.000 Per Tindakan
BP1037 Observasi Kecerdasan ( Komunitas) 150.000 Per Tindakan
BP1038 Frenulektomi Lingual 400.000 Per Tindakan
BP1039 Heeling laserasi THTKL 400.000 Per Tindakan
BP1040 Parasintesis 360.000 Per Tindakan
BP1041 Biopsi THT tanpa endoskopi 450.000 Per Tindakan
BP1042 Biopsi THT dengan endoskopi 600.000 Per Tindakan
BP1043 Pemasangan NGT dengan FOL 500.000 Per Tindakan
BP1044 Angkat Benda Asing THT dengan endoskopi 600.000 Per Tindakan
BP1045 Pemasangan gips telinga/bolster pada pseudokista/hematoma
telinQa
BP1046 Ekstirpasi Polip Lokal 600.000 Per Tindakan
BP1047 lnsisi Abses THTKL 600.000 Per Tindakan
BP1048 lrigasi / Cuci Sinus 600.000 Per Tindakan
BP1049 Tes Alergi THT 600.000 Per Tindakan
BP1050 Reposisi Hidung THT 550.000 Per Tindakan
BP1051 lnj steroid intratimpani 600.000 Per Tindakan
BP1052 Mapping lmplan Koklea Komunitas 700.000 Per Tindakan
BP1053 Nasofaringoskopi / telelaringoskopi diagnostik rigid 550.000 Per Tindakan
BP1054 Fiber Optic Laryngoscopy (FOL)/ Rhinopharyngolaryngoscopy
(RFL) 600.000 Per Tindakan
BP1055 FEES (Flexible endoscopic evaluation of swallowing) 700.000 Per Tindakan
BP1056 Mueller Manuver 550.000 Per Tindakan
BP1057 Trans Nasal Esofagoskopi (TNE) 1.500.000 Per Tindakan
BP1058 Polisomnografi 2.000.000 Per Tindakan
BP1059 Stroboscopy 1.500.000 Per Tindakan
BP1060 BERA dengan Anestesi 2.000.000 Per Tindakan
BP1061 Pemasangan Pipa Ventilasi Telinga 1.000.000 Per Tindakan
-r!" " \i'tC1• •j,.,; ,•i-. ,, , !" ".

• 'I. , .. ,,cr,-,1 , ; • :r; - • 1_, ---
· - -·..•...v.-•-
f
,'.-,.. •' -I •'•' 1 • , • _,'\•,rs:-'...•,.!',-•'•_. ' < lo' •• - .. _ ... l.'ll •' ., -i;..:;_,;2 .
BU1001 Aspirasi Pleura 420.000 Per Tindakan
BU1002 Aspirasi Cairan Sendi 375.000 Per Tindakan
BU1003 Aspirasi Kelenjar Thyroid 420.000 Per Tindakan
BU1004 EKG (Elektrokardiografi) 85.000 Per Tindakan
BU1005 Nebulizer 85.000 Per Tindakan
BU1006 lnjeksi intravena (Tanpa obat) 27.000 Per Tindakan
BU1007 lnjeksi subcutan (tanpa obat) 20.000 Per Tindakan
BU1008 lnjeksi Intramuscular (Tanpa obat) 23.000 Per Tindakan
BU1009 Pemasangan lnfus ( Tanpa alkes) 27.000 Per Tindakan
BU1010 Spirometri 190.000 Per Tindakan
BU1011 Echocardiography 575.000 Per Tindakan
BU1012 Echocardiography Konfirmasi 150.000 Per Tindakan
BU1013 Treadmill 500.000 Per Tindakan
-c--,..,,.._-. =-a'!":'} -w.;;7.-Y t. ,. ;;,;--_-...-,,,.,:,0::-1;,-,, -· --

--1.i"" --,.·. r. ,·• ......, .!' · t-\i_:,:...• ,_1· .:·>·-' i•,r.'t ... _. ;--.2Si, ,'.t_..; .'.z.,._<l;.',._\;• • - ·_'',,,. :· 'L
BU2001 BMD Femur 375.000 Per Tindakan
BU2002 BMD Lumbal 375.000 Per Tindakan
BU2003 BMD 1/3 Distal Radius 375.000 Per Tindakan
BU2004 BMD Whole Body 1.350.000 Per Tindakan
BU2005 USG Sendi Kecil (Pergelangan tangan, kaki) 155.000 Per Tindakan
BU2006 USG Sendi Besar (Sahu, pinggul, lutut, siku) 205.000 Per Tindakan
BU2007 lnjeksi lntraarticular sendi Kecil 120.000 Per Tindakan
BU2008 lnjeksi lntraarticular sendi Besar 250.000 Per Tindakan
BU2009 Aspirasi cairan Sendi Kecil 120.000 Per Tindakan
BU2010 Aspirasi cairan Sendi Besar 250.000 Per Tindakan
BU2011 lnjeksi Bifosfolat /Agen Biologic 205.000 Per Tindakan
r· ·-•
'. r.'l"
:!'!;....,-.;!...::._.•.<.),:.:,•,,'.\--,.,----
•1.• ,; -,• lj ..- -:-:] :11_1•• •
= "-:'l-·· i"i'W -
• 1 :. . _.,;7••:.•:•• .;_:, ·:_:.: •,., .J'-1..: - .,, }:. •• '
BW1001 lnjeksi Mantoux Tes 27.000 Per Tindakan
BW1002 lnjeksi lmunisasi 27.000 Per Tindakan
BW1003 Nebulizer 85.000 Per Tindakan
-pr.if; T..;,--,;7:·;. - ., ""°" rr: ;•,·,,r.,r.- -()i M ",......,,,,.,

r ;•'. :- ;I_', i_ .:, ,1·:•.1.:_r-," t.,..1. ;,..\..:}" J,'\1,' ,:- ,•.... .1:.•·.\ :-::.d_ , ""'J f:.- i.!,1-_:-f,k.....;c-:rn ..:. :!--:....-.· • '. ,
BV1000 Dry Neddling 210.000 Per Tindakan

BV1001 E-Memory Clinic (E-MC) 398.000 Per Tindakan
BV1002 lumbal puncture/fungsi 678.000 Per Tindakan
BV1003 manuver semont 150.000 Per Tindakan
BV1004 manuver BBQ Roll 150.000 Per Tindakan
BV1005 manuver brandt-daroff 150.000 Per Tindakan
BV1006 funduscopi indirect 40.000 Per Tindakan
BV1007 kemoterap pada tumor otak/intrathecal 798.000 Per Tindakan
BV1008 tes kalori 90.000 Per Test
BV1009 Assesment Gangguan Tidur 245.000 Per Tindakan
l.\ •.1;1i1"_;1, ·i_ :s1.- ....-- ........ •.t'!!ii'!:• ;-

"';mG';Til·Ji-r.·7<..-~-.r,'":"{-
•• I i' '- -.".'.t•·"'•1.. :{t.• . , ... ,,..
;1 · t•t - ·!.
-·
-:: •.
--/., ,-•--
\.
i .. =1. ,_ , _ ,_ _ _ _.r.. _, , •- .... - i _ . .. ...,. ;1_ , ,, l:.\:-_....•. -·.1.-.\! .... .. .r-,,_v_,
BD1000 Test IQ 120.000 Per Test

BD1001 Test IQ & Minat Bakat 250.000 Per Test
BD1002 Test Calon Karyawan 261.000 Per Test
BD1003 Test Melanjutkan Sekolah 350.000 Per Test
BD1004 Majelis Penguji Kesehatan 350.000 Per Test
801005 Promosi Jabatan Non Manajer 350.000 Per Test
801006 Promosi Jabatan Manajer 400.000 Per Test
801007 Tindakan Psikoterapi / Psikometri 120.000 Per Tindakan
801008 visum etrepertum jiwa 500.000 Per Tindakan
801009 visum psikologi 400.000 Per Tindakan
BZ0111 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Sub Spesialis (Home care) 375.000 Per Pelayanan
BZ0104 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis (Home care) 350.000 Per Pelayanan
BZ0105 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Umum (Home care) 250.000 Per Pelayanan
BZ0107 Kunjungan dan Konsultasi Gizi (Home Care) 175.000 Per Pelayanan
BZ0108 Kunjungan dan Konseling Farmasi (Home Care) 150.000 Per Pelayanan
881601 Pemasangan Kateter (Home Care) 150.000 Per Tindakan
881602 Pemasangan NGT (Home Care) 150.000 Per Tindakan
881603 Pemasangan IVFD (Home Care) 100.000 Per Tindakan
881608 Paket Perawatan Geriatri 7 Jam (Home Care) 350.000 Per Pelayanan
881609 Paket Perawatan Stroke 7 Jam (Home Care) 350.000 Per Pelayanan
881610 Perawatan Luka (Home Care) 250.000 Per Pelayanan
881611 Perawatan Umum (Home Care) 300.000 Per Pelayanan
881612 Perawatan Fisioterapi (Home Care) 350.000 Per Tindakan
_:,:'f".,.if>:F"·:·,;; - ··-:-:-:(-:'T-' !fi -<:,·- --

..;r. · '"t'<1 ---·1 -- 1d"" - ', - - -- -t.,: "- 11J........
1
• • - ••- -. • •• -· _, ..,...... ·..... - ' -
. BS0201 Manual Akupuntur Estetika 80.000 Per Tindakan
BS0202 Manual Akupuntur Obesitas 80.000 Per Tindakan
8S0203 Manual Akupuntur Penyakit 80.000 Per Tindakan
BS0204 Elektra Akupuntur Estetika 80.000 Per Tindakan
BS0205 Elektra Akupuntur Obesitas 80.000 Per Tindakan
8S0206 Elektra Akupuntur Penyakit 80.000 Per Tindakan
BS0207 Termal Akupuntur Estetika 80.000 Per Tindakan
BS0208 Termal Akupuntur Obesitas 80.000 Per Tindakan
BS0209 Termal Akupuntur Penyakit 80.000 Per Tindakan
BS0210 Akupressure 70.000 Per Tindakan
i,./:; '-'-"- •-!:.,e:• '-· -.-,,..,. --· = ,>: '.,;.

.
8S0301 Pemasangan Epidural Catheter Continue 1.500.000 PerTindak
BS0302 Pemasangan lntrathecal Catheter Continue 1.500.000 PerTindak
BS0303 Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer 1.500.000 PerTindak
BS0304 Patient Controlled Analgesia System 1.500.000 PerTindak
8S0305 lntrathecal Labor Analgesia 2.000.000 PerTindak
8S0306 Epidural Labor Analgesia 2.000.000 PerTindak
8S0307 Systemic Analgesia 2.000.000 PerTindak
8S0308 Triger Point Miofasial 600.000 PerTindak
8S0309 Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation 600.000 PerTindak
BS0310 Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) 600.000 PerTindak
In1eksI Saraf Penfer (N. occIpItaI, suprascapular, Lateral
8S0311 Femoral Cutaneus, DII) PerTindak
600.000
BS0312 Tanpa Penuntun Usg 600.000 PerTindak
BS0313 lnjeksi lntraartikuler 2.000.000 PerTindak
BS0314 Patient Controlled Analgesia System 2.000.000 PerTindak
lnJeksI Saraf Penfer (N. OccIpItal, Suprascapular, Lateral
BS0315 Femoral Cutaneus, D11) PerTindakan
2.000.000
InJeKsI 1=pIauraI IntraIamIner uan GauaaI 1anpa t-'enuntun C- 2.000.000 PerTindakan
-
Arm Fluroskopi
¥._..,""".'.·. '"
8S0316
. .,-, "" .,._;,,;,l,'> ),
LC0101 Cranium AP LAT 200.000 Per Pemeriksaan

LC0102 Orbita 180.000 Per Pemeriksaan
LC0103 Sinus Paranasal 200.000 Per Pemeriksaan
LC0104 Mastoid 200.000 Per Pemeriksaan
LC0105 Sella Khusus 200.000 Per Pemeriksaan
LC0106 Mandibula 200.000 Per Pemeriksaan
LC0107 Os Nasal 150.000 Per Pemeriksaan
LC0108 Basis Crani 200.000 Per Pemeriksaan
LC0109 Towne 180.000 Per Pemeriksaan
LC0110 TMJ 250.000 Per Pemeriksaan
LC0111 Thorax PA/AP 150.000 Per Pemeriksaan
LC0112 Abdomen / BNO 200.000 Per Pemeriksaan
LC0113 Gigi Eisler 145.000 Per Pemeriksaan
LC0114 Panoramic 225.000 Per Pemeriksaan
LC0115 TMJ Panoramic 350.000 Per Pemeriksaan
LC0116 lnvetogram 225.000 Per Pemeriksaan
LC0117 Thorax AP/LAT 225.000 Per Pemeriksaan
LC0118 C.V. Thoracla Lumbal AP/ Lat 225.000 Per Pemeriksaan
LC0119 C.V. Lumbal AP/Lat 225.000 Per Pemeriksaan
LC0120 C.V. Lumbo - Sacral AP/Lat 225.000 Per Pemeriksaan
LC0121 C.V Lumbo - Sacral AP/LaUObl 430.000 Per Pemeriksaan
LC0122 C.V thoracal AP/Lat 225.000 Per Pemeriksaan
LC0123 C.V Cervical AP/Lat 225.000 Per Pemeriksaan
LC0124 C.V. Cervical AP/LaUObl 430.000 Per Pemeriksaan
LC0125 C.V. Thoracal AP/LaUObl 430.000 Per Pemeriksaan
LC0126 Abdomen 3 Posisi 259.000 Per Pemeriksaan
LC0127 Pelvis AP 200.000 Per Pemeriksaan
LC0128 Manus 200.000 Per Pemeriksaan
LC0129 Cruris 200.000 Per Pemeriksaan
LC0130 Antebrachi 200.000 Per Pemeriksaan
LC0131 Wrist Joint 200.000 Per Pemeriksaan
LC0132 Humerus 200.000 Per Pemeriksaan
LC0133 Ankle joint 200.000 Per Pemeriksaan
LC0134 Art Genu 200.000 Per Pemeriksaan
LC0135 Femur 200.000 Per Pemeriksaan
LC0136 Shoulder joint 200.000 Per Pemeriksaan
LC0137 Gigi dental 110.000 Per Pemeriksaan
LC0138 Pelvis AP/LAT 225.000 Per Pemeriksaan
LC0139 Top Fote Lordotik 150.000 Per Pemeriksaan
LC0140 Art Cubiti 150.000 Per Pemeriksaan
LC0141 Clavicula 150.000 Per Pemeriksaan
LC0142 Pedis 200.000 Per Pemeriksaan
LC0143 Calcaneus 150.000 Per Pemeriksaan
LC0144 C.V. Thoracl-Lumbal Obi 225.000 Per Pemeriksaan
LC0145 Cepalometri 200.000 Per Pemeriksaan
LC0201 USG Abdomen Seluruh 450.000 Per Pemeriksaan
LC0202 USG Abdomen Atas 375.000 Per Pemeriksaan
LC0203 USG T.Urinarium 300.000 Per Pemeriksaan
LC0204 USG Mamae 400.000 Per Pemeriksaan
LC0205 USG Obgyn 300.000 Per Pemeriksaan
LC0206 USG Appendix 400.000 Per Pemeriksaan
LC0207 USG Thyroid 300.000 Per Pemeriksaan
LC0208 USG Doppler 750.000 Per Pemeriksaan
LC0209 USG Testis 300.000 Per Pemeriksaan
LC0301 USG. Tanpa foto 145.000 Per Tindakan
LC0210 USG. Dengan foto 185.000 Per Tindakan
LC0211 USG. Vaginal tanpa foto 150.000 Per Tindakan
LC0212 USG. Vaginal dengan foto 190.000 Per Tindakan
LC0213 USG 90.000 Per Tindakan
LC0214 USG Skrining fetomaternal 409.000 Per Tindakan
LC0215 USG Genekologie fetomaternal 300.000 Per Tindakan
LC0216 USG Tranvaginal 450.000 Per Tindakan
LC0217 USG Transkletal 450.000 Per Tindakan
LC0218 USG Transperical 450.000 Per Tindakan
LC0219 USG postpartum 300.000 Per Tindakan
LC0220 USG Intra partum 300.000 Per Tindakan
LC0221 USG Konfirmasi 85.000 Per Tindakan
LC0222 USG Mata (satu mata) 550.000 Per Tindakan
LC0223 USG Abdomen dengan Fote 450.000 Per Tindakan
LC0224 USG Abbdomen tanpa Fote 350.000 Per Tindakan
LC0225 USG Vaskular/Doppler dengan foto 575.000 Per Tindakan
LC0226 USG Vaskular/Doppler tanpa foto 475.000 Per Tindakan
LC0227 USG Urologi dengan foto 250.000 Per Tindakan
LC0228 USG Urologi tanpa foto 150.000 Per Tindakan
LC0229 USG Ekstremitas atas 200.000 Per Tindakan
LC0230 USG Ekstremitas bawah 250.000 Per Tindakan
LC0231 USG Thyroid dengan foto 300.000 Per Tindakan
LC0232 USG Thyroid tanpa foto 200.000 Per Tindakan
TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN
Tarif
KODE Uraian Berlaku Satuan
.A-••••wt.::;;..-;i-;-:'•-•-· ,-:••:.,;-;;..m•'•
•.,r A,<,: -_;i-:'
•. • -1 ·:
I:'!:,.;, :.;.:•:,+ r·./,• ,
CA0101 ADM Rawat Darurat 30.000 Per Pasien
CA0102 Konsul dokter spesialis 130.000 Per Konsultasi
CA0103 Konsul dokter umum 70.000 Per Konsultasi
CA0104 Layanan Screening dan Konsultasi Covid-19 206.000 Per Layanan
CA0106 Konsul dokter Sub Spesialis 150.000 Per Konsultasi
CA0107 Cetak Kartu / Penggantian kartu 10.000 Per Kartu
Administrasi RT- PCR SARS CoV-2 / Administrasi Rapid Test
CA0108 Antiaen 0 Per Pasien
-•·••,ws,a<:
·;_.-./,1 ..;:.- 's.•'.:;t- ',,-. --' .: .:., ,;,;.,·,o ,:;.{,'..;.\(;,:,,- ·-: i·"' ·,\f·{: 3'.-;; .', ,,...
,,:.-..
CB0103 100.000 Per Tindakan
Pemasangan Chateter
CB0104 Pemasangan Cateter Vena Central (CVC) 675.000 Per Tindakan
CB0105 Observasi IGD <8 Jam 168.000 0 - 8 Jam
CB0106 Observasi IGD >8 Jam Per Hari 250.000 > 8 jam/ hari
CB0107 Perawatan Jenazah 120.000 Per Tindakan
CB0108 lnjeksi ATS / ABU 70.000 Per Tindakan
CB0109 USG 350.000 Per Tindakan
CB0110 T.Piece Resusictator 878.000 Per Pemakaian
CB0111 Perawatan lbu dan bayi baru lahir 250.000 Per Hari
CC0102 Eksplorasi Luka Kecil 100.000 Per Tindakan
CC0104 Oksigen 1 Jam 15.250 Per Jam
CC0201 Jahit Luka Sedang ( 6-15 ) 130.000 Per Tindakan
CC0202 Eksplorasi Luka Sedang 140.000 Per Tindakan
CC0203 Luka Bakar 10% 417.000 Per Tindakan
CC0204 Pemasangan Spalk Per Anggota Tubuh/Gips 52.000 Per Tindakan
CC0206 Pemasangan Black Slab Per Tangan 77.000 Per Tindakan
CC0207 Pemasangan Gips Dewasa/Anak 97.000 Per Tindakan
CC0208 Pemasanga Gips Kupu-Kupu 40.000 Per Tindakan
CC0210 WT.Sedang 69.000 Per Tindakan
CC0211 Spoiling WSD 120.000 Per Tindakan
CC0212 Spoiling Silas 51.000 Per Tindakan
CC0213 Reposisi Mandibula 200.000 Per Tindakan
CC0214 ECG 80.000 Per Tindakan
CC0215 Rancel Verband 65.000 Per Tindakan
CC0217 Pemasangan NGT 140.000 Per Tindakan
CC0221 Cukur / Klisma 88.000 Per Tindakan
CC0223 Test Provokasi Obat lnjeksi 86.000 Per Tindakan
CC0224 Test Provokasi Obat Oral 86.000 Per Tindakan
CC0225 Pasang I Angkat Jahit 86.000 Per Tindakan
CC0226 Tindakan Resusitasi 675.000 Per Tindakan
CC0302 Jahit Luka Multiple 350.000 Per Tindakan
CC0303 Eksplorasi Luka Besar 180.000 Per Tindakan
CC0304 Luka Bakar 40% 870.000 Per Tindakan
CC0305 Debridement ( Lokal ) 215.000 Per Tindakan
CC0306 WT.Besar 600.000 Per Tindakan
CC0307 Skin Traksi Lokal Dewasa 300.000 Per Tindakan
CC0308 Skin Traksi Lokal Anak 290.000 Per Tindakan
CC0401 Jahit Luka Kosmetik 130.000 Per Tindakan
CC0402 Jahit Repoir Tendo 200.000 Per Tindakan
CC0403 Eksterpasi Kuku 60.000 Per Tindakan
CC0404 Vena Seksi 800.000 Per Tindakan
CC0405 Luka Bakar Lebih Dari 40% 1.189.000 Per Tindakan
CC0406 Buka Cincin 100.000 Per Tindakan
CC0407 DC Shock 250.000 Per Tindakan
CC0408 Dilatasi Phimosis 75.000 Per Tindakan
CC0409 Pemasangan WSD 1.100.000 Per Tindakan
CC0410 Pemasangan ETT 820.000 Per Tindakan
CC0411 Pemakaian Monitar Vital Sign/Hari 305.000 Per Hari
CC0412 Pemakaian Ventitor / Hari 600.000 Per Hari
CC0413 Pemakaian Monitor ECG ( Vital Sign) / Jam 55.000 Per Jam
CC0414 Silas Lambung 445.000 Per Tindakan
CC0415 Pungsi Suprapubik 58.000 Per Tindakan
CC0416 Repair Circumsisi 285.000 Per Tindakan
CC0417 RJP 878.000 Per Tindakan
CC0418 Punksi Batu 86.000 Per Tindakan
CC0419 Tindakan Anoscopy 100.000 Per Tindakan
CC0420 Eksisi Clavus 325.000 Per Tindakan
CC0421 Ekstraksi Kuku 800.000 Per Tindakan
CC0422 lnsisi Abses 325.000 Per Tindakan
CC0423 Pasang I Buka Gips Sirkular 325.000 Per Tindakan
CC0424 Punksi Sumsum Tulang 325.000 Per Tindakan
CC0425 Tindakan Bedah Baku 325.000 Per Tindakan
CC0426 Tindakan Bedah Flap 325.000 Per Tindakan
CC0427 Tindakan Businasi 325.000 Per Tindakan
CC0428 lnjeksi Haemoroid (Termasuk Obat) 878.000 Per Tindakan
CC0429 lnjeksi Varises (Termasuk Obat) 878.000 Per Tindakan
CC0430 Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) 878.000 Per Tindakan
CC0431 Reposisi dengan Anastasi Lokal 878.000 Per Tindakan
CD0102 Perawatan Bayi 150.000 Per Tindakan
CD0103 Klisma 86.000 Per Tindakan
CD0201 Partus Normal 1.800.000 Per Tindakan
CD0202 Kuretase Abortus lncoplit ( Tnp Anest) 2.000.000 Per Tindakan
CD0203 Hecting Episiotomi 400.000 Per Tindakan
CD0204 Kuretase Abortus Mola ( Tnp Anest ) 2.500.000 Per Tindakan
CD0205 Kuretase Abortus Plasenta ( tnp Anest ) 2.800.000 Per Tindakan
CD0206 Laserasi 230.000 Per Tindakan
CD0301 Ekstrasi Vakum 1.135.000 Per Tindakan
CD0302 Kuretase Abortus lncomplit (Anast) 2.500.000 Per Tindakan
CD0303 Polip Servix 324.000 Per Tindakan
CD0304 Resusitas Bayi Baru Lahir 675.000 Per Tindakan
CD0305 Plasenta Manual 360.000 Per Tindakan
CD0306 Ekstrasi Forsep 1.135.000 Per Tindakan
CD0307 Kuretase Abortus Mola (Anest) 2.000.000 Per Tindakan
CD0308 Kuretase Abortus Plasenta ( Anest) 2.100.000 Per Tindakan
CD0309 Mikro Kuret 1.500.000 Per Tindakan
CD0310 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 86.000 Per Tindakan
CD0311 Pasang Pesarium 600.000 Per Tindakan
CD0312 Amniocentensis / CVS / Chordocentesis 700.000 Per Tindakan
CD0313 Micro Curetage Tanpa Anestesi 1.500.000 Per Tindakan
CD0314 Pasang Laminaria / Folley Catheter 750.000 Per Tindakan
CD0317 Mini Laparotomy 3.200.000 Per Tindakan
CE0101 Biopsi lnsisi Tumor Kecil 800.000 Per Tindakan
CE0102 Ekstrasi Corpus Alineum Konjungtiva 325.000 Per Tindakan
CE0103 Ekstrasi Corpus Alineum Kornea 325.000 Per Tindakan
CE0104 Ekstrasi Granuloma 86.000 Per Tindakan
CE0105 Ekstrasi Litiasis 325.000 Per Tindakan
CE0106 Ekstrasi Kista 77.000 Per Tindakan
CE0107 Ekstrasi Milium 65.000 Per Tindakan
CE0108 Eksterpasi Pterigium 150.000 Per Tindakan
CE0109 Ekstrerpasi Trikiasis 58.000 Per Tindakan
CE0110 Eksterpasi Xantelasma 82.000 Per Tindakan
CE0111 Flourescent Test 63.000 Per Tindakan
CE0112 Foto Fundus 250.000 Per Tindakan
CE0113 Funduskopi Indirect 80.000 Per Tindakan
Funaus Florecyl AngIographI ( 1 InaaKan Non uperasI Alat
CE0114 Canggih) 1.000.000 Per Tindakan
CE0115 Gonioskopi 89.000 Per Tindakan
CE0116 lnsisi Hordiolum 63.000 Per Tindakan
CE0117 lrigasi 200.000 Per Tindakan
CE0118 Kantopeksi 82.000 Per Tindakan
CE0119 Lens Three Mirror ( 1 Mata ) 86.000 Per Tindakan
CE0120 Perimeter 89.000 Per Tindakan
CE0124 Probing Ductus Nasolacrimalis 63.000 Per Tindakan
CE0125 Refraksi 50.000 Per Tindakan
CE0126 Repair Konjungtiva 365.000 Per Tindakan
CE0127 Biopsi Aspirasi 45.000 Per Tindakan
CE0129 Papiloma 86.000 Per Tindakan
CE0131 Biopsi Adneksa 58.000 Per Tindakan
CE0132 Kalsium Oksalat 62.000 Per Tindakan
CE0133 Molusku 62.000 Per Tindakan
CE0134 Naevus 82.000 Per Tindakan
CE0135 Veruka 82.000 Per Tindakan
CE0136 Kalazion 62.000 Per Tindakan
CE0137 Tarsoraphy 82.000 Per Tindakan
CE0138 Tarsotomi 82.000 Per Tindakan
CE0201 Repair Palpebra 366.000 Per Tindakan
CE0202 Slit Lamp 50.000 Per Tindakan
CE0203 Strabismus 88.000 Per Tindakan
CE0204 Steak Retinoskopi 88.000 Per Tindakan
CE0205 Tatuage Kornea 63.000 Per Tindakan
CE0206 lschihara Anak 17.000 Per Tindakan
CE0207 lschihara Dewasa 25.000 Per Tindakan
CE0208 USG Mata ( Satu Mata) 500.000 Per Tindakan
CE0209 Epilasi Bulu Mata 85.000 Per Tindakan
CE0210 Spooling Bola Mata 85.000 Per Tindakan
CE0211 Sandage Canalculi Lacrimalis 325.000 Per Tindakan
CE0212 Biopsi Tumor Kelopak 877.000 Per Tindakan
CE0213 Eksisi Chalazion / Hordeolum 877.000 Per Tindakan
CE0214 Eksisi Granuloma 877.000 Per Tindakan
CE0215 Eksisi Pterigium Bare Sklera 877.000 Per Tindakan
CE0216 Pengangkatan Nevus Margo Palpebra 877.000 Per Tindakan
CE0217 Sterioskopis 250.000 Per Tindakan
CE0218 Keratoplasti 4.500.000 Per Tindakan
CE0219 Low Vision 1.600.000 Per Tindakan
CE0220 Ekstirpati pterigium dan graft 800.000 Per Tindakan
CE0221 Katarak dengan Lensa Fixasi 3.000.000 Per Tindakan
CE0222 Trabekolektomi 3.000.000 Per Tindakan
CE0223 lridotomi 1.500.000 Per Tindakan
CE0224 lridolplasti 1.500.000 Per Tindakan
CE0225 lmplan Glaukoma 3.000.000 Per Tindakan
CE0226 ND YAG Laser 1.500.000 Per Tindakan
CE0227 Cryo pada Mata 1.500.000 Per Tindakan
CE0228 Sinekiolisis 1.000.000 Per Tindakan
CE0229 Evicerasi Bola Mata 1.500.000 Per Tindakan
CE0230 Enukleasi 1.500.000 Per Tindakan
CE0231 Repair Kornea 2.500.000 Per Tindakan
CE0232 Repair Korneo Sklera 3.000.000 Per Tindakan
CE0233 Vitrectomi 3.500.000 Per Tindakan
CE0234 Scleral Bacle 2.500.000 Per Tindakan
CE0235 Tampon gas SFG 2.500.000 Per Tindakan
CF0101 Angkat Corpus Alineum 128.400 Per Tindakan
CF0102 Angkat Tampon 75.000 Per Tindakan
CF0103 Atrom Telinga 109.000 Per Tindakan
CF0104 Eksterpasi Serumen 85.000 Per Tindakan
CF0105 lnsisi Abces Mastoid 167.000 Per Tindakan
CF0106 lnsisi Abces Peritonial Septum 325.000 Per Tindakan
CF0107 lnsisi Abces Peritonsil 128.000 Per Tindakan
CF0108 lrigasi Sinus 200.000 Per Tindakan
CF0109 lrigasi Telinga 200.000 Per Tindakan
CF0110 Kalori Test 73.000 Per Tindakan
CF0111 Nasopharyngaskopi 98.000 Per Tindakan
CF0112 Pasang Tampon Telinga 300.000 Per Tindakan
CF0113 Aspirasi Abces Peritonsil 72.000 Per Tindakan
CF0114 Hecting {1-5 Hecting) 150.000 Per Tindakan
CF0115 Hecting {6-15 Hecting) 250.000 Per Tindakan
CF0116 Hecting {> 15 Hecting) 350.000 Per Tindakan
CF0201 Abces Tonsil 85.000 Per Tindakan
CF0202 Pemasangan Tampon Hidung Anterior 300.000 Per Tindakan
CF0203 Parasentase Lokal 109.000 Per Tindakan
CF0204 Polip Extraksi Local 384.000 Per Tindakan
CF0205 Bera 445.000 Per Tindakan
CF0301 Audiogram 76.000 Per Tindakan
CF0302 Biopsi { Biopsi Nasopharyng) 325.000 Per Tindakan
CF0303 Biopsi Lokal 129.000 Per Tindakan
CF0304 Biopsi Lidah 350.000 Per Tindakan
CF0305 Biopsi Tonsil 200.000 Per Tindakan
CF0306 Dekanulasi 325.000 Per Tindakan
CF0307 Ekstraksi Jaringan Granulasi ( Pada Telinga) 325.000 Per Tindakan
CF0308 Ekstraksi Kiste Aterum Telinga 150.000 Per Tindakan
CF0309 Pemasangan Belog Tampon 500.000 Per Tindakan
CF0310 Pemasangan Gips Telinga 110.000 Per Tindakan
CF0311 lnj Kenacort THT 85.000 Per Tindakan
CF0312 Kaustik Faring 85.000 Per Tindakan
CF0313 Kaustik Hidung 200.000 Per Tindakan
CF0314 Kaustik Jaringan Granulasi 85.000 Per Tindakan
CF0315 Nasalance (Komunitas) 85.000 Per Tindakan
CF0316 Observasi Kecerdasan (komunitas) 85.000 Per Tindakan
CF0317 Parasentense Telinga 85.000 Per Tindakan
CF0318 Patch Test Diagnostik {Gendang Telinga) 85.000 Per Tindakan
CF0319 Pengobatan Epistaksis 85.000 Per Tindakan
CF0320 Punksi Hematoma Telinga 85.000 Per Tindakan
CF0321 Tes Psikolog (Komunitas) 85.000 Per Test
CF0322 Tindakan Cuci Sinus {Perawatan) 85.000 Per Tindakan
CF0323 Tindakan Nebulizer 130.000 Per Tindakan
CF0324 Water Drinking Test 85.000 Per Tindakan
CF0325 Biopsi Endoskopi 650.000 Per Tindakan
CF0326 Biopsi Hippfaring Onko 1.000.000 Per Tindakan
CF0327 Biopsi lnsisional Tumor Laher Onko 1.200.000 Per Tindakan
CF0328 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 1.000.000 Per Tindakan
CF0329 Biopsi Sinus Maksila Onko 700.000 Per Tindakan
CF0330 Biopsi Tumor Hidung Onko 1.200.000 Per Tindakan
CF0331 Dekanulasi 325.000 Per Tindakan
CF0332 Ekstirpasi Tumor Jinak 325.000 Per Tindakan
CF0333 Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit 400.000 Per Tindakan
CF0334 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 325.000 Per Tindakan
CF0335 Ganti Cuci Kanul 500.000 Per Tindakan
CF0336 Ganti Provox 500.000 Per Tindakan
CF0337 lnsisi Abses Sub Madibula 325.000 Per Tindakan
CF0338 lnspirasi 325.000 Per Tindakan
CF0339 Intra Dermal Test THT 325.000 Per Tindakan
CF0340 Mapping lmplan Koklea Komunitas 325.000 Per Tindakan
CF0341 Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan 325.000 Per Tindakan
CF0342 Nasoendoskopi Dengan Fiber 325.000 Per Tindakan
CF0343 Nasoendoskopi Hidung Rigid 325.000 Per Tindakan
CF0344 Nasoendoskopilaryng Rigid 325.000 Per Tindakan
CF0345 Nasofaring BSO Onko 325.000 Per Tindakan
CF0346 Paper Patch Therapy 325.000 Per Tindakan
CF0347 Parasintesis 325.000 Per Tindakan
CF0348 Pseudokista THT 325.000 Per Tindakan
CF0349 Reposisi Hidung THT 325.000 Per Tindakan
CF0350 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 325.000 Per Tindakan
CF0351 Revisi Jaringan Parut THT 325.000 Per Tindakan
CF0352 Skin Prick Test THT 325.000 Per Tindakan
CF0353 Terapi Bicara Komunitas (Paket 4x Datang) 325.000 Per Tindakan
CF0354 Tindakan Cryosurgery (Bedah Kuku) 325.000 Per Tindakan
CF0355 Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT) 325.000 Per Tindakan
CF0356 Sleepnasoendoskopi 877.000 Per Tindakan
CF0357 Ekstirpasi Tumor Jinak THT 877.000 Per Tindakan
CG0105 MCU ( Mobile Coronary Unit) 300.000 Per Layanan
CF0358 Pemasangan Syringe Pump 79.000 Per Tindakan
CF0359 Kaustik Hidung 200.000 Per Tindakan
CF0360 Tindakan Nebulizer 150.000 Per Tindakan
CF0361 Perawatan kanul trakeostomi 200.000 Per Tindakan
CF0362 Pemasangan NGT Dewasa 120.000 Per Tindakan
CF0363 Pemasangan NGT Bayi / Anak 140.000 Per Tindakan
CF0364 Hecting laserasi THTKL 400.000 Per Tindakan
CF0365 Parasintesis 325.000 Per Tindakan
CF0366 Angkat Benda Asing THT 400.000 Per Tindakan
CF0367 Pemasangan I Pengangkatan Tampon 300.000 Per Tindakan
CF0368 Ganti Kanul/Provox 500.000 Per Tindakan
CF0369 Pemasangan Belog Tampon 500.000 Per Tindakan
CF0370 Krikotirotomi 750.000 Per Tindakan
CF0371 Angkat Benda Asing THT dengan endoskopi 700.000 Per Tindakan
Pemasangan gips telinga/bolster pada
CF0372 pseudokista/hematoma telinga 500.000 Per Tindakan
CF0373 lnsisi Abses THTKL 500.000 Per Tindakan
CF0374 Reposisi Hidung THT 600.000 Per Tindakan
CF0375 Bedsite Trakeostomi 2.000.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
TAHUN 2023

Bedah Orthopaedi
Bedah Orthopaedi Khusus
DA1001 Repair tendo 13.614.000 Per Tindakan
DA1002 Mutiple Repair Tendo / Penyulit 18.614.000 Per Tindakan
DA1003 Debridement psoas abcess/ discitis 18.750.000 Per Tindakan
DA1004 ORIF mutiple fracture 14.510.000 Per Tindakan
DA1005 ORIF fracture pelvis 14.589.000 Per Tindakan
DA1006 ORIF fracture pelvis 14.589.001 Per Tindakan
DA1007 Arthoplasty hip / knee/ elbow 23.563.000 Per Tindakan
DA1008 Stabilisasi Anterior Spine 18.589.000 Per Tindakan
DA1009 Stabilisasi Posterior Spine 18.596.000 Per Tindakan
DA1010 Rekonstruksi Scoliosis 39.250.000 Per Tindakan
DA1011 Posterior stabilisasi + fusi 22.875.000 Per Tindakan
DA1012 Anterior Fusi Spine+ Fusi 22.875.000 Per Tindakan
DA1013 Artrodesis hip/ knee/ankle/elbow 15.476.000 Per Tindakan
DA1014 ORIF fracture acetabulum 15.589.000 Per Tindakan
DA1015 Free Vascularized Flap 18.875.000 Per Tindakan
DA1016 Rekonstruksi arm/forearm 22.715.000 Per Tindakan
DA1017 posterior release CTEV 18.589.000 Per Tindakan
DA1018 refrakturisasi + ORIF fracture 16.563.000 Per Tindakan
DA1019 Orif + autogenous Bone Grant 13.875.000 Per Tindakan
DA1020 Acetabuloplsaty ( shalter lnnomonate, Pemberton osteotomy) 18.875.000 Per Tindakan
DA1021 Anterior Cervical Discetomy + Fusion 22.875.000 Per Tindakan
DA1022 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion 22.875.000 Per Tindakan
DA1023 Debridement and anterior fusion in TB spine 16.476.000 Per Tindakan
DA1024 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 16.875.000 Per Tindakan
DA1025 micro Endoscopy disectomy 22.875.000 Per Tindakan
DA1026 microscopic disectomy 22.875.000 Per Tindakan
DA1027 open disectomy 14.875.000 Per Tindakan
DA1028 open disectomy multilevel 19.715.000 Per Tindakan
DA1029 replantasi 22.875.000 Per Tindakan
DA1030 total disc replacement ( Multilevel ) 39.715.000 Per Tindakan
DA1031 Amputasi forequater 13.875.000 Per Tindakan
DA1032 Amputasi hind quarter 14.313.000 Per Tindakan
DA1033 Decompression laminectomy + stabilization 18.250.000 Per Tindakan
DA1034 Decompression laminectomy for HNP with stabilization 18.250.000 Per Tindakan
DA1035 Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis 26.250.000 Per Tindakan
DA1036 koreksi deformity spondilitis 29.250.000 Per Tindakan
DA1037 Relase Carpal Tunnel Syndrome 22.100.000 Per Tindakan
DA1038 Spinal Osteotomy + stabilisasi 22.875.000 Per Tindakan
DA1039 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dgn forward gaze 22.875.000 Per Tindakan
DA1040 Laminoplasty 22.960.000 Per Tindakan
DA1041 Stabilisasi posterior 1 level 19.596.000 Per Tindakan
DA1042 Stabilisasi posterior 2 level 27.715.000 Per Tindakan
DA1043 Stabilisasi posterior > 2 level 19.500.000 Per Tindakan
DA1044 Laminectomy + stabilisasi posterior 1 level 27.715.000 Per Tindakan
DA1045 Laminectomy + stabilisasi posterior 2 level 32.715.000 Per Tindakan
DA1046 Laminectomy + stabilisaai post > 2 level 19.596.000 Per Tindakan
DA1047 Laminectomy + stabilisasi post + PLIF 1 level 27.715.000 Per Tindakan
DA1048 Laminectomy + stabilisasi post + plif 2 level 32.715.000 Per Tindakan
DA1049 Laminectomy + stabilisasi post + plif 3 level 35.715.000 Per Tindakan
DA1050 Anterior lumbal interbody fusion 19.500.000 Per Tindakan
DA1051 Alif + > 2 level 27.715.000 Per Tindakan
DA1052 Acdf > 2 level 32.715.000 Per Tindakan
DA1053 ACCF 1 level 23.596.000 Per Tindakan
DA1054 ACCF > 2 level 27.715.000 Per Tindakan
DA1055 lnterspinosus device 19.500.000 Per Tindakan
DA1056 Percutaneus lumbal / cervical endoscopy disectomy 1 level 29.500.000 Per Tindakan
DA1057 PELO > 2 level 32.500.000 Per Tindakan
DA1058 Percutaneus stenotic lumbal / cervical endoscopy 32.500.000 Per Tindakan
DA1059 UBE 32.500.000 Per Tindakan
DA1060 Percutaneus foraminectomy 32.500.000 Per Tindakan
DA1061 Osteotomy + stabilisasi + fusi 32.500.000 Per Tindakan
DA1062 Corpectomy + stabilisasi + fusi 32.500.000 Per Tindakan
DA1063 Facetectomy + stabilisasi + fusi 17.313.000 Per Tindakan
DA1064 Intra disc electro thermal 14.313.000 Per Tindakan
DA1065 Epidurolisis 14.715.000 Per Tindakan
DA1066 Vertebroplasty 2 level 13.715.000 Per Tindakan
DA1067 Kyphoplasty 2 level 13.715.000 Per Tindakan
DA1068 Kyphoplasty > 2 level 15.715.000 Per Tindakan
DA1069 Durotomy + extirpasi intradura tumor 27.515.000 Per Tindakan
DA1070 Exterpasi bone tumor, copectomy 27.515.000 Per Tindakan
DA1071 Exterpasi bone tumor, corpectomy + stabilisasi 32.500.000 Per Tindakan
DA1072 Stabilisasi + augementasi bone cement 32.500.000 Per Tindakan
DA1073 Stabilisasi anterior, graft, debridement 27.515.000 Per Tindakan
DA1074 Laminotomy 14.875.000 Per Tindakan
DA1075 Open disectomy 15.875.000 Per Tindakan
DA1076 Laminectomy 1 level 14.875.000 Per Tindakan
DA1077 Laminectomy 2 level 15.875.000 Per Tindakan
DA1078 Laminectomy > 2 level 19.875.000 Per Tindakan
DA1079 Total disc artroplasty 28.800.000 Per Tindakan
DA1080 Arhtroscopic diagnostic/ biopsy for Joint Arthritis/ Capsulitis 16.239.000 Per Tindakan
DA1081 Arhtroscopic ankle 16.239.000 Per Tindakan
DA1082 Arthrodhesis Hip and knee 12.875.000 Per Tindakan
DA1083 Arthrodhesis and reconstruction Foot and ankle 15.239.000 Per Tindakan
DA1084 Arthroscopic ligament reconstruction for Patellar ligament injury 29.577.000 Per Tindakan
DA1085 Arthroscopic meniscus repair for Knee meniscus injury 29.577.000 Per Tindakan
DA1086 Arthroscopic Menisectomy for Knee meniscus injury 24.664.000 Per Tindakan
DA1087 Arthroscopic plica release for Knee plica syndrome 24.664.000 Per Tindakan
DA1088 Arthroscopic reconstruction for Knee ligament injury 29.577.000 Per Tindakan
DA1089 Arthroscopic release/ reconstruction for Joint impingement 27.973.000 Per Tindakan
DA1090 Bone lengthening for Limb length inequality 29.461.000 Per Tindakan
DA1091 Bone procedure for Fcot I Ankle Deformity 29.086.000 Per Tindakan
DA1092 Bone reconstruction for Neglected Case 29.465.000 Per Tindakan
Cancellous / Non Vascularized Bone graft for Bone Defect <2cm / Non 14.517.000 Per Tindakan
DA1093
union
Cancellous I Non Vascularized Bone graft for Bone Defect > 2cm / Non 16.771.000 Per Tindakan
DA1094
union
DA1095 Complicated Total Joint Arthroplasty for Hip fracture I arthritis 29.687.000 Per Tindakan
DA1096 Complicated Total Joint Arthroplasty for Knee arthritis 29.879.000 Per Tindakan
DA1097 Corrective osteotomy & fixation for Bone deformity 29.465.000 Per Tindakan
DA1098 Sural flap 18.867.000 Per Tindakan
DA1099 Femoral osteotomy and fixation 18.867.000 Per Tindakan
DA1100 Arthroplasty hip/ THR 23.563.000 Per Tindakan
DA1101 Arthroplasty knee/ TKR 23.563.000 Per Tindakan
DA1102 Arthroplasty ankle 23.563.000 Per Tindakan
DA1103 THR revision 26.761.000 Per Tindakan
DA1104 TKR revision 28.861.000 Per Tindakan
DA1105 Hemipelvectomy 18.500.000 Per Tindakan
DA1106 Open arthrotomy & debridement for Joint infection (acute) 14.867.000 Per Tindakan
DA1107 Open arthrotomy, debridement & joint release for Joint infection (chronic)
DA1108 Open ligament reconstruction for MCL / LCL injury 20.394.000 Per Tindakan
DA1109 Open reduction & ligament reconstruction for Neglected joint dislocation 19.466.000 Per Tindakan
DA1110 Open reduction and fixation for Neglected joint dislocation 14.817.000 Per Tindakan
DA1111 ORIF for Closed intra articular fracture 15.443.000 Per Tindakan
DA1112 ORIF/MIPO for Closed shaft fracture of long bone 20.794.000 Per Tindakan
DA1113 Osteotomy & Gradual correction for Bone deformity 18.455.000 Per Tindakan
DA1114 reconstruction tendon achilles 22.455.000 Per Tindakan
DA1115 Primary repair for Arterial injury 24.698.000 Per Tindakan
DA1116 Repair nerve / neuroraphy 14.761.000 Per Tindakan
Primary repair for Large tendon rupture (quadriceps/ patellar/ achilles 20.455.000 Per Tindakan
DA1117
tendon)
DA1118 Repair multiple tendon rupture 24.698.000 Per Tindakan
DA1119 Prosthetic removal and bone spacer for Infected arthroplasty 28.816.000 Per Tindakan
DA1120 Ray Amputation for foot 19.811.000 Per Tindakan
DA1121 Reconstruction procedure for Halux Valgus 12.946.000 Per Tindakan
DA1122 Soft tissue procedure for Foot I Ankle Deformity 20.163.000 Per Tindakan
DA1123 Stump closure with local flap for Traumatic amputation of extremities 19.811.000 Per Tindakan
DA1124 Tendon Transfer 20.314.000 Per Tindakan
DA1125 Hemiarthroplasty bahu / Khusus 22.200.000 Per Tindakan
DA1126 Hemiarthroplasty : Metastatic Bone Disease / Khusus 18.275.000 Per Tindakan
DA1127 Rekonstruksi jari poydactil 13.200.000 Per Tindakan
DA1128 Koreksi Jari / ring construction (single/multiple) / deformitas 13.200.000 Per Tindakan
DA1129 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 18.200.000 Per Tindakan
DA1130 Rekonstruksi Jari, Defect/ contracture (single/multiple) 16.200.000 Per Tindakan
DA1131 Rekonstruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 16.200.000 Per Tindakan
DA1132 Transposisi Nerve ulnar, entrapment 14.900.000 Per Tindakan
DA1133 Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/ entrapment
DA1134 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 26.200.000 Per Tindakan
DA1135 Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle 16.200.000 Per Tindakan
DA1136 Arthoplasty jari 24.900.000 Per Tindakan
DA1137 Operasi Flap (Defect staged distant flap(Kulit dan Jaringan subkus)) 14.900.000 Per Tindakan
DA1138 Tenolysis (multiple) Tendon -flexor (ekstremitas atas) 14.900.000 Per Tindakan
DA1139 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 29.465.000 Per Tindakan
DA1140 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 29.465.000 Per Tindakan
DA1141 Koreksi curly toe 29.465.000 Per Tindakan
DA1142 Koreksi overriding toe polidactily 29.465.000 Per Tindakan
DA1143 Koreksi syrdactyly kaki 29.465.000 Per Tindakan
DA1144 Debridement fraktur terbuka pada anak 29.465.000 Per Tindakan
DA1145 Nekrotomy 29.465.000 Per Tindakan
DA1146 lnjeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 29.465.000 Per Tindakan
DA1147 Skin Graft 29.465.000 Per Tindakan
DA1148 Percutaneous Tendon Tenotomy CTEV 29.465.000 Per Tindakan
DA1149 Open Achilles Tendon Lengthening 29.465.000 Per Tindakan
DA1150 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DOH 29.465.000 Per Tindakan
DA1151 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 29.465.000 Per Tindakan
DA1152 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 29.465.000 Per Tindakan
DA1153 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 29.465.000 Per Tindakan
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina 29.465.000 Per Tindakan
DA1154
Bifida, torticollis
DA1155 Posteromedial soft tissue release CTEV 29.465.000 Per Tindakan
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut 29.465.000 Per Tindakan
DA1156
pada anak
DA1157 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 29.465.000 Per Tindakan
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku 29.465.000 Per Tindakan
DA1158
pada anak
DA1159 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
DA1160 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 29.465.000 Per Tindakan
DA1161 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 29.465.000 Per Tindakan
DA1162 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
DA1163 Reposisi terbuka & Fiksasi lnterna pada kasus fraktur Salter Harris Ill - IV
DA1164 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 29.465.000 Per Tindakan
DA1165 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 29.465.000 Per Tindakan
DA1166 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 29.465.000 Per Tindakan
DA1167 Acetabuloplasty (Salter lnnominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
DA1168 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 29.465.000 Per Tindakan
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral 29.465.000 Per Tindakan
DA1169
Osteomy
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion 29.465.000 Per Tindakan
DA1170
fraktur supracondylar, lateral condyle)
DA1171 reconstruksi blount disease 29.465.000 Per Tindakan
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, 29.465.000 Per Tindakan
DA1172
kelainan kongenital , malunion fraktur)
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan 29.465.000 Per Tindakan
DA1173 alat khusus
DA1174 Oper Redution and internal fixation for SCFE 29.465.000 Per Tindakan
DA1175 Open Reduction and soft tissue procedure for DOH 29.465.000 Per Tindakan
DA1176 Open Reduction for vertebral fracture /dislocation 29.465.000 Per Tindakan
DA1177 Open Reduction with soft tissue and bone procedure for DOH 29.465.000 Per Tindakan
DA1178 Opponens plasty for thumb paralysis 29.465.000 Per Tindakan
DA1179 ORIF & Bone graft for Non Union/ Bone defecU Pseudoarthrosis 29.465.000 Per Tindakan
DA1180 Artroscopy synovectomy in children disorder (hemofilia,etc) 30.000.000 Per Tindakan
DA1181 Artroscopy synovectomy in children infection (Septic arthritis, gonitis tb,etc)
DA1182 Limb Salvage Surgery + rekonstruksi dengan Joint Replacement 33.470.000 Per Tindakan
DA1183 Limb Salvage Surgery + rekonstruksi dengan Arthrodesis 32.651.000 Per Tindakan
DA1184 Limb Salvage Surgery + rekonstruksi dengan Cryosurgery 33.387.000 Per Tindakan
DA1185 Limb Salvage Surgery + rekonstruksi dengan Autograft 34.328.000 Per Tindakan
DA1186 Limb Salvage Surgery + rekonstruksi dengan Vascularized Fibular Graft
DA1187 Pelvic Resection + Rekonstruksi 38.969.000 Per Tindakan
DA1188 Hemipelvectomy 33.899.000 Per Tindakan
DA1189 Fore Quarter Amputation 24.077.000 Per Tindakan
DA1190 Wide Excison Soft Tissue Sarcoma 25.292.000 Per Tindakan
DA1191 Wide Excison Soft Tissue Sarcoma + Muscle Flap 29.865.000 Per Tindakan
DA1192 Disartikulasi sendi besar (Shoulder, Hip) pada kasus Neoplasma 22.340.000 Per Tindakan
Disartikulasi sendi sedang (Elbow, knee, wrist, ankle) pada kasus 21.544.000 Per Tindakan
DA1193
Neoplasma
DA1194 Disartikulasi sendi kecil Uari) pada kasus Neoplasma 15.320.000 Per Tindakan
Amputasi Ekstremitas pada kasus Neoplasma (Transhumeral, Tranradial, 21.544.000 Per Tindakan
DA1195 Transfemoral Transtibial)
DA1196 Wide Excison + Osteotomy pada tumor jinak 12.526.000 Per Tindakan
DA1197 Kuretase + Vascularized Bone Graft 19.811.000 Per Tindakan
DA1198 Kuretase + Bone Graft sintetik 15.320.000 Per Tindakan
DA1199 Kuretase + Bone Cement 15.320.000 Per Tindakan
DA1200 Core Biopsy + C-arm guided 14.867.000 Per Tindakan
DA1201 Open Reduction With Internal Fixation For Pathological Fracture 25.443.000 Per Tindakan
Bedah Orthopaedi Besar
DA2001 Amputasi 8.796.000 Per Tindakan
DA2002 Open Reduksi Internal fiksasi plate screw/ nail/ k wire 12.796.000 Per Tindakan
DA2003 Closed reduction & simple wire pinning for Closed fracture of periarticular
DA2004 Debridement Osteommyelitis 10.758.000 Per Tindakan
DA2005 External Fixasi 8.765.000 Per Tindakan
DA2006 C clamp application 8.755.000 Per Tindakan
DA2007 Guttering Osteomyelitis 12.808.000 Per Tindakan
DA2008 Synovectomy 8.750.000 Per Tindakan
DA2009 Multiple Removal Implant 8.808.000 Per Tindakan
DA2010 Amputasi jari extra digit (single) 5.200.000 Per Tindakan
DA2011 Amputasi Transmedular 6.200.000 Per Tindakan
DA2012 Liberation join Stifness 8.200.000 Per Tindakan
DA2013 Biopsi vertebra ( 1 level ) 6.200.000 Per Tindakan
DA2014 Discograph ( 1 level / multiple ) 6.200.000 Per Tindakan
DA2015 Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder 6.200.000 Per Tindakan
DA2016 Genicular block / ankle block 6.200.000 Per Tindakan
DA2017 Excision for Ganglion / Wart/ Nevus/ Clavus 12.526.000 Per Tindakan
DA2018 Exploration & extraction (open) for Corpus Alieum (Single) 13.621.000 Per Tindakan
DA2019 Facet Block (1 level/ multilevel) 6.200.000 Per Tindakan
DA2020 lntradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 6.200.000 Per Tindakan
DA2021 Open Biopsy : Soft Tissue 6.200.000 Per Tindakan
DA2022 Plaster application of spine 6.200.000 Per Tindakan
DA2023 Ray Amputation Jari 6.200.000 Per Tindakan
DA2024 Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, fracture I dislocation 11.200.000 Per Tindakan
DA2025 Removal of implants (Plate, Nail, Srew, spine) 11.200.000 Per Tindakan
DA2026 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur Salter Harris 111 - IV 11.200.000 Per Tindakan
DA2027 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang anak 8.200.000 Per Tindakan
DA2028 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular anak 8.200.000 Per Tindakan
DA2029 Total Patellectomy dan rekonstruksi 6.200.000 Per Tindakan
DA2030 Release tendo/ capsu;/ soft tissue 6.250.000 Per Tindakan
DA2031 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 6.900.000 Per Tindakan
DA2032 Bone Graft 8.804.000 Per Tindakan
DA2033 Skin Graft ...,. 8.808.000 Per Tindakan
DA2034 Capsulectomy / capsulotomy sendi uari) contracture 6.900.000 Per Tindakan
DA2035 Repair Nerve 12.761.000 Per Tindakan
DA2036 Repair Pembuluh Darah perifer 12.875.000 Per Tindakan
DA2037 Vertebroplasty 12.875.000 Per Tindakan
DA2038 Block Epidural / Facet Block 12.856.000 Per Tindakan
DA2039 Facet block 9.313.000 Per Tindakan
DA2040 SA joint block 9.313.000 Per Tindakan
DA2041 Hip disarticulation 7.913.000 Per Tindakan
DA2042 Foraminal block 9.313.000 Per Tindakan
DA2043 Revisi internal fiksasi 12.250.000 Per Tindakan
DA2044 Syme amputation I ankle disarticulation 8.215.000 Per Tindakan
DA2045 Core Biopsy 13.440.000 Per Tindakan
DA2046 ORIF Fracture Pelvic Simple 6.200.000 Per Tindakan
DA2047 ORIF shaft tibia / femur / radius I ulna / humerus grade 3 6.200.000 Per Tindakan
DA2048 Osteomyelitis 6.200.000 Per Tindakan
DA2049 Plaster application of extremity dan spine 6.200.000 Per Tindakan
DA2050 Ray Amputation Jari 6.200.000 Per Tindakan
DA2051 Reconstruction Anterior Cruciate Ligament 6.200.000 Per Tindakan
DA2052 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 6.200.000 Per Tindakan
DA2053 Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, fracture / dislocation 6.200.000 Per Tindakan
DA2054 Rekonstruksi Jari, Defect/ contracture (single/multiple) 6.200.000 Per Tindakan
DA2055 Rekonstruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 6.200.000 Per Tindakan
DA2056 Rekonstruksi Neglected Case - Bone 6.200.000 Per Tindakan
DA2057 Rekonstruksi Instability Joint Infection 6.200.000 Per Tindakan
DA2058
Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/ entrapment
DA2059 Removal of implants (Plate, Nail, Srew) 6.200.000 Per Tindakan
DA2060 Repair Nerve - digital, injury, (microsurgical) 6.200.000 Per Tindakan
DA2061 Repair Tendon - extensor (ekstremitas atas) / nail bed/ nerve digital 6.200.000 Per Tindakan
DA2062 Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam Narkose 6.200.000 Per Tindakan
DA2063 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur Salter Harris Ill - IV 6.200.000 Per Tindakan
DA2064 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang anak 6.200.000 Per Tindakan
DA2065 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular anak 6.200.000 Per Tindakan
DA2066 Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy 6.200.000 Per Tindakan
DA2067 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 6.200.000 Per Tindakan
DA2068 Total Patellectomy dan rekonstruksi 6.200.000 Per Tindakan
DA2069 Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle 6.200.000 Per Tindakan
Bedah Orthopaedi Sedang
DA3001 Angkat K-Nail / Remove plat Screw 5.250.000 Per Tindakan
DA3002 Pungsi Sendi 5.250.000 Per Tindakan
DA3003 Reposisi Tertutup 5.250.000 Per Tindakan
DA3004 closed reduction & fixation for Acquired Joint dislocation (Acute) 5.250.000 Per Tindakan
DA3005 Biopsi Eksisi /Biopsi Eksisi dgn Narcose Umum 5.250.000 Per Tindakan
DA3006 Fiksasi Hemispika / Long Leg 5.250.000 Per Tindakan
DA3007 Bursitis 5.250.000 Per Tindakan
DA3008 Ganglion Poplitea 5.250.000 Per Tindakan
DA3009 Refrakturisasi 5.250.000 Per Tindakan
DA3010 Extirpasi Soft Tissue Tumor 5.250.000 Per Tindakan
DA3011 Biopsi / lnsisi 5.250.000 Per Tindakan
DA3012 Removal Implant/ Remove plate screw/nail/ k wire 5.250.000 Per Tindakan
DA3013 Debridement 5.250.000 Per Tindakan
DA3014 Amputasi Digiti 5.250.000 Per Tindakan
DA3015 Reposisi fraktur dalam Narlkose 5.250.000 Per Tindakan
DA3016 Biopsi Nerve Various Lesions 5.250.000 Per Tindakan
DA3017 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 5.250.000 Per Tindakan
DA3018 Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang 5.250.000 Per Tindakan
DA3019 Drainage Jari Superficial / deep infection 5.250.000 Per Tindakan
DA3020 Drainage Jaringan lunak (palmar space) abscess 5.250.000 Per Tindakan
DA3021 Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas) tenosynovitis (single/ multiple)
DA3022 Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle Uari, tumors) 5.250.000 Per Tindakan
DA3023 Eksisi bony fragment Elbow (medical epicondyle) fracture 5.250.000 Per Tindakan
DA3024 Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus 5.250.000 Per Tindakan
DA3025 Eksisi Tendon sheath jaringan subkutis ganglion/ville nodular synovitis 5.250.000 Per Tindakan
DA3026 Necrotomy 4.900.000 Per Tindakan
DA3027 Open Biopsi Bone Tumor 4.900.000 Per Tindakan
DA3028 Open Knee Debridement 4.900.000 Per Tindakan
DA3029 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose 4.900.000 Per Tindakan
DA3030 Reposisi joint dislocation 4.900.000 Per Tindakan
DA3032 Reposisi tertutup ,percutaneous Pinning fraktur seputar sendi siku anak
DA3033 Reposisi tertutup, Arthrogram dan Hemispica pada DOH 4.900.000 Per Tindakan
DA3034 Defect grafting (single) Tendon - flexor (ekstremitas atas) 4.900.000 Per Tindakan
DA3035 Dekompresi (Unilateral/Bilateral) ekstremitas atas 4.900.000 Per Tindakan
DA3036 Drainage Jari Superficial / deep infection 4.900.000 Per Tindakan
DA3037 Drainage Jaringan lunak (palmar space) abscess 4.900.000 Per Tindakan
DA3038 Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas) tenosynovitis (single/ multiple)
DA3039 Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle Uari, tumors) 4.900.000 Per Tindakan
DA3040 Eksisi bony fragment Elbow (medical epicondyle) fracture 4.900.000 Per Tindakan
DA3041 Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus 4.900.000 Per Tindakan
DA3042 Eksisi Tendon sheath jaringan subkutis ganglion/villa nodular synovitis 4.900.000 Per Tindakan
DA3043 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 4.900.000 Per Tindakan
DA3044 Fiksasi Externa Sederhana 4.900.000 Per Tindakan
DA3045 Fraktur Tulang Panjang - MIPO / ORIF dan lmplat Removal (Long Bone)
DA3046 Free full thickness graft Kulit, jaringan subkultis, Defect (single digit) 4.900.000 Per Tindakan
DA3047 Graft Nerve defect I peripheral/ Tendon - flexor (ekstremitas atas) injury
DA3048 Koreksi syndactyly kaki 4.900.000 Per Tindakan
DA3049 Koreksi curly toe 4.900.000 Per Tindakan
DA3050 Koreksi overriding toe polidactyly 4.900.000 Per Tindakan
DA3051 Lengthening Open Achilles Tendon 4.900.000 Per Tindakan
umo ablation above/below Knee amputation 4.900.000 Per Tindakan
DA3052 SoftTissueTumor/sarcoma/BoneTumor
DA3053 Local Flap Kulit dan Jaringan subkutis, defect (multiple digits) 4.900.000 Per Tindakan
DA3054 Nekrotomy 4.900.000 Per Tindakan
DA3055 Open Biopsi Bone Tumor 4.900.000 Per Tindakan
DA3056 Open Knee Debridement 4.900.000 Per Tindakan
DA3057 Operasi Flap (Defect staged distant flap(Kulit dan Jaringan subkus)) 4.900.000 Per Tindakan
DA3058 ORIF Closed Fraktur shaft femur/ radius/ ulna/ humerus/ tibia 4.900.000 Per Tindakan
DA3059 ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1,2) 4.900.000 Per Tindakan
DA3060 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose 4.900.000 Per Tindakan
DA3061 Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) 4.900.000 Per Tindakan
DA3062 Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome
DA3063 Release Jari deformity, instrinsic muscle 4.900.000 Per Tindakan
DA3064 Release Kompartemen Otot 4.900.000 Per Tindakan
DA3065 Release Soft Tissue 4.900.000 Per Tindakan
DA3066 Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) 4.900.000 Per Tindakan
DA3067 Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor 4.900.000 Per Tindakan
DA3068 Removal Sendi (ekstremitas atas) Rush Rods/ Wires/ Screw 4.900.000 Per Tindakan
DA3069 Repair suture Nerve various lesions 4.900.000 Per Tindakan
DA3070 Reposisi joint dislocation 4.900.000 Per Tindakan
DA3072 Reposisi tertutup ,percutaneous Pinning fraktur seputar sendi siku anak
DA3073 Reposisi tertutup, Arthrogram dan Hemispica pada DOH 4.900.000 Per Tindakan
Bedah Digestive khusus

DB1001 Definitif + Miles 12.152.000 Per Tindakan
DB1002 Eks.Tumor > 10 cm/ Retro 12.085.000 Per Tindakan
DB1003 Reseksi Colon Trans Anal / Reseksi esofagus + interposisi Kolen 29.250.000 Per Tindakan
DB1004 Low Ant.Resection/ Sphinct 12.094.000 Per Tindakan
DB1005 Op.Billroth 1/11 17.063.000 Per Tindakan
DB1006 Vagotomi 12.163.000 Per Tindakan
DB1007 Thoracotomi 11.993.000 Per Tindakan
DB1008 Operasi Heller/ Achalasia 12.163.000 Per Tindakan
DB1009 Transeksi Esophagus 12.163.000 Per Tindakan
DB1010 Repair Hernia Hiatus Esophagus/Atresia 12.072.000 Per Tindakan
DB1011 Transposisi Colon Esophagus 12.163.000 Per Tindakan
DB1012 Reseksi Hati 17.063.000 Per Tindakan
DB1013 Eksplorasi Duktus 12.059.000 Per Tindakan
DB1014 Pancreotomi / Pankreaktekomi 29.250.000 Per Tindakan
DB1015 Debridement Pancreas 12.163.000 Per Tindakan
DB1016 Repair Flstulo 11.955.000 Per Tindakan
DB1017 Reseksi Usus Anastomosis 12.076.000 Per Tindakan
DB1018 Gastrektomi / Gastroschizis 12.090.000 Per Tindakan
DB1019 Drainase Kiste Pancreas 12.163.000 Per Tindakan
DB1020 Anoplasty / Atresia Ani Tinggi 11.955.000 Per Tindakan
DB1021 Atresia Duodenum 11.955.000 Per Tindakan
DB1022 Kolesistektomi 12.138.000 Per Tindakan
DB1023 By Pass Billie Digestive 11.994.000 Per Tindakan
DB1024 Low Ant.Resection / Pullthrough 11.969.000 Per Tindakan
DB1025 Operasi Hartman 12.059.000 Per Tindakan
DB1026 Eksisi Luas Tumor Retroperitoneal / Rad. Nefrektomi 12.059.000 Per Tindakan
DB1027 Laparoscopy Batu Empedu 12.163.000 Per Tindakan
DB1028 Adhesiolisis Berat 11.989.000 Per Tindakan
DB1029 Devascularisasi Varises Esofagogastric 12.163.000 Per Tindakan
DB1030 Atresia Esofagus 12.163.000 Per Tindakan
DB1031 PSA 11.974.000 Per Tindakan
DB1032 Megacolon Hiershprung 11.965.000 Per Tindakan
DB1033 Spleenektomy 12.046.000 Per Tindakan
DB1034 Radikal Cystektomi 12.163.000 Per Tindakan
DB1035 Koreksi Atresiani 12.163.000 Per Tindakan
D81036 Omfalokel / Repair Defex 12.163.000 Per Tindakan
DB1037 Hemikolektomi 12.163.000 Per Tindakan
DB1038 Laparatomy Explorasi 12.163.000 Per Tindakan
DB1039 Gastrocisis 12.163.000 Per Tindakan
DB1040 Laparatomy VC 7.313.000 Per Tindakan
DB1041 Apendektomi Laparaskopi 17.063.000 Per Tindakan
DB1042 Koledoko Jejunostomi 21.938.000 Per Tindakan
DB1043 Laparaskopik Kolesistektomi 21.938.000 Per Tindakan
DB1044 Miles Operation 17.063.000 Per Tindakan
DB1045 ARCP 19.500.000 Per Tindakan
DB1046 Partial gastrektomi dengan anastomosis (Biltroth 1/11) 33.750.000 Per Tindakan
DB1047 Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (reseksi) 33.750.000 Per Tindakan
DB1048 Laparoskopik Achalasia (heller myotomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1049 Laparoskopik Gastric Banding 33.750.000 Per Tindakan
DB1050 Distal Gastrectomy (DI node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1051 Proximal Gastrectomy (DI node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1052 Gastric tumour, Local excision / Wedge 33.750.000 Per Tindakan
DB1053 Para-oesophageal Hernia Repair 33.750.000 Per Tindakan
DB1054 Oesophageal myotomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1055 Adrenalectomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1056 Transduodenal resect on 33.750.000 Per Tindakan
DB1057 Local excision duodenal tumour 33.750.000 Per Tindakan
DB1058 Laparotomi Eksplorasi + biopsi tumor intra abdomen 33.750.000 Per Tindakan
DB1059 Laparoskopik Distal Gastrectomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1060 Laparoskopik Adhesioiisis 33.750.000 Per Tindakan
DB1061 Total Gastrectomy (DI node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1062 Total Gastrectomy (D2 node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1063 Distal Gastrectomy i02 node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1064 Proximal Gastrectomy (D2 node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1065 Epiphrenicdiverticilectomy_ 33.750.000 Per Tindakan
DB1066 Oesophagealmyotomy + fundoplasty 33.750.000 Per Tindakan
DB1067 Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2 node dissection) 33.750.000 Per Tindakan
DB1068 Laparoskopik Fundoplication 33.750.000 Per Tindakan
DB1069 LaparoskopikOesophagealmyotomy + fundoplasty 33.750.000 Per Tindakan
DB1070 Gastric Band (Laparoscopic) 33.750.000 Per Tindakan
DB1071 Gastric Band (Removal) 33.750.000 Per Tindakan
DB1072 Gastric Band (Revision) 33.750.000 Per Tindakan
DB1073 Roux en Y Gastric Bypass (laparoscopic) 33.750.000 Per Tindakan
DB1074 Roux en Y Gastric B/pass Open) 33.750.000 Per Tindakan
DB1075 Roux en Y Gastric B/pass (revisional) 33.750.000 Per Tindakan
DB1076 Reversal of bariatric procedure 33.750.000 Per Tindakan
DB1077 Retroperitoneal node dissection 33.750.000 Per Tindakan
DB1078 Laparotomi kelainan esofajus distal 33.750.000 Per Tindakan
DB1079 Laparotomi kelainan esofagus distal tumor 33.750.000 Per Tindakan
DB1080 Laparotom ikelainan esofagus distal Striktur 33.750.000 Per Tindakan
DB1081 Kelainanesofagus 1/3 Proksimal& 1/3 Tengah Tumor 33.750.000 Per Tindakan
DB1082 Kelainanesofagus 1/3 Proksimal& 1/3 Tengah Striktur 33.750.000 Per Tindakan
DB1083 Total Gastrectomy + oesophagectomy (DI) 33.750.000 Per Tindakan
DB1084 Total Gastrectomy + oesophagectomy (D2) 33.750.000 Per Tindakan
DB1085 Zenker'sdiverticulectomy (Open) 33.750.000 Per Tindakan
DB1086 Oesophagectomy, colonic interposition 33.750.000 Per Tindakan
DB1087 Oesophagectomy, free jejuna! graft 33.750.000 Per Tindakan
DB1088 Laparoskopik KoLesistektomi 33.750.000 Per Tindakan
DB1089 Liver Cyst 33.750.000 Per Tindakan
DB1090 Pancreatic duct sphincteroplasty 33.750.000 Per Tindakan
DB1091 Batu Empedu Bilio-digestif/Double bypass 33.750.000 Per Tindakan
DB1092 Distal Pankreatektomi 33.750.000 Per Tindakan
DB1093 Left Hepatectomy (segments 2,3) 33.750.000 Per Tindakan
DB1094 Open Cholecystectomy + CBD Exploration 33.750.000 Per Tindakan
DB1095 Laparsocopic Cholecystectomy + CBD exploration 33.750.000 Per Tindakan
DB1096 Resection of Choledocal Cyst 33.750.000 Per Tindakan
DB1097 Distal pancreatectomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1098 Central pancreatectomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1099 Enucleation of pancreatic endocrine tumour 33.750.000 Per Tindakan
DB1100 Pancreaticojejunostomy 33.750.000 Per Tindakan
DB1101 Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous) 33.750.000 Per Tindakan
DB1102 Pancreatic Duct sphincteroplasty 33.750.000 Per Tindakan
DB1103 Laoarotomi Eksolorasi + bioosi tumor intra abdomen 33.750.000 Per Tindakan
DB1104 Reseksiheoar/Metasektomi 33.750.000 Per Tindakan
DB1105 Trauma heoaroerlaoarotomi: oacking/ hepatoraoi 33.750.000 Per Tindakan
DB1106 LaoaroskooikAdhesioiisis 33.750.000 Per Tindakan
D81107 Roux en Y Gastric Bypass (laoaroscooic) 33.750.000 Per Tindakan
D81108 Roux en Y Gastric B/oass (ioen) 33.750.000 Per Tindakan
D81109 Roux en Y Gastric 8/pass (revisional) 33.750.000 Per Tindakan
D81110 Seamentectomy 33.750.000 Per Tindakan
D81111 Riaht Hepatectomv 33.750.000 Per Tindakan
D81112 Left Hepatectomy (segments 2 3 4) 33.750.000 Per Tindakan
081113 Laparoscopic Hepatectomy 33.750.000 Per Tindakan
D81114 Retroperitoneal node dissection 33.750.000 Per Tindakan
D81115 Total pancreatectomv 33.750.000 Per Tindakan
D81116 Duodenal preserving pancreatectomy (Bevers) 33.750.000 Per Tindakan
D81117 Reseksihepar/searnental/anatomi 33.750.000 Per Tindakan
D81118 Hepatikoieiunostcmi 33.750.000 Per Tindakan
D81119 Freys Procedure 33.750.000 Per Tindakan
D81120 Whioole / Pankreatikoduodenektomi 33.750.000 Per Tindakan
D81121 Pancreaticoduodenectomv 33.750.000 Per Tindakan
D81122 Laparoscopic Pancreatectomy 33.750.000 Per Tindakan
D81123 Hemikolektomi kanan/kiri 33.750.000 Per Tindakan
D81124 Reseksi kolon transversum 33.750.000 Per Tindakan
D81125 Reseksi siamoid 53.600.000 Per Tindakan
081126 Laparoskopik Appendektomi 33.750.000 Per Tindakan
D81127 Laparoskopik CAPO 33.750.000 Per Tindakan
081128 Transanal excision of tumour 33.750.000 Per Tindakan
D81129 Transanal endoscopic microsurgery (TEM) 33.750.000 Per Tindakan
081130 Anoplasty for sficture or ectropion 33.750.000 Per Tindakan
D81131 Anoplastv repair of rectocoel 33.750.000 Per Tindakan
D81132 Sphincter repair 33.750.000 Per Tindakan
D81133 Graciloplastv 33.750.000 Per Tindakan
D81134 Perinea! repair of rectal prolapse (Delorme Altemeler) 33.750.000 Per Tindakan
D81135 Transabdominal resection or fixation of rectal prolapse 33.750.000 Per Tindakan
D81136 Colonoscopic dilatation and/a metal stent insertion 33.750.000 Per Tindakan
D81137 lleocolic resection 33.750.000 Per Tindakan
D81138 Right hemi colectomy 33.750.000 Per Tindakan
081139 Transverse colectomy 33.750.000 Per Tindakan
081140 Splenic flexure resection 33.750.000 Per Tindakan
081141 Left hemi colectomy 33.750.000 Per Tindakan
081142 Siamoid colectomy 33.750.000 Per Tindakan
081143 Hartmann's resection 33.750.000 Per Tindakan
D81144 Colectomy 33.750.000 Per Tindakan
D81145 Rectal Prolapse perinea! approach 33.750.000 Per Tindakan
D81146 Repair of recto-v aainal fistula (other than flap repair) 33.750.000 Per Tindakan
D81147 Anterior resection (AR) 55.500.000 Per Tindakan
D81148 Laparoskopik Hernia Lateralis Medialis 33.750.000 Per Tindakan
081149 Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral 33.750.000 Per Tindakan
081150 Laparoskopik Appendektomi Perforasi 33.750.000 Per Tindakan
D81151 Rectal resection as part of abdominoperineal resection of rectum 33.750.000 Per Tindakan
D81152 As part of proctectom/ for inflammatory bowel disease 33.750.000 Per Tindakan
D81153 Excludes colectomy as part of ilea-anal pouch procedure 33.750.000 Per Tindakan
D81154 Low anterior resection with cola-anal anastomosis 33.750.000 Per Tindakan
D81155 Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch 33.750.000 Per Tindakan
D81156 Stapled to anal canal +/- colonic pouch 33.750.000 Per Tindakan
D81157 Laparotomi Eksplorasi + biopsi tumor intra abdomen 33.750.000 Per Tindakan
D81158 Interior perianal resection (APR)/Milles 33.750.000 Per Tindakan
D81159 LAR &lleostomi 33.750.000 Per Tindakan
D81160 APR/Milles 50.600.000 Per Tindakan
D81161 LARIAPPEAR 33.750.000 Per Tindakan
D81162 ULTRALAR 33.750.000 Per Tindakan
D81163 LaparoskopikReseksikolon 33.750.000 Per Tindakan
081164 Laparoskopik Milles 33.750.000 Per Tindakan
D81165 Laparoskopik LAR 33.750.000 Per Tindakan
081166 LaparoskopikAdhesioiisis 33.750.000 Per Tindakan
D81167 Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) 33.750.000 Per Tindakan
D81168 Anterior resection of rectum for benian and neoplastic disease 33.750.000 Per Tindakan
D81169 Rectal resection +/- total colectomv with ilea pouch-anal anastomosis 33.750.000 Per Tindakan
D81170 Retroperitoneal node dissection 33.750.000 Per Tindakan
Bedah Digestive Besar

082001 Lap.Appendiks Pervorasi 8.235.000 Per Tindakan
082002 Laparoscopy Diagnostik 8.235.000 Per Tindakan
082003 Haemorroidektomi Stappler 8.235.000 Per Tindakan
D82004 Laparatomi 8.000.000 Per Tindakan
082005 Tutup Colostomi / Pro Rotating 7.900.000 Per Tindakan
D82006 Hisprung Dewasa 7.835.000 Per Tindakan
D82007 Fisura / Fistula Ani 8.235.000 Per Tindakan
D82008 Haemorroidektomi Sirkuler 8.235.000 Per Tindakan
082009 Fistulektomi / High Anal 8.000.000 Per Tindakan
082010 Drainase Abses Hepar 8.000.000 Per Tindakan
082011 Reseksi / Eksisi Baji Anastomisis 8.000.000 Per Tindakan
D82012 Repair Hernia lnsisionalis Komplikasi/ Herniaraphy 8.000.000 Per Tindakan
D82013 Operasi Notares / Prolaps 8.000.000 Per Tindakan
082014 Repair Spingter Ani 8.000.000 Per Tindakan
082015 Colostomi / lleostomi 7.900.000 Per Tindakan
082016 Diverticulotomi 7.900.000 Per Tindakan
082017 Anoplasty / Atresia Ani Rendah 8.500.000 Per Tindakan
D82018 Herniatomy Bilateral 20.000.000 Per Tindakan
082019 Hernioraphy dgn prolenemesh / Komplikasi 9.000.000 Per Tindakan
082020 Pemasangan T TUBE 8.000.000 Per Tindakan
082021 Lapartomi untuk pemasangan CAPO 8.000.000 Per Tindakan
Bedah Diaestive Sedana

083001 Ligasi VE (Varises Esofagus) 4.200.000 Per Tindakan
083002 Appendiktomi 5.500.000 Per Tindakan
083003 Hernioraphy Dewasa 5.500.000 Per Tindakan
083004 Hernioraphy Anak 5.400.000 Per Tindakan
083005 Fistula Ani Sederhana / Polip Rekti 5.500.000 Per Tindakan
D83006 Spingterotomi Lateralis 5.500.000 Per Tindakan
D83007 Hemoroidektomi Parsialis / Hemoroidektomi 5.500.000 Per Tindakan
083008 Gastrostomi Lateralis 5.500.000 Per Tindakan
083009 Biopsi Hepar dengan Jarum 5.600.000 Per Tindakan
083010 Biopsi Tumor Intra Abd/dengan lnsisi 5.500.000 Per Tindakan
083011 Ekstirpasi Polip Rekti Trans Anal 5.500.000 Per Tindakan
D83012 CAPO ( continous Ambulatori Peritoneal Dialisis ) 5.600.000 Per Tindakan
083013 Reheacting 5.600.000 Per Tindakan
D83014 Buginasi dan Dilatasi 5.600.000 Per Tindakan
083015 Potong Stump 5.600.000 Per Tindakan
083016 Repair Colostomy 5.600.000 Per Tindakan
083017 Pasang Drainase 5.600.000 Per Tindakan
083018 Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 5.000.000 Per Tindakan
083019 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 5.000.000 Per Tindakan
083020 Pemasangan Flocare 5.000.000 Per Tindakan
083021 Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 5.000.000 Per Tindakan
0B3022 Savary Bougie 5.000.000 Per Tindakan
D83023 Skleroterapi Varises Esofagus 5.000.000 Per Tindakan
D83024 Operasi Hernia tanpa Komplikasi 5.000.000 Per Tindakan
D83025 Apendektomi Perforata 6.200.000 Per Tindakan
0B3026 Herniotomi 6.200.000 Per Tindakan
0B3027 Diagnostic Upper GI endoscopy + biopsi 8.750.000 Per Tindakan
0B3028 Therapeutic Upper GI endoscopy 8.750.000 Per Tindakan
0B3029 Incision and drainage of abscess 8.750.000 Per Tindakan
0B3030 Sinus umbilikalis 8.750.000 Per Tindakan
0B3031 Pembuatan stoma (Jejunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi) 8.750.000 Per Tindakan
0B3032 Trauma abdomen sederhana 8.750.000 Per Tindakan
0B3033 PEG 8.750.000 Per Tindakan
D83034 Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open) 8.750.000 Per Tindakan
D83035 Duodenal exclusion procedures 8.750.000 Per Tindakan
0B3036 Incision and drainage of abscess 8.750.000 Per Tindakan
D83037 Sinus umbilikalis 8.750.000 Per Tindakan
083038 Anuscopy 8.750.000 Per Tindakan
D83039 RigitSigmoidoskop'+biopsy 8.750.000 Per Tindakan
D83040 Injection of botulinum toxin to anal sphincter 8.750.000 Per Tindakan
0B3041 Excision / lay open /flap repair Pilonidal sinus disease 8.750.000 Per Tindakan
0B3042 Excision /exteriorisationhidradenitissuppurativa 8.750.000 Per Tindakan
0B3043 Diagnostic colonoscopy / Endoscopy 8.750.000 Per Tindakan
0B3044 ApendisitisakuU sederhana 8.750.000 Per Tindakan
D83045 Hernia (Lateralis, Mediana, Femoralis) sederhana 8.750.000 Per Tindakan
083046 Incision and drainage of a sscess 8.750.000 Per Tindakan
0B3047 AnuscopydanligasiHemoroid 8.750.000 Per Tindakan
0B3048 Excision perianal lesion (skin tag, haematoma, viral warts etc) 8.750.000 Per Tindakan
0B3049 Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and variants 8.750.000 Per Tindakan
083050 Hemoroidectomy 8.750.000 Per Tindakan
D83051 Lateral internal sphincterotomy 8.750.000 Per Tindakan
D83052 Sinus umbilikalis 8.750.000 Per Tindakan
083053 Ductusurachus/ductusomphalomesenterikus 8.750.000 Per Tindakan
D83054 Hernia umbilikalissederhana 8.750.000 Per Tindakan
083055 Pembuatan stoma (Jejunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi) 8.750.000 Per Tindakan
083056 Hernia residif/bilateral/permagna 8.750.000 Per Tindakan
DB3057 Perianal fistelkormleks/seton/flap 8.750.000 Per Tindakan
DB3058 Hernia umbilikalisoesar/insisional 8.750.000 Per Tindakan
D83059 Trauma abdomen sederhana 8.750.000 Per Tindakan
DB3060 Colonoscopic decompression of volvulus or pseudobstruction 8.750.000 Per Tindakan
DB3061 Colonoscopic endomucosal resection of tumour 8.750.000 Per Tindakan
DB3062 Creation, revision or closure of colostomy 8.750.000 Per Tindakan
DB3063 Creation, revision Drclosure of ileostomy 8.750.000 Per Tindakan
Bedah Tumor Khusus

DC1001 Mastektomi Radikal 31.875.000 Per Tindakan
DC1002 Paratiroidektomi Radikal 27.804.000 Per Tindakan
DC1003 Eksisi Luas Radikal / Skin Cancer + Rekonstruksi 35.625.000 Per Tindakan
DC1004 Masilectomi Parsial 27.684.000 Per Tindakan
DC1005 Mandibulektomi Total Parsial 27.852.000 Per Tindakan
DC1006 Glosectomy 27.900.000 Per Tindakan
DC1007 Inguinal Dissection 31.875.000 Per Tindakan
DC1008 Skin Graft / Flap 27.780.000 Per Tindakan
DC1009 Rekonstruksi 27.924.000 Per Tindakan
DC1010 lsthmobbectomi 27.843.000 Per Tindakan
DC1011 Glosectomy Totalis 35.625.000 Per Tindakan
DC1012 Amputasi Eksisi Kista Submandibula 27.843.000 Per Tindakan
DC1013 Breast Conserving Surgery 16.875.000 Per Tindakan
DC1014 Eksisi Higroma 16.875.000 Per Tindakan
DC1015 Eksisi luas lokal 16.875.000 Per Tindakan
DC1016 Enucleatie Kista D 42 16.875.000 Per Tindakan
DC1017 Hemiglosektomi 16.875.000 Per Tindakan
DC1018 Hemimandibulektomi 16.875.000 Per Tindakan
DC1019 Pembedahan Kompartemental 16.875.000 Per Tindakan
DC1020 Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal) 16.875.000 Per Tindakan
DC1021 Salpingo Oophorektomi bilateral 16.875.000 Per Tindakan
DC1022 Tumor ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi 16.875.000 Per Tindakan
DC1023 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 28.125.000 Per Tindakan
DC1024 Debulking 35.625.000 Per Tindakan
DC1025 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional 50.625.000 Per Tindakan
DC1026 Hemiglosektomi + RND 28.125.000 Per Tindakan
DC1027 Hemipelvektomi 31.875.000 Per Tindakan
DC1028 Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi 50.625.000 Per Tindakan
DC1029 Operasi Commando 22.500.000 Per Tindakan
DC1030 Parotidektomi Superficial 28.125.000 Per Tindakan
DC1031 Pembedahan Forequarter 37.500.000 Per Tindakan
DC1032 Rekonstruksi Mayor 27.750.000 Per Tindakan
DC1033 Endoscopy Thyroidektomi 28.068.000 Per Tindakan
DC1034 Laparascopy Salpingo Oophorectomy Bilateral 28.068.000 Per Tindakan
Bedah Tumor Besar

DC2001 Simple Mastektomi 26.250.000 Per Tindakan
DC2002 Eksisi Lipoma Besar 18.510.000 Per Tindakan
DC2003 EKsisi Luas Sarcoma / Jaringan Lunak 18.537.000 Per Tindakan
DC2004 Exisi Hemangioma Kompleks 18.582.000 Per Tindakan
DC2005 Deep Lipoma 18.831.000 Per Tindakan
DC2006 Sub Cutaneus Mastectomi 18.510.000 Per Tindakan
DC2007 Eksisi Fambilateral / Multiple FAM 18.831.000 Per Tindakan
DC2008 Eksisi FAM > 5 cm 13.125.000 Per Tindakan
DC2009 Eksisi kista duktus tiroglosus 13.125.000 Per Tindakan
DC2010 Eksisi Mamae aberrant 13.125.000 Per Tindakan
DC2011 Ekstirpasi tumor jinak kulit > 3 cm (lipoma, atheroma, dll) 13.125.000 Per Tindakan
DC2012 Mastektomi Subkutaneus 13.125.000 Per Tindakan
DC2013 Salpingo Oophorektomi Bilateral (Open) 13.125.000 Per Tindakan
DC2014 Segmentektomi 13.125.000 Per Tindakan
Bedah Tumor Sedang

DC3001 FAM Single 10.221.000 Per Tindakan
DC3002 Lipoma Jinak KuliUSub Kulit 10.212.000 Per Tindakan
DC3003 Biopsi Kelenjar/Jar Mamae 10.185.000 Per Tindakan
OC3004 Eksisi Tumor Jarak Lipoma Kecil 10.248.000 Per Tindakan
OC3005 Eksisi Tumor Jinak Kiste Ateroma 10.197.000 Per Tindakan
OC3006 Eksisi Tumor Jar Lunak Kecil 10.194.000 Per Tindakan
OC3007 Eksisi Tumor Jinak Ganglion 10.281.000 Per Tindakan
OC3008 Biopsi Eksisional dalam narkose 9.375.000 Per Tindakan
OC3009 Biopsi lncisional dalam narkose 9.375.000 Per Tindakan
OC3010 Ekstirpasi tumor jinak kulit < 3 cm (lipoma, atheroma, dll) 9.375.000 Per Tindakan
OC3011 Ekstirpasi Kista Ateroma / Lipoma/ Ganglion > 2 cm 9.375.000 Per Tindakan
Bedah Plastik Khusus

001001 Rotation Flab Rekonstruktion 13.670.000 Per Tindakan
001002 Rekonstruktion Mamae 13.670.000 Per Tindakan
001003 Rekonstruktion wajah/hidung 13.653.000 Per Tindakan
001004 Rekonstruktion Meningocele 13.670.000 Per Tindakan
001005 Rekonstruktion Perut/Oada 13.670.000 Per Tindakan
001006 Rekonstruktion Madibula 13.670.000 Per Tindakan
001007 Op.Estetik Face Lifting 13.670.000 Per Tindakan
001008 Op.Estetik Blepharoplasti 13.670.000 Per Tindakan
001009 Rhinoplasty 13.670.000 Per Tindakan
001010 Hemangioma >10 cm 13.666.000 Per Tindakan
001011 Kontraktur 2 jar < 10 cm 13.642.000 Per Tindakan
001012 Fraktur Muka Multiple 13.670.000 Per Tindakan
001013 Eksisi Luar Radikal + Rekonstruksi 13.619.000 Per Tindakan
001014 Tumor Kulit Ganas 13.670.000 Per Tindakan
001015 Free Flap Surgery 13.975.000 Per Tindakan
001016 Uretroplasty 13.670.000 Per Tindakan
001017 Alveolar Bone Graft 14.950.000 Per Tindakan
001018 Cross Leg Flap 13.975.000 Per Tindakan
001019 Lefort Advancement / Set back maksilektomy 8.938.000 Per Tindakan
001020 Mandibulektomi 22.100.000 Per Tindakan
001021 Operasi Fronto - orbital advancement pada craniosynostosis 29.738.000 Per Tindakan
001022 Rekonstruksi telinga 15.600.000 Per Tindakan
001023 Repair fraktur penis 12.350.000 Per Tindakan
001024 Repair tendon jari 15.600.000 Per Tindakan
001025 Replantasi 27.500.000 Per Tindakan
001026 Reposisi / fiksasi Fr. Orbita 15.600.000 Per Tindakan
001027 Reposisi / fiksasi Fr. Maksila dan mandibula 14.625.000 Per Tindakan
001028 Reposisi / fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE) 14.625.000 Per Tindakan
Bedah Plastik Besar

002001 Palatoplasty 8.255.000 Per Tindakan
002002 Transplantasi kulit >=20 cm 8.250.000 Per Tindakan
002003 Kontraktur > 2 jari 8.260.000 Per Tindakan
002004 Jahit Plastik Wajah > 10 cm 8.256.000 Per Tindakan
002005 Perbaikan Sumbing Bilateral 8.328.000 Per Tindakan
002006 Labioplasty Bilateral 9.425.000 Per Tindakan
002007 Liposuction 8.328.000 Per Tindakan
002008 Perbaikan Jar.Parut 8.256.000 Per Tindakan
002009 Chordexcisi 8.286.000 Per Tindakan
002010 Penambahan alat Pisau Skin Oermato 6.800.000 Per Tindakan
002011 STSG / Skingrafting yang Luas 8.146.000 Per Tindakan
002012 Rekonstruksi Oefek ( Khusus ) 8.282.000 Per Tindakan
002013 Amputasi Jari (Multiple) 7.313.000 Per Tindakan
002014 Oebridement dengan flap ( Khusus ) 7.313.000 Per Tindakan
002015 Oebridement dengan skin grafting luas 7.313.000 Per Tindakan
002016 Oebridement pada Iuka bakar 7.313.000 Per Tindakan
002017 Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks 7.313.000 Per Tindakan
002018 Eksisi Chordae Hyspospadia 7.313.000 Per Tindakan
D02019 Eksisi Giant nevus + skin graft 7.313.000 Per Tindakan
002020 Eksisi hemangioma kompleks 7.313.000 Per Tindakan
D02021 Eksisi limfedema + skin graft (Charles Prosedur) 7.313.000 Per Tindakan
D02022 Fore head flap 7.313.000 Per Tindakan
D02023 Koreksi + rekonstruksi Ptosis ( Khusus ) 7.313.000 Per Tindakan
D02024 Latisimus Darsi Flap 7.313.000 Per Tindakan
D02025 Pharingoplasty 7.313.000 Per Tindakan
D02026 Rekonstruksi avulsi kulit 7.313.000 Per Tindakan
D02027 Rekonstruksi Club hand 7.313.000 Per Tindakan
D02028 Rekonstruksi Craniosinostosis 7.313.000 Per Tindakan
D02029 Rekonstruksi defek dengan flap jauh 7.313.000 Per Tindakan
D02030 Rekonstruksi defek dengan flap lokal 7.313.000 Per Tindakan
D02031 Rekonstruksi Degloving Injury 7.313.000 Per Tindakan
D02032 Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana 7.313.000 Per Tindakan
D02033 Rekonstruksi Gigantomastia 7.313.000 Per Tindakan
D02034 Rekonstruksi kelainan Craniofacial Congenila ( Khusus ) 7.313.000 Per Tindakan
D02035 Rekonstruksi kelainan jari kompleks 7.313.000 Per Tindakan
D02036 Rekonstruksi kelopak mata / kontraktur palpebra 7.313.000 Per Tindakan
D02037 Rekonstruksi Kontraktur Difus 7.313.000 Per Tindakan
D02038 Rekonstruksi koreksi Camplodactyl / Clinodactyl 7.313.000 Per Tindakan
D02039 Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl 7.313.000 Per Tindakan
D02040 Rekonstruksi mamae dengan miocutaneus 7.313.000 Per Tindakan
D02041 Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) 7.313.000 Per Tindakan
D02042 Rekonstruksi Repair tendon Complikata ( Khusus ) 7.313.000 Per Tindakan
D02043 Rekonstruksi Ring Avulsion 7.313.000 Per Tindakan
D02044 Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap 7.313.000 Per Tindakan
D02045 Rekonstruksi Vagina 7.313.000 Per Tindakan
D02046 Rekonstruksi Oefek / Kelainan Tubuh yang kompleks (Khusus) 7.313.000 Per Tindakan
D02047 Release Syndactil Kompleks 7.313.000 Per Tindakan
Repair Iuka pada waJah mel1batkan sarat ductus laknmal / KelenJar Llur ( 7.313.000 Per Tindakan
002048 Khusus)
D02049 Reposisi dan fiksasi fraktur tunggal tulang wajah 7.313.000 Per Tindakan
D02050 Reposisi Fraktur maksila / Zygoma 7.313.000 Per Tindakan
002051 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 7.313.000 Per Tindakan
D02052 Reposisi Fraktur mandibula sederhana 7.313.000 Per Tindakan
D02053 Salvaging operasi mikro 7.313.000 Per Tindakan
002054 Tram Flap ( Khusus ) 7.313.000 Per Tindakan
002055 Trauma kompleks jaringan lunak wajah 7.313.000 Per Tindakan
Bedah Plastik Sedang

D03001 Labioplasty Unilateral 6.550.000 Per Tindakan
D03002 Transplantasi Kulit <2 cm 6.575.000 Per Tindakan
D03003 Hemangioma < 2 cm 6.500.000 Per Tindakan
D03004 Excisi Karsioma kulit 6.550.000 Per Tindakan
D03005 Jahit Plastik < 10 cm 5.900.000 Per Tindakan
D03006 Chordectomi / Chordeksisi ( Besar ) 6.500.000 Per Tindakan
D03007 Release ( Besar ) 6.500.000 Per Tindakan
003008 Angkat Arch Bar 5.000.000 Per Tindakan
0D3009 Eksisi Fibroma 5.000.000 Per Tindakan
D03010 Eksisi Fistel Preauricular 5.000.000 Per Tindakan
0D3011 Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) 5.000.000 Per Tindakan
003012 Eksisi Tragus Acsesories 5.000.000 Per Tindakan
003013 Eksisi Xantelasma 5.000.000 Per Tindakan
003014 Rekonstruksi kelainan jari (polidaktil simpel) 5.000.000 Per Tindakan
003015 Repair fistel urethra pascauretroplasty 5.000.000 Per Tindakan
0D3016 Repair Muscle/ Tendon 5.000.000 Per Tindakan
D03017 Reposisi fraktur sederhana os nassal 5.000.000 Per Tindakan
D03018 Terapi Sklerosing 5.000.000 Per Tindakan
D03019 Trauma jaringan lunak wajah sederhana 5.000.000 Per Tindakan
0D3020 Repair Iuka robek sederhana pada wajah 6.000.000 Per Tindakan
003021 Oebridement dengan skingrafting kecil 6.000.000 Per Tindakan
003022 Ekstirpasi tumor jinak lain> 5 cm 6.000.000 Per Tindakan
DO3023 Release Kontraktur ( Besar ) 6.000.000 Per Tindakan
DO3024 Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) 6.000.000 Per Tindakan
Bedah Syaraf Khusus

DE1001 VP Shunt (shuting) / Pemasangan Pintasan 12.791.000 Per Tindakan
DE1002 Craniotomi 12.806.000 Per Tindakan
DE1003 Meningocele (spin bifida) 22.750.000 Per Tindakan
DE1004 Koreksi lmplementasi Fraktur 12.737.000 Per Tindakan
DE1005 Ekstirpasi Meningocele 12.826.000 Per Tindakan
DE1006 Ekspolarsi F.Servikasi/T.Spinal 12.737.000 Per Tindakan
DE1007 Laminektomi Kompleks 22.750.000 Per Tindakan
DE1008 Transpenoidelextomy 12.826.000 Per Tindakan
DE1009 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 22.750.000 Per Tindakan
DE1010 Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 24.375.000 Per Tindakan
DE1011 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 29.250.000 Per Tindakan
DE1012 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 26.813.000 Per Tindakan
DE1013 Dekompresi syaraf ( Cranial )I 8.938.000 Per Tindakan
DE1014 Dekompresi syaraf tepi 15.000.000 Per Tindakan
DE1015 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 16.250.000 Per Tindakan
DE1016 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) 9.750.000 Per Tindakan
DE1017 Koreksi Fraktur lmpresif 17.063.000 Per Tindakan
DE1018 Kraniotomi / trenpanasi konvensional 22.750.000 Per Tindakan
DE1019 Kraniotomi + Bedah Mikro 28.438.000 Per Tindakan
DE1020 Kraniotomi + Endoscopy 29.250.000 Per Tindakan
DE1021 Laminektomi Sederhana 22.750.000 Per Tindakan
DE1022 Neurektomi / Neurolise 21.125.000 Per Tindakan
DE1023 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 30.063.000 Per Tindakan
DE1024 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 24.375.000 Per Tindakan
DE1025 Op. konven. Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis/Cranialis/Spinalis Perifer
DE1026 Operasi Kranioplasty / Koreksi Fraktur 24.375.000 Per Tindakan
DE1027 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 26.813.000 Per Tindakan
DE1028 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 29.250.000 Per Tindakan
DE1029 Operasi pemasangan traksi cervical / dan pemasangan HaloVest 16.250.000 Per Tindakan
DE1030 Operasi Tumor spinal Daerah Cervical 26.813.000 Per Tindakan
DE1031 Operasi Tumor spinal daerah Kraniospinal 29.250.000 Per Tindakan
DE1032 Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal 24.375.000 Per Tindakan
DE1033 Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/ posterior) 23.563.000 Per Tindakan
DE1034 Simple Functional Neuro Surgery 17.063.000 Per Tindakan
DE1035 Ventrikulostomi / VE Drainage 9.750.000 Per Tindakan
Bedah Syaraf Besar

DE2001 Laminoktomi 8.108.000 Per Tindakan
DE2002 Radix 8.108.000 Per Tindakan
DE2003 Carpai Tunnei Syndrome 7.883.000 Per Tindakan
Bedah Syaraf Sedang

DE3001 Excisi (PSA dra Nage) 5.300.000 Per Tindakan
DE3002 Ventricular Pungsi 5.300.000 Per Tindakan
DE3003 Biopsi saraf kutaneus / otot 5.000.000 Per Tindakan
DE3004 Blok saraf tepi 5.000.000 Per Tindakan
DE3005 Punksi cairan otak dengan narkose 5.000.000 Per Tindakan
Bedah Urologi Khusus

DF1001 Total Cystetomi I Bricker 18.000.000 Per Tindakan
DF1002 PCNL (Percutenes Nefrolitomy) 25.000.000 Per Tindakan
DF1003 Radikal Nephrectomi 20.000.000 Per Tindakan
DF1004 RPLND 35.000.000 Per Tindakan
DF1005 Tumor Supra renal / adrenal 25.000.000 Per Tindakan
DF1006 Horse Shoe Kidney 15.000.000 Per Tindakan
DF1007 URS 15.000.000 Per Tindakan
DF1008 Partial Nephrectomi / Litotupsi + BNI 19.500.000 Per Tindakan
DF1009 Longitudinal Neprolitotomi (KADET) 22.500.000 Per Tindakan
DF1010 TUR Prostat 10.300.000 Per Tindakan
DF1011 TUR Buli Buli 11.500.000 Per Tindakan
DF1012 NephroUreterektomi 25.800.000 Per Tindakan
DF1013 Explorasi testis Microsuregery 34.500.000 Per Tindakan
DF1014 Bladder Neck lnsisional 25.500.000 Per Tindakan
DF1015 Adrenalektomi (Abdominotorakal) 20.000.000 Per Tindakan
DF1016 Augmentasi Buli 17.500.000 Per Tindakan
DF1017 Bladder Neck Rekonstruksi 28.350.000 Per Tindakan
DF1018 Deroofing Kista Ginjal per laparaskopi 30.250.000 Per Tindakan
DF1019 Diseksi kelenjar getah baning Inguinal 18.500.000 Per Tindakan
DF1020 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparaskopi 37.500.000 Per Tindakan
DF1021 Divertikulektomi Buli 24.052.000 Per Tindakan
DF1022 Eksisi Chordae I Chordektomi 19.500.000 Per Tindakan
DF1023 Eksisi fibroma / rekonstruksi penis 15.375.000 Per Tindakan
DF1024 Eksisi plaque (Peyronie disease) 15.375.000 Per Tindakan
DF1025 Ekstrofi buli rekonstruksi 28.800.000 Per Tindakan
DF1026 Epispadia 15.550.000 Per Tindakan
DF1027 Extended Pyelolithotomy 25.350.000 Per Tindakan
DF1028 lnsisi posterior urethral valve 18.750.000 Per Tindakan
DF1029 Johanson II 19.300.000 Per Tindakan
DF1030 Koreksi Priapismus 27.300.000 Per Tindakan
DF1031 Laparaskopi Adrenalektomi 45.500.000 Per Tindakan
DF1032 Limfadenektomi lleoinguinal 21.052.000 Per Tindakan
DF1033 Litholapaksi 21.900.000 Per Tindakan
DF1034 Mikrosurgery Ligasi Vena Sprematika 11.280.000 Per Tindakan
DF1035 Nefrektomi Donor Transplant 15.000.000 Per Tindakan
DF1036 Transplantasi Recepient 97.000.000 Per Tindakan
DF1037 Nefrektomi per Laparaskopi 42.850.000 Per Tindakan
DF1038 Nefrostomi Per Kutan / Temperer 10.000.000 Per Tindakan
DF1039 Nefrostomi Percutan 10.000.000 Per Tindakan
DF1040 Neobladder 23.875.000 Per Tindakan
DF1041 Operasi lleal Conduit (Bricker) 28.784.000 Per Tindakan
DF1042 Operasi sistokel 18.900.000 Per Tindakan
DF1043 Operasi Trauma Ginjal 22.500.000 Per Tindakan
DF1044 Operasi urakhus / reseksi urakhus 13.870.000 Per Tindakan
DF1045 Orkhidopeksi (UDT) 28.500.000 Per Tindakan
DF1046 Orkhidopeksi per laparaskopi 39.600.000 Per Tindakan
DF1047 Penektomi Total I Amputasi Penis 22.100.000 Per Tindakan
DF1048 PER (Primary Endoscopic Realignment) 24.950.000 Per Tindakan
DF1049 Pielokalikotomi 27.500.000 Per Tindakan
DF1050 Pieloplasti Per Laparascopi 35.150.000 Per Tindakan
DF1051 Psoas Hitch / Boari Flap 11.000.000 Per Tindakan
DF1052 Punksi dan sklerosing kista ginjal 15.780.000 Per Tindakan
DF1053 Railroading Ruptur Uretra 14.000.000 Per Tindakan
DF1054 Reimplantasi Ureter Bilateral 28.350.000 Per Tindakan
DF1055 Reimplantasi Ureter Unilateral / Ureteroneosistostomi 28.350.000 Per Tindakan
DF1056 Rekonstruksi Renovaskuler 19.675.000 Per Tindakan
DF1057 Repair fistel enterovesika 25.000.000 Per Tindakan
DF1058 Repair fistel vesikorektal 25.000.000 Per Tindakan
DF1059 Repair fistel vesikovagina 25.000.000 Per Tindakan
DF1060 Reseksi - anastomosis uretra 12.500.000 Per Tindakan
DF1061 Sistektomi parsial / sistoplasti reduksi 14.000.000 Per Tindakan
DF1062 Sistektomi per laparaskopi 15.000.000 Per Tindakan
DF1063 Tailoring Ureter 10.000.000 Per Tindakan
DF1064 Transuretero-ureterostomi 10.000.000 Per Tindakan
DF1065 Ureterokutaneostomi 15,000.000 Per Tindakan
DF1066 Ureterolithotomi distal 12.000.000 Per Tindakan
DF1067 Ureterouretostomi 18.000.000 Per Tindakan
DF1068 Uretroplasti hipospadia 18.750.000 Per Tindakan
DF1069 Uretrotomi interna (Sachse) 22.000.000 Per Tindakan
DF1070 Vasostomi 15.740.000 Per Tindakan
DF1071 Extracorporeal Shock Wave Litotripsi 7.000.000 Per Tindakan
DF1072 Repair Fistula Vesiko Vagina 28.670.000 Per Tindakan
DF1073 Repair Fistula Urethra Vagina 21.057.000 Per Tindakan
DF1074 Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS) 19.000.000 Per Tindakan
DF1075 Laparascopy Varicocele 17.000.000 Per Tindakan
Bedah Urologi Besar

DF2001 Hipospadia 18.000.000 Per Tindakan
DF2002 Sache / Litotripsi 7.000.000 Per Tindakan
DF2003 Ureterolitotomi 8.000.000 Per Tindakan
DF2004 Pyelolitotomi perlaparoscopy 18.150.000 Per Tindakan
DF2005 Vescolithotomi 7.000.000 Per Tindakan
DF2006 Penectomi partial 7.000.000 Per Tindakan
DF2007 Neoimplantasi Ureter 7.000.000 Per Tindakan
DF2008 Pyeloplasti 12.000.000 Per Tindakan
DF2009 Uretrotomi Eksterna 7.000.000 Per Tindakan
DF2010 Nefropexi (trauma) 7.000.000 Per Tindakan
DF2011 Repair Ureter (trauma) 14.500.000 Per Tindakan
DF2012 Repair Buli (trauma) 14.500.000 Per Tindakan
DF2013 Nefrostomi Open 7.000.000 Per Tindakan
DF2014 Orchidectomy 8.000.000 Per Tindakan
DF2015 Repair Uretra (trauma) 7.000.000 Per Tindakan
DF2016 Repair Penis/ Skotrum (trauma) 7.000.000 Per Tindakan
DF2017 Prostatectomi 7.000.000 Per Tindakan
DF2018 Litotripsi 7.500.000 Per Tindakan
DF2019 Orchidektomy / Undecensus Testis 7.000.000 Per Tindakan
DF2020 Biopsi Ginjal Perkutan 5.000.000 Per Tindakan
DF2021 Drainage Periureter 6.000.000 Per Tindakan
DF2022 Hidrokel per scrotal 5.000.000 Per Tindakan
DF2023 Operasi priapismus (prosedur Winter) 6.000.000 Per Tindakan
DF2024 Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPO 5.000.000 Per Tindakan
DF2025 Sistoskopi ODS 5.000.000 Per Tindakan
DF2026 Sistostomi perkutan 6.000.000 Per Tindakan
DF2027 Sistostomi Terbuka 6.000.000 Per Tindakan
DF2028 Spermatokelektomi 6.000.000 Per Tindakan
DF2029 Uretroskopy I Uretrosistoskopi 5.000.000 Per Tindakan
DF2030 Vasografi 5.000.000 Per Tindakan
DF2031 Biopsi ginjal terbuka 7.500.000 Per Tindakan
DF2032 TVP/TMP 7.500.000 Per Tindakan
DF2033 Ureterolisis 7.500.000 Per Tindakan
DF2034 Ureterolithotomi proksimal 7.500.000 Per Tindakan
DF2035 Ureterostomi 7.500.000 Per Tindakan
DF2036 Anastomosis end to end ureter 7.500.000 Per Tindakan
DF2037 Deroofing I Unroofing Kista 7.500.000 Per Tindakan
DF2038 Divertikulum Uretra 7.500.000 Per Tindakan
DF2039 Eksisi Webbed Penis 12.000.000 Per Tindakan
DF2040 Ekstraksi Batu 15.000.000 Per Tindakan
DF2041 Evakuasi Bekuan Darah (clot) 7.500.000 Per Tindakan
DF2042 Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 7.500.000 Per Tindakan
DF2043 Hidrokel per Inguinal / Ligasi Tinggi 7.500.000 Per Tindakan
DF2044 lnsersi DJ Stent 7.500.000 Per Tindakan
DF2045 Johanson 7.500.000 Per Tindakan
DF2046 Johanson I 7.500.000 Per Tindakan
DF2047 Laparatomi Eksplorasi 10.200.000 Per Tindakan
DF2048 MMK / Sling Uretra 7.500.000 Per Tindakan
DF2049 Nefropeksi / Renopeksi 10.200.000 Per Tindakan
DF2050 Nefrostomi terbuka / permanen 10.200.000 Per Tindakan
DF2051 Operasi Repair Buli Trauma 12.800.000 Per Tindakan
DF2052 Orkhidektomi Extended 7.500.000 Per Tindakan
DF2053 Orkhidektomi Ligasi Tinggi 14.860.000 Per Tindakan
DF2054 Orkhidopeksi (Torsio testis) 14.860.000 Per Tindakan
DF2055 Pielolitotomi 14.860.000 Per Tindakan
DF2056 Prostatektomi Retropubik 17.500.000 Per Tindakan
DF2057 Prostatektomi terbuka 12.000.000 Per Tindakan
DF2058 Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta 15.700.000 Per Tindakan
DF2059 Repair Fistel Vesikokutan 12.000.000 Per Tindakan
DF2060 Skrotoplasti 9.000.000 Per Tindakan
DF2061 Urethrektomi 8.000.000 Per Tindakan
Bedah Urologi Sedang

DF3001 Sistoscopi 10.800.000 Per Tindakan
DF3002 Meatotomi I Meatoplasi 8.500.000 Per Tindakan
DF3003 Varicocela / Palomo 7.500.000 Per Tindakan
DF3004 Hidrokelectomi 4.500.000 Per Tindakan
DF3005 RPG 8.500.000 Per Tindakan
DF3006 Sistostomi 5.250.000 Per Tindakan
DF3007 Sircumsisi 4.500.000 Per Tindakan
DF3008 Biopsi Testis 8.900.000 Per Tindakan
DF3009 Biopsi Buli (dengan Sistoskopi) 7.500.000 Per Tindakan
DF3010 Biopsi Prostat (dengan Sistoskopi) 8.900.000 Per Tindakan
DF3011 Tent Koft / Pasang tent 4.000.000 Per Tindakan
DF3012 Nefrostomy 4.000.000 Per Tindakan
DF3013 lnsersi Kateter Double Luman HD Semi Permanen 4.900.000 Per Tindakan
DF3014 Remove Tent/ Lepas Tent 4.500.000 Per Tindakan
DF3015 Excisi Scrotum 4.500.000 Per Tindakan
DF3016 Cabut DJ Stent 4.500.000 Per Tindakan
DF3017 Operasi Hidrokel 3.500.000 Per Tindakan
DF3018 Vasektomi dengan Narkose 3.800.000 Per Tindakan
Bedah Umum Besar

DG2001 Wide Excisi 7.199.000 Per Tindakan
DG2002 Explorasi/Angkat Peluruh 7.162.000 Per Tindakan
Bedah Kebidanan dan Kandungan Khusus

DH1001 Tubaplasty 13.866.000 Per Tindakan
DH1002 Radikal Histerektomi Tipe 2 25.000.000 Per Tindakan
DH1003 Rekanalisasi Tuba 13.866.000 Per Tindakan
DH1004 Reposisi Fisbel Tuba 13.866.000 Per Tindakan
DH1005 Tumor Ganas Kandungan 20.000.000 Per Tindakan
DH1006 Surgical Staging Radikal / Conservative Surgical Staging 25.000.000 Per Tindakan
DH1007 Debulking Ovarian Cancer 25.000.000 Per Tindakan
DH1008 Multiple Meomectomi 9.244.000 Per Tindakan
DH1009 Hystrectomi Pervagina (TVH) 20.000.000 Per Tindakan
DH1010 Histrectomi Total 18.000.000 Per Tindakan
DH1011 Adhesiolisis 11.000.000 Per Tindakan
DH1012 Vulvektomi Simpel 18.000.000 Per Tindakan
DH1013 Repair Vagina / Kolporafi anterior + Kolporafi posterior 22.500.000 Per Tindakan
DH1014 Seksio Secaria + Histerektomi 17.500.000 Per Tindakan
DH1015 Repair Recto Vaginal Fistel 16.000.000 Per Tindakan
DH1016 Hystrectomy Supravaginal 17.000.000 Per Tindakan
DH1017 Repair Vesiko Vagina Fistel 15.750.000 Per Tindakan
DH1018 Tindakan pada Kolpodeksis 18.000.000 Per Tindakan
DH1019 Konsul Intra Operatif - 1 5.250.000 Per Tindakan
DH1020 Konsul Intra Operatif - 2 7.500.000 Per Tindakan
DH1021 Sc.Dengan Komplikasi - 1 15.000.000 Per Tindakan
DH1022 Sc.Dengan Komplikasi - 2 18.000.000 Per Tindakan
DH1023 Laparotomy Kista Endometriosis ASRM 4 20.063.000 Per Tindakan
DH1024 Reseksi Adenomyosis Osada 20.063.000 Per Tindakan
DH1025 Laparotomy Miomectomy (simple) 15.900.000 Per Tindakan
DH1026 Laparotomy Miomectomy (Complicated) 15.563.000 Per Tindakan
DH1027 Laparotomy Reseksi Deep Infiltrating Endometriosis 20.063.000 Per Tindakan
DH1028 Laparotomy Recanalisasi Tuba 15.563.000 Per Tindakan
DH1029 Laparotomy Miosalfingoraphy 15.563.000 Per Tindakan
DH1030 Laparoscopy Cystectomy Simple 15.563.000 Per Tindakan
DH1031 Laparoscopy Cystectomy Complicated 20.063.000 Per Tindakan
DH1032 Laparoscopy Simple Myomectomy 17.063.000 Per Tindakan
DH1033 Laparoscopy Myomektomy (complicated) 20.063.000 Per Tindakan
DH1034 Laparoscopy Deep Infiltrating Endometriosis 20.063.000 Per Tindakan
DH1035 Laparoscopy Lisis Perlengketan 15.563.000 Per Tindakan
DH1036 Laparoscopy Neofimbryoraphy 17.063.000 Per Tindakan
DH1037 Laparoscopy Salfingektomi 18.000.000 Per Tindakan
DH1038 Laparoscopy Ovarian Driling 18.000.000 Per Tindakan
DH1039 Hysteroscopy Myomectomy 20.063.000 Per Tindakan
DH1040 Hysteroscopy Spectum Resection 15.563.000 Per Tindakan
DH1041 Hysteroscopy Reseksi Endometrium 15.563.000 Per Tindakan
DH1042 Laparascopy Hysterectomy 20.000.000 Per Tindakan
DH1043 Laparascopy Hysterectomy (compIicated) 20.063.000 Per Tindakan
DH1044 Histeroscopy Diagnostic 15.000.000 Per Tindakan
DH1045 Histeroscopy Polypectomy 15.000.000 Per Tindakan
DH1046 lseminasi Intra Uterine 12.000.000 Per Tindakan
DH1047 Endometrial Biopsi 6.850.000 Per Tindakan
DH1048 Ekstirpasi Polip 6.850.000 Per Tindakan
DH1049 Dilatasi dan Kuretase 3.700.000 Per Tindakan
DH1050 Ekstirpasi Myom Geburt 10.000.000 Per Tindakan
DH1051 Laparoskopi Radikal Histerektomi 25.000.000 Per Tindakan
DH1052 Laparoskopi Limfadenektomi Pelvik 23.000.000 Per Tindakan
DH1053 Laparoskopi Limfadenektomi Para-Aorta 22.375.000 Per Tindakan
DH1054 Laparoskopi Histerektomi Total 12.000.000 Per Tindakan
DH1055 Laparoskopi Salfingo-Ooforektomi 12.000.000 Per Tindakan
DH1056 Laparoskopi Salfingostomi 10.000.000 Per Tindakan
DH1057 Laparoskopi Salfingo - Neostomi 15.900.000 Per Tindakan
DH1058 Laparoskopi Second Look 12.000.000 Per Tindakan
DH1059 Clinical Staging Dalam Narkose 2.500.000 Per Tindakan
DH1060 Radikal Histerektomi Tipe 3 28.000.000 Per Tindakan
DH1061 Radikal Histerektomi Preservasi Hypogastrik Nerve 30.000.000 Per Tindakan
DH1062 Histerektomi Retrograde 25.000.000 Per Tindakan
DH1063 Trakelektomi 15.000.000 Per Tindakan
DH1064 Trakelektomi Radikal 26.000.000 Per Tindakan
DH1065 Transposisi Ovarium Bilateral 22.000.000 Per Tindakan
DH1066 Vulvektomi Radikal 22.000.000 Per Tindakan
DH1067 Limfadenektomi lnggulno - Femoral 15.000.000 Per Tindakan
DH1068 Stripping Peritoneum 15.000.000 Per Tindakan
DH1069 Omentektomi Total 20.375.000 Per Tindakan
DH1070 Omentektomi Parsial 15.700.000 Per Tindakan
DH1071 Repair Fistula Urethavagina 15.750.000 Per Tindakan
DH1072 Vaginoplasty 22.000.000 Per Tindakan
DH1073 Joint Operation dengan Bedah Digestif 2.500.000 Per Tindakan
DH1074 TVH + Kolporafi Anterior + Kolporafi Posterior 22.000.000 Per Tindakan
DH1075 Vaginal Suspensi + Kolporafi Anterior + Kolporafi Posterior 22.000.000 Per Tindakan
DH1076 Sacrosplnsus Ligament Fikasi 22.000.000 Per Tindakan
DH1077 Sacrosplnsus Ligament Fikasi + Kolporafi Anterior+ Kolporafi Posterior 25.000.000 Per Tindakan
DH1078 KepaIr vesikaurmaria 12.776.000 Per Tindakan
DH1079 Kolporafi Posterior 11.000.000 Per Tindakan
DH1080 Kolporafi Anterior 11.000.000 Per Tindakan
DH1081 Amputasi Serviks + Kolporafi Anterior + Kolporafi Posterior 22.000.000 Per Tindakan
DH1082 Reseksi Septum Vagina 22.000.000 Per Tindakan
DH1083 Hymenorafi 11.000.000 Per Tindakan
DH1084 Paraurethral Suspense Repair Vesikaurinaris 12.776.000 Per Tindakan
DH1085 Ruptur Perineum Akut 15.750.000 Per Tindakan
DH1086 Ruptur Perineum Lama 18.000.000 Per Tindakan
DH1087 Sistoskopi 11.156.000 Per Tindakan
DH1088 Repair Urethra 10.018.000 Per Tindakan
DH1089 Pemasangan Pessarium 3.798.000 Per Tindakan
DH1090 Ekstirpasi/ Marsupilasi Paraurethra 10.018.000 Per Tindakan
DH1091 Reposisi lnversio Uteri 13.000.000 Per Tindakan
DH1092 Laparoskopi Surgical Staging 25.000.000 Per Tindakan
DH1093 Laparoskopi Transposisi Ovarium 17.000.000 Per Tindakan
DH1094 Parasintesis Guide USG (anestesi lokal) 2.500.000 Per Tindakan
DH1095 Pemasangan Cell Site (acces kemoterapi intra peritoneal) 15.000.000 Per Tindakan
DH1096 Laparotomi Limfadenektomi Pelvik Bilateral 22.000.000 Per Tindakan
DH1097 Laparotomi Limfadenektomi Para Aorta 22.000.000 Per Tindakan
DH1098 Kolpoperineorafi 11.000.000 Per Tindakan
BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN BESAR

DH2001 Sectio Cesarea Tanpa Penyulit 12.000.000 Per Tindakan
DH2002 Kolporaphi/ Kolpoklesis (Khusus) 10.000.000 Per Tindakan
DH2003 Operasi Fistula Ginekologi / Fistula (Khusus) 15.000.000 Per Tindakan
DH2004 Vaginal Plasti (khusus) 18.000.000 Per Tindakan
DH2005 Histerektomi Simpel 15.000.000 Per Tindakan
DH2006 Miomektomi 9.141.000 Per Tindakan
DH2007 Kistektomi 15.000.000 Per Tindakan
DH2008 Salfingo Ooforectomi 13.000.000 Per Tindakan
DH2009 Laparatomi 15.000.000 Per Tindakan
DH2010 Sectio Cesarea Dengan Penyulit (Bekas Sc, PEB,Kpsw, Ppt,Kala II Lama)
DH2011 Miomektomi + Kromotubasi 12.000.000 Per Tindakan
DH2012 Kistektomi Bilateral 12.000.000 Per Tindakan
DH2013 Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi 12.000.000 Per Tindakan
DH2014 Kistektomi + Kromotubasi 12.000.000 Per Tindakan
DH2015 Kistektomi + Miomektomi 12.000.000 Per Tindakan
DH2016 Ekstipasi Adenomiosis 10.625.000 Per Tindakan
DH2017 Histerektomi Ttl Salp.Ofortmi Bilateral/Hist.Ttl Salp.Ofortmi Sinistra 22.000.000 Per Tindakan
DH2018 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi 22.000.000 Per Tindakan
DH2019 Hist.Total/ sub ttl+Salp.ooforektomibilateral+apendiktomi+biopsi polip 22.000.000 Per Tindakan
DH2020 Operasi Tumor Jinak Ovarium 17.000.000 Per Tindakan
BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN SEDANG

DH3001 Kuretase 4.550.000 Per Tindakan
DH3002 Laparascopi Diagnostik 12.000.000 Per Tindakan
DH3003 Operasi Plastik Perineum 15.000.000 Per Tindakan
DH3004 Operasi Septum Vagina 15.000.000 Per Tindakan
DH3005 Laparascopi Sterilisasi Tuba 15.000.000 Per Tindakan
DH3006 Mini Laparatomi I Percobaan 7.500.000 Per Tindakan
DH3007 Tubektomi 5.600.000 Per Tindakan
DH3008 Embriotomi Pervaginam 8.600.000 Per Tindakan
DH3009 Manual Placenta 5.250.000 Per Tindakan
DH3010 Bius Umum/ Spinal untuk menentukan diagnostik 4.900.000 Per Tindakan
DH3011 Cone Biopsi/ Konisasi / LETZ 4.375.000 Per Tindakan
DH3012 Eksterpasi Kista Bartholin 6.300.000 Per Tindakan
DH3013 Eksterpasi Miom Geburt 8.500.000 Per Tindakan
DH3014 Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi 7.700.000 Per Tindakan
DH3015 Kuretase / dilatasi kuretase dengan narkose 5.250.000 Per Tindakan
DH3016 Laparascopy Operatif - Histereskopi 17.000.000 Per Tindakan
DH3017 Sirklase 6.850.000 Per Tindakan
DH3018 Vasektomi 3.125.000 Per Tindakan
DH3019 Operasi Manchester Fortegil (besar) 12.000.000 Per Tindakan
DH3020 Partus Operatif Pervaginam 6.000.000 Per Tindakan
DH3021 Biopsi Serviks 14.000.000 Per Tindakan
Bedah Mata Khusus

DI1001 Katarak + Implant (IOL) 10.890.000 Per Tindakan
DI1002 Oacyocysto Rhinostomi / Ablatio Retina 10.888.000 Per Tindakan
011003 Koreksi Strabismus 10.942.000 Per Tindakan
DI1004 Orbitomi 14.625.000 Per Tindakan
DI1005 Terapi Laser 11.014.000 Per Tindakan
DI1006 Blepharoplasty 11.014.000 Per Tindakan
DI1007 Triple Produser Keratiplasti dengan Glaucoma 10.889.000 Per Tindakan
DI1008 Eksentrasi + Rekonstruksi 11.014.000 Per Tindakan
DI1009 Fakoemulsifikasi 11.014.000 Per Tindakan
D11010 Double Procedur (ECCE + Trabekulektomi) 12.188.000 Per Tindakan
D11011 Repair Ruptur Palpebra + Rekonstruksi 11.014.000 Per Tindakan
011012 Vitrektomi + Posterior 11.014.000 Per Tindakan
011013 Ektropion sikatriks / entropion dengan laser 7.313.000 Per Tindakan
DI1014 OCR + Silikon tube 13.000.000 Per Tindakan
DI1015 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekonstruksi 19.500.000 Per Tindakan
DI1016 Koreksi simblepharon berat 17.875.000 Per Tindakan
DI1017 Operasi Fraktur Tripod / Multiple 23.563.000 Per Tindakan
DI1018 Ptosis 9.750.000 Per Tindakan
DI1019 Rekonstruksi Kelopak Mata Berat 12.188.000 Per Tindakan
DI1020 Rekonstruksi Orbita Congenital 23.563.000 Per Tindakan
DI1021 Rekonstruksi Soket Berat 12.188.000 Per Tindakan
DI1022 Scheral Buckel + Cryo + C3F8 12.188.000 Per Tindakan
DI1023 Strabismus 3 - 4 otot 13.000.000 Per Tindakan
DI1024 Syndroma blefarophimosis 17.875.000 Per Tindakan
DI1025 Vitrektomi + Endo Laser+ SB+ Silikon Oil/ Gas 30.875.000 Per Tindakan
D11026 Silicon Exchange e.c.RE Ablasio 11.014.000 Per Tindakan
Bedah Mata Besar

012001 Katarak (ICCE / ECCE) 7.313.000 Per Tindakan
D12002 Trauma I Tumor Mata 6.776.000 Per Tindakan
DI2003 Scleral Buckle 6.826.000 Per Tindakan
DI2004 Descisiolentis 6.826.000 Per Tindakan
DI2005 Trabekulektomi 10.563.000 Per Tindakan
DI2006 Vitrektomi Anterior 6.826.000 Per Tindakan
DI2007 Sklerotomi Anterior 6.826.000 Per Tindakan
DI2008 Repair Ptosis 6.763.000 Per Tindakan
DI2009 Repair Soket 6.772.000 Per Tindakan
DI2010 Extirpasi Pterigium + Graft Konjungtiva 6.799.000 Per Tindakan
DI2011 Rekonstruksi Post Ekstirpasi Tumor 6.826.000 Per Tindakan
DI2012 Blefaroplasty 6.770.000 Per Tindakan
012013 Eksisi Tumor Luas 6.790.000 Per Tindakan
DI2014 Repair Ruptur Palpebra 6.763.000 Per Tindakan
DI2015 Repair Ruptur Kornea Sklera 7.313.000 Per Tindakan
D12016 Sklerotomi Posterior 6.763.000 Per Tindakan
D12017 Krato Plastie Lamelar 7.313.000 Per Tindakan
DI2018 Symblepharon 6.811.000 Per Tindakan
DI2019 Xanthelasma Multiple 6.826.000 Per Tindakan
DI2020 Eviserasi 6.826.000 Per Tindakan
DI2021 Enukleasi 6.826.000 Per Tindakan
012022 Parasinthesis 7.313.000 Per Tindakan
012023 Anterior / Posterior Sklerotomi 5.688.000 Per Tindakan
DI2024 Eksisi tumor adneksa sedang 5.688.000 Per Tindakan
DI2025 Goniotomi 5.688.000 Per Tindakan
DI2026 Koreksi Extropion / Entropion 5.688.000 Per Tindakan
DI2027 Koreksi Symblepharon 5.688.000 Per Tindakan
DI2028 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) 5.688.000 Per Tindakan
DI2029 Tindakan Congenital Fornix Plastik 5.688.000 Per Tindakan
DI2030 Tindakan Cyclodia Termi 5.688.000 Per Tindakan
DI2031 Repair Ruptur Palpebra Transkanal 5.688.000 Per Tindakan
DI2032 Ruptur Palpebra Moderate 7.313.000 Per Tindakan
DI2033 Evaluasi Silikon oil post operasi retina 6.826.000 Per Tindakan
Bedah Mata Sedang

DI3001 Jahit Kornea I Sklera dengan Iris Eksisi 4.658.000 Per Tindakan
DI3002 lridektomi 4.692.000 Per Tindakan
DI3003 Descisio Katarak T.Sekunder 4.692.000 Per Tindakan
DI3004 Flap Konjungtiva 4.653.000 Per Tindakan
DI3005 Dermoid Tumor 4.692.000 Per Tindakan
DI3006 Terapi Laser 4.692.000 Per Tindakan
DI3007 Ekstraksi Katarak 4.692.000 Per Tindakan
DI3008 Biopsi Tumor 5.688.000 Per Tindakan
DI3009 Kapsulotomi Posterior 7.313.000 Per Tindakan
DI3010 Extirpasi Pterigium + graft ( lokal ) 4.666.000 Per Tindakan
DI3011 Repair Ruptur Palpebra 4.653.000 Per Tindakan
DI3012 Eksterpasi Tumor Palpebra 4.653.000 Per Tindakan
DI3013 Ruptur Palpebra Transkanal 5.688.000 Per Tindakan
DI3014 Symblepharon simple 4.692.000 Per Tindakan
DI3015 lnsisi Abses 4.692.000 Per Tindakan
DI3016 lnjeksi lntravitreal dengan Antibiotik 4.692.000 Per Tindakan
DI3017 Eksisi tumor adneksa kecil 4.063.000 Per Tindakan
DI3018 Foto Koagulasi Laser 4.063.000 Per Tindakan
DI3019 Gonioplasty 4.063.000 Per Tindakan
DI3020 Goniotomi 4.063.000 Per Tindakan
DI3021 Laser iridotomi Perifer 4.063.000 Per Tindakan
DI3022 Pterigium 4.063.000 Per Tindakan
DI3023 Reposisi IOL 4.063.000 Per Tindakan
DI3024 Reposisi Iris 4.063.000 Per Tindakan
D13025 RetCam + Narkose 4.063.000 Per Tindakan
DI3026 Yag Laser 4.063.000 Per Tindakan
Bedah THT Khusus

DJ1001 Fess 12.540.000 Per Tindakan
DJ1002 Total Laringektomi 17.000.000 Per Tindakan
DJ1003 Mandibektomi Total 12.398.000 Per Tindakan
DJ1004 Neck Dissection 12.446.000 Per Tindakan
DJ1005 Dekompresi Faciale 12.398.000 Per Tindakan
DJ1006 Maksilektomi 12.303.000 Per Tindakan
DJ1007 Timpanoplasti / Timpanomastoidektomi 12.461.000 Per Tindakan
DJ1008 Angiofibroma Nasofaring 12.351.000 Per Tindakan
DJ1009 Rinotomi Lateralis 12.540.000 Per Tindakan
DJ1010 BSEF / FESS 3 : Mini + Frontal / Sfenoid 12.539.000 Per Tindakan
DJ1011 BSEF / FESS 4 : Mini + Maksila / etmoid + Frontal / Sfenoid 15.000.000 Per Tindakan
DJ1012 BSEF / FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 20.000.000 Per Tindakan
DJ1013 lmplantasi Koklea 21.938.000 Per Tindakan
DJ1014 Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang 9.263.000 Per Tindakan
DJ1015 Laringektomi + RND THT 14.625.000 Per Tindakan
DJ1016 Mastoidektomi radikal 16.000.000 Per Tindakan
DJ1017 Mastoidektomi radikal dengan penyulit 18.700.000 Per Tindakan
DJ1018 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 17.063.000 Per Tindakan
DJ1019 Neurektomi Saraf Vidian 18.688.000 Per Tindakan
DJ1020 Radical Neck Dissection 16.000.000 Per Tindakan
DJ1021 Rekonstruksi fraktur muka dengan Plate Screw THT 13.813.000 Per Tindakan
DJ1022 Rekonstruksi hidung dengan defek THT 12.188.000 Per Tindakan
DJ1023 Rekonstruksi Mandibula THT 12.188.000 Per Tindakan
DJ1024 Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang Rawan THT 13.000.000 Per Tindakan
DJ1025 Septorinoplasty THT 12.188.000 Per Tindakan
DJ1026 Stapedektomi 15.900.000 Per Tindakan
DJ1027 Temporal Bone Resection 15.550.000 Per Tindakan
DJ1028 Tindakan Dekompresi Fasialis 14.625.000 Per Tindakan
DJ1029 Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / Tahap 2) 15.600.000 Per Tindakan
DJ1030 Parsial Laringektomi 14.000.000 Per Tindakan
DJ1031 Bronkoskopi diagnostik rigid 7.936.999 Per Tindakan
DJ1032 Bronkoskopi melalui stoma 7.937.000 Per Tindakan
DJ1033 Bronkoskopi Fiber Optik 7.937.000 Per Tindakan
DJ1034 Biopsi bronkus dengan endoskopi 7.937.000 Per Tindakan
DJ1035 Eksisi Diverticulum Esofagus 10.000.000 Per Tindakan
DJ1036 Reparasi Fistel Esofagus 12.000.000 Per Tindakan
DJ1037 Reparasi Striktur Esofagus 12.000.000 Per Tindakan
DJ1038 Esopagoskopi 7.936.000 Per Tindakan
DJ1039 Tindakan Esofagoskopi Kompleks 7.937.000 Per Tindakan
DJ1040 Ekstraksi benda Asing Bronkus dengan Endoskopi 8.000.000 Per Tindakan
DJ1041 Ekstraksi benda Asing Laring 7.937.000 Per Tindakan
DJ1042 Ekstraksi benda Asing Trakea 9.000.000 Per Tindakan
DJ1043 Reparasi fistel kebocoran LCS 12.500.000 Per Tindakan
DJ1044 Rekonstruksi ala nasi 12.187.000 Per Tindakan
DJ1045 Open septorhinoplasty 12.187.000 Per Tindakan
DJ1046 Dekompresi saraf optikus 12.539.800 Per Tindakan
DJ1047 Ganglionektomi sfenopalatina 13.000.000 Per Tindakan
DJ1048 Neurektomi posterior 13.000.000 Per Tindakan
DJ1049 Biopsi kelnjar hipofisis transsfenoid 13.000.000 Per Tindakan
DJ1050 Eksisi parsial kelenjar hipofisis transsfenoid 13.000.000 Per Tindakan
DJ1051 Eksisi total kelenjar hipofisis transsfenoid 13.000.000 Per Tindakan
DJ1052 Dakriosistorinostomi (OCR) 13.000.000 Per Tindakan
DJ1053 Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri etmoid/ Sfenopalatina 13.000.000 Per Tindakan
DJ1054 Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri maksilaris transantrat 13.000.000 Per Tindakan
DJ1055 Kontrol epistaksis dengan ligase arteri karotis eksterna 13.000.000 Per Tindakan
Kontrol epistaksis dengan eksisi mukosa hidung dan graft kulit ke septum Per Tindakan
13.000.000
DJ1056 dan dinding lateral hidung
DJ1057 Sinusektomi sinus frontal (FESS) 12.539.800 Per Tindakan
DJ1058 Trepanasi sinus frontal 12.539.800 Per Tindakan
DJ1059 Etmoidektomi (FESS) 12.539.800 Per Tindakan
DJ1060 Sfenoidektomi (FESS) 12.539.800 Per Tindakan
DJ1061 Dilatasi ductus frontonasat 12.539.800 Per Tindakan
DJ1062 Extended Mastoidektomi radikal 21.245.900 Per Tindakan
DJ1063 penutupan fistel celah brakial 12.000.000 Per Tindakan
DJ1064 penutupan fistel taring 12.000.000 Per Tindakan
DJ1065 epiglotiktomi 12.000.000 Per Tindakan
DJ1066 kordektomi/hemikordektomi 12.000.000 Per Tindakan
DJ1067 eksisi lesi trakea 12.000.000 Per Tindakan
DJ1068 revisi laringostomi/repair stoma 12.000.000 Per Tindakan
DJ1069 plate and screw laring 13.000.000 Per Tindakan
DJ1070 reparasi fraktur laring 13.000.000 Per Tindakan
DJ1071 eksisi neoplasma taring dengan laser 12.000.000 Per Tindakan
DJ1072 penutupan fistet trakea 12.000.000 Per Tindakan
DJ1073 rekonstruksi trakea / taring 12.000.000 Per Tindakan
DJ1074 lisis penyempitan trakea/laring 12.000.000 Per Tindakan
DJ1075 Eksisi kista brakial kompleks 10.000.000 Per Tindakan
DJ1076 trakeostomi dengan penyutit 8.000.000 Per Tindakan
DJ1077 laringofisure/release stenosis 10.000.000 Per Tindakan
DJ1078 eksplorasi abses leher dalam multipel dengan penyulit 10.000.000 Per Tindakan
DJ1079 miotomi krikofaring 10.000.000 Per Tindakan
DJ1080 reinervasi nervus taring 15.000.000 Per Tindakan
DJ1081 divertikulektomi faring 10.000.000 Per Tindakan
DJ1082 Uvulopalatopharingoplasy (UPPP)/ Palatoplasty 12.000.000 Per Tindakan
DJ1083 Modified cautery-assisted palatal stiffening operation (CAPSO) 12.000.000 Per Tindakan
DJ1084 Medialisasi pita suara 9.000.000 Per Tindakan
DJ1085 Medialisasi pita suara external approach 10.000.000 Per Tindakan
DJ1086 Lateralisasi pita suara 9.000.000 Per Tindakan
DJ1087 Biopsi terbuka laring atau trakea 12.000.000 Per Tindakan
DJ1088 Aritenoidektomi 12.000.000 Per Tindakan
DJ1089 Pharingeal flap 12.000.000 Per Tindakan
DJ1090 RF dasar lidah THT 9.000.000 Per Tindakan
DJ1091 Panendoskopi (eksplorasi, laringoskopi, esofagoskopi dengan biopsi) 12.000.000 Per Tindakan
DJ1092 Sleep endoscopy 9.000.000 Per Tindakan
DJ1093 Faringektomi 12.000.000 Per Tindakan
DJ1094 Hemicordectomy / cordectomy 12.000.000 Per Tindakan
DJ1095 Ligasi A. Karotis eksterna 12.000.000 Per Tindakan
DJ1096 total tiroidektomi 14.000.000 Per Tindakan
DJ1097 Hemi tiroidektomi / isthmolobektomi / subtotal lobektomi 12.000.000 Per Tindakan
DJ1098 Ekstirpasi massa laring dengan endoskopi 12.000.000 Per Tindakan
Bedah THT Besar

DJ2001 Mastoidektomi 7.885.000 Per Tindakan
DJ2002 Eksisi 7.879.000 Per Tindakan
DJ2003 SMR (Sub Mucus Resection) 7.937.000 Per Tindakan
DJ2004 Esopaguskopi 7.937.000 Per Tindakan
DJ2005 Eksterpasi Kista 7.937.000 Per Tindakan
DJ2006 Pemasangan Shepart Tube Cavum Timpani (Gronet) 7.937.000 Per Tindakan
DJ2007 BSEF / FESS 1 : Mini 7.313.000 Per Tindakan
DJ2008 BSEF / FESS 2 : Mini + Maksila / etmoid 7.313.000 Per Tindakan
DJ2009 Eksplorasi Abses Multiple THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2010 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2011 Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2012 Fare Head Flap 7.313.000 Per Tindakan
DJ2013 Faringotomy 7.313.000 Per Tindakan
DJ2014 Fore head Flap THT 9.000.000 Per Tindakan
DJ2015 Labiopalatoplasti Bilateral 9.000.000 Per Tindakan
DJ2016 Ligasi A. Karotis Eksterna 7.313.000 Per Tindakan
DJ2017 Maksilektomi Partialis 7.313.000 Per Tindakan
DJ2018 Mandibulektomi parsial THT 10.000.000 Per Tindakan
DJ2019 Miringoplasti 7.313.000 Per Tindakan
DJ2020 Otoplasty THT 7.313.000 Per Tindakan
Panendoskopi (EksplorasiNF, Laringoskopi, Esofagoskopi, 7.313.000 Per Tindakan
DJ2021 Bronkoskopidgnbiopsi)
DJ2022 Parotidektomi Partialis 8.000.000 Per Tindakan
DJ2023 Rekonstruksi fraktur rahang THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2024 RF Dasar Lidah THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2025 Rinoplasty THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2026 Septoplasti 7.313.000 Per Tindakan
DJ2027 Tindakan Pharyngeal Flap 7.313.000 Per Tindakan
DJ2028 Tiroidektomi THT 7.313.000 Per Tindakan
DJ2029 Wide eksisi tumor tonsil, orofaring 9.000.000 Per Tindakan
DJ2030 Modified Neck Dissection 8.938.000 Per Tindakan
DJ2031 Tracheostomi 8.000.000 Per Tindakan
DJ2032 Tonsilektomi 8.000.000 Per Tindakan
DJ2033 Reposisi Hidung 8.000.000 Per Tindakan
DJ2034 Adenoidektomi 8.000.000 Per Tindakan
DJ2035 Pemasangan T Tube 5.688.000 Per Tindakan
DJ2036 Regional Flap 5.688.000 Per Tindakan
DJ2037 Ekstraksi benda Asing Laring 7.969.000 Per Tindakan
DJ2038 eksisi luas neoplasma palatum durum 7.879.000 Per Tindakan
DJ2039 revisi trakeostomi 10.000.000 Per Tindakan
DJ2040 eksisi tiroid lingual 8.000.000 Per Tindakan
DJ2041 eksisi duktus tiroglosus 8.000.000 Per Tindakan
DJ2042 eksisi kelenjar sublingual / submandibula 8.000.000 Per Tindakan
DJ2043 Eksisi kista brakial 7.936.000 Per Tindakan
DJ2044 eksisi tonsil lingual 8.000.000 Per Tindakan

DJ2045 Lateral faringoplasti 7.312.000 Per Tindakan
DJ2046 Total glosektomi 9.000.000 Per Tindakan
DJ2047 Parotidektomi total 10.000.000 Per Tindakan
DJ2048 Ekstraksi benda Asing Esofagus 9.000.000 Per Tindakan
DJ2049 Biopsi Esofagus per Endoskopi 8.000.000 Per Tindakan
DJ2050 Dilatasi Esofagus 8.000.000 Per Tindakan
DJ2051 Repair perforasi septum hidung 12.187.000 Per Tindakan
DJ2052 Penutupan fistel sinus 12.187.000 Per Tindakan
DJ2053 Laringoskopi/trakeoskopi diagnostik 5.375.000 Per Tindakan
eksplorasi abses wajah/submandibula/angina ludovici/ 7.312.000 Per Tindakan
DJ2054 abses tonsil/peritonsil/parafaring/retrofaring / kelenjar liur
DJ2055 injeksi laring 5.687.000 Per Tindakan
DJ2056 hecting laserasi laring 7.936.000 Per Tindakan
DJ2057 marsupialisasi kista laring 7.936.000 Per Tindakan
DJ2058 eksisi lesi laring (papiloma, nodul) 7.936.000 Per Tindakan
DJ2059 penutupan fistel laring 7.936.000 Per Tindakan
DJ2060 injeksi obat terapetik ke trakea 7.936.000 Per Tindakan
DJ2061 marsupialisasi kista kelenjar liur 7.936.000 Per Tindakan
DJ2062 palatoplasti 7.936.000 Per Tindakan
DJ2063 biopsi neoplasma laring dengan endoskopi 5.687.000 Per Tindakan
DJ2064 biopsi trakea dengan endoskopi 5.687.000 Per Tindakan
DJ2065 biopsi terbuka laring atau trakea 5.687.000 Per Tindakan
DJ2066 Cervicotomy 17.850.000 Per Tindakan
Bedah THT sedang

DJ3001 Cardwel Luc 7.879.000 Per Tindakan
DJ3002 SMR (Sub Mucus Resection) 7.937.000 Per Tindakan
DJ3003 Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 7.937.000 Per Tindakan
DJ3004 Hemiglosektomi THT 7.937.000 Per Tindakan
DJ3005 Konkoplasti 7.937.000 Per Tindakan
DJ3006 Mastoidektomi sederhana 7.937.000 Per Tindakan
DJ3007 Regional Flap tidak luas THT 7.937.000 Per Tindakan
DJ3008 Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 7.937.000 Per Tindakan
DJ3009 Septoplasti 7.937.000 Per Tindakan
DJ3010 Oesophaguscopi Diagnostik/Broncoscopy Rigit 5.214.000 Per Tindakan
DJ3011 Antrostomi 5.262.000 Per Tindakan
DJ3012 Ekstrasi Polip Nasi 5.188.000 Per Tindakan
DJ3013 Laringoscopy 5.269.000 Per Tindakan
DJ3014 Mandibula Facial Surgery 5.283.000 Per Tindakan
DJ3015 Biopsi 5.225.000 Per Tindakan
DJ3016 Ekstraksi Corpus Alienum/Pembukaan Hidung 5.208.000 Per Tindakan
DJ3017 Eksisi Ranula / Tumor Lidah 5.283.000 Per Tindakan
DJ3018 Ganti Kanul Trakea 5.283.000 Per Tindakan
DJ3019 Pemasangan E T T 5.283.000 Per Tindakan
DJ3020 Explorasi Kavumnasi 5.283.000 Per Tindakan
DJ3021 Ekstirpasi Tumor 7.313.000 Per Tindakan
DJ3022 Extraksi Tampon/ Up Tampon 5.283.000 Per Tindakan
DJ3023 Belloque tampon dalam narkose 4.063.000 Per Tindakan
DJ3024 Biopsi telinga 4.063.000 Per Tindakan
DJ3025 Biopsi Tumor di THTKL 4.063.000 Per Tindakan
DJ3026 Extirpasi Polip 4.063.000 Per Tindakan
DJ3027 lnsisional biopsi kelenjar leher 4.063.000 Per Tindakan
DJ3028 lrigasi Sinus/ DAWO 4.063.000 Per Tindakan
DJ3029 Lobulapalasti (1 telinga / 2 telinga) 4.063.000 Per Tindakan
DJ3030 Pemasangan grommet 1 sisi 5.000.000 Per Tindakan
DJ3031 Pemasangan Pilar Implant/ Somnoplasty 4.063.000 Per Tindakan
DJ3032 Revisi parut THT 4.063.000 Per Tindakan
DJ3033 Sinuskopi / Sinoskopi dengan tindakan 4.063.000 Per Tindakan
DJ3034 Somnoplasty 4.063.000 Per Tindakan
DJ3035 Tonsilektomi 4.063.000 Per Tindakan
DJ3036 Turbinektomi 4.063.000 Per Tindakan
DJ3037 Turbinoplasty 4.063.000 Per Tindakan
DJ3038 Eksplorasi Abses Parafaringeal 5.688.000 Per Tindakan
DJ3039 Eksplorasi Abses Mandibula 5.688.000 Per Tindakan
DJ3040 Eksplorasi Nasofaring 5.688.000 Per Tindakan
DJ3041 Ekstirpasi Kista Bronchialis 5.688.000 Per Tindakan
DJ3042 Ekstirpasi Papiloma 5.688.000 Per Tindakan
DJ3043 Eksisi Ca Laring dengan laser 5.688.000 Per Tindakan
DJ3044 Ethmoidektomi (Intranasal) 5.688.000 Per Tindakan
DJ3045 Labioplasti Unilateral 5.688.000 Per Tindakan
DJ3046 Laringofisure 5.688.000 Per Tindakan
DJ3047 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 5.688.000 Per Tindakan
DJ3048 Meatoplasti 6.000.000 Per Tindakan
DJ3049 Operasi Laringoscopy biopsi 5.688.000 Per Tindakan
DJ3050 Pemasangan Pipa Shepard 5.688.000 Per Tindakan
DJ3051 Pembukaan Lubang Hidung THT 5.688.000 Per Tindakan
DJ3052 Septum Reseksi 5.688.000 Per Tindakan
DJ3053 Skingrafting tidak luas THT 5.688.000 Per Tindakan
DJ3054 Tonsilo Adenoidektomi 5.688.000 Per Tindakan
DJ3055 Trakestomi dengan penyulit 5.688.000 Per Tindakan
DJ3056 Pemasangan grommet 2 telinga 6.000.000 Per Tindakan
DJ3057 lntubasi dengan Flexible Endoskopi 5.214.000 Per Tindakan
DJ3058 Trakeoskopi 5.214.000 Per Tindakan
DJ3059 Frenektomi lingual 5.214.000 Per Tindakan
DJ3060 lnsisi drainase kelenjar liur 5.208.000 Per Tindakan
DJ3061 Eksisl tag tonil 5.214.000 Per Tindakan
kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan 5.688.000 Per Tindakan
DJ3062 adenoidektomi
DJ3063 Hecting laserasihidung 5.214.000 Per Tindakan
DJ3064 Ekstraksi benda asing faring 5.208.000 Per Tindakan
DJ3065 lnsisi palatum 5.214.000 Per Tindakan
DJ3066 Hecting laserasi di THTKL 5.214.000 Per Tindakan
DJ3067 Ekstaksi Benda Asing THTKL 5.208.000 Per Tindakan
DJ3068 Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole 4.063.000 Per Tindakan
DJ3069 insisi uvula 5.214.000 Per Tindakan
DJ3070 Eksisi uvula 5.214.000 Per Tindakan
DJ3071 Biopsi Neoplasma Tonsil 4.063.000 Per Tindakan
DJ3072 Ligasi pembuluh darah tiroid 5.687.000 Per Tindakan
DJ3073 Hecting kelenjar tiroid 5.687.000 Per Tindakan
DJ3074 Lokal flap pada wajah 5.687.000 Per Tindakan
DJ3075 Fat thickness skin graft (FTSG) 5.687.000 Per Tindakan
DJ3076 Concha! graft 5.687.000 Per Tindakan
DJ3077 lnsersi implan sintetik di tulang wajah 5.687.000 Per Tindakan
DJ3078 skin thickness skin graft (STSG) 5.687.000 Per Tindakan
DJ3079 lntermaksilary fixtation 7.880.000 Per Tindakan
DJ3080 Reduksi terbuka fraktur maksila 7.880.000 Per Tindakan
DJ3081 Miringoplasti 11.350.000 Per Tindakan
DJ3082 lnsisi abses hidung/septum 5.687.000 Per Tindakan
DJ3083 Hecting laserasi hidung 5.687.000 Per Tindakan
DJ3084 Eksisi lesi hidung 5.687.000 Per Tindakan
001001 CARM 593.000 Per Tindakan
Bedah Muhrt Khusus

DP1001 Frak RB Sdr/Proc alv --> Reposisi Terbuka(N) 2.331.000 Per Tindakan
DP1002 Frak RB Komp/Multi Frakture --> Reposisi Terbuka(N) 1.996.000 Per Tindakan
DP1003 Frak Zyg Komplek --> Reposisi Terbuka(N) 2.418.000 Per Tindakan
DP1004 Fraktur TMJ --> Reposisi Terbuka(N) / Athrosplasty 2.421.000 Per Tindakan
DP1005 Kista/Ca.Mandibula ->Hemimandibulektomy / Orthognatie Surgey 1.686.000 Per Tindakan
DP1006 Tu/ Kista/ Ca Maxilla/ Resectie Rahang 7.313.000 Per Tindakan
DP1007 Orthognathi 8.494.000 Per Tindakan
DP1008 Parotidektomy 8.494.000 Per Tindakan
DP1009 Mandibulektomy 8.494.000 Per Tindakan
DP1010 Osteosintsesis RA/RB multiple fraktur 8.494.000 Per Tindakan
Bedah Mulut Besar

DP2001 Cabut gigi > 5 el 5.694.000 Per Tindakan
DP2002 Odontektomy > 3 el 5.694.000 Per Tindakan
DP2003 Odontekttomy dengan komplikasi / tingkat kesulitan tinggi 5.694.000 Per Tindakan
DP2004 Wide Excision 5.694.000 Per Tindakan
DP2005 Enbloc 5.694.000 Per Tindakan
DP2006 Orif Mandibula / maxila 5.694.000 Per Tindakan
DP2007 Plunging Ranula 5.694.000 Per Tindakan
DP2008 Osteosintesis fraktur mandibula / maxila / TMJ 5.694.000 Per Tindakan
DP2009 CL 5.694.000 Per Tindakan
DP2010 Arthroplasty 5.694.000 Per Tindakan
DP2011 Reposisi Fixatie (Compucate) 4.375.000 Per Tindakan
DP2012 Tindakan Blok Resectie 4.375.000 Per Tindakan
DP2013 Condylotomy Mandibula 5.625.000 Per Tindakan
DP2014 Reposisi Fraktur Rahang Simple 5.625.000 Per Tindakan
Bedah Mulut Sedang

DP3001 Exterpasi tumor < 1 cm / 2 el 3.962.000 Per Tindakan
DP3002 Pasang IMF 3.962.000 Per Tindakan
DP3003 Cabut gigi 5 el 3.962.000 Per Tindakan
DP3004 Odontectomy < 2 el 3.962.000 Per Tindakan
DP3005 Pasang IMF RA / RB 3.962.000 Per Tindakan
DP3006 Membuat jendela ortho 3.962.000 Per Tindakan
DP3007 Plunging ranula 3.962.000 Per Tindakan
DP3008 Biopsi 3.962.000 Per Tindakan
DP3009 Excoliasi 3.962.000 Per Tindakan
DP3010 Apek Reseksi (gigi) 3.125.000 Per Tindakan
DP3011 Enucleatie Kista 3.125.000 Per Tindakan
DP3012 Extirpasi Tumor 3.125.000 Per Tindakan
DP3013 Fistulectomi 3.125.000 Per Tindakan
DP3014 lnsisi Mucocele 3.125.000 Per Tindakan
DP3015 Marsupialisasi Ranula 3.125.000 Per Tindakan
DP3016 Odontectomy > 2 elemen dengan narkose 3.125.000 Per Tindakan
DP3017 Pencabutan gigi dengan komplikasi 3.125.000 Per Tindakan
DP3018 Penutupan Oroantal Fistula 3.125.000 Per Tindakan
DP3019 Sequesterectomy dengan narkose 3.125.000 Per Tindakan
Bedah Thoraks Khusus

DO1001 Aortic Repair 18.000.000 Per Tindakan
DO1002 Arterial Repair 18.000.000 Per Tindakan
DO1003 Vein Repair 18.000.000 Per Tindakan
DQ1004 Torakotomi/Torakoplasti 18.000.000 Per Tindakan
DO1005 sternotomi 18.000.000 Per Tindakan
DO1006 Lobektomi 18.000.000 Per Tindakan
DO1007 Segmentectomy 18.000.000 Per Tindakan
DO1008 Pheunectomy 18.000.000 Per Tindakan
DO1009 Thiracoplasty 18.000.000 Per Tindakan
DO1010 Decorsitasi 18.000.000 Per Tindakan
DO1011 Plombage 18.000.000 Per Tindakan
DO1012 Omentopexy 18.000.000 Per Tindakan
DQ1013 Thacheoplasty 18.000.000 Per Tindakan
DQ1014 Repair Trakhea 18.000.000 Per Tindakan
DQ1015 Reseksi anatomisis Trakhea 18.000.000 Per Tindakan
DO1016 Repair fraktur lga 18.000.000 Per Tindakan
DO1017 Esofagketomi 18.000.000 Per Tindakan
DO1018 Rekonstruksi Dinding dada 18.000.000 Per Tindakan
DO1019 VATS Theurapeutic 18.000.000 Per Tindakan
DO1020 Torakoplasty 18.000.000 Per Tindakan
DO1021 Segmentektomy 18.000.000 Per Tindakan
DO1022 Embolektomy 18.000.000 Per Tindakan
DO1023 Explorasi Arteri 9.100.000 Per Tindakan
Bedah Thoraks Besar

DO2001 Stripping 14.000.000 Per Tindakan
DO2002 Tromboembolektomi 14.000.000 Per Tindakan
DO2003 A-V Shunt 14.000.000 Per Tindakan
DO2004 Pericardiostomi 14.000.000 Per Tindakan
DO2005 Reseksi lga 14.000.000 Per Tindakan
DO2006 Explorasi ( Non Thorax ) 14.000.000 Per Tindakan
DO2007 VATS Theurapeutic I 14.000.000 Per Tindakan
DO2008 Mediostinostomi 14.000.000 Per Tindakan
DO2009 Cimino 14.000.000 Per Tindakan
Bedah Thoraks Sedang

DO3001 Pemasangan WSD 8.538.000 Per Tindakan
DO3002 Trakheostomi / Striping 8.538.000 Per Tindakan
DO3003 VATS Diagnostik (VAT) 8.538.000 Per Tindakan
DO3004 Necrotomi I Debridement Luas 8.538.000 Per Tindakan
DO3005 Biopsi lnsisi 8.538.000 Per Tindakan
Bedah Jantung
DR1001 Ligasi PDA 37.355.000 Per Tindakan
DR1002 BT - Shunt 37.355.000 Per Tindakan
DR1003 Penutupan ASD 52.945.000 Per Tindakan
DR1004 Penutupan VSD 52.945.000 Per Tindakan
DR1005 Koreksi TOF 52.945.000 Per Tindakan
DR1006 Mitral Repair / Replacement 95.000.000 Per Tindakan
DR1007 Tricuspid Repair/ Replacement 95.000.000 Per Tindakan
DR1008 Aortic Repair / Replacement 95.000.000 Per Tindakan
DR1009 Pulmonal Repair/ Replacement 95.000.000 Per Tindakan
DR1010 Repair TAPVD 37.355.000 Per Tindakan
DR1011 CABG 66.650.000 Per Tindakan
DR1012 CABG-OPCAB 66.650.000 Per Tindakan
DR1013 BT - Shunt dengan CPB 37.355.000 Per Tindakan
DR1014 Temporary Pace Maker 6.500.000 Per Tindakan
Bedah Vaskular dan Endovaskular

Bedah Vaskular dan Endovaskular Khusus
DV1001 A-V Shunt Wrist/Cimino 14.000.000 Per Tindakan
DV1002 A-V Shunt Cubiti 26.000.000 Per Tindakan
DV1003 Transposisi A-V Shunt 31.000.000 Per Tindakan
DV1004 DRIL Procedure 31.000.000 Per Tindakan
DV1005 Repair & Rekonstruksi Ruptur A-V Shunt tanpa/dengan Graft atau Patch
DV1006 Repair/Rekonstruksi Aneurisma A-V Shunt tanpa/dengan Graft Sintetis 36.000.000 Per Tindakan
DV1007 A-V Shunt dengan Graft Vena/Sintetis/HeRo Graft 36.000.000 Per Tindakan
DV1008 Stripping Varises 1 Tungkai 27.000.000 Per Tindakan
DV1009 Stripping Varises 2 Tungkai 34.000.000 Per Tindakan
DV1010 RFA Varises 40.000.000 Per Tindakan
DV1011 EVLA Varises 40.000.000 Per Tindakan
DV1012 MCA Varises 40.000.000 Per Tindakan
DV1013 Abdominal Aortic TEA tanpa Graft Sintetis 36.000.000 Per Tindakan
DV1014 Abdominal Aortic TEA dengan Graft sintetis 36.000.000 Per Tindakan
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) per Laparatomi 36.000.000 Per Tindakan
DV1015 dengan Graft Sintetis (Ruptur, Non-Ruptur, Trauma)
DV1016 Amputasi Ankle (Syme) Gangren Diabetic 29.000.000 Per Tindakan
DV1017 Amputasi Below knee Gangren Diabetic 43.000.000 Per Tindakan
DV1018 Amputasi Above Knee/Transfemoral Gangren Diabetic 50.000.000 Per Tindakan
DV1019 Tromboembolektomi Oklusi Aorto-lliaka 38.000.000 Per Tindakan
DV1020 Tromboembolektomi Oklusi Arteri Visceral 38.000.000 Per Tindakan
DV1021 Tromboembolektomi Oklusi Arteri Ekstremitas Atas 31.000.000 Per Tindakan
DV1022 Tromboembolektomi Oklusi Arteri Ekstremitas Bawah 31.000.000 Per Tindakan

DV1023 Tromboembolektomi Oklusi Vena 31.000.000 Per Tindakan
DV1024 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Aorta tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1025 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Visceralis tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1026 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri lliaka tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
Explorasi & Rekonstruksi Trauma Trunkus Brachiocephalica tanpa/dengan 38.000.000 Per Tindakan
DV1027 Graft
DV1028 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Subclavia tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1029 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Extremitas Atas tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
DV1030 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Extremitas Atas dengan Graft 32.000.000 Per Tindakan
DV1031 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Extremitas Bawah tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Extremitas Bawah dengan Graft
DV1032
DV1033 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Arteri Karotis tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1034 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Vena Extremitas Atas tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
DV1035 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Vena Extremitas Atas dengan Graft 32.000.000 Per Tindakan
DV1036 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Vena Extremitas Bawah tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
Explorasi & Rekonstruksi Trauma Vena Extremitas Bawah dengan Graft
DV1037
DV1038 Explorasi & Rekonstruksi Trauma Vena Sentral tanpa/dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) per Laparatomi 38.000.000 Per Tindakan
DV1039 dengan Graft Sintetis
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri Visceralis per Laparatomi dengan 38.000.000 Per Tindakan
DV1040 Graft Sintetis
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri lliaka per Laparatomi dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1041 Sintetis
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Trunkus Brachiocephalica dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1042 Sintetis
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri Subclavia dengan Graft Sintetis
DV1043
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri Extremitas Atas dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1044 Sintetis
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri Extremitas Bawah dengan Graft 38.000.000 Per Tindakan
DV1045 Sintetis
DV1046 Repair & Rekonstruksi Aneurisma Arteri Karotis dengan Graft Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
DV1047 Repair & Rekonstruksi Aneurisma Vena Extremitas Atas tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
DV1048 Repair & Rekonstruksi Aneurisma Vena Extremitas Atas dengan Graft 32.000.000 Per Tindakan
DV1049 Repair & Rekonstruksi Aneurisma Vena Extremitas Bawah tanpa Graft 31.000.000 Per Tindakan
Repair & Rekonstruksi Aneurisma Vena Extremitas Bawah dengan Graft
DV1050
DV1051 Repair & Rekonstruksi Aneurisma Vena Sentral dengan Graft Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
DV1052 Repair & Rekonstruksi Aorto-Enterik Fistula per Laparotomi 38.000.000 Per Tindakan
Repair & Rekonstruksi Ruptur Aneurisma Aorta Abdominal 38.000.000 Per Tindakan
(AAA)Nisceral/lliaka/Brachiocephalica/Subclavia/Extr Atas/Ext
DV1053 Bawah/Karotis dengan Graft Sintetis
DV1054 Repair & Rekonstruksi Pseudoaneurisma tanpa Graft atau Patch 31.000.000 Per Tindakan
DV1055 Repair & Rekonstruksi Pseudoaneurisma dengan Graft atau Patch 32.000.000 Per Tindakan
DV1056 Repair & Rekonstruksi Ruptur Pseudoaneurisma tanpa/dengan Graft 32.000.000 Per Tindakan
DV1057 Eksisi AVM Simpel 26.000.000 Per Tindakan
DV1058 Eksisi AVM Kompleks 32.000.000 Per Tindakan
DV1059 Eksisi Carotid Body Tumor 38.000.000 Per Tindakan
DV1060 Karotis lnversi/Patchplasty TEA 38.000.000 Per Tindakan
DV1061 Femoral TEA tanpa Graft atau Patch 26.000.000 Per Tindakan
DV1062 Femoral TEA dengan Graft atau Patch 27.000.000 Per Tindakan
DV1063 Rekonstruksi Profundoplasty dengan Patch 27.000.000 Per Tindakan
DV1064 Bypass Carotis-Carotis/Carotis-Subclavia dengan Graft Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
Bypass Axillo-Brachial/Brachio-Radialis/Brachio-Ulnaris dengan Graft Vena 32.000.000 Per Tindakan
DV1065 atau Sintetis
Bypass Aorta-Renal/Aorto-Mesenteric/Aorto-Coeliacus/Octopus Bypass 38.000.000 Per Tindakan
DV1066 Aorta-Visceral dengan Graft Sintetis
DV1067 Retrograde Bypass llio-Renal/llio-Mesenterika dengan Graft Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
Bypass Aorto-Biiliaka/Aorto-Bifemoral/Aorto-Uniiliaka/Aorto-Unifemoral 38.000.000 Per Tindakan
DV1068 dengan Graft Sintetis
DV1069 Bypass llio-Femoral/Femoro-Femoral dengan Graft Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
Bypass Femoro-Popliteal/Femoro-Tibial/Popliteal-Popliteal/Popliteal- 32.000.000 Per Tindakan
DV1070 Tibial/Popliteal-Pedal/Tibio-Pedal dengan Graft Vena atau Sintetis
DV1071 Bypass Axillo-Bifemoral/Axillo-Femoral dengan Graft Vena atau Sintetis 38.000.000 Per Tindakan
DV1072 Bypass Jugulo-Jugular dengan Graft 32.000.000 Per Tindakan
DV1073 Superficial Venous Arterialisasi 27.000.000 Per Tindakan
DV1074 Deep Venous Arterialisasi 32.000.000 Per Tindakan
DV1075 Spleno-Renal/Porto-Sistemik Shunt 38.000.000 Per Tindakan
DV1076 Rekonstruksi Katup Vena (DVT/CVI) 26.000.000 Per Tindakan
DV1078 Percutaneous/Endovaskular Aspiration Trombectomi 50.000.000 Per Tindakan
DV1079 Percutaneous/Endovaskular Rotational Trombektomi 57.000.000 Per Tindakan
DV1080 Percutaneous/Endovaskular Angiojet Trombektomi 67.000.000 Per Tindakan
DV1081 Catheter Directed Thrombolysis 43.000.000 Per Tindakan
DV1082 AngiografiAorta 20.000.000 Per Tindakan
DV1083 Angiografi Arteri Visceralis: 20.000.000 Per Tindakan
DV1084 Angiografi Arteri lliaka 20.000.000 Per Tindakan
DV1085 Angiografi Trunkus Brachiocephalica 20.000.000 Per Tindakan
DV1086 Angiografi Arteri Subclavia 20.000.000 Per Tindakan
DV1087 Angiografi Arteri Extremitas Atas: 20.000.000 Per Tindakan
DV1088 Angiografi Arteri Extremitas Bawah: 20.000.000 Per Tindakan
DV1089 Angiografi Arteri Karotis 20.000.000 Per Tindakan
DV1090 Angioplasty Aorta 43.000.000 Per Tindakan
DV1091 Angioplasty Arteri Visceralis 43.000.000 Per Tindakan
DV1092 Angioplasty Arteri lliaka 43.000.000 Per Tindakan
DV1093 Angioplasty Trunkus Brachiocephalica 43.000.000 Per Tindakan
DV1094 Angioplasty Arteri Subclavia 43.000.000 Per Tindakan
DV1095 Angioplasty Arteri Extremitas Atas 43.000.000 Per Tindakan
DV1096 Angioplasty Arteri Extremitas Bawah 43.000.000 Per Tindakan
DV1097 Angioplasty Arteri Karotis (Non-Filter) 43.000.000 Per Tindakan
DV1098 Angioplasty Arteri Karotis (Filter) 57.000.000 Per Tindakan
DV1099 Angioplasty Aorta + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1100 Angioplasty Arteri Visceralis + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1101 Angioplasty Arteri lliaka + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1102 Angioplasty Trunkus Brachiocephalica + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1103 Angioplasty Arteri Subclavia + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1104 Angioplasty Arteri Extremitas Atas + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1105 Angoplasty Arteri Extremitas Bawah + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1106 Angioplasty Arteri Karotis + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1107 Percutaneous/Endovascular Directional Atherectomy kasus PAD 67.000.000 Per Tindakan
DV1108 Percutaneous/Endovascular Rotational Atherectomy kasus PAD 67.000.000 Per Tindakan
DV1109 Venografi Vena Extremitas Atas: 20.000.000 Per Tindakan
DV1110 Venografi Vena Extremitas Bawah: 20.000.000 Per Tindakan
DV1111 Venografi Vena Sentral: 20.000.000 Per Tindakan
DV1112 Venoplasty Vena Extremitas Atas 43.000.000 Per Tindakan
DV1113 Venoplasty Vena Extremitas Bawah 43.000.000 Per Tindakan
DV1114 Venoplasty Vena Sentral 43.000.000 Per Tindakan
DV1115 Fistuloplasty A-V ShunUDraining Vein 43.000.000 Per Tindakan
DV1116 Venoplasty Vena Extremitas Atas + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1117 Venoplasty Vena Extremitas Bawah + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1118 Venoplasty Vena Sentral + Stenting 67.000.000 Per Tindakan
DV1119 lmplantasi Vena Cava Inferior Filter 57.000.000 Per Tindakan
DV1120 Embolisasi Arteri Subclavia 48.000.000 Per Tindakan
DV1121 Embolisasi Arteri lliaka lnterna 48.000.000 Per Tindakan
DV1122 Embolisasi Arteri Trunkus Coeliacus 48.000.000 Per Tindakan
DV1123 Embolisasi Arteri Lumbalis 48.000.000 Per Tindakan
DV1124 Embolisasi AVM 48.000.000 Per Tindakan
DV1125 Embolisasi PCS 48.000.000 Per Tindakan
DV1126 Embolisasi Tumor 48.000.000 Per Tindakan
DV1127 TACE Tumor 57.000.000 Per Tindakan
DV1128 Percutaneous/Endovascular Repair/Embolisasi Trauma Vaskular 57.000.000 Per Tindakan
DV1129 Percutaneous/Endovascular Repair/Embolisasi Pseudoaneurisma 48.000.000 Per Tindakan
DV1130 Percutaneous/Endovascular Repair A-V Fistula 48.000.000 Per Tindakan
DV1131 Percutaneous/Endovaskular Venous Arterialisasi 48.000.000 Per Tindakan
DV1132 TIPSS Endovaskuler/Perkutan 57.000.000 Per Tindakan
DV1133 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Aorta Abdominal (EVAR)
DV1134 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Aorta Descenden (TEVAR)
DV1135 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri Visceral 67.000.000 Per Tindakan
DV1136 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri lliaka 67.000.000 Per Tindakan
DV1137 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Trunkus Brachiocephalica
DV1138 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri Subclavia 67.000.000 Per Tindakan
DV1139 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri Ekstremitas Atas 67.000.000 Per Tindakan
DV1140 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri Ekstremitas Bawah
DV1141 Percutaneous/Endovascular Repair Aneurisma Arteri Karotis 67.000.000 Per Tindakan
DV1142 Branched-EV AR 67.000.000 Per Tindakan
DV1143 Fenestrated-EVAR 67.000.000 Per Tindakan
DV1144 TEVAR 67.000.000 Per Tindakan
DV1145 TEVAR + Chimney 67.000.000 Per Tindakan
DV1146 TEVAR + Sandwich 67.000.000 Per Tindakan
DV1147 TEVAR +Sandwich+ Chimney 67.000.000 Per Tindakan
DV1148 EVAR + Chimney 67.000.000 Per Tindakan
DV1149 EVAR + Sandwich 67.000.000 Per Tindakan
DV1150 EVAR +Sandwich+ Chimney 67.000.000 Per Tindakan
DV1151 Lumbal Simpatektomi Unilateral 31.000.000 Per Tindakan
DV1152
-· Lumbal Simpatektomi Bilateral 36.000.000 Per Tindakan
·
\ :. ,.,.;, ·:· Bedah Vaskular dan Endovaskular Besar
DV2001 Debridement Ulkus/Selulitis Diabetic 23.000.000 Per Tindakan
DV2002 Vacuum Assisted Closure/NPWT 27.000.000 Per Tindakan
DV2003 Fasciotomi ALI 13.000.000 Per Tindakan
DV2004 Debridement Ulkus/Selulitis Diabetic 25.000.000 Per Tindakan
DV2005 Pemasangan Double Lumen Kateter Long Term 8.000.000 Per Tindakan
DV2006 A-V Shunt Snuffbox 11.000.000 Per Tindakan
DV2007 Ligasi Cabang Draining Vein 8.000.000 Per Tindakan
DV2008 Ligasi A-V Shunt 14.000.000 Per Tindakan
DV2009 Flebektomi Varises Simpel/1 Tungkai 22.000.000 Per Tindakan
DV2010 Flebektomi Varises Kompleks/2 Tungkai 27.000.000 Per Tindakan
DV2011 Ligasi Tinggi Vena Superfisial Varises 18.000.000 Per Tindakan
DV2012 Ligasi Vena Perforantes Varises Simpel/Single Level 18.000.000 Per Tindakan
DV2013 Ligasi Vena Perforantes Varises Kompleks/Multipel Level 27.000.000 Per Tindakan
DV2014 Linton Procedure 28.000.000 Per Tindakan
DV2015 Skin Laser Varises dengan Anestesi 22.000.000 Per Tindakan
DV2016 Amputasi Ray Gangren Diabetic 15.000.000 Per Tindakan
DV2017 Amputasi Transmetatarsal Gangren Diabetic 21.000.000 Per Tindakan
DV2018 Amputasi Tarsometatarsal (Lisfranc) Gangren Diabetic 25.000.000 Per Tindakan
DV2019 Amputasi Midtarsal (Chopart) Gangren Diabetic 25.000.000 Per Tindakan
DV2020 Eksisi VM Simpel 26.000.000 Per Tindakan
DV2021 Eksisi VM Kompleks 32.000.000 Per Tindakan
DV2022 Eksisi CLVM (Klippel-Trenaunay Syndrome) 38.000.000 Per Tindakan
DV2023 Skleroterapi VM 26.000.000 Per Tindakan
DV2024 Biopsi Vaskular Kompleks/dengan Anestesi 26.000.000 Per Tindakan
DV2025 Eksisi & Rekonstruksi Limfedema 36.000.000 Per Tindakan
DV2026 Eksisi & Rekontruksi Hemangioma 36.000.000 Per Tindakan
DV2027 Eksisi Hemangioma 26.000.000 Per Tindakan
DV2028 Eksisi & Rekonstruksi Limfedema 31.000.000 Per Tindakan
DV2029 Bedah Vaskular dan Endovaskular Sedang
DV2030 Pemasangan Akses Vaskular Sentral non HD (Triple-Lumen/PICC) 8.000.000 Per Tindakan
DV2031 Pemasangan Double Lumen Kateter Short Term 8.000.000 Per Tindakan
DV2032 Lepas Double Lumen Kateter Long Term 6.000.000 Per Tindakan
DV2033 Skleroterapi Varises dengan Anestesi 18.000.000 Per Tindakan
DV2034 Amputasi Digiti Gangren Diabetic 12.000.000 Per Tindakan
lntervensi Nyeri Anastesi
lntervensi Nyeri Anastesi Khusus
Kaa1orreKuens1 Ablation 1-'aaa ::;eraout ::;arat (N. Splancnnic, N. Media 10.000.000 Per Tindakan
DS1001 Branch, N. Trigeminal, 011)
Dan Ganglion (Dorsal Root Ganglia, l ellate Ganglion, Lumbar Sympathetic, 10.000.000 Per Tindakan
DS1002 Ganglion lmpar,D11)
DS1003 Dengan Penuntun C-Arm Dan Fluoroskopi 10.000.000 Per Tindakan
DS1004 Spinal Cord Stimulation (Scs) 20.000.000 Per Tindakan
DS1005 Intra Discal Electrothermal Therapy 20.000.000 Per Tindakan
DS1006 Epiduroskopi 20.000.000 Per Tindakan
DS1007 Vertebroplasty 20.000.000 Per Tindakan
lntervensi Nyeri Anastesi Besar
DS2001 lnjeksi Sendi Facet Cervical Dengan Penuntun C-Arm Fluoroskopi 6.000.000 Per Tindakan
Blok Saraf Medial Branch Cervical Untuk Sendi Facet Dengan Penuntun C- 6.000.000 Per Tindakan
DS2002 Arm Fluoroskopi
lnjeksi Ganglion Simpatik Lumbal Dan Thoracic Dengan Penuntun C-Arm 6.000.000 Per Tindakan
DS2003 Fluoroskopi
Blok Saraf N. Splancnic Dan Plexus Coeliac Dengan Penuntun C-Arm 6.000.000 Per Tindakan
DS2004 Fluoroskopi
DS2005 Blok Saraf Trigeminal Dengan Penuntun C-Arm Fluoroskopi 6.000.000 Per Tindakan
Radiofrekuensi Ablation Pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media 6.000.000 Per Tindakan
DS2006 Branch, N. Trigeminal, 011)
lntervensi Nyeri Anastesi Sedang
lnjeksi Epidural : lntralaminer, Transforaminal Dan Caudal Dengan 4.000.000 Per Tindakan
DS3001 Penuntun C-Arm Fluoroskopi
lnjeksi Sendi Facet Lumba! Dan Thoracic Dengan Penuntun C-Arm 4.000.000 Per Tindakan
DS3002 Fluroskopi
Blok Saraf Medial Branch Lumba! Dan Thoracic Untuk Sendi Facet Dengan 4.000.000 Per Tindakan
DS3003 Penuntun C-Arm Fluroskopi
DS3004 lnjeksi Sacro-lliaca Dengan Penuntun Usg Dan C-Arm Fluoroskopi 4.000.000 Per Tindakan
lnjeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, lmpar Dengan Penuntun Usg 4.000.000 Per Tindakan
DS3005 Dan C-Arm Fluroskopi
DS3006 Blok Saraf Paravertebral Dan lnjeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection)
TARIF TINDAKAN ELEKTROMEDIK
TAHUN 2023
Uraian Tarif Berlaku Satuan
Elektromedik PenunJang
JA0103 Treadmill Test 500.000 Per Tindakan
JA0104 Echodoppler 401.000 Per Tindakan
JA0105 Holter Monitoring 694.000 Per Tindakan
JA0108 Monitor Vital Signs 305.000 Per Tindakan
JA0109 ECG Single Channel 34.000 Per Tindakan
JA0110 ECG Three Channel 41.000 Per Tindakan
JA0114 USG Ginekologi Lengkap (TVU) 600.000 Per Tindakan
JA0115 USG 300.000 Per Tindakan
JA0116 USG Follikel 325.000 Per Tindakan
JA0117 Biopsi Hepar 1.000.000 Per Tindakan
JA0119 Spirometri 190.000 Per Tindakan
JA0121 1 Film UPC 1010 (Sony) 40.000 Per Lembar
JA0122 Biopsi Paru 1.050.000 Per Tindakan
JA0123 Pungsi Pleura 675.000 Per Tindakan
JA0124 BMP ( Bone Marrow Punture ) 1.500.000 Per Tindakan
JA0126 Biopsi Ginjal 1.400.000 Per Tindakan
JA0129 USG Mata 495.000 Per Tindakan
JA0132 Test Alergi 218.000 Per Tindakan
JA0133 Pungsi Abses hepar/Pungsi peritoneal 396.000 Per Tindakan
JA0134 Prick rest 284.000 Per Tindakan
JA0135 TTB 305.000 Per Tindakan
JA0147 Patch Test 285.000 Per Tindakan
JA0149 Test Exercise 285.000 Per Tindakan
JA0151 Test Bronkolidator 190.000 Per Tindakan
JA0152 Test Desentitas ( Provokasi Histamin) 285.000 Per Tindakan
JA0153 Pemasangan WSD Paru 878.000 Per Tindakan
JA0154 FNAB / BJH 878.000 Per Tindakan
JA0155 USG Toraks 380.000 Per Tindakan
JA0156 Torakoskopi 1.561.000 Per Tindakan
JA0157 injeksi Intra Artikulir 276.000 Per Tindakan
JA0158 Pungsi cairan sendi 177.000 Per Tindakan
JA0159 Aspirasi Hepar 397.000 Per Tindakan
JA0160 Pungsi Peritonium 250.000 Per Tindakan
JA0162 Echocardiography 575.000 Per Tindakan
JA0163 Blink Reflek 650.000 Per Tindakan
JA0164 Repetitive Stimulation Test 650.000 Per Tindakan
JA0190 Echodoppler Vaskuler Extremitas 650.000 Per Tindakan
JA0191 Anel Test 100.000 Per Tindakan
JA0192 Audiometri (Audiometry High Frequensy/Audiometri Nada Murni) 116.000 Per Tindakan
JA0193 Biometri 100.000 Per Tindakan
JA0195 Facial Parase 100.000 Per Tindakan
JA0196 Free Field Test 100.000 Per Tindakan
JA0197 Funduscopy 100.000 Per Tindakan
JA0198 Gonioscopy 100.000 Per Tindakan
JA0199 Keratometri (Fitting Kontak Lens) 100.000 Per Tindakan
JA0200 Otomikrosopi 100.000 Per Tindakan
JA0201 Peak Flow Rate (PFR) 100.000 Per Tindakan
JA0202 Retinometri 100.000 Per Tindakan
JA0203 Slit Lamp Examination dan Refraksi 100.000 Per Tindakan
JA0204 Speech Audiometer 100.000 Per Tindakan
JA0205 Test Sisi / Decay 100.000 Per Tindakan
JA0206 Test Tempel Slektif 100.000 Per Tindakan
JA0207 Timpanometri 100.000 Per Tindakan
JA0208 Tonografi 100.000 Per Tindakan
JA0209 Tonomteri 100.000 Per Tindakan
JA0210 ABR (Auditory Evoked Brain Response) Bone (Komunitas) 163.000 Per Tindakan
JA0211 ABR Clickffone Burst (Komunitas) 163.000 Per Tindakan
JA0212 ABR Skrining (Auditory Evoked Brain Response) 95.000 Per Tindakan
JA0213 Aminoscopy 115.000 Per Tindakan
JA0214 Audiomteri Tes Gliserol 163.000 Per Tindakan
JA0215 Basal Metabolic Rate/Oxygen Compsumption 100.000 Per Tindakan
JA0216 BERA (Evoked Potensial) 350.000 Per Tindakan
JA0217 Brain Mapping 644.000 Per Tindakan
JA0218 Bronchial Provocation Test/Astrograph 439.000 Per Tindakan
JA0219 Bronkoskopi lnjeksi 2.438.000 Per Tindakan
JA0220 Bronkoskopi Benda Asing 2.438.000 Per Tindakan
JA0221 Bronkoskopi Dan Laser 2.438.000 Per Tindakan
JA0222 Bronkoskopi Diagnostik 2.438.000 Per Tindakan
JA0223 Bronkoskopi Otofluoresen 2.438.000 Per Tindakan
JA0224 Bronkoskopi Sikatan Bronkus 2.438.000 Per Tindakan
JA0225 Bronkoskopi Untuk Bronchial Toilet 2.438.000 Per Tindakan
JA0226 Bronkoskopi Bilasan Bronkus 2.438.000 Per Tindakan
JA0227 Bronkoskopi Untuk Bronchoalveolar Lavage 2.438.000 Per Tindakan
JA0228 Bronkoskopi untuk Elektrokauter 2.438.000 Per Tindakan
JA0229 Bronkoskopi Untuk Pemasangan Stent Trachea Bronchial 2.438.000 Per Tindakan
JA0230 DPOAE Diagnosis (Komunitas) 82.000 Per Tindakan
JA0231 Ektraksi Benda Asing + Tanpa/Dengan Kesulitan Dengan 9.000.000 Per Tindakan
Esofagoskopi
JA0232 Electro Nystagmography (ENG) 430.000 Per Tindakan
JA0233 Endobronchial Ultrasound (EBUS) 2.438.000 Per Tindakan
JA0234 Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) 2.438.000 Per Tindakan
JA0235 ERCP + Ekstraksi batu lincl lithotriptor 4.063.000 Per Tindakan
JA0236 ERCP + Sprinterotomi 4.063.000 Per Tindakan
JA0237 Esofagogastroduodenoskopi (Biasa / Biopsi / Sclerosing) 1.219.000 Per Tindakan
JA0238 Esofagoskopi Diagnostik Di OK 7.900.000 Per Tindakan
JA0239 Esofagoskopi Dilatasi 7.900.000 Per Tindakan
JA0240 Esofagoskopi Fleksibel 8.000.000 Per Tindakan
JA0243 Fasilasi N VII 82.000 Per Tindakan
JA0244 Flexible Endoscopy Evaluation Of Swallwoing(FEES) 400.000 Per Tindakan
JA0245 Gastrocopy 732.000 Per Tindakan
JA0246 lntubasi dengan Flexible Bronkoskopi 2.438.000 Per Tindakan
JA0247 Laryngoscopy/Telelaryngoscopy 350.000 Per Tindakan
JA0248 Oto Acoustic Emission(OAE) Neuro Otologi 82.000 Per Tindakan
JA0249 Percutaneous Endoscopy Endoscopic Gastrostomy 4.875.000 Per Tindakan
JA0250 Pemeriksaan Urodinamik 1.463.000 Per Tindakan
JA0251 Pemeriksaan Uroflowmetri 203.000 Per Tindakan
JA0252 Periteneoskopi Diagnostik 1.950.000 Per Tindakan
JA0253 Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 2.438.000 Per Tindakan
JA0254 Posturografi Neuro Otologi 82.000 Per Tindakan
JA0255 Rectosigmoidoscopy(Biasa/Biopsi/Sclerosing) 1.219.000 Per Tindakan
JA0256 Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik dan 2.438.000 Per Tindakan
JA0257 Sinuscopy ( Anestesi Lokal) 147.000 Per Tindakan
JA0258 Skrining Metabolik 2.032.000 Per Tindakan
JA0259 Spirometri Rutin 216.000 Per Tindakan
JA0260 Spirometri Rutin+Uji Bronkodilator 260.000 Per Tindakan
JA0261 Telemetri 277.000 Per Tindakan
JA0262 Terapi Reposisi Otolit 82.000 Per Tindakan
JA0263 Tes Keseimbangan dengan Frenzels 82.000 Per Tindakan
JA0264 Tes Keseimbangan Sederhana 82.000 Per Tindakan
JA0265 Torakoskopi Medic 2.438.000 Per Tindakan
JA0266 Transbronchial Needle Aspiration 2.438.000 Per Tindakan
JA0267 Transbronchial Lung Biopsi 2.438.000 Per Tindakan
JA0268 Transnasal Esofagoskopi 325.000 Per Tindakan
JA0269 Tuntutan USG pada Biopsi. Aspirasi,Punksi,Operasi(USG Guide) 260.000 Per Tindakan
JA0270 Urethrsocopy/Cystoscopy 300.000 Per Tindakan
JA0271 USG Bahu Unilateral 250.000 Per Tindakan
JA0272 USG Bahu Bilateral 200.000 Per Tindakan
JA0273 USG Bayi 325.000 Per Tindakan
JA0275 USG Cimino 500.000 Per Tindakan
USG Doppler Abdomen(Arteri Renalis,Aorta,Vena Cava.Vena 500.000 Per Tindakan
JA0276 Porta))
JA0277 USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/unilateral/Bilateral) 375.000 Per Tindakan
JA0278 USG Doppler Testis 500.000 Per Tindakan
JA0279 USG Lengan 250.000 Per Tindakan
JA0280 USG Lengan Bilateral 275.000 Per Tindakan
JA0281 USG Perotis 275.000 Per Tindakan
JA0282 USG Ankle 250.000 Per Tindakan
JA0283 USG Ankle Bilateral 275.000 Per Tindakan
JA0284 USG Cardia 500.000 Per Tindakan
JA0285 USG Colour Doppler 3 Dimensi 245.000 Per Tindakan
JA0286 USG Elbow 300.000 Per Tindakan
JA0287 USG Elbow Bilateral 380.000 Per Tindakan
JA0288 USG Genu 300.000 Per Tindakan
JA0289 USG Genu Bilateral 380.000 Per Tindakan
JA0290 USG Paru 380.000 Per Tindakan
JA0291 USG Musculosckletal Lain Bilateral 380.000 Per Tindakan
JA0293 USG Ginjal,Buli Buli dan Prostat 380.000 Per Tindakan
JA0294 USG Kepala 380.000 Per Tindakan
JA0295 USG Soft Tissue 380.000 Per Tindakan
JA0296 USG Pelvis 380.000 Per Tindakan
JA0297 USG Pedis 250.000 Per Tindakan
JA0298 USG Pedis Bilateral 300.000 Per Tindakan
JA0299 USG Prostat Trans Rectal 325.000 Per Tindakan
JA0300 USG Wrist 250.000 Per Tindakan
JA0301 USG Wrist Bilateral 300.000 Per Tindakan
JA0302 Vektor Cardiographi 250.000 Per Tindakan
JA0303 Vibrasi 150.000 Per Tindakan
JA0304 VO2 Max 234.000 Per Tindakan
JA0305 Biopsi Endoscopy 600.000 Per Tindakan
JA0306 USG Thyroid 350.000 Per Tindakan
JA0307 USG Ginjal 350.000 Per Tindakan
JA0308 lnjeksi Kelenjar Paratiroid 878.000 Per Tindakan
JA0309 Aspirasi Kista 5.300.000 Per Tindakan
JA0310 Aspirasi Penumotoraks 495.000 Per Tindakan
JA0311 Biopsi Pleura 675.000 Per Tindakan
JA0312 Pleurodesis 675.000 Per Tindakan
JA0313 Transthoracal Needle Aspiration (TINA) 878.000 Per Tindakan
JA0314 Buginasi Hurtz ( Akhalasia ) 325.000 Per Tindakan
JA0315 Aspirasi Abses Hati 878.000 Per Tindakan
JA0316 Aspirasi Kista Hati 878.000 Per Tindakan
JA0317 Aspirasi Hepatoma 878.000 Per Tindakan
JA0318 Aspirasi Limpa 878.000 Per Tindakan
JA0319 Aspirasi Pankreas 878.000 Per Tindakan
JA0322 TMS / Tonik TMS ( 1 Paket= 5 x tindakan) 3.250.000 Per Tindakan
JA0323 TMS / Burst TMS ( 1 Paket= 5 x tindakan ) 2.600.000 Per Tindakan
JA0325 PMS Region ( 1 paket= 5 x tindakan ) 2.275.000 Per Tindakan
JA0326 PMS menyeluruh ( 1 paket= 5 x tindakan ) 3.250.000 Per Tindakan
JA0327 BMD Femur 195.000 Per Tindakan
JA0328 BMD Lumba! 195.000 Per Tindakan
JA0329 BMD 1/3 Distal Radius 195.000 Per Tindakan
JA0330 BMD Whole Body 975.000 Per Tindakan
JA0331 Tindakan Nyeri Akut Pasca Operasi 510.000 Per Tindakan
JA0332 Tindakan Nyeri Kronis 510.000 Per Tindakan
JA0333 Tindakan Nyeri Kanker 510.000 Per Tindakan
JA0334 Penyuntikan kemoterapi lntratekal 400.000 Per Tindakan
JA0335 Weaning Ventilator 200.000 Per Tindakan
JA0344 Skrining kelainan kongenital I Expertise Fetomaternal 685.000 Per Tindakan
lnjeksi MTPS/Dry needling/lnjeksi Saraf 495.000 Per Tindakan
JA0345 Perifer/lni.Sendi Tendon Liaamen/Kinesioloav Taoov)
JA0346 APC ( Argon Plasma Coagulation ) 11.150.000 Per Tindakan
JC0101 Endoscopy 1.320.000 Per Tindakan
JC0102 Colonoscopy 2.438.000 Per Tindakan
JC0103 Skleroterapi 1.085.000 Per Tindakan
JC0104 Ligasi 2.347.000 Per Tindakan
JC0105 Buginasi Dilatasi Oesofagus 285.000 Per Tindakan
JC0106 Bronchoscopy 1.128.000 Per Tindakan
JC0107 USG Abdomen 372.000 Per Tindakan
JC0109 Fibroscan 927.000 Per Tindakan
JC0110 Buginasi Hurtz (akhalasia) 820.000 Per Tindakan
JC0111 Hermoid Kontrol (Anuskopi) 878.000 Per Tindakan
JC0112 Sclerotherapy Varices Esophagus 878.000 Per Tindakan
JC0113 Urea Breath Test (UBT) 878.000 Per Tindakan
JC0114 Biopsi Endoscopi 790.000 Per Tindakan
JD0101 Auto Refraktometer 550.000 Per Tindakan
JD0102 Fitting lensa Kontak 510.000 Per Tindakan
JD0103 Bronkoskopi diagnostik rigid 7.900.000 Per Tindakan
JD0104 Bronkoskopi fiber optik 7.900.000 Per Tindakan
Bedah Saraf & Neurologi lntervensi
JA1001 DSA (Digital Subtraction Angiography) 11.000.000 Per Tindakan
JA1002 StentinglBalloon Carotid lntrakranial dan Vertebrobasiler 17.917.000 Per Tindakan
JA1003 Intra Arterial Thrombolysis 14.432.000 Per Tindakan
JA1004 ThrombectomyfThromboaspiration 17.000.000 Per Tindakan
JA1005 Penutupan Carotid Cavernosus Fistula 25.000.000 Per Tindakan
JA1006 ThrombectomyfThromboaspiration teknik Stent Retriever 17.835.000 Per Tindakan
JA1007 Percutaneus Angioplasty/ Arthrectomy lntracranial 17.889.000 Per Tindakan
JA1008 Coiling Aneurisma 27.536.000 Per Tindakan
JA1009 Embolisasi AVMfTumor otak/Pembuluh Darah Otak 24.688.000 Per Tindakan
JA1010 Stenting/Balloon Carotid Extrakranial 12.861.000 Per Tindakan
Kardiologi Anak/Pediatrik/Kongenital
JA2001 Kateterisasi/penyadapan jantung 10.992.000 Per Tindakan
JA2002 Transkateter POA Closure 31.741.000 Per Tindakan
JA2003 Transkateter VSO Closure 37.008.000 Per Tindakan
JA2004 Transkateter ASO Closure 36.789.000 Per Tindakan
JA2005 Ballon Atrial Septostomy 20.000.000 Per Tindakan
JA2006 Percutaneus Transcatheeter Ballon Valvuloplasty 25.000.000 Per Tindakan
JA2007 Snaring device 24.688.000 Per Tindakan
JA2008 Followup pre/pasca lntervensi Kardiologi Anak < 5 mneit 500.000 Per Tindakan
JA2009 Followup pre/pasca tindakan lntervensi kardiologi anak 10 -15 menit 500.000 Per Tindakan
JA2010 Followup pre/pasca lntervensi kardilogi Anak > 25 menit 500.000 Per Tindakan
JA2011 TEE Anak ( Transesophageal Echocardiography Anak) 1.250.000 Per Tindakan
JA2012 Fetal Echocardiography 2.438.000 Per Tindakan
JA2013 Phlebotomy Anak 900.000 Per Tindakan
JA2014 Stenting PDA/ Stenting Coarctation Aorta Anak 40.000.000 Per Tindakan
JA2015 Hybrid Procedure VSD Anak 100.000.000 Per Tindakan
JA2016 Poligrafi 1.470.000 Per Tindakan
Bedah Vaskular dan Endovaskular
JA3001 Arteriografi 10.500.000 Per Tindakan
JA3002 Aortografi 10.500.000 Per Tindakan
JA3003 Angioplasty perifer (1 balon) 29.000.000 Per Tindakan
JA3004 Angioplasty perifer (1 balon + 1 Stent) 36.000.000 Per Tindakan
JA3005 Angioplasty perifer (1 balon + 1 Stent+ 1 DEB) 45.000.000 Per Tindakan
JA3006 Angioplasty perifer (1 balon + 1 DEB) 27.000.000 Per Tindakan
JA3007 Venoplasty (1 balon) 18.504.000 Per Tindakan
JA3008 Venop/asty (1 balon + 1 stent) 36.000.000 Per Tindakan
JA3009 Venoplasty (1 balon + 1 stent + 1 DEB) 45.000.000 Per Tindakan
JA3010 Venoplasty (1 balon + 1 DEB) 26.000.000 Per Tindakan
JA3011 Embolisasi perifer tanpa coil 24.300.000 Per Tindakan
JA3012 Embolisasi perifer dengan coil 29.000.000 Per Tindakan
JA3013 Vena Cava Filter 25.000.000 Per Tindakan
Kardiologl Dewasa
JA4001 Corangiografi (CAG) 9.000.000 Per Tindakan
JA4002 Pungsi perikardium (perikardiosintesis) 1.750.000 Per Tindakan
JA4003 DC Shock 250.000 Per Tindakan
JA4004 Permanent pace maker (PPM) single chamber 23.500.000 Per Tindakan
JA4005 Temporary pace maker (TPM) 7.500.000 Per Tindakan
JA4006 PTCA (Angioplasty tanpa stent) 22.050.000 Per Tindakan
JA4007 Balloon Mitra! Valvuloplasty (BMV) 24.500.000 Per Tindakan
JA4008 PCI dengan satu stent (DES) 22.050.000 Per Tindakan
JA4009 PCI dengan dua stent (DES) 24.500.000 Per Tindakan
JA4010 PCI dengan tiga stent (DES) 26.550.000 Per Tindakan
JA4011 PCI dengan empat stent (DES) 28.500.000 Per Tindakan
JA4012 External Pace Maker (transkutan) 1.500.000 Per Tindakan
JA4013 Leadless Pacemaker 28.500.000 Per Tindakan
JA4014 IABP ( Intra Aortic Balloon Pump ) 12.000.000 Per Tindakan
JA4015 Permanent pace maker (PPM) single chamber rate response 22.500.000 Per Tindakan
JA4016 Permanent pace maker (dual chamber) 25.550.000 Per Tindakan
JA4017 Cardial Resynchronization Therapy (CRT-P) 28.500.000 Per Tindakan
JA4018 Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) 27.500.000 Per Tindakan
JA4019 EPSL (Studi elektrofisiologi) 22.000.000 Per Tindakan
JA4020 Ablasi radiofrekuensi (konvensional) 25.550.000 Per Tindakan
JA4021 Ablasi radiofrekuensi (Atrial flutter) 27.500.000 Per Tindakan
JA4022 Cardial Resynchronization Therapy (CRT-D} 30.500.000 Per Tindakan
JA0401 Reprogram/lnterogasi alat pacu jantung 350.000 Per Tindakan
JA0402 Tilt Table Test ( TTT) 1.750.000 Per Tindakan
JA0403 Implantable Loop Recorder ( ILR ) 27.500.000 Per Tindakan
JA0404 Spyder/ECG Genggam/Holter Paket 7 Paket 6.000.000 Per Tindakan
JA0405 Ablasi radiofrekuensi varises 24.000.000 Per Tindakan
JA4023 Ablasi atrial fibrilasi (AF) 37.500.000 Per Tindakan
JA4024 Ablasi dengan pemetaan 3D 35.500.000 Per Tindakan
JA4025 LAA Closure 37.008.000 Per Tindakan
JA4026 Patent foramen ovale (PFO) closure 31.741.000 Per Tindakan
JA4027 IVUS (lntravascular Ultrasound) 10.000.000 Per Tindakan
JA4028 FFR / DFR 9.000.000 Per Tindakan
JA4029 Rotablator 15.000.000 Per Tindakan
JA4030 Ablasi septa! (HOCM) 24.500.000 Per Tindakan
JA4031 Stenting PON a. Pulmonalis/ a. Renalis 14.450.000 Per Tindakan
JA4032 Endovenous Laser Therapy (EVLT) 20.000.000 Per Tindakan
JA4033 Scleroting therapy minor 3.000.000 Per Tindakan
JA4034 Scleroting therapy mayor 5.000.000 Per Tindakan
JA4035 Reposisi TPM 1.914.000 Per Tindakan
JA4036 Intravenous trombolytic 18.050.000 Per Tindakan
JA4037 Tatalaksana perioperatif bidang kardiovaskular pada operasi non 771.000 Per Tindakan
kardiak (Echocardiography TTE 2D penilaian khusus; intervensi
non bedah/bedah)
JA4038 Exercise Stress Echocardiography 950.000 Per Tindakan
JA4039 Echocardiography strain-speckle tracking/3D-4D/TDI 870.000 Per Tindakan
JA4040 Echocardiography TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan 1.200.000 Per Tindakan
JA4041 Echocardiography TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 1.200.000 Per Tindakan
JA4042 Echocardiography TEE 3D echo intraprosedural intervensi non 1.200.000 Per Tindakan
bedah
JA4043 Echocardiography TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah 1.200.000 Per Tindakan
JA4044 Echocardiography Epicardial 2D durante bedah 800.000 Per Tindakan
JA4045 Telemetri/ Six minutes walk test 150.000 Per Tindakan
JA4046 Ergocycle test 500.000 Per Tindakan
JA4047 Rehabilitasi Jantung Fase I 150.000 Per Tindakan
JA4048 Rehabilitasi Jantung Fase II 150.000 Per Tindakan
JA4049 Rehabilitasi Jantung Fase Ill 100.000 Per Tindakan
JA4050 Konsultasi Program Rehabilitasi Jantung 600.000 Per Tindakan
JA4051 Konsultasi Stop Merokok 130.000 Per Tindakan
JA4052 Konsultasi Psikologi 130.000 Per Tindakan
JA4053 Nebulizer dengan Chest Fisioterapi/ IR 500.000 Per Tindakan
JA4054 Treadmil Preskripsi Rehab 450.000 Per Tindakan
JA4055 Treadmil Analyzer 600.000 Per Tindakan
JA4056 Paket Rehab Fase Ill/ bulan 1.150.000 Per Tindakan
JA4057 Paket rehab Fase II lanjutan/ bulan 1.300.000 Per Tindakan
JA4058 Paket Rehab Fase II baru/ bulan 1.450.000 Per Tindakan
JA4059 Okupasi terapi 222.000 Per Tindakan
JA4060 Smoke Analyzer 110.000 Per Tindakan
JA4061 Flow Mediated Dilation (FMD) 800.000 Per Tindakan
JA4062 Expertise/ Re- Expertise CT Scan Jantung Kontras 800.000 Per Tindakan
JA4063 Expertise/ Re-Expertise MRI Jantung Kontras 950.000 Per Tindakan
JA4064 Biopsi Miokard/ Endokard 2.000.000 Per Tindakan
JA4065 Test Ankle Brachia! Index (ABI) 400.000 Per Tindakan
JA5001 TEE 1.250.000 Per Tindakan

JA5002 Ambulatory Blood Pressure Monitor (ABPM) 385.000 Per Tindakan
JA5003 Echo doppler vaskular ekstemitas 650.000 Per Tindakan
JA5004 Dobutamine stress echocardiography 850.000 Per Tindakan
JA5005 Echocardiography bubble 675.000 Per Tindakan
JA5006 Echocardiography (TTE) 650.000 Per Tindakan
JA5007 Elektrokardiografi 80.000 Per Tindakan
JA5008 ESMR (1 sesi) 26.000.000 Per Tindakan
JA5009 POCUS (Point of care ultrasound) 200.000 Per Tindakan
NEUROLOGI
JA6001 EEG/ Elektroencephalograf/rutin 500.000 Per Tindakan
JA6002 TCD (Transcranial Doppler) 500.000 Per Tindakan
JA6003 Echo doppler Carotis 650.000 Per Tindakan
JA6004 Single Fiber EMG 1.000.000 Per Tindakan
JA6005 SSEP 750.000 Per Tindakan
JA6006 P 300 750.000 Per Tindakan
JA6007 VEP 750.000 Per Tindakan
JA6008 SSR / RR Internal 750.000 Per Tindakan
JA6009 BAEP 750.000 Per Tindakan
JA6010 KHS 750.000 Per Tindakan
JA6011 EMG 750.000 Per Tindakan
JA6012 Evoked Potensial 750.000 Per Tindakan
JA6014 Blink Reflek 750.000 Per Tindakan
JA6015 Repetitive Stimulation Test 750.000 Per Tindakan
JA6016 TMS Perkali Tindakan 600.000 Per Tindakan
JA6017 EEB Deviasi Tidur 500.000 Per Tindakan
JA6018 EEG Monitoring Perhari 1.500.000 Per Tindakan
JA6019 TCD Bubble Contrast 750.000 Per Tindakan
JA6020 TCD monitoring 600.000 Per Tindakan
JA6021 Pemeriksaan Fungsi Memori Sederhana 200.000 Per Tindakan
JA6022 Pemeriksaan Fungsi Memori Lengkap 500.000 Per Tindakan
JA6023 Central motor Conduction Time (CMCT) 600.000 Per Tindakan
JA6024 Radicular Delay 600.000 Per Tindakan
JA6025 Botolinum Toxin (tanpa obat) Fascial 350.000 Per Tindakan
JA6026 Botox Cervikal (tanpa obat) 500.000 Per Tindakan
JA6027 Botox Extremitas (tanpa obat) 500.000 Per Tindakan
JA6028 Botox EMG Guidance (tanpa obat) 1.200.000 Per Tindakan
JA6029 Dry Needing/Kinesiology Taping per sesi 250.000 Per Tindakan
JA6030 lnjeksi Muskuloskeletal Guiding USG per struktur 500.000 Per Tindakan
JA6031 lnjeksi Muskuloskeletal Guiding Fluoroscopy per struktur 1.500.000 Per Tindakan
JA6032 Ablasi nervus perifer dengan radiofrekuensi 2.500.000 Per Tindakan
JA6033 Prosedur Resusitasi 504.000 Per Tindakan
JA6034 Tes Kalori 90.000 Per Tindakan
JA6035 Tes Tensilon 130.000 Per Tindakan
JA6036 Lumba! Pungsi/Lumbar Puncture 500.000 Per Tindakan
JA6037 Manuver Brandt - Daroff 125.000 Per Tindakan
JA6038 Manuver Semont 125.000 Per Tindakan
JA6039 BBQ Roll 125.000 Per Tindakan
JA6040 Dix Hallpike 125.000 Per Tindakan
JA6041 Funduscopy- Funduskopi 40.000 Per Tindakan
JA6042 Kemoterapi pada Tumor Otak 798.000 Per Tindakan
JA6043 Radiofrekuensi Ablasi Genecular Nerve 3.930.000 Per Tindakan
JA6044 QEEG 750.000 Per Tindakan
JA6045 Neurofeedback 550.000 Per Tindakan
JA6046 PSG 2.000.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN MEDIK TERAPI RAWAT INAP
( KEBIDANAN, KHUSUS, ANAK )
TAHUN 2023
Tarif
,'< - ½
KODE Uraian B er Satuan
laku
:
., - • I
?;"';'. - :\.,..
.,..,.,., .,,. _;;:;,/,·
--ii:
AB0102 Partus Normal 2.500.000 Per Tindakan
AB0103 Ekstraksi Vakum/ Forcep/partus Letsu 2.059.000 Per Tindakan
AB0107 Resusitas Bayi Baru Lahir 675.000 Per Tindakan
AB0109 Hechting Episiotomi 442.000 Per Tindakan
AB0111 Placenta Manual 2.500.000 Per Tindakan
AB0112 USG Tanpa Foto 300.000 Per Tindakan
AB0113 USG Oengan Foto 400.000 Per Tindakan
AB0127 USG Vaginal Tanpa Foto 380.000 Per Tindakan
AB0128 USG Vaginal Oengan Foto 450.000 Per Tindakan
AB0129 Profil Biofisik 1.456.000 Per Tindakan
AB0132 Salinee infusion Sono Histerografi (SIS) 2.250.000 Per Tindakan
AB0133 Amniosintesis 929.000 Per Tindakan
AB0134 Amnioreduksi 2.555.000 Per Tindakan
AB0135 Perawatan Kemoterapy 350.000 Per Tindakan
AB0136 Pengambilan Bahan (Oarah) Bayi/ Gyn 120.000 Per Tindakan
AB0137 Vulva Hygiene 150.000 Per Tindakan
AB0138 Pemberian Oksigen Nasal (1-2 lt/menit) 109.000 Per Tindakan
AB0139 Pemberian Oksigen Sungkup (1-2 lt/menit) 68.000 Per Tindakan
AB0140 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 150.000 Per Tindakan
AB0141 Pasang Pesarium 600.000 Per Tindakan
AB0142 Amniocentesis/ CVS / Chordocentesis 1.700.000 Per Tindakan
AB0143 Micro Curetage tanpa Anestesi 1.500.000 Per Tindakan
AB0144 Pasang Laminaria / Folley Catheter 375.000 Per Tindakan
AB0147 Mini Laparotomy 7.500.000 Per Tindakan
AB0148 USG 40 tanpa foto 445.000 Per Tindakan
AB0149 USG 40 dengan foto hitam putih 685.000 Per Tindakan
AB0150 USG 40 dengan foto warna 895.000 Per Tindakan
-- ··-"'' ;,;,·
I•,.;.,_; .S,;'.' - :._ -:.;:' .::: ...- ,, --··""' !',•.• .,,: .. .-• .:;;.,.: ..°"-••·" - ' :..j.i;'.,
Per Jam
AB0179 Pemakaian Oksigen High Flow Nasal Canulla (HFNC) Oewasa 40.000
AC0154 Pemakaian Oksigen High Flow Nasal Canulla (HFNC) Anak 25.000 Per Jam
AB0201 Anastesi (Sedasi) Umum di luar IBS 450.000 PerTindakan
AB0202 Anastesi (Sedasi) Spinal di luar IBS 450.000 PerTindakan
AB1001 Pemasangan Epidural Catheter Continue 1.500.000 PerTindakan
AB1002 Pemasangan lntrathecal Catheter Continue 1.500.000 PerTindakan
AB1003 Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer 1.500.000 PerTindakan
AB1004 Patient Controlled Analgesia System 1.500.000 PerTindakan
AB1005 lntrathecal Labor Analgesia 2.000.000 PerTindakan
AB1006 Epidural Labor Analgesia 2.000.000 PerTindakan
AB1007 Systemic Analgesia 2.000.000 PerTindakan
AB1008 Triger Point Miofasial 600.000 PerTindakan
AB1009 Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation 600.000 PerTindakan
AB1010 Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) 600.000 PerTindakan
lnJeksI Saraf Penfer (N. occIpItaI, suprascapular, Lateral t-emoral
PerTindakan
AB1011 Cutaneus, 011) 600.000
AB1012 Tanpa Penuntun Usg 600.000 PerTindakan
AB1013 lnjeksi lntraartikuler 2.000.000 PerTindakan
AB1014 Patient Controlled Analgesia System 2.000.000 PerTindakan
lnJeksI Saraf Perifer (N. OccIpItal, Suprascapular, LateralFemoral
AB1015 Cutaneus, DII) 2.000.000 PerTindakan
lnJeksI Epidural lntralammer Dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm
AB1016 Fluroskopi 2.000.000 PerTindakan
AB1017 245.000 Per Tindakan
-
;':.:.:" h:
:..
.-u,r..... :.i._• -.:..ttar:,.,,j' - !:. ':.;w ·-· •J.
Assesment Gangguan Tidur ..
AC0101 Pemasangan WSD 675.000 Per Tindakan

AC0102 Endoscopi 1.800.000 Per Tindakan
AC0103 Colonoscopy 2.500.000 Per Tindakan
AC0104 Biopsi Hepar 980.000 Per Tindakan
AC0106 Lumba! Fungsi 932.000 Per Tindakan
AC0107 Fungsi Pleural/ Ascites 750.000 Per Tindakan
AC0108 USG Abdomen 380.000 Per Tindakan
AC0110 Peritoneal Dialisis 1.250.000 Per Tindakan
AC0111 Sub-Dural Tap 250.000 Per Tindakan
AC0114 Test Uji Kulit / Skin Test 50.000 Per Tindakan
AC0118 Pemberian Oksigen / 1 jam 15.250 Per Jam
AC0120 Phototerapi 230.000 Per Tindakan
AC0121 Transiluminasi 141.000 Per Tindakan
AC0123 Biopsi Ginjal 1.400.000 Per Tindakan
AC0124 Fungsi peritoneal 761.000 Per Tindakan
AC0125 Suprapubik / SPP 143.000 Per Tindakan
AC0126 Fungsi Ascites/peritoneal 750.000 Per Tindakan
AC0130 Pemakaian Nebulizer 85.000 Per Tindakan
AC0131 Echocardiography Anak 950.000 Per Tindakan
AC0132 ECG Anak 90.000 Per Tindakan
AC0133 Pungsi Pericard 1.890.000 Per Tindakan
AC0134 Anchepal pada bayi (lrigasi Anchepal) 72.000 Per Tindakan
AC0135 Emphalocel pada bayi (irigasi emphaloce) 150.000 Per Tindakan
AC0136 Perawatan Stoma pada Neonatus 150.000 Per Tindakan
AC0137 Neo PAV 150.000 Per Tindakan
AC0138 Pemasangan ETT 820.000 Per Tindakan
AC0139 Pengambilan Bahan (darah) AGD pada bayi dan anak 44.000 Per Tindakan
AC0140 Resusitasi Neonatus/Anak 225.000 Per Tindakan
AC0141 Pemberian Oksigen Nasal (1-2 lt/menit) per 1 jam 95.000 Per Jam
AC0142 Pemberian Oksigen Sungkup (1-2 lt/menit) per 1 jam 59.000 Per Jam
AC0143 Pemakaian Alat Oksigen Head Box 90.000 Per Tindakan
AC0144 Pemberian Oksigen Neo PAV per 1 jam 139.000 Per Jam
AC0145 Stimologi hormon Pertumbuhan 533.000 Per Tindakan
AC0146 Tindakan Konsultasi Nutrisi 250.000 Per Tindakan
AC0149 Hidrasi Alkalinisasi (hari) 86.000 Per Tindakan
AC0152 Skrining Perkembangan (Denver) 250.000 Per Tindakan
AC0153 Ventrikel Tap 250.000 Per Tindakan
AC0154 Pemakaian Oksigen HFNC Anak 25.000 Per Jam
AC1001 Akses Vena Femoralis (central) 2.000.000 Per Tindakan
AC1002 Silas Lambung 445.000 Per Tindakan
AC1003 Kemoterapi Anak 350.000 Per Tindakan
AC1004 Biopsi endoskopi 750.000 Per Tindakan
AC1005 Bronkoskopi 1.665.000 Per Tindakan
AC1006 Disimpaksi 500.000 Per Tindakan
AC1007 Frenotomi a/i tongue tie 450.000 Per Tindakan
AC1008 Fungsi Abses Hepar 538.000 Per Tindakan
AC1009 Fungsi Asites irigasi 538.000 Per Tindakan
AC1010 lnduksi Sputum 338.000 Per Tindakan
AC1011 Konsultasi bayi resiko tinggi 250.000 Per Tindakan
AC1012 Ligasi varises esofagus 2.500.000 Per Tindakan
AC1013 Manajemen Laktasi 250.000 Per Tindakan
AC1014 Pasang CDL Femoral 1.657.000 Per Tindakan
AC1015 Pemeriksaan Child abuse dan neglected 250.000 Per Tindakan
AC1016 Pemeriksaan gangguan perilaku (PSC, SDQ) 250.000 Per Tindakan
AC1017 Pemeriksaan gangguan perilaku remaja (HEADSSS) 250.000 Per Tindakan
AC1018 Polipektomi 2.500.000 Per Tindakan
AC1019 Polisonofgrafi 350.000 Per Tindakan
AC1020 Rectal washing 500.000 Per Tindakan
AC1021 Relaktasi 500.000 Per Tindakan
AC1022 Release Sinekia Vagina 500.000 Per Tindakan
AC1023 Swab lesi 150.000 Per Tindakan
AC1024 Swab Nasofaring 150.000 Per Tindakan
AC1025 Swab Rektal 150.000 Per Tindakan
AC1026 Tes Stimulasi hormon pertumbuhan 2.500.000 Per Tindakan
AC1027 Tes Toleran Glukosa 1.500.000 Per Tindakan
AC1028 Test Mantoux/ uji tuberkulin 92.000 Per Tindakan
Tindakan evaluasi bone disorder (Osteogenesis imperfecta 250.000 Per Tindakan
AC1029 richetsia. osteooorosis)
AC1030 Tindakan evaluasi disorder of sex development 250.000 Per Tindakan
AC1031 Tindakan evaluasi fungsi pubertas 250.000 Per Tindakan
AC1032 Tindakan evaluasi gangguan metabolik (OM, Hipoglikemia,dll) 250.000 Per Tindakan
AC1033 Tindakan evaluasi gangguan pertumbuhan 250.000 Per Tindakan
AC1034 Tindakan interpretasi fungsi tiroid 250.000 Per Tindakan
AC1035 Tindakan konsultasi Antibiotika/ antimikroba 200.000 Per Tindakan
AC1036 Tindakan pemberian ADS 250.000 Per Tindakan
AC1037 Transfusi ODC 508.000 Per Tindakan
AC1038 Uji HAUS 1.000.000 Per Tindakan
AC1039 Uji Tuberkulin 250.000 Per Tindakan
AC1040 Ekstubasi Anak 650.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN MEDIK - KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT
INAP RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TAHUN 2023
Tindakan Medik-keperawatan
FA1001 Perawatan Iuka kecil 88.000 Per Tindakan
FA0102 Perawatan Iuka sedang 150.000 Per Tindakan
FA0103 Perawatan Iuka besar 200.000 Per Tindakan
FA1002 Perawatan Iuka bakar 10% 417.000 Per Tindakan
FA0105 Perawatan Iuka bakar 40% 870.000 Per Tindakan
FA0106 Perawatan Iuka bakar>40% 1.189.000 Per Tindakan
FA0108 kemoterapi Agresif 650.000 Per Tindakan
FA0109 kemoterapi Non Agresif 350.000 Per Tindakan
FA0110 Laken Perawatan Jenazah 120.000 Per Tindakan
FA0111 Pemberian Oksigen / 1 Jam 15.250 Per Jam
FA0112 Klisma 100.000 Per Tindakan
FA0113 Spoeling WSD 120.000 Per Tindakan
FA0114 Bladder Training 100.000 Per Tindakan
FA0115 Skin Tranksi 300.000 Per Tindakan
FA0118 Pasang Kateter 130.000 Per Tindakan
FA0122 Anti Decubitus Bed 200.000 Per Tindakan
FA0123 Lumbal Fungsi 250.000 Per Tindakan
FA0124 lrigasi mata 50.000 Per Tindakan
FA0125 lrigasi Telinga 130.000 Per Tindakan
FA0126 Perawatan trakheostomi anak / dewasa 57.000 Per Tindakan
FA0127 Nebulizer 45.000 Per Tindakan
FA0128 Perawatan Post.op Mata 140.000 Per Tindakan
FA0129 Perawatan Stoma Biasa 300.000 Per Tindakan
FA0130 Washing / lrigasi Stoma Biasa 120.000 Per Tindakan
FA0131 Pasang ETT 820.000 Per Tindakan
FA0132 Test Uji Kulit / Skin Test 45.000 Per Tindakan
FA0133 RJP 800.000 Per Tindakan
FA0134 Perawatan CVC 100.000 Per Tindakan
FA0135 Vena Sectie 290.000 Per Tindakan
FA0136 Baging / 20 Menit 86.000 Per Tindakan
FA0137 Pencampuran Obat Kemoterapi 86.000 Per Tindakan
FA0138 Perawatan Traksi / Tambah Beban 86.000 Per Tindakan
FA0139 Test Provokasi lnhalasi Histamin 86.000 Per Tindakan
FA0140 Test Provokasi Obat lnjeksi 86.000 Per Tindakan
FA0141 Test Provokasi Obat Oral 86.000 Per Tindakan
FA0142 Assesment Fungsi Luhur 86.000 Per Tindakan
FA0143 Ambil Bahan Kultur / Biopsi / Swab / Kerokan 86.000 Per Tindakan
FA0144 Aspirasi Hemarthrosis Unilateral 86.000 Per Tindakan
FA0145 Ekstraksi Kalium Oxalat 86.000 Per Tindakan
FA0146 lntermiten Positive Pressure Breathing (IPPB) 86.000 Per Tindakan
FA0147 Pasang I Angkat Jahit 86.000 Per Tindakan
FA0148 Terapi CPA Pulse 878.000 Per Tindakan
FA0149 Tindakan Resusitasi 878.000 Per Tindakan
FA0150 Pemberian Sitostatika 878.000 Per Tindakan
FA0151 Aspirasi Kista 675.000 Per Tindakan
FA0152 Biopsi Core 675.000 Per Tindakan
FA0153 Biopsi lnsisi dengan Lokal Anestesi 878.000 Per Tindakan
FA0154 Eksisi dengan Lokal Anestesi 878.000 Per Tindakan
FA0155 Ganti Nefrostomi 675.000 Per Tindakan
FA0156 Aspirasi Pneumotoraks 675.000 Per Tindakan
FA0157 Uji Jalan 6 Menit 325.000 Per Tindakan
FA0158 Biopsi Pleura 325.000 Per Tindakan
FA0159 Body Pletysmograph 325.000 Per Tindakan
FA0160 Cardiopulmonary Exercise Test 600.000 Per Tindakan
FA0161 Pleurodesis 900.000 Per Tindakan
FA0162 Pungsi Sendi Besar 975.000 Per Tindakan
FA0163 Pungsi Sendi Kecil 975.000 Per Tindakan
FA0164 Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc): Sendi Besar 975.000 Per Tindakan
FA0165 Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc): Sendi Kecil 975.000 Per Tindakan
FA0166 Businasi / Dilatasi Urethra 975.000 Per Tindakan
FA0167 Biopsi Penis 975.000 Per Tindakan
FA0168 lnsisi Abses Perineum 975.000 Per Tindakan
FA0169 lnsisi Abses Skrotum 975.000 Per Tindakan
FA0170 Kalibrasi Uretra 675.000 Per Tindakan
FA0171 Kateterisasi 675.000 Per Tindakan
FA0172 Masase Prostase 250.000 Per Tindakan
FA0173 Pasang Kateter dengan Mandrain 675.000 Per Tindakan
FA1003 NPWT (negative presure wound therapy) 30.000 Per Tindakan
FA1004 Electric Clipper 55.000 Per Tindakan
FA1005 lnfus Phamp 79.000 Per Hari
FA1006 Syringe Phump 79.000 Per Hari
FA1007 Infant Warmer 150.000 Per Hari
FA1008 Pemakaian alat Oksigen Headbox 24 jam 90.000 Per Hari
FA1009 Suctian Berkala 40.000 Per Tindakan
FA1010 Pasang NGT Dewasa 120.000 Per Tindakan
FA1011 Pasang NGT Bayi / Anak 140.000 Per Tindakan
FA1012 Pasang lnfus Dewasa 80.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN OPERAS! ONE DAY CARE
TAHUN 2023

Bedah
DK0101 Eksisi Tumor Mammae 3.023.000 Per Tindakan
DK0102 Eksisi Tumor Kulit 3.023.000 Per Tindakan
DK0103 Eksisi Tumor Tulang 3.023.000 Per Tindakan
DK0104 Angkat Plat Screw 3.023.000 Per Tindakan
DK0105 Labioschisis Anak Besar 3.023.000 Per Tindakan
DK0106 Rekonstruksi Sederhana 3.023.000 Per Tindakan
DK0107 Batu Buil-Buil Kecil 3.023.000 Per Tindakan
DK0108 Sache 3.023.000 Per Tindakan
DK0109 Sirkumsisi 3.023.000 Per Tindakan
DK0110 Hernia 3.023.000 Per Tindakan
DK0111 Vericocelectomy 3.023.000 Per Tindakan
DK0112 Extracorporeal Shock Wave Litotripsi (ESWL) 7.000.000 Per Tindakan
DK0113 Cabut CDL Tunneling 539.000 Per Tindakan
DK0114 Debridement Luas 595.000 Per Tindakan
DK0115 Skin Laser Varises Luas 3.500.000 Per Tindakan
Kebidanan & Kandungan Besar
DK0201 Kuretase 2.736.000 Per Tindakan
DK0202 Tubektomi 1.736.000 Per Tindakan
DK0203 Laparaskopi 4.050.000 Per Tindakan
DK0204 Hysteroscopy 2.561.000 Per Tindakan
DK0205 Repair Hymen 3.738.000 Per Tindakan
DK0206 Colphorapy 3.738.000 Per Tindakan
DK0207 Lepas IUD Bermasalah 1.736.000 Per Tindakan
Mata
DK0301 Katarak dengan lmplan 3.900.000 Per Tindakan
DK0302 Katarak tanpa lmplan 3.036.000 Per Tindakan
DK0303 Tumor Jinak 1.736.000 Per Tindakan
DK0304 Plastik Rekonstruksi 1.736.000 Per Tindakan
DK0305 Trabukelektomi 1.686.000 Per Tindakan
DK0306 Double Procedur ( Trabukelektomi + katarak ) 3.705.000 Per Tindakan
DK0307 Trple Procedure ( Trabukelektomi +katarak + implant) 4.355.000 Per Tindakan
DK0308 Biometri 104.000 Per Tindakan
DK0309 USG 507.000 Per Tindakan
DK0310 Katarak dengan Phacoemulsifikasi 4.355.000 Per Tindakan
DK0311 Foto Koagulasi Laser 3.331.000 Per Tindakan
DK0312 Laser lridotomi Perifer 3.331.000 Per Tindakan
DK0313 Sterioskopis 250.000 Per Tindakan
DK0314 Keratoplasti 4.500.000 Per Tindakan
DK0315 Low Vision 1.600.000 Per Tindakan
DK0316 Ekstirpati pterigium dan graft 800.000 Per Tindakan
DK0317 Katarak dengan Lensa Fixasi 3.000.000 Per Tindakan
DK0318 Trabekolektomi 3.000.000 Per Tindakan
DK0319 lridotomi 1.500.000 Per Tindakan
DK0320 lridolplasti 1.500.000 Per Tindakan
DK0321 lmplan Glaukoma 3.000.000 Per Tindakan
DK0322 ND YAG Laser 1.500.000 Per Tindakan
DK0323 Cryo pada Mata 1.500.000 Per Tindakan
DK0324 Sinekiolisis 1.000.000 Per Tindakan
DK0325 Evicerasi Bola Mata 1.500.000 Per Tindakan
DK0326 Enukleasi 1.500.000 Per Tindakan
DK0327 Repair Komea 2.500.000 Per Tindakan
DK0328 Repair Komeo Sklera 3.000.000 Per Tindakan
DK0329 Vitrectomi 3.500.000 Per Tindakan
DK0330 Sciera! Bacle 2.500.000 Per Tindakan
DK0331 Tampon gas SFG 2.500.000 Per Tindakan
THT
DK0401 Biopsi Sederhana 423.000 Per Tindakan
DK0402 Biopsi dengan Penyulit 868.000 Per Tindakan
DK0403 Ekstraksi Polip 1.303.000 Per Tindakan
DK0404 Eks.Kor.Ali.Tanpa Penyulit 868.000 Per Tindakan
DK0405 Eks.Kor.Ali.Dengan Penyulit 1.365.000 Per Tindakan
DK0406 lrigasi Sinus 923.000 Per Tindakan
DK0407 lnsisi Abses Biasa 543.000 Per Tindakan
DK0408 lnsisi Abses Dengan Penyulit 923.000 Per Tindakan
DK0409 Biopsi THT dengan Endoskopi 2.500.000 Per Tindakan
DK0410 Biopsi THT tanpa Endoskopi 1.500.000 Per Tindakan
Orthopedi Sedang
DK0901 Remove Implant 7.322.000 Per Tindakan
DK0902 Debridement 7.322.000 Per Tindakan
DK0903 Osteotomi 7.322.000 Per Tindakan
DK0904 Reposisi tertutup + pemasangan gips 7.322.000 Per Tindakan
DK0905 Biopsi Eksisi 7.322.000 Per Tindakan
DK0906 Synovectomi 7.322.000 Per Tindakan
DK0907 Amputasi Jari 7.322.000 Per Tindakan
DK0908 Bursitis 7.322.000 Per Tindakan
DK0909 Exterpasi Ganglion 7.322.000 Per Tindakan
DK0910 Ekstirpasi Soft Tissue 7.322.000 Per Tindakan
DK0911 Clod Reduction / Operasi Kecil 7.322.000 Per Tindakan
Orthopedi Besar
DK1001 Amputasi Tulang Panjang 9.588.000 Per Tindakan
DK1002 Orif Mandibula 9.588.000 Per Tindakan
DK1003 Open Reduction Internal Fixsasi 9.588.000 Per Tindakan
DK1004 External Fixsasi 9.588.000 Per Tindakan
DK1005 Multiple remove implant 9.588.000 Per Tindakan
DK1006 Bone Graft 9.588.000 Per Tindakan
DK1007 Skin Graft 9.588.000 Per Tindakan
Orthopedi Khusus
DK1101 Atroscopy 14.593.000 Per Tindakan
DK1102 Repair Tenda Penyulit 14.593.000 Per Tindakan
DK1103 Multiple internal Fixasi 14.593.000 Per Tindakan
DK1104 Cimino 14.593.000 Per Tindakan
DK1105 Repair nerve 14.593.000 Per Tindakan
DK1106 Repair pembuluh darah 14.593.000 Per Tindakan
DK1107 Micro Surgery 14.593.000 Per Tindakan
DK1108 Block efidural / facet block 14.593.000 Per Tindakan
DK1109 Athrodesis 14.593.000 Per Tindakan
DK1110 Release tendo 14.593.000 Per Tindakan
DK1111 Arthrosplasty 14.593.000 Per Tindakan
DK1201 Orthognathi 5.269.000 Per Tindakan
DK1202 Parotidektomy 5.269.000 Per Tindakan
DK1203 Mandibulektomy 5.269.000 Per Tindakan
DK1204 Osteosintesis RA/ RB multiple fraktur 5.269.000 Per Tindakan
DK1301 Cabut gigi >5 el 4.390.000 Per Tindakan
DK1302 Odeontektomy > 3 el 4.390.000 Per Tindakan
DK1303 Odontektomy dengan kompilkasi / tingkat kesulitan tinggi 4.390.000 Per Tindakan
DK1304 Wide Excision 4.390.000 Per Tindakan
DK1305 Enbloc 4.390.000 Per Tindakan
DK1306 Orif Mandibula / maxila 4.390.000 Per Tindakan
DK1307 Plunging Ranula 4.390.000 Per Tindakan
DK1308 Osteosintesis fraktur mandibula / maxila / TMJ 4.390.000 Per Tindakan
DK1309 CL 4.390.000 Per Tindakan
DK1310 Arthroplasty 4.390.000 Per Tindakan
DK1401 Exterpasi Tumor < 1 cm / 2 el 3.029.000 Per Tindakan
DK1402 Pasang IMF 8.294.000 Per Tindakan
DK1403 Cabut gigi 5 el 3.029.000 Per Tindakan
DK1404 Odontectomy < 2 el 3.029.000 Per Tindakan
DK1405 Pasang IMF RA/ RB 3.029.000 Per Tindakan
DK1406 Pasang Jendela Ortho 3.029.000 Per Tindakan
DK1407 Plunging ranula 3.029.000 Per Tindakan
DK1408 Biopsi 3.029.000 Per Tindakan
DK1409 Excoliasi 3.029.000 Per Tindakan
LAPAROSCOPY GRAHA I
Bedah Digestive
DK0501 Appendiktomi 7.605.000 Per Tindakan
DK0502 Laparoscopy Cholecystekeomi 9.825.000 Per Tindakan
DK0503 Hernia Mesh TEPP 9.825.000 Per Tindakan
DK0504 Hernia Mesh TAPP 9.825.000 Per Tindakan
Bedah Urologi
DK0607 Vancokel Lap 5.893.000 Per Tindakan
DK0608 Hidrokel Lap 5.893.000 Per Tindakan
Bedah Orthopaedi
DK0701 Arthoscopy 6.143.000 Per Tindakan
DK0702 Thoracoscopy Spine 10.563.000 Per Tindakan
Kebidanan Dan Kandungan

DK0801 Lap Diagnostik I ODC Graha Sp 4.849.000 Per Tindakan
DK0802 Lap Tubeksomi 4.278.000 Per Tindakan
DK0803 Lap Cyste Ovarium Besar < 5 cm 7.605.000 Per Tindakan
DK0804 Lap Cyste Ovarium Besar > 5 cm 9.825.000 Per Tindakan
DK0805 Lap Histrektomi 9.880.000 Per Tindakan
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
TAHUN 2023
Jasa
KODE Uraian Satuan
Sarana ,.:elaJvanan Berlaku
.,<·•.-.::. n.- h'• s ·' •.-,,:••.:•, ;.;"/!"WI• '!h. ....,.• :°'•'lac ,.:,;:-, ;: ... •;v_".;,],':,•t,:_ ... ·- .'
GA1101 Hemoglobin (Hb) 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan

GA1102 Eritrosit (RBC) 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
GA1103 Hematokrit (Ht) 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
GA1104 VER/ MCV 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
GA1105 HER/ MCH 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
GA1106 KHER/ MCHC 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
GA1107 22.000 3.000 25.000 Per Pemeriksaan
Lekosit /WBC
Laju Endap Darah (LED)
Retikulosit
Trombosit (Pit)
Masa Perdarahaan/Bleedino Time ( BT )
GA1112 Masa Pembekuan/Clottino Time ( CT ) 9.800 5.200 15.000 Per Pemeriksaan
GA1113 Hitung Jenis/ Differential Count (DC) 22.000 14.000 36.000 Per Pemeriksaan
GA1114
· ../' ... '•-
Hematologi rutin (Hb, HI, RBC, WBC, Pit )
. f'
- ...
: --'
·
- - ,_.,. .:.. c.;Lc
30.300
'.
29.700 60.000 Per Pemeriksaan
,,..._:-;.:..:..,;;>.{ ,,,'i•.
··
GA1201 Golongan Darah 20.350 9.650 30.000 Per Pemeriksaan
GA1202 Filaria 13.800 51.200 65.000 Per Pemeriksaan
GA1203 Fibrinogen 98.500 16.500 115.000 Per Pemeriksaan
GA1204 APTT 82.400 12.600 95.000 Per Pemeriksaan
GA1205 Thrombine Time 80.000 10.000 90.000 Per Pemeriksaan
GA1206 D-Dimer 335.900 14.100 350.000 Per Pemeriksaan
GA1207 Tes Agregasi Trombosit 206.300 51.700 258.000 Per Pemeriksaan
GA1208 Anti Faktor Xa 590.000 10.000 600.000 Per Pemeriksaan
GA1209 Anti Trombin Ill 310.000 8.000 318.000 Per Pemeriksaan
GA1210 Faktor IX 1.107.600 42.400 1.150.000 Per Pemeriksaan
GA1211 FaktorVIII 1.091.700 58.300 1.150.000 Per Pemeriksaan
GA1212 Faktor Von Willebrands 890.000 10.000 900.000 Per Pemeriksaan
GA1213 Inhibitor Faktor VIII 555.000 8.000 563.000 Per Pemeriksaan
GA1214 Lupus Anticoagulan 480.000 5.000 485.000 Per Pemeriksaan
GA1215 Protein C 600.000 5.000 605.000 Per Pemeriksaan
GA1216 Protein S 740.000 10.000 750.000 Per Pemeriksaan
GA1217 Thrombotest 140.000 10.000 150.000 Per Pemeriksaan
GA1218 IT Ratio 43.800 36.200 80.000 Per Pemeriksaan
-"-·- - ,.,.::
GA1219 Analisis Gas Darah (AGO) POCT 250.000 250.000 Per Pemeriksaan
··- -
GA1220 Analisis Gas Darah (AGO) + Laktat POCT 280.000 280.000 Per Pemeriksaan
GA1221 Analisis Gas Darah (AGO) + Elektronik POCT 350.000 350.000 Per Pemeriksaan
,...
,
GA1301 Limfosit Plasma Biru 12.700 47.300 60.000 Per Pemeriksaan
-
GA1302 Malaria 13.800 36.200 50.000 Per Pemeriksaan
GA1303 Sel LE 16.700 63.300 80.000 Per Pemeriksaan
,-- -·.-..,;..: , .•,.;...:°i'$a

··'"'
GA1401 Gambar Darah Tepi / Blood Film 14.500 85.500 100.000 Per Pemeriksaan
GA1402 Morfologi Sumsum Tulang 7.300 192.700 200.000 Per Pemeriksaan
GA1403 Tes Resistensi Osmotik 100.000 10.000 110.000 Per Pemeriksaan
GA1404 Elektroforesis Hb 217.000 63.000 280.000 Per Pemeriksaan
GA1405 Pewamaan Sudah Black B 150.000 65.000 215.000 Per Pemeriksaan
GA1406 Pewamaan PAS 290.000 60.000 350.000 Per Pemeriksaan
GA1407 Pewamaan Naphtyl Asetat 290.000 60.000 350.000 Per Pemeriksaan
GA1408 Pewarnaan Besi 85.000 58.000 143.000 Per Pemeriksaan
GA1409 Asam Folat 640.000 10.000 650.000 Per Pemeriksaan
GA1410 Ferritin 107.300 22.700 130.000 Per Pemeriksaan
GA1411 G6PD 260.000 5.000 265.000 Per Pemeriksaan
GA1412 Ham's Test 175.000 6.000 181.000 Per Pemeriksaan
GA1413 Pewamaan Sumsum Tulang 14.300 10.700 25.000 Per Pemeriksaan
GA1414 Sugar Water Test 175.000 6.000 181.000 Per Pemeriksaan
GA1415 Transferin 350.000 30.000 380.000 Per Pemeriksaan
GA1416 Viskositas darah 170.000 10.000 180.000 Per Pemeriksaan
GA1417 Vitamin B12 840.000 10.000 850.000 Per Pemeriksaan
Hematologi Lengkap (Hb, HI, RBC, WBC, Pit, Hitung
Jenis, MCV, MCH, MCHC)
Hematologi Lengkap (Hb, HI, RSC, WBC,
Plt,Hitung Jenis, MCV, MCH, MCHC) + Retikulosil
GA1420 Protrombin Time + INR 72.500 12.500 85.000 Per Pemeriksaan
GA1421 Total eosinofil 43.500 6.500 50.000 Per Pemeriksaan
Skrining Hemoglobinopati (Hematologi Lengkap+GDT+
Elektroforesis Hb
-c
l(J:, , •-" -•-"' ! MPOKI . ;:,.:·;. '. •• ;'; •• ,.,:_-.: _; •
'
•
GB1102 Ureum 18.800 11.200 30.000 Per Pemeriksaan

GB1103 Kreatinin 14.600 15.400 30.000 Per Pemeriksaan
GB1104 Creatinine Clearance Test 35.300 9.700 45.000 Per Pemeriksaan
GB1105 Protein Total 14.200 15.800 30.000 Per Pemeriksaan
GB1106 Albumin 14.900 15.100 30.000 Per Pemeriksaan
GB1107 Alkaline Phosphatase 18.600 11.400 30.000 Per Pemeriksaan
GB1108 Globulin 14.900 5.100 20.000 Per Pemeriksaan
GB1109 Apo A1 290.000 2.000 292.000 Per Pemeriksaan
GB1110 Apo B 200.000 10.000 210.000 Per Pemeriksaan
GB1111 Insulin 320.000 15.000 335.000 Per Pemeriksaan
GB1112 Small Dense LDL 290.000 10.000 300.000 Per Pemeriksaan
GB1113 VMA (urine)
-••.
110.000 10.000 120.000 Per Pemeriksaan
KIMrA ... POKt, .::): .:,'-: · ·:·· -.- :' ,' ., ..
J-:: . ! :.....,.. ) .•'
;
GB1201 Glukosa Darah Sewaktu 16.000 9.000 25.000 Per Pemeriksaan

GB1202 Glukosa Darah Puasa 16.000 9.000 25.000 Per Pemeriksaan
GB1203 Glukosa Darah 2 Jam Postprandial 16.000 9.000 25.000 Per Pemeriksaan
GB1204 Glucose Tolerence Test 60.300 4.700 65.000 Per Pemeriksaan
GB1205 Total Cholesterol 17.800 12.200 30.000 Per Pemeriksaan
GB1206 HDL Cholesterol 32.800 12.200 45.000 Per Pemeriksaan
GB1207 Trigliserida 19.700 10.300 30.000 Per Pemeriksaan
GB1208 Asam Ural 16.900 13.100 30.000 Per Pemeriksaan
GB1209 Bilirubin Total 15.300 14.700 30.000 Per Pemeriksaan
GB1210 Bilirubin Direk 15.000 15.000 30.000 Per Pemeriksaan
GB1211 Bilirubin lndirek 15.000 15.000 30.000 Per Pemeriksaan
GB1212 Asam Fospat 290.000 10.000 300.000 Per Pemeriksaan
GB1213 SGOT 15.700 14.300 30.000 Per Pemeriksaan
GB1214 SGPT 16.200 13.800 30.000 Per Pemeriksaan
GB1215 LDL Cholesterol 56.000 9.000 65.000 Per Pemeriksaan
IJ<IM.!A 1t MPO.KI -· >, ·; •. J ,,'.:<o'l '-, I.• .
'··.«-
GB1301 CK-NAC 20.700 39.300 60.000 Per Pemeriksaan
GB1302 CK-MB 50.400 19.600 70.000 Per Pemeriksaan
GB1303 Lactate Dehidrogenase (LOH) 26.000 14.000 40.000 Per Pemeriksaan
GB1304 Gamma GT 22.900 12.100 35.000 Per Pemeriksaan
GB1305 Natrium 25.40 19.600 45.000 Per Pemeriksaan
0
GB1306 Kalium 25.40 19.600 45.000 Per Pemeriksaan
0
GB1307 Klorida 25.40 19.600 45.000 Per Pemeriksaan
0
GB1308 Kalsium 16.50 18.500 35.000 Per Pemeriksaan
0
GB1309 Fosfor 15.100 21.900 37.000 Per Pemeriksaan
GB1310 Kadar Besi (Fe) 22.10 32.900 55.000 Per Pemeriksaan
0
GB1311 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 50.90 24.100 75.000 Per Pemeriksaan
0
GB1312 Amilase 119.800 10.200 130.000 Per Pemeriksaan
GB1313 Lipase 130.200 19.800 150.000 Per Pemeriksaan
GB1314 Katsium (urine) 21.100 28.900 50.000 Per Pemeriksaan
GB1315 Fosfat (Urine) 17.200 22.800 40.000 Per Pemeriksaan
GB1316 Elektroforasis Protein 196.600 53.400 250.000 Per Pemeriksaan
GB1317 HBDH 235.000 9.000 244.000 Per Pemeriksaan
GB1318 Analisis Gas Darah 138.200 11.800 150.000 Per Pemeriksaan
GB1319 Ion Kalsium 233.300 6.700 240.000 Per Pemeriksaan
GB1320 Cholinesterase 330.700 19.300 350.000 Per Pemeriksaan
GB1321 Fruktosamin 790.000 10.000 800.000 Per Pemeriksaan
GB1322 Magnesium 18.700 21.300 40.000 Per Pemeriksaan
GB1323 Troponin I 114.500 35.500 150.000 Per Pemeriksaan
GB1324 Troponin T 177.100 5.900 183.000 Per Pemeriksaan
GB1325 Analisis Cairan Sendi 120.400 64.600 185.000 Per Pemeriksaan
GB1326 Glycated Albumin 155.000 3.000 158.000 Per Pemeriksaan
GB1327 Natrium urine 34.900 10.100 45.000 Per Pemeriksaan
GB1328 Kalium urine 34.900 10.100 45.000 Per Pemeriksaan
GB1329 Klorida urine 34.900 10.100 45.000 Per Pemeriksaan
GB1330 Elektrolit ( Natrium, Kalium, Klorida) Serum 25.400 74.600 100.000 Per Pemeriksaan
GB1331 Elektrolit ( Natrium, Kalium, Klorida) Urine 34.900 65.100 100.000 Per Pemeriksaan
GB1332 Analisis Gas Darah + Ion Kalsium +Laktat 233.300 16.700 250.000 Per Pemeriksaan
GB1333 Ureum Urine 23.200 11.800 35.000 Per Pemeriksaan
GB1334 BUN 18.800 11.200 30.000 Per Pemeriksaan
GB1335 Kreatinin Urine 18.400 11.600 30.000 Per Pemeriksaan
GB1336 Glukosa POCT/ Stik 24.700 3.300 28.000 Per Pemeriksaan
GB1337 Lakia! POCT/ Stik 51.700 13.300 65.000 Per Pemeriksaan
GB1338 Mikroalbumin urine 24 Jam 173.800 6.200 180.000 Per Pemeriksaan
: ::·
GB1339 Mikroalbumin urine sewaktu 176.800 3.200 8 0 .0
180.000 Per Pemeriksaan
GB1340 .\ j , 54.1 25 .9 :- · -. -.·- , -:,:r.;:.
0 0 Per Pemeriksaan
r ,:J : i ·· --
Protein Urine Kuantitatif -
00 0 0
:7:-7"-:: :
. .N. _ --1- '.- ,
·-, ·-: · ·:/ .=-_::: . 4JW .-= -. .. = - :
GC1101 Widal 26.000 37.000 63.000 Per Pemeriksaan

GC1102 ASTO 17.000 33.000 50.000 Per Pemeriksaan
GC1103 CRP 16.400 43.600 60.000 Per Pemeriksaan
GC1104 CRP ( Kuantitatif ) 123.800 26.200 150.000 Per Pemeriksaan
GC1105 Rheumatoid Factor 17.000 33.000 50.000 Per Pemeriksaan
GC1106 VDRL 13.100 30.900 44.000 Per Pemeriksaan
GC1107 TPHA 52.000 8.000 60.000 Per Pemeriksaan
GC1108 Beta HCG ( Serum ) 200.700 19.300 220.000 Per Pemeriksaan
GC1109 Tes Kehamilan ( ICT ) 27.600 7.400 35.000 Per Pemeriksaan
GC1110 HBs Ag ( ICT) 36.400 38.600 75.000 Per Pemeriksaan
GC1111 Anti HBs ( ICT ) 36.400 38.600 75.000 Per Pemeriksaan
GC1112 Anti HBc 168.500 11.500 180.000 Per Pemeriksaan
GC1113 Anti HBc lg M 440.000 10.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1114 Anti HCV 192.000 18.000 210.000 Per Pemeriksaan
GC1115 Anti HAV Total 220.000 30.000 250.000 Per Pemeriksaan
GC1116 Anti HAV lg M 235.600 14.400 250.000 Per Pemeriksaan
GC1117 Anti DHF ( lg G & lg M) 117.200 65.800 183.000 Per Pemeriksaan
GC1118 Anti HIV 185.200 34.800 220.000 Per Pemeriksaan
GC1119 Toxoplasma lg G 169.300 20.700 190.000 Per Pemeriksaan
GC1120 Toxoplasma lg M 167.800 12.200 180.000 Per Pemeriksaan
GC1121 Rubella lg G 155.800 24.200 180.000 Per Pemeriksaan
GC1122 Rubella lg M 224.400 15.600 240.000 Per Pemeriksaan
GC1123 CMVlg G 234.900 15.100 250.000 Per Pemeriksaan
GC1124 CMVlg M 187.200 30.800 218.000 Per Pemeriksaan
GC1125 HSV I lg G 114.500 35.500 150.000 Per Pemeriksaan
GC1126 HSVI lg M 114.500 35.500 150.000 Per Pemeriksaan
GC1127 HSV II lg G 121.500 43.500 165.000 Per Pemeriksaan
GC1128 HSV II lg M 121.500 43.500 165.000 Per Pemeriksaan
GC1129 Free T3 208.800 34.200 243.000 Per Pemeriksaan
GC1130 Free T4 143.700 41.300 185.000 Per Pemeriksaan
GC1131 TSH 109.100 30.900 140.000 Per Pemeriksaan
GC1132 AFP 178.300 11.700 190.000 Per Pemeriksaan
GC1133 CEA 147.900 15.100 163.000 Per Pemeriksaan
GC1134 PSA 197.100 32.900 230.000 Per Pemeriksaan
GC1135 CA 19-9 307.400 12.600 320.000 Per Pemeriksaan
GC1138 HBA 1C 104.300 15.700 120.000 Per Pemeriksaan
GC1139 LH 226.700 3.300 230.000 Per Pemeriksaan
GC1140 FSH 198.500 21.500 220.000 Per Pemeriksaan
GC1141 Estradiol Serum 210.800 39.200 250.000 Per Pemeriksaan
GC1142 Prolactin 271.800 8.200 280.000 Per Pemeriksaan
GC1143 ACA lgG 532.100 32.900 565.000 Per Pemeriksaan
GC1144 ACAlgM 532.100 32.900 565.000 Per Pemeriksaan
GC1145 Anti Hellcobacter Pylori lgG 270.000 10.000 280.000 Per Pemeriksaan
GC1146 Anti Helicobacter Pylori lgM 270.000 10.000 280.000 Per Pemeriksaan
GC1147 lgM Salmonella Typhi 228.200 21.800 250.000 Per Pemeriksaan
GC1148 NS1 Ag Dengue 166.700 33.300 200.000 Per Pemeriksaan
GC1149 Estrogen 1.000.000 100.000 1.100.000 Per Pemeriksaan
GC1150 Progesteron 311.700 13.300 325.000 Per Pemeriksaan
GC1151 T3 108.600 11.400 120.000 Per Pemeriksaan
GC1152 T4 105.400 14.600 120.000 Per Pemeriksaan
GC1153 Testosteron 315.800 4.200 320.000 Per Pemeriksaan
GC1154 Alfa 1 Antitripsin Kuantitatif 200.000 10.000 210.000 Per Pemeriksaan
GC1155 Anti dsDNA 162.700 87.300 250.000 Per Pemeriksaan
GC1156 Complement 3 (C3) 324.100 25.900 350.000 Per Pemeriksaan
GC1157 Complement 4 (C4) 337.500 12.500 350.000 Per Pemeriksaan
GC1158 lgE 280.000 20.000 300.000 Per Pemeriksaan
GC1159 Smooth Muscle Anti body (SMA) 1.190.000 10.000 1.200.000 Per Pemeriksaan
GC1160 Cyfra 21 344.100 55.900 400.000 Per Pemeriksaan
GC1161 Neuron Specific Enolase (NSE) 390.000 6.000 396.000 Per Pemeriksaan
GC1162 Squamous Cell Carcinoma (SCC) 440.000 10.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1163 17 OH Progesteron 900.000 120.000 1.020.000 Per Pemeriksaan
GC1164 ACTH(#*) 1.990.000 10.000 2.000.000 Per Pemeriksaan
GC1165 Adenosine Deaminase 430.000 10.000 440.000 Per Pemeriksaan
GC1166 Aldosteron urine 1.400.000 26.000 1.426.000 Per Pemeriksaan
GC1167 Aldosteron 1.480.000 20.000 1.500.000 Per Pemeriksaan
GC1168 ANA Profile 870.200 124.800 995.000 Per Pemeriksaan
GC1169 Analisis Batu Empedu 90.000 35.000 125.000 Per Pemeriksaan
GC1170 ANCA 240.000 10.000 250.000 Per Pemeriksaan
GC1171 Anti CCP lgG 525.000 27.000 552.000 Per Pemeriksaan
GC1172 Anti Chikungunya lgM 280.000 5.000 285.000 Per Pemeriksaan
GC1173 Anti Chlamydia Trachomatis lgG 690.000 10.000 700.000 Per Pemeriksaan
GC1174 Anti Chlamydia Trachomatis lgM 690.000 10.000 700.000 Per Pemeriksaan
GC1175 Anti EBV EA lgA 540.000 6.000 546.000 Per Pemeriksaan
GC1176 Anti EBV EA lgG 540.000 6.000 546.000 Per Pemeriksaan
GC1177 Anti EBV EA lgM 860.000 10.000 870.000 Per Pemeriksaan
GC1178 Anti EBV VCA lgA 540.000 6.000 546.000 Per Pemeriksaan
GC1179 Anti EBV VCA lgG 540.000 6.000 546.000 Per Pemeriksaan
GC1180 Anti EBV VCA lgM 540.000 6.000 546.000 Per Pemeriksaan
GC1181 Anti HIV konfirmasi 780.000 20.000 800.000 Per Pemeriksaan
GC1182 Anti Leptospira lgM 110.000 10.000 120.000 Per Pemeriksaan
GC1183 Anti-Mullerian Hormone (AMH) 520.000 5.000 525.000 Per Pemeriksaan
GC1184 Anti-Mycoplasma lgG 880.000 5.000 885.000 Per Pemeriksaan
GC1185 Anti-Mycoplasma lgM 880.000 5.000 885.000 Per Pemeriksaan
GC1186 Anti-Tiroglobulin 340.000 10.000 350.000 Per Pemeriksaan
GC1187 Anti-TPO (Thyroid Peroksidase) 545.300 63.700 609.000 Per Pemeriksaan
GC1188 Aviditas Anti Toxo lgG 377.800 22.200 400.000 Per Pemeriksaan
GC1189 Aviditas Anti CMV lgG 409.800 25.200 435.000 Per Pemeriksaan
GC1190 Kalsitonin 1.050.000 20.000 1.070.000 Per Pemeriksaan
GC1191 Kortisol 229.000 21.000 250.000 Per Pemeriksaan
GC1192 C-peptide 336.300 8.700 345.000 Per Pemeriksaan
GC1193 Cystatin-C 300.000 25.000 325.000 Per Pemeriksaan
GC1194 Fibrin Glue 170.000 5.000 175.000 Per Pemeriksaan
GC1195 Growth hormone 510.000 10.000 520.000 Per Pemeriksaan
GC1196 Haptoglobin 890.000 10.000 900.000 Per Pemeriksaan
GC1197 HBsAg Kuantitatif 587.200 12.800 600.000 Per Pemeriksaan
GC1198 HLA-A,B 2.500.000 100.000 2.600.000 Per Pemeriksaan
GC1199 HLA-827 2.200.000 100.000 2.300.000 Per Pemeriksaan
GC1200 HLA-DR 2.200.000 100.000 2.300.000 Per Pemeriksaan
GC1201 Homocystein 546.700 53.300 600.000 Per Pemeriksaan
GC1202 hs-CRP 63.100 86.900 150.000 Per Pemeriksaan
GC1203 lgA 585.000 8.000 593.000 Per Pemeriksaan
GC1204 lgEAtopy 1.480.000 20.000 1.500.000 Per Pemeriksaan
GC1205 IGF-1 970.000 10.000 980.000 Per Pemeriksaan
GC1206 lgG 480.000 10.000 490.000 Per Pemeriksaan
GC1207 lgM 480.000 10.000 490.000 Per Pemeriksaan
GC1208 lmmunofiksasi 500.000 44.000 544.000 Per Pemeriksaan
GC1209 lmmunotyping 750.000 100.000 850.000 Per Pemeriksaan
GC1210 Laktat 233.300 16.700 250.000 Per Pemeriksaan
GC1211 Malaria Antigen 67.700 32.300 100.000 Per Pemeriksaan
GC1212 N-MID Osteocalcin 445.000 10.000 455.000 Per Pemeriksaan
GC1213 Procalcitonin (PCT) 431.600 18.400 450.000 Per Pemeriksaan
GC1214 PTH Intact 750.000 10.000 760.000 Per Pemeriksaan
GC1215 Rotavirus Antigen 330.000 10.000 340.000 Per Pemeriksaan
GC1216 Serologi Jamur Aspergillus 225.000 5.000 230.000 Per Pemeriksaan
GC1217 Serologi Jamur Candidia 225.000 5.000 230.000 Per Pemeriksaan
GC1218 Serologi Jamur Kriptokokus 225.000 5.000 230.000 Per Pemeriksaan
GC1219 SHBG 1.390.000 10.000 1.400.000 Per Pemeriksaan
GC1220 Subtipe Limfosit : CD 4 120.000 10.000 130.000 Per Pemeriksaan
GC1221 Subtipe Limfosit : CD 8 120.000 10.000 130.000 Per Pemeriksaan
GC1222 Tacrolimus 549.600 53.400 603.000 Per Pemeriksaan
GC1223 Tiroglobulin 520.000 10.000 530.000 Per Pemeriksaan
GC1224 TSH Neonatus 110.000 10.000 120.000 Per Pemeriksaan
GC1225 Measles lg-G 410.000 40.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1226 Measles lg-M 410.000 40.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1227 Hs Troponin I (Hs-Tn I) 388.400 11.600 400.000 Per Pemeriksaan
GC1228 VDRL Kuantitatif 18.400 25.600 44.000 Per Pemeriksaan
GC1229 TPHA Kuantitatif 100.100 9.900 110.000 Per Pemeriksaan
GC1230 HBsAg 118.100 11.900 130.000 Per Pemeriksaan
GC1231 Anti HBs 142.900 37.100 180.000 Per Pemeriksaan
GC1232 HBeAg 340.600 9.400 350.000 Per Pemeriksaan
GC1233 Anti HBe 330.000 20.000 350.000 Per Pemeriksaan
GC1234 ANAIF 273.100 76.900 350.000 Per Pemeriksaan
GC1235 B2GP 1 lgG 594.700 30.300 625.000 Per Pemeriksaan
GC1236 82GP 1 lgM 594.200 30.800 625.000 Per Pemeriksaan
GC1237 Adiponektin 290.000 10.000 300.000 Per Pemeriksaan
GC1238 CD14 223.400 66.600 290.000 Per Pemeriksaan
GC1240 lmmunophenotyping 894.400 775.600 1.670.000 Per Pemeriksaan
GC1242 Beta 2 Microglobulin Serum 440.000 10.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1243 Beta 2 Mlcroglobulin Urine 440.000 10.000 450.000 Per Pemeriksaan
GC1244 Vitamin D-25 OH 350.800 24.200 375.000 Per Pemeriksaan
GC1245 BNP 311.400 63.600 375.000 Per Pemeriksaan
GC1246 Carbamazepine 592.800 194.200 787.000 Per Pemeriksaan
GC1247 Anti HCV (ICT) 52.000 23.000 75.000 Per Pemeriksaan
GC1248 HIV (ICT) 58.000 14.000 72.000 Per Pemeriksaan
GC1249 NT Pro BNP 730.000 20.000 750.000 Per Pemeriksaan
GC1250 Limfosit Subset 400.000 80.000 480.000 Per Pemeriksaan
GC1251 HLA Typing, HLA Antibodi, Crossmatch 20.000.000 800.000 20.800.000 Per Pemeriksaan
GC1252 lg E Atopy (Panel Indonesia) 1.550.000 200.000 1.750.000 Per Pemeriksaan
GC1253 Raoid Test Antiaen SARS COV-2 75.000 75.000 Per Pemeriksaan
GC1254 lg E Atopy (Panel Pediatric) 1.550.000 1.550.000 Per Pemeriksaan
GC1255 Interleukin 6 (IL-6) 453.000 453.000 Per Pemeriksaan
GC1256 Rapid Test Antibodi SARS COV-2 50.000 50.000 Per Pemeriksaan
GC1257 Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS CoV-2 280.000 280.000 Per Pemeriksaan
GC1258 SHK (Skrining Hipotiroid Kongenital) 65.000 65.000 Per Pemeriksaan
GC1259 Karcis SHK (Skrining Hipotiroid Kongenital) O Per Pemeriksaan
-"""' -l.•,j-11---.- · ,,
,.-_••-•·,.., ", "-
,. ,,j,.. 11, ,1 , • .,
1
-1 .1 · : ..· . " .1
..-v{( -· ' "!
-: r. . : ·.1, ·.,._-·;-;. -·-..t:.o7!',:'i '
7.1
_; ,, ' ': - , 1
· .·J.:l·" ·1: ._._L.;- ·:..,_-:'.\_•...-,-: - ::.::_:..-.:.:-?" :. ------. . _,.:;:-:·
GD1101 Analisis Cairan Otak I LCS 123.200 61.800 185.000 Per Pemeriksaan
GD1102 Analisis Cairan Pleura 120.400 64.600 185.000 Per Pemeriksaan
GD1103 Urine Lengkap 49.300 10.700 60.000 Per Pemeriksaan
GD1104 Feces Rutin 11.900 33.100 45.000 Per Pemeriksaan
GD1105 Benzidine Test 74.600 10.400 85.000 Per Pemeriksaan
GD1106 Sedimen Urine 45.200 10.800 56.000 Per Pemeriksaan
GD1107 Oval Fat Bodies 10.000 25.000 35.000 Per Pemeriksaan
GD1108 Metamphetamine (MET) 41.700 13.300 55.000 Per Pemeriksaan
GD1109 Protein Bence Jones 19.600 5.400 25.000 Per Pemeriksaan
GD1110 Protein Esbach 19.600 5.400 25.000 Per Pemeriksaan
GD1111 Analisis Sperma 100.000 85.000 185.000 Per Pemeriksaan
GD1112 Analisis Batu Ginjal 180.000 40.000 220.000 Per Pemeriksaan
GD1113 Narkoba Amphetamine, THC, Morphine 79.800 30.200 110.000 Per Pemeriksaan
Narkoba Amphetamine, THC, Morphine,
GD1114 133.800 46.200 180.000 Per Pemeriksaan
Methamphetamine, Benzodiazepine, Cocaine
GD1115 Kimia Urine 28.500 6.500 35.000 Per Pemeriksaan
GD1116 APT test 20.000 40.000 60.000 Per Pemeriksaan
GD1117 Analisis Cairan Ascites 120.400 64.600 185.000 Per Pemeriksaan
GD1118 Analisis Cairan Perikardium 120.400 64.600 185.000 Per Pemeriksaan
GD1119 Osmolalitas Urine 60.200 19.800 80.000 Per Pemeriksaan
GD1120 Osmolaritas plasma hitung 60.200 19.800 80.000 Per Pemeriksaan
"f i c " ', a::·: ~s; :""rf,f r•..,.•:•,?!,' ·? ,-v' , ,-- :,-r,: · ·';,,.,..,,,.,..
r· ·:··. :; ,, ·t·.;- :ir.·.··....._--.1;- .1 ..!!a. ':-' •
r n,
,,_!i t _ : / ' - ·:··r·
·. · ·il_"?.".'-......,,-:.:◄:-:..:
r '· -- ;'j
_..;:_·. ·,.i::;r;\ ...:;:

1
....... l._--·: ' - ·
GE1101 Ekspedisi 70.000 70.000 Per Pemeriksaan
GE1102 Pengepakan 200.000 200.000 Per Pemeriksaan
GE1103 Konsultasi Dokter Sp.PK - 140.000 140.000 Per Pemeriksaan
TARIF PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK
TAHUN 2023
Jasa Tarif
KODE Uraian Jasa Sarana Satuan
Pelayanan Berlaku
MIKROBIOLOGI
UA1101 Pengecatan Gram 10.000 15.000 25.000 Per Pemeriksaan
UA1102 Sekret ( Vagina / Uretra) 18.200 16.800 35.000 Per Pemeriksaan
UA1103 Sekret Tenggorok 22.600 12.400 35.000 Per Pemeriksaan
UA1104 Sampling pemeriksaan GO 18.200 16.800 35.000 Per Pemeriksaan
UA1105 Pengecatan Neisser 10.200 9.800 20.000 Per Pemeriksaan
UA1106 Pengecatan Jamur 3.900 16.100 20.000 Per Pemeriksaan
UA1107 Morbus Hansen ( 6 X ) 56.100 33.900 90.000 Per Pemeriksaan
UA1108 Angka Kuman Manual 28.100 56.900 85.000 Per Pemeriksaan
UA1109 Pengecatan Natif 4.200 13.800 18.000 Per Pemeriksaan
UA1110 Pengecatan Negatif 4.300 13.700 18.000 Per Pemeriksaan
UA1111 Biakan Difteri 73.300 86.700 160.000 Per Pemeriksaan
UA1112 Biakan Jamur 38.800 71.200 110.000 Per Pemeriksaan
UA1113 Biakan Vibrio Cholera 128.300 46.700 175.000 Per Pemeriksaan
UA1114 Biakan Vibrio Parahaemolyticus 128.300 46.700 175.000 Per Pemeriksaan
UA1115 Biakan Salmonella 132.500 57.500 190.000 Per Pemeriksaan
UA1116 Biakan Shigella 132.500 57.500 190.000 Per Pemeriksaan
UA1117 Biakan Haemophylus 199.000 76.000 275.000 Per Pemeriksaan
UA1118 Biakan E.Coli 86.200 103.800 190.000 Per Pemeriksaan
UA1119 Kultur dan Resistensi TB 206.800 68.200 275.000 Per Pemeriksaan
UA1120 Pewamaan BTA 22.500 12.500 35.000 Per Pemeriksaan
UA1121 Kultur Sputum Manual 93.500 81.500 175.000 Per Pemeriksaan
UA1122 Kultur Swab Manual 90.400 84.600 175.000 Per Pemeriksaan
UA1123 Kultur Feses Manual 94.600 80.400 175.000 Per Pemeriksaan
UA1124 Kultur PUS Manual 90.400 69.600 160.000 Per Pemeriksaan
UA1125 Kultur Bahan Lainnya Manual 90.400 69.600 160.000 Per Pemeriksaan
UA1126 Kultur Urine Manual 66.600 93.400 160.000 Per Pemeriksaan
UA1127 Resistensi Manual 89.100 10.900 100.000 Per Pemeriksaan
UA1128 Gaal Kultur 161.400 58.600 220.000 Per Pemeriksaan
UA1129 Kultur TB 158.800 41.200 200.000 Per Pemeriksaan
UA1130 Paket Kultur Resistensi TB 59.900 240.100 300.000 Per Pemeriksaan
UA1131 Sputum BTA ( 2X ) 40.400 28.600 69.000 Per Pemeriksaan
UA1132 Biakan E.Coli Otomatik 248.900 11.100 260.000 Per Pemeriksaan
UA1133 Biakan Haemophylus Otomatik 291.100 18.900 310.000 Per Pemeriksaan
UA1134 Biakan Jamur Otomatik 205.200 14.800 220.000 Per Pemeriksaan
UA1135 Biakan Salmonella Otomatik 271.600 18.400 290.000 Per Pemeriksaan
UA1136 Biakan Shigella Otomatik 271.600 18.400 290.000 Per Pemeriksaan
UA1137 Biakan Vibrio Cholera Otomatik 272.000 18.000 290.000 Per Pemeriksaan
UA1138 Biakan Vibrio Parahaemolyticus Otomatik 272.000 18.000 290.000 Per Pemeriksaan
UA1139 Kultur Sputum Otomatik 228.800 71.200 300.000 Per Pemeriksaan
UA1140 Kultur Swab Otomatik 228.800 71.200 300.000 Per Pemeriksaan
UA1141 Kultur Feses Otomatik 235.500 64.500 300.000 Per Pemeriksaan
UA1142 Kultur PUS Otomatik 228.800 71.200 300.000 Per Pemeriksaan
UA1143 Kultur Bahan Lainnya Otomatik 228.800 71.200 300.000 Per Pemeriksaan
UA1144 Kultur Urine Otomatik 225.500 74.500 300.000 Per Pemeriksaan
UA1145 Kultur dan Resistensi Darah Otomatik 338.200 51.800 390.000 Per Pemeriksaan
UA1146 Kultur Darah Otomatik 317.900 12.100 330.000 Per Pemeriksaan
Kultur dan Resistensi Cairan Tubuh Steril Lainya
UA1147 338.200 51.800 390.000 Per Pemeriksaan
Otomatik
UA1148 Kultur Cairan Tubuh Steril Lainya Otomatik 317.900 12.100 330.000 Per Pemeriksaan
UA1149 Resistensi Aerob Otomatik 218.900 11.100 230.000 Per Pemeriksaan
UA1150 Resistensi Jamur Otomatik 218.900 11.100 230.000 Per Pemeriksaan
UA1151 Kultur TB Otomatik 255.600 44.400 300.000 Per Pemeriksaan
UA1152 Resistensi TB Otomatik 369.200 10.800 380.000 Per Pemeriksaan
UA1153 Kultur Resistensi TB Otomatik 426.000 124.000 550.000 Per Pemeriksaan
UA1154 Kultur Anaerob Otomatik 301.200 23.800 325.000 Per Pemeriksaan
UA1155 Resistensi Anaerob Otomatik 218.900 11.100 230.000 Per Pemeriksaan
BIOMOLEKULER
UB1101 PCR HCV kuantitatif 1.345.400 454.600 1.800.000 Per Pemeriksaan
UB1102 PCR HBV kuantitatif 836.900 163.100 1.000.000 Per Pemeriksaan
UB1103 PCR HIV RNA kuantitatif 840.400 59.600 900.000 Per Pemeriksaan
UB1104 IGRA 576.200 223.800 800.000 Per Pemeriksaan
UB1105 PCR-TB Genexpert 298.600 51.400 350.000 Per Pemeriksaan
UB1106 PCR -TB DARAH 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1107 PCR BCR-ABL kualitatif 838.700 411.300 1.250.000 Per Pemeriksaan
UB1108 PCR BCR-ABL kuantitatif 1.854.100 245.900 2.100.000 Per Pemeriksaan
UB1109 PCR-MTB/MOTT 668.700 131.300 800.000 Per Pemeriksaan
UB1110 PCR-Rubella 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1111 PCR CMV 668.700 531.300 1.200.000 Per Pemeriksaan
UB1112 PCR CT/NG 668.700 531.300 1.200.000 Per Pemeriksaan
UB1113 PCR DENGUE 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1114 Salmonella typhi PCR 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1115 Toxoplasma PCR 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1116 Mycoplasma pneumoniae PCR 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1117 Cryptococcus pneumoniae PCR 668.700 48.300 717.000 Per Pemeriksaan
UB1118 Analisis DNA 5 Alfa Reductase 3.100.000 200.000 3.300.000 Per Pemeriksaan
UB1119 Analisis DNA Anchondroplasia 1.100.000 200.000 1.300.000 Per Pemeriksaan
UB1120 Analisis DNA Alpha Thalassemia Tahap 1 2.200.000 200.000 2.400.000 Per Pemeriksaan
UB1121 Analisis DNA Beta Thalassemia Tahap 1 2.000.000 200.000 2.200.000 Per Pemeriksaan
UB1122 Analisis DNA Hypochondroplasia 1.400.000 200.000 1.600.000 Per Pemeriksaan
UB1123 Analisis DNA Prader Willi 2.000.000 1.000.000 3.000.000 Per Pemeriksaan
UB1124 Analisis DNA SMA 5.100.000 200.000 5.300.000 Per Pemeriksaan
UB1125 Analisis DNA Thalassemia 3.700.000 200.000 3.900.000 Per Pemeriksaan
UB1126 Analisis Kromosom 2.100.000 200.000 2.300.000 Per Pemeriksaan
UB1127 Analisis Kromosom Cairan Amnion 3.100.000 200.000 3.300.000 Per Pemeriksaan
UB1128 Analisis Kromosom Cairan CVS 2.500.000 200.000 2.700.000 Per Pemeriksaan
UB1129 Analisis Kromosom Cairan Kuretase 2.800.000 200.000 3.000.000 Per Pemeriksaan
UB1130 Analisis Kromosom Darah 1.750.000 200.000 1.950.000 Per Pemeriksaan
UB1131 Analisis Kromosom Jaringan Kuretase 3.100.000 200.000 3.300.000 Per Pemeriksaan
UB1132 Analisis Kromosom Jaringan Plasenta 2.800.000 200.000 3.000.000 Per Pemeriksaan
UB1133 Analisis Kromosom Philadelphia 1.900.000 200.000 2.100.000 Per Pemeriksaan
TARIF PEMERIKSAAAN PATOLOGI ANATOMI
TAHUN 2022

Hisoatoloai
IA0101 Jaringan Kecil (Biopsi, Kuretase) 439.000 Per Tindakan
IA0102 Jaringan Sedang (Biopsi, Hasil Operasi) 722.000 Per Tindakan
IA0103 Jaringan Besar (Hasil Operasi) 939.000 Per Tindakan
IA0104 Potong Beku (VC) Besar 1.302.000 Per Tindakan
IA0105 Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum, Tulang) 505.000 Per Tindakan
IA0106 Biopsi Esophagus, Gaster, Colon 1-2 botol 434.000 Per Tindakan
IA0107 Biopsi Esophagus, Gaster, Colon 3-4 botol atau lebih 505.000 Per Tindakan
IA0108 Potong Beku (VC) kecil 1.000.000 Per Tindakan
IA0109 Ambil bahan Kultur/ Biopsi/ Swab/ Kerokan 106.000 Per Tindakan
IA0110 Konsul Sediaan Histopatologi /Review per slide 158.000 Per Tindakan
IA0111 Konsul Blok Paraffin per 2 Blok/ Review 315.000 Per Tindakan
IA0112 Pembuatan preparat penelitian/ Praktek histopatologi per slide 55.000 Per Tindakan
IA0113 Konsul Sediaan Penelitian/ Praktek Histopatologi per slide 85.000 Per Tindakan
IA0114 Potong Beku (VC) besar dengan Batas Sayatan 1.620.000 Per Tindakan
IA0115 Potong Beku (VC) kecil dengan Batas Sayatan 1.330.000 Per Tindakan
Penaecatan Khusus
IA0201 Satu Jenis Pengecatan Histokimia 263.000 Per Tindakan
IA0205 Pembuatan Preparat Penelitian/ Praktek Histokimia per slide 53.000 Per Tindakan
IA0206 Konsul Sediaaan Penelitian/ Praktek Histokimia per slide 83.000 Per Tindakan
Sitologi
IA0301 Pap's smear 210.000 Per Tindakan
IA0302 Cairan (Sikatan, Bilasan, Urine, Asites) 525.000 Per Tindakan
IA0303 Sputum 3x Serial 525.000 Per Tindakan
IA0304 FNAB Superficial dengan Tindakan 630.000 Per Tindakan
IA0305 TTB 525.000 Per Tindakan
IA0306 FNAB DEEP dengan Tindakan 788.000 Per Tindakan
IA0307 Pap Smear dengan Tindakan 264.000 Per Tindakan
IA0308 Paket Hormonal 578.000 Per Tindakan
IA0311 Sitologi dengan cell blok 788.000 Per Tindakan
IA0313 Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 263.000 Per Tindakan
IA0314 Sputum 1x 263.000Per Tindakan
IA0315 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Guided USG 630.000Per Tindakan
IA0316 Konsul Sediaan Sitologi/ Review 158.000Per Tindakan
IA0317 Pembuatan Preparat Penelitian/ Praktek Sitologi per slide 53.000Per Tindakan
IA0318 Konsul Sediaan Penelitian/ Praktek Sitologi per slide 83.000 Per Tindakan
IA0319 Sampel Aspirasi 541.000 Per Tindakan
Pemeriksaan Khusus
IA0401 Pemeriksaan lmunohistokimia Satu Antibodi 580.000 Per Pemeriksaan
IA0402 Paket A (Pemeriksaan lmunohistokimia Dua Antibodi) 920.000 Per Pemeriksaan
IA0403 Paket B (Pemeriksaan lmunohistokimia Tiga Antibodi) 1.379.000 Per Pemeriksaan
IA0405 FISH 3.281.000 Per Pemeriksaan
IA0406 CISH 2.625.000 Per Pemeriksaan
IA0408 ER-PR,CrbB2/HER2ffOPO/Ki67/ Topoisomerase 2 Alfa 1.300.000 Per Pemeriksaan
IA0409 ISH per PROBE (lnSitu Hybridization) 1.890.000 Per Pemeriksaan
IA0410 Tes mutasi KRAS 3.150.000 Per Pemeriksaan
IA0411 Paket Limfoma/ Kasus Sukar 2.100.000 Per Tindakan
IA0413 Cell Prep Pap's Smear 486.000 Per Tindakan
IA0414 Cell Prep FNAB 733.000 Per Tindakan
IA0415 Cell Prep Sputum Serial 3x 1.146.000 Per Tindakan
IA0416 Cell Prep Cairan Bronchus, Pleura 575.000 Per Tindakan
IA0417 Cell Prep Urine 575.000 Per Tindakan
IA0418 Konsul Sediaan lmunohistokimia/ Review 210.000 Per Konsultasi
IA0419 Pembuatan Preparat Penelitian lmunohistokimia per slide 315.000 Per Tindakan
IA0420 Konsul Sediaan Penelitian lmunohistokimia per slide 170.000 Per Konsultasi
IA0421 Tes Mutasi EGFR 4.299.000 Per Pemeriksaan
IA0422 lmunofluoresensi ginjal/ kulit 365.000 Per Tindakan
IA0423 Biopsi dan Aspirasi Sumsum Tulang 2.000.000 Per Tindakan
TARIF PELAYANAN DARAH
TAHUN 2023
Jasa
KODE Uraian Jasa Sarana Tarif Berlaku Satuan
Pelayanan
PELAYANAN DARAH
XA1101 Whole Blood (WB) 335.000 25.000 360.000 Per Pemeriksaan
XA1102 Packed Red Cell (PRC) 335.000 25.000 360.000 Per Pemeriksaan
XA1103 PRC Leukoreduced (Miskin leukosit) 375.000 25.000 400.000 Per Pemeriksaan
XA1104 Thrombocyte Concentrate (TC) 335.000 25.000 360.000 Per Pemeriksaan
XA1105 Washed Erythrocyte (WE) 335.000 25.000 360.000 Per Pemeriksaan
XA1106 Liquid Plasma (LP) 360.000 25.000 385.000 Per Pemeriksaan
XA1107 Fresh Frozen Plasma (FFP) 360.000 25.000 385.000 Per Pemeriksaan
XA1108 Cryoprecipitate 360.000 25.000 385.000 Per Pemeriksaan
XA1109 Phlebotomy 56.200 18.800 75.000 Per Pemeriksaan
XA1110 Golongan Darah (manual) 20.400 9.600 30.000 Per Pemeriksaan
XA1111 Golongan darah (Otomatik) 37.700 2.300 40.000 Per Pemeriksaan
XA1112 Crossmatch 45.300 2.700 48.000 Per Pemeriksaan
XA1113 Coombs Test 38.800 51.200 90.000 Per Pemeriksaan
XA1114 Antibodi screening 40.400 4.600 45.000 Per Pemeriksaan
XA1115 Antibodi screening (3 panel) 64.600 5.400 70.000 Per Pemeriksaan
XA1116 Tromboferesis 0 4.150.000 4.150.000 Per Pemeriksaan
XA1117 Plasmaferesis 0 5.142.000 5.142.000 Per Pemeriksaan
XA1118 Leukoferesis 0 5.142.000 5.142.000 Per Pemeriksaan
XA1119 Plasma Konvalesen 0 2.500.000 2.500.000 Per Kantong Darah
TARIF TINDAKAN RADIO DIAGNOSTIK
PALEMBANG
TAHUN 2023

USG
LAU101 USG Abdomen Seluruh 800.000 Per Tindakan
LAU102 USG Abdomen Atas 500.000 Per Tindakan
LAU103 USG TUG 450.000 Per Tindakan
LAU104 USG Mammae bilateral 700.000 Per Tindakan
LAU105 USG Mammae kanan/kiri 400.000 Per Tindakan
LAU106 USG Obsgyn 450.000 Per Tindakan
LAU114 USG Daerah Tumor 450.000 Per Tindakan
LAU115 USG PAKET MAMOGRAFI & USG MAMAE 1.500.000 Per Tindakan
LAU116 USG Parotis 700.000 Per Tindakan
LAU117 USG Superficial 450.000 Per Tindakan
LAU118 USG Head Neonatus 700.000 Per Tindakan
LAU119 USG Colli 700.000 Per Tindakan
LAU120 USG Guided Biopsi 1.000.000 Per Tindakan
LAU121 USG ON SITE DI TEMPAT (OK/ICU) 1.000.000 Per Tindakan
LAU122 USG Appendix 550.000 Per Tindakan
LAU123 USG Thyroid 500.000 Per Tindakan
LAU124 USG Doppler 1.000.000 Per Tindakan
LAU125 USG Testis 700.000 Per Tindakan
LAU126 USG Musculoskeletal 700.000 Per Tindakan
LAU127 USG Trans-Rectal 500.000 Per Tindakan
LAU128 USG Hepatobillier 500.000 Per Tindakan
LAU129 USG Doppler Vaskular Abdomen 1.100.000 Per Tindakan
LAU130 USG Doppler Vaskular Carotis 1.100.000 Per Tindakan
LAU131 USG Doppler Vaskular Extremitas Arteri 1.100.000 Per Tindakan
LAU132 USG Doppler Vaskular Extremitas Arteri Bilateral 1.800.000 Per Tindakan
LAU133 USG Doppler Vaskular Extremitas Vena 1.100.000 Per Tindakan
LAU134 USG Doppler Vaskular Extremitas Vena Bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU135 USG Doppler Vaskular testis 1.100.000 Per Tindakan
LAU136 USG Daerah Tumor 500.000 Per Tindakan
LAU137 PAKET MAMOGRAFI & USG MAMAE 750.000 Per Tindakan
LAU138 USG Parotis 750.000 Per Tindakan
LAU139 USG Superficial 750.000 Per Tindakan
LAU140 USG Head Neonatus 750.000 Per Tindakan
LAU141 USG Colli 750.000 Per Tindakan
LAU142 USG Guided Biopsi 1.100.000 Per Tindakan
LAU143 USG ON SITE DI TEMPAT 1.100.000 Per Tindakan
LAU144 USG Appendix 500.000 Per Tindakan
LAU145 USG Thyroid 500.000 Per Tindakan
LAU146 USG Musculoskeletal bahu kanan 650.000 Per Tindakan
LAU147 USG Musculoskeletal bahu kiri 650.000 Per Tindakan
LAU148 USG Musculoskeletal bahu bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU149 USG Musculoskeletal elbow kanan 650.000 Per Tindakan
LAU150 USG Musculoskeletal elbow kiri 650.000 Per Tindakan
LAU151 USG Musculoskeletal elbow bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU152 USG Musculoskeletal wrist kanan 650.000 Per Tindakan
LAU153 USG Musculoskeletal wrist kiri 650.000 Per Tindakan
LAU154 USG Musculoskeletal wrist bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU155 USG Musculoskeletal knee kanan 650.000 Per Tindakan
LAU156 USG Musculoskeletal knee kiri 650.000 Per Tindakan
LAU157 USG Musculoskeletal knee bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU158 USG Musculoskeletal angkle kanan 650.000 Per Tindakan
LAU159 USG Musculoskeletal angkle kiri 650.000 Per Tindakan
LAU160 USG Musculoskeletal angkle bilateral 1.100.000 Per Tindakan
LAU161 USG Hepatobillier 500.000 Per Tindakan
LAU162 USG Genitalia lnterna 1.100.000 Per Tindakan
Pemeriksaan Computer Radiography/Digital Radiography

KEPALA (CRANIUM)
LAK201 Rontgen Cranium AP / LAT 250.000 Per Tindakan
LAK202 Rontgen Orbita 250.000 Per Tindakan
LAK203 Rontgen Sinus Paranasal (SPN) 250.000 Per Tindakan
LAK204 Rontgen Mastoid 250.000 Per Tindakan
LAK205 Rontgen Sella Khusus 250.000 Per Tindakan
LAK206 Rontgen Mandibula 250.000 Per Tindakan
LAK207 Rontgen Os Nasal 200.000 Per Tindakan
LAK208 Rontgen Basis Cranii 250.000 Per Tindakan
LAK209 Rontgen Towne's 250.000 Per Tindakan
LAK210 Rontgen TMJ 300.000 Per Tindakan
LAK211 Rontgen Gigi Eisler 250.000 Per Tindakan
LAK212 Rontgen TMJ Panoramic 400.000 Per Tindakan
LAK213 Rontgen Panoramic 250.000 Per Tindakan
LAK214 Rontgen Nasal 250.000 Per Tindakan
LAK215 Rontgen Rahang 250.000 Per Tindakan
LAK216 Rontgen Rheese Position 250.000 Per Tindakan
LAK217 Rontgen Cephalometri 250.000 Per Tindakan
LAK218 Rontgen Evaluasi Adenoid 250.000 Per Tindakan
LAK219 Rontgen Stenvers Position 250.000 Per Tindakan
LAK220 Rontgen Panoramic dan Cephalometri 400.000 Per Tindakan
LAK221 Rontgen Orbito-Meatal 30 250.000 Per Tindakan
VERTEBRAE
LAV221 Rontgen CV.Cervical AP/ LAT 250.000 Per Tindakan
LAV222 Rontgen CV.Cervical Lateral 200.000 Per Tindakan
LAV223 Rontgen CV.Cervical AP / Lat / Oblic 500.000 Per Tindakan
LAV224 Rontgen CV.Thoracal AP/LAT 250.000 Per Tindakan
LAV225 Rontgen CV.Thoracal - Lumba! Oblic 500.000 Per Tindakan
LAV226 Rontgen CV.Lumba! AP/LAT 250.000 Per Tindakan
LAV227 Rontgen CV.Lumba - Sacral AP/LAT 250.000 Per Tindakan
LAV228 Rontgen CV.Lumba - Sacral AP/LAT/Obi 500.000 Per Tindakan
LAV229 Rontgen CV.Thoracal AP/LAT/Oblic 500.000 Per Tindakan
LAV230 Rontgen Thoraco Lumba! (AP/LAT/Keduanya) 250.000 Per Tindakan
LAV231 Rontgen Thoraco Lumba! AP/LAT/Oblic 500.000 Per Tindakan
LAV232 Rontgen Lumba! Dinamik 500.000 Per Tindakan
LAV233 Rontgen Scoliosis 600.000 Per Tindakan
LAV234 Rontgen CV Lumba! AP/LaUOblique 500.000 Per Tindakan
LAV235 Rontgen Whole Spine AP/Lat (Stitching) 500.000 Per Tindakan
LAV236 Rontgen Soft Tissue Leher 250.000 Per Tindakan
LAV237 Rontgen Skoliosis Program 5 Proyeksi 600.000 Per Tindakan
LAV238 Rontgen Skoliosis Program 6 Proyeksi 700.000 Per Tindakan
Thorax
LAT237 Rontgen Thorax PA/AP 200.000 Per Tindakan
LAT238 Rontgen Clavicula 200.000 Per Tindakan
LAT239 Rontgen Costae 200.000 Per Tindakan
LAT240 Rontgen Thorax Lateral 200.000 Per Tindakan
LAT241 Rontgen Scapula 200.000 Per Tindakan
LAT242 Rontgen Top lordotik 200.000 Per Tindakan
LAT243 Rontgen Mammografi 500.000 Per Tindakan
LAT244 Rontgen Thorax RPO&LPO 250.000 Per Tindakan
LAT245 Rontgen Sternum AP&Lateral 250.000 Per Tindakan
LAT246 Rontgen Thorax AP dan Lateral 250.000 Per Tindakan
LAT247 Rontgen Mammografi Bilateral 860.000 Per Tindakan
LAT248 Rontgen Thorax LLD 200.000 Per Tindakan
LAT249 Rontgen Thorax Lateral Dextra 200.000 Per Tindakan
LAT250 Rontgen Thorax Lateral Sinistra 200.000 Per Tindakan
LAT251 Rontgen Mammografi Dextra 500.000 Per Tindakan
LAT252 Rontgen Mammografi Sinistra 500.000 Per Tindakan
LAT253 Rontgen Sternum AP&Lateral 250.000 Per Tindakan
Abdomen
LAA248 Rontgen Abdomen AP/PA 200.000 Per Tindakan
LAA249 Rontgen Abdomen 3 Posisi(AP,1/2 Duduk,LLD) 300.000 Per Tindakan
LAA250 Rontgen! lnvertogram 300.000 Per Tindakan
LAA251 Rontgen Abdomen 2 Posisi (AP/PA & LLD) 250.000 Per Tindakan
LAA252 Rontgen Abdomen 2 Posisi (AP/PA & Dorsal) 250.000 Per Tindakan
LAA253 Rontgen BNO Polos AP (persiapan puasa) 200.000 Per Tindakan
LAA254 Rontgen Abdomen 2 Posisi (AP/PA & RLD) 200.000 Per Tindakan
Pelvis
LAP254 Rontgen Coxae 250.000 Per Tindakan
LAP255 Rontgen Pelvis AP 250.000 Per Tindakan
LAP256 Rontgen Pelvimetri 250.000 Per Tindakan
LAP257 Rontgen Pelvis AP&Lateral 300.000 Per Tindakan
LAP258 Rontgen Pelvis Inlet-Outlet 300.000 Per Tindakan
LAP259 Rontgen Hip Joint Bilateral 300.000 Per Tindakan
LAP260 Rontgen Hip Joint Judet View Dextra 250.000 Per Tindakan
LAP261 Rontgen Hip Joint Cross Table Position 300.000 Per Tindakan
LAP262 Rontgen Pelvis Ap (RISSER) 300.000 Per Tindakan
LAP263 Rontgen Sacroiliaca joint AP 300.000 Per Tindakan
LAP264 Rontgen Hip Joint Jude! View 250.000 Per Tindakan
LAP265 Rontgen Hip Joint Sinistra 250.000 Per Tindakan
Extremitas Atas
LAE264 Rontgen Manus AP&Oblique Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE265 Rontgen Antebrachi (Radius Ulna) AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE266 Rontgen Wrist Joint AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan

LAE267 Rontgen Humerus (Brachi) AP&Lateral dextra 250.000 Per Tindakan
LAE268 Rontgen Shoulder Joint AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE269 Rontgen Elbow Joint (Cubiti) AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE270 Rontgen Antebrachi (Radius Ulna) AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE271 Rontgen Bone Age 400.000 Per Tindakan

LAE272 Rontgen Manus Ap&Oblique Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE273 Rontgen El ow Joint (Cubiti) AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE274 Rontgen Shoulder Joint AP Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE275 Rontgen Shoulder Joint AP Dex-Sin perbandingan 250.000 Per Tindakan
LAE276 Rontgen Shoulder Joint AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan

LAE277 Rontgen Humerus (Brachi) AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE278 Rontgen Wrist Joint AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE280 Rontgen Manus bilateral 300.000 Per Tindakan
LAE281 Rontgen Manus AP & Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
Extremitas Bawah
LAE281 Rontgen Pedis AP&Oblique Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE282 Rontgen Genu(Knee/Lutut) Joint AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE283 Rontgen Femur AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE284 Rontgen Ankle Joint AP&Lateral Mortise View Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE285 Rontgen Femur AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan

LAE286 Rontgen Genu(Knee/Lutut) Joint AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE287 Rontgen Genu(Knee/Lutut) Joint AP&Lateral Bilateral(dex-Sin) 300.000 Per Tindakan
LAE288 Rontgen Patella AP/Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE289 Rontgen Patella AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE290 Rontgen Patella Skyline Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE291 Rontgen Cruris(Tibia-Fibula) AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE292 Rontgen Cruris(Tibia-Fibula) AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE293 Rontgen Ankle Joint AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE294 Rontgen Ankle Joint AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE295 Rontgen Maleolus AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE296 Rontgen Maleolus AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE297 Rontgen Pedis AP&Lateral Dextra 250.000 Per Tindakan
LAE298 Rontgen Pedis AP&Lateral Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE299 Rontgen Pedis AP&Oblique Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE300 Rontgen Ankle Joint AP&Lateral Mortise View Sinistra 250.000 Per Tindakan
LAE301 Rontgen Patella Skyline Sinistra 250.000 Per Tindakan
Bone Survev
LAB301 Rontgen Bone Survey A (thorax,cranium dan all ekstemitas) 650.000 Per Tindakan
LAB302 Rontgen Bone Survey B (thorax,cranium dan fullspine) 550.000 Per Tindakan
LAB303 Rontgen Bone Survey A dan B 1.050.000 Per Tindakan
C-Arrn lntervensional
LAC304 C Arm dengan Kontras 650.000 Per Tindakan
LAC305 C Arm non Kontras 400.000 Per Tindakan
Other
LAO401 Rontgen Jaringan Lunak 225.000 Per Tindakan
LAO402 CETAK HARDCOPY FILM SMALL/LEMBAR 50.000 Per Lembar
LAO403 CETAK HARDCOPY FILM MEDIUM/LEMBAR 100.000 Per Lembar
LAO404 CETAK HARDCOPY FILM LARGE/LEMBAR 150.000 Per Lembar
LAO405 CETAK SOFT COPY (CD/DVD) 50.000 Per Pcs
LAO406 Ekpertise/Re-Ekspertise Radiografi Polos 75.000 Per Pemeriksaan
LAO407 Ekpertise/Re-Ekspertise Radiografi Kontras 275.000 Per Pemeriksaan
LAO408 Ekpertise/Re-Ekspertise CT Scan Polos 400.000 Per Pemeriksaan
LAO409 Ekpertise/Re-Ekspertise CT Scan Kontras 800.000 Per Pemeriksaan
LAO410 Ekpertise/Re-Ekspertise MRI Polos 600.000 Per Pemeriksaan
LAO411 Ekpertise/Re-Ekspertise MRI Kontras 950.000 Per Pemeriksaan
LAO412 Ekpertise/Re-Ekspertise USG 200.000 Per Pemeriksaan
LAO413 Teleradiologi TEMENIN Kemkes 17.500 Per Kegiatan
Pemeriksaan Computer Radiography/Digital Radiography
(DENGAN KONTRAS)
LAD501 Rontgen Kontras BNO-IVP 1.500.000 Per Tindakan
LAD502 Rontgen Kontras RPG 1.500.000 Per Tindakan
LAD503 Rontgen Kontras Oesophagography 1.500.000 Per Tindakan
LAD504 Rontgen Kontras OMO 1.500.000 Per Tindakan
LAD505 Rontgen Kontras Barium Follow Through 1.500.000 Per Tindakan
LAD506 Rontgen Kontras Cystography 1.200.000 Per Tindakan
LAD507 Rontgen Kontras Uretrography 1.200.000 Per Tindakan
LAD508 Rontgen Kontras HSG (Histerosalfingography) 1.500.000 Per Tindakan
LAD509 Rontgen KontrasMCU 1.500.000 Per Tindakan
LAD510 Rontgen KontrasColon In Loop 1.500.000 Per Tindakan
LAD511 Rontgen Kontras Choleangiografi T-Tube 1.500.000 Per Tindakan
LAD512 Rontgen Kontras Fistulography 1.500.000 Per Tindakan
LAD513 Rontgen Kontras APG 1.500.000 Per Tindakan
LAD514 Rontgen Kontras Barium Enema 1.500.000 Per Tindakan
LAD515 Rontgen Kontras Barium Meal 1.500.000 Per Tindakan
LAD516 Rontgen Kontras Sialography 1.500.000 Per Tindakan
LAD517 Rontgen Kontras VCU (Voiding Cysto Uretrography} 1.500.000 Per Tindakan
LAD518 Rontgen Kontras Appendicography 1.500.000 Per Tindakan
LAD519 Rontgen Kontras Dakriography 1.500.000 Per Tindakan
LAD520 Rontgen Kontras Cholecystrografi 1.500.000 Per Tindakan
LAD521 Rontgen Kontras Car Analisa 1.500.000 Per Tindakan
LAD522 Rontgen Kontras Dacryografi 1.500.000 Per Tindakan
LAD523 Rontgen Kontras Maag Duodenum (MD) 1.500.000 Per Tindakan
LAD524 Rontgen Kontras Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy 1.500.000 Per Tindakan
LAD525 Rontgen Kontras Rectografi /Lopografi 1.500.000 Per Tindakan
LAD526 Rontgen Kontras Urethrocystogram 1.500.000 Per Tindakan
LAD527 Rontgen Kontras BVCU (Bipolar Voiding Cysto Uretrography) 1.500.000 Per Tindakan
LAD528 Rontgen Kontras Distal Lopogram 1.500.000 Per Tindakan
LAD529 Rontgen Kontras Genitografi 1.500.000 Per Tindakan
LAD530 Rontgen Kontras Colon Teknik Hirschsprung 1.500.000 Per Tindakan
MRI DENGAN KONTRAS
KEPALA & LEHER
LAM601 MRI kontras Kepala 2.600.000 Per Pemeriksaan
LAM737 MRI kontras Hipofise 2.600.000 Per Pemeriksaan
LAM738 MRI kontras Maxila & Mandibula 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM739 MRI kontras Spectroscopy Kepala 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM740 MRI kontras Kepala + Spectroskopy 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM741 MRI kontras Kepala + MRA 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM742 MRI kontras Kepala + MRV 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM743 MRI kontras Leher 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM744 MRI kontras Orbita 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM745 MRI kontras Sinus Paranasal 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM746 MRI kontras Oropharyng 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM747 MRI kontras Nasopharyng 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM748 MRI kontras Laryng 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM749 MRI kontras Lidah 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM750 MRI kontras Thyroid 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM751 MRI kontras Trigeminal Nerve 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM752 MRI kontras Plexsus Brachialis 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM753 MRI kontras Temporal 3.500.000 Per Pemeriksaan
THORAX
LAM6741 MRI kontras Thorax 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM6742 MRI kontras Breast 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM6743 MRI kontras Breast + Spectroscopy 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM6744 MRI kontras Cardiac 3.750.000 Per Pemeriksaan
ABDOMEN
LAM638 MRI kontras Spectroscopy Prostat 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM639 MRI kontras Abdomen 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM640 MRI kontras MRCP 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM641 MRI kontras Pelvis 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM642 MRI kontras Glutea 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM643 MRI kontras Genitalia lnterna 3.750.000 Per Pemeriksaan
LAM644 MRI kontras Urologi 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM645 MRI kontras Spectroscoov non kepala/lain lain 3.750.000 Per Pemeriksaan
VERTEBRAE
LAM745 MRI kontras Spectroscopy Vertebrae 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM746 MRI kontras Cervical 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM747 MRI kontras Thoracal 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM748 MRI kontras Lumba! 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM749 MRI kontras Whole Spine 3.750.000 Per Pemeriksaan
EXTREMITASIMUSKULOSKELETAL
LAM629 MRI kontras Manus Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM750 MRI kontras Manus Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM628 MRI kontras Wrist Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM751 MRI kontras Wrist Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM627 MRI kontras Antebrachii Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM752 MRI kontras Antebrachii Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM752 MRI kontras Elbow Join Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM753 MRI kontras Elbow Join Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM625 MRI kontras Humerus Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM754 MRI kontras Humerus Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM606 MRI kontras Shoulder Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM755 MRI kontras Shoulder Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM634 MRI kontras Pedis Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM756 MRI kontras Pedis Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM633 MRI kontras Ankle Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM757 MRI kontras Ankle Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM632 MRI kontras Cruris Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM758 MRI kontras Cruris Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM612 MRI kontras Genu Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM759 MRI kontras Genu Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM630 MRI kontras Femur Dextra 3.155.000 Per Pemeriksaan
LAM760 MRI kontras Femur Sinistra 3.155.000 Per Pemeriksaan
MRI TANPA KONTRAS

KEPALA & LEHER
LAM761 MRI Hipofise 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM762 MRI Maxila & Mandibula 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM763 MRI Spectroscopy Kepala 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM764 MRI Kepala 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM765 MRI Kepala + Spectroskopy 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM766 MRI Kepala + MRA 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM767 MRI Kepala + MRV 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM768 MRI Leher 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM769 MRI Plexsus Brachialis 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM770 MRI Orbita 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM771 MRI Sinus Paranasal 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM772 MRI Oropharyng 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM773 MRI Nasopharyng 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM774 MRI Temporal 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM775 MRI Laryng 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM776 MRI Lidah 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM777 MRI Thyroid 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM778 MRI Trigeminal Nerve 2.500.000 Per Pemeriksaan
THORAX
LAM781 MRI Spectroscopy Thorax 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM782 MRI Spectroscopy Mamae 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM783 MRI Thorax 2.500.000 Per Pemeriksaan
ABDOMEN
LAM784 MRI Spectroscoov Prostat 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM785 MRI Abdomen 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM786 MRI MRCP 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM787 MRI Pelvis 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM788 MRI Glutea 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM789 MRI Genitalia lnterna 3.500.000 Per Pemeriksaan
LAM790 MRI Urologi 3.000.000 Per Pemeriksaan
LAM791 MRI Spectroscoov non kepala/lain lain 3.000.000 Per Pemeriksaan
VERTEBRAE
LAM792 MRI Spectroscopy Vertebrae 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM793 MRI Cervical 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM794 MRI Thoracal 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM795 MRI Lumba! 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM796 MRI Whole Spine 3.000.000 Per Pemeriksaan
EXTREMITAS/MUSKULOSKELETAL
LAM725 MRI Manus Oextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM797 MRI Manus Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM724 MRI Wrist Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM798 MRI Wrist Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM723 MRI Antebrachi Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM799 MRI Antebrachii Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM706 MRI Elbow Dextra 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM800 MRI Elbow Join Sinistra 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM721 MRI Humerus Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM801 MRI Humerus Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM720 MRI Shoulder Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM802 MRI Shoulder Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM730 MRI Pedis Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM803 MRI Pedis Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM729 MRI Ankle Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM804 MRI Ankle Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM728 MRI Cruris Dextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM805 MRI Cruris Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM705 MRI Genu Dextra 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM806 MRI Genu Sinistra 2.000.000 Per Pemeriksaan
LAM726 MRI Femur Oextra 2.500.000 Per Pemeriksaan
LAM807 MRI Femur Sinistra 2.500.000 Per Pemeriksaan
MSCT DENGAN KONTRAS

KEPALA & LEHER
LAS846 CT Scan kontras Kepala 3.000.000 Per Tindakan
LAS847 CT Scan kontras Kepala 3 0 Kontras 3.250.000 Per Tindakan
LAS848 CT Scan kontras Sinus 3.000.000 Per Tindakan
LAS849 CT Scan kontras Orbita 3.000.000 Per Tindakan
LAS850 CT Scan kontras Nasophryng 3.000.000 Per Tindakan
LAS851 CT Scan kontras Mastoid 3.000.000 Per Tindakan
LAS852 CT Scan kontras Sella Tursica 3.000.000 Per Tindakan
LAS853 CT Scan kontras Mandibula 3.000.000 Per Tindakan
LAS854 CT Scan kontras Laryng 3.000.000 Per Tindakan
LAS855 CT Scan kontras Oropharyng 3.000.000 Per Tindakan
LAS856 CT Scan kontras Thyroid 3.000.000 Per Tindakan
LAS857 CT Scan kontras Maxilo Facial 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS858 CT Scan kontras Esofogus 3.000.000 Per Tindakan
LAS859 CT Scan kontras Leher 3.000.000 Per Tindakan
THORAX
LAS860 CT Scan kontras Thorax 3.000.000 Per Tindakan
LAS861 CT Scan kontras Thorax kontras 30 3.250.000 Per Tindakan
ABDOMEN & PELVIS

LAS862 CT Scan kontras Abdomen Sebagian 3.000.000 Per Tindakan
LAS863 CT Scan kontras Abdomen Seluruh 3.000.000 Per Tindakan
LAS864 CT Scan kontras Hepar 3.000.000 Per Tindakan
LAS865 CT Scan kontras Appendix 3.000.000 Per Tindakan
LAS866 CT Scankontras Urologi 3.500.000 Per Tindakan
LAS867 CT Scan kontras Pelvis 3.000.000 Per Tindakan
LAS868 CT Scan kontras Pelvis 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS869 CT Scan kontras Hip Joint Oextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS870 CT Scan kontras Hip Joint Sinistra 3.000.000 Per Tindakan
LAS871 CT Scan kontras Hip Joint Oextra 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS872 CT Scan kontras Hip Joint Sinistra 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS873 CT Scan kontras Glutea 3.250.000 Per Tindakan
EXTREMITAS ATAS
LAS874 CT Scan kontras Manus Oextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS875 CT Scan kontras Manus Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS876 CT Scan kontras Manus Oextra Kontras 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS877 CT Scan kontras Manus Sinistra Kontras 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS878 CT Scan kontras Wrist Joint Oextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS879 CT Scan kontras Wrist Joint Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS880 CT Scan kontras Wrist Joint Oextra 30 Kontras 3.250.000 Per Tindakan
LAS881 CT Scan kontras Wrist Joint Sinistra 30 Kontras 3.250.000 Per Tindakan
LAS882 CT Scan kontras Antebrachii Oextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS883 CT Scan kontras Antebrachii Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS884 CT Scan kontras Antebrachii Oextra Kontras 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS885 CT Scan kontras Antebrachii Sinistra Kontras 30 3.250.000 Per Tindakan
LAS886 CT Scan kontras Elbow Oextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS887 CT Scan kontras Elbow Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS888 CT Scan kontras Elbow Oextra 30 Kontras 3.250.000 Per Tindakan
LAS889 CT Scan kontras Elbow Sinistra 30 Kontras 3.250.000 Per Tindakan
LAS890 CT Scan kontras Humerus Oextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS891 CT Scan kontras Humerus Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS892 CT Scan kontras Humerus Dextra Kontras 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS893 CT Scan kontras Humerus Sinistra Kontras 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS894 CT Scan kontras Shoulder Dextra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS895 CT Scan kontras Shoulder Sinistra Kontras 3.000.000 Per Tindakan
LAS896 CT Scan kontras Shoulder Dextra Kontras 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS897 CT Scan kontras Shoulder Sinistra Kontras 3D 3.250.000 Per Tindakan
EXTREMITAS BAWAH
LAS898 CT Scan kontras Pedis Dextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS899 CT Scan kontras Pedis Sinistra 3D 3.000.000 Per Tindakan
LAS945 CT Scan kontras Pedis Dextra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS946 CT Scan kontras Pedis Sinistra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS947 CT Scan kontras Ankle Dextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS948 CT Scan kontras Ankle Sinistra 3D 3.000.000 Per Tindakan
LAS949 CT Scan kontras Ankle Dextra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS950 CT Scan kontras Ankle Sinistra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS951 CT Scan kontras Cruris Dextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS952 CT Scan kontras Cruris Sinistra 3.000.000 Per Tindakan
LAS953 CT Scan kontras Cruris Dextra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS954 CT Scan kontras Cruris Sinistra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS955 CT Scan kontras Genu Dextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS956 CT Scan kontras Genu Sinistra 3.000.000 Per Tindakan
LAS957 CT Scan kontras Genu Dextra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS958 CT Scan kontras Genu Sinistra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS959 CT Scan kontras Femur Dextra 3.000.000 Per Tindakan
LAS960 CT Scan kontras Femur Sinistra 3.000.000 Per Tindakan
LAS961 CT Scan kontras Femur Dextra 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS962 CT Scan kontras Femur Sinistra 3D 3.250.000 Per Tindakan
VERTEBRAE
LAS963 CT Scan kontras CV Cervical 3.000.000 Per Tindakan
LAS964 CT Scan kontras CV Cervical 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS965 CT Scan kontras CV Thoracal 3.000.000 Per Tindakan
LAS966 CT Scan kontras CV Thoracal 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS967 CT Scan kontras CV Lumbosacral 3.000.000 Per Tindakan
LAS968 CT Scan kontras CV Lumbosacral 3D 3.250.000 Per Tindakan
LAS969 CT Scan kontras Wholespine 3.250.000 Per Tindakan
LAS970 CT Scan kontras Wholespine 3D 3.750.000 Per Tindakan
LAS971 CT Scan kontras CV Coccygeus 3.250.000 Per Tindakan
LAS972 CT Scan kontras CV Coccygeus 3D 3.750.000 Per Tindakan
CT ANGIOGRAFI (CTA)
LAS971 CT Scan kontras angiografi Brain 3.750.000 Per Tindakan
LAS972 CT Scan kontras angiografi Carotid 3.750.000 Per Tindakan
LAS973 CT Scan kontras angiografi Head And Neck 3.750.000 Per Tindakan
LAS974 CT Scan kontras angiografi Thorax 3.750.000 Per Tindakan
LAS975 CT Scan kontras angiografi Coroner 3.750.000 Per Tindakan
LAS976 CT Scan kontras angiografi Abdomen 3.750.000 Per Tindakan
LAS977 CT Scan kontras angiografi Thoraco Abdominal 3.750.000 Per Tindakan
LAS978 CT Scan kontras angiografi Mesenteric Artery 3.750.000 Per Tindakan
LAS979 Parenkim) 3.750.000 Per Tindakan
LAS980 CT Scan kontras angiografi Upper Extremity 3.750.000 Per Tindakan
LAS981 CT Scan kontras angiografi Lower Extremity 3.750.000 Per Tindakan
CT VENOGRAFI (CTV)
LAS982 CT Scan kontras venografi Brain 3.750.000 Per Tindakan
LAS983 CT Scan kontras venografi Carotid 3.750.000 Per Tindakan
LAS984 CT Scan kontras venografi Head And Neck 3.750.000 Per Tindakan
LAS985 CT Scan kontras venografi Thorax 3.750.000 Per Tindakan
LAS986 CT Scan kontras venografi Coroner 3.750.000 Per Tindakan
LAS987 CT Scan kontras venografi Abdomen 3.750.000 Per Tindakan
LAS988 CT Scan kontras venografi Thoraco Abdominal 3.750.000 Per Tindakan
LAS989 CT Scan kontras venografi Mesenteric Artery 3.750.000 Per Tindakan
LAS990 CT Scan kontras venografi Upper Extremity 3.750.000 Per Tindakan
LAS991 CT Scan kontras venografi Lower Extremity 3.750.000 Per Tindakan
CTSPECTRALKONTRAS
LAS992 CT Scan kontras Perfusi Kepala 3.750.000 Per Tindakan
LAS993 CT Scan kontras Dental Kontras 3.750.000 Per Tindakan
LAS994 CT Scan kontrasl Cardiac Imaging 3.750.000 Per Tindakan
LAS995 CT Scan kontrasl Perfusi Thorax Kontras 3.750.000 Per Tindakan
LAS996 CT Scan kontras Virtual Bronchoscopy Kontras 3.750.000 Per Tindakan
LAS997 CT Scan kontras Abdomen w/ Hepatic Segmentation Kontras 3.750.000 Per Tindakan
LAS998 CT Scan kontras Urologi w/ Stone Composition Kontras 3.750.000 Per Tindakan
LAS999 CT Scan kontras Virtual Colonoscopy Kontras 3.750.000 Per Tindakan
MSCT TANPA KONTRAS

KEPALA & LEHER
LASA01 CT Scan Kepala 1.500.000 Per Tindakan
LASA02 CT Scan Kepala 3D 1.750.000 Per Tindakan
LASA03 CT Scan Sinus 1.750.000 Per Tindakan
LASA04 CT Scan Orbita 1.750.000 Per Tindakan
LASA05 CT Scan Nasopharyng 1.750.000 Per Tindakan
LASA06 CT Scan Mastoid 1.750.000 Per Tindakan
LASA07 CT Scan Sella Tursica 1.750.000 Per Tindakan
LASA08 CT Scan Mandibula 1.750.000 Per Tindakan
LASA09 CT Scan Laryng 1.750.000 Per Tindakan
LASA10 CT Scan Oropharyng 1.750.000 Per Tindakan
LASA11 CT Scan Thyroid 1.750.000 Per Tindakan
LASA12 CT Scan Maxilo Facial 3D 1.750.000 Per Tindakan
LASA13 CT Esofagus 1.750.000 Per Tindakan
LASA14 CT Scan Leher 1.750.000 Per Tindakan
ABDOMEN & THORAX

LASA15 CT Scan Thorax 2.000.000 Per Tindakan
LASA16 CT Scan Thorax 3D 2.250.000 Per Tindakan
LASA17 CT Scan Calsium Scoring 2.250.000 Per Tindakan
LASA18 CT Scan TTNA Biopsi Thorax 2.250.000 Per Tindakan
LASA19 CT Scan Abdomen Sebagian 2.000.000 Per Tindakan
LASA20 CT Scan Abdomen Seluruh 2.500.000 Per Tindakan
LASA21 CT Scan Hepar 2.500.000 Per Tindakan
LASA22 CT Scan Urologi 2.000.000 Per Tindakan
LASA23 CT Scan Appendix 2.500.000 Per Tindakan
EXTRIMITAS ATAS
LASA24 CT Scan Manus Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA25 CT Scan Manus Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA26 CT Scan Manus Dextra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA27 CT Scan Manus Sinistra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA28 CT Scan Wrist Joint Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA29 CT Scan Wrist Joint Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA30 CT Scan Wrist Joint Dextra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA31 CT Scan Wrist Joint Sinistra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA32 CT Scan Antebrachii Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA33 CT Scan Antebrachii Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA34 CT Scan Antebrachii Dextra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA35 CT Scan Antebrachii Sinistra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA36 CT Scan Elbow Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA37 CT Scan Elbow Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA38 CT Scan Elbow Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA39 CT Scan Elbow Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA40 CT Scan Humerus Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA41 CT Scan Humerus Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA42 CT Scan Humerus Dextra 30 1.750.000 Per Tindakan
LASA43 CT Scan Humerus Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA44 CT Scan Shoulder Dextra 2.000.000 Per Tindakan
LASA45 CT Scan Shoulder Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA46 CT Scan Shoulder Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA47 CT Scan Shoulder Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
EXTRIMITAS BAWAH
LASA48 CT Scan Pedis Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA49 CT Scan Pedis Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA50 CT Scan Pedis Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA51 CT Scan Pedis Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA52 CT Scan Ankle Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA53 CT Scan Ankle Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA54 CT Scan Ankle Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA55 CT Scan Ankle Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA56 CT Scan Cruris Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA57 CT Scan Cruris Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA58 CT Scan Cruris Dextra 3D 2.000.000 Per Tindakan
LASA59 CT Scan Cruris Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA60 CT Scan Genu Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA61 CT Scan Genu Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA62 CT Scan Genu Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA63 CT Scan Genu Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA64 CT Scan Femur Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA65 CT Scan Femur Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA66 CT Scan Femur Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA67 CT Scan Femur Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
VERTEBRAE
LASA68 CT Scan CV Cervical 1.750.000 Per Tindakan
LASA69 CT Scan CV Cervical 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA70 CT Scan CV Thoracal 1.750.000 Per Tindakan
LASA71 CT Scan CV Thoracal 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA72 CT Scan CV Lumbosacral 1.750.000 Per Tindakan
LASA73 CT Scan CV Lumbosacral 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA74 CT Scan Wholespine 3.000.000 Per Tindakan
LASA75 CT Scan Wholespine 3D 3.500.000 Per Tindakan
PELVIS
LASA76 CT Scan Pelvis 1.750.000 Per Tindakan
LASA77 CT Scan Pelvis 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA78 CT Scan Hip Joint Dextra 1.750.000 Per Tindakan
LASA79 CT Scan Hip Joint Sinistra 1.750.000 Per Tindakan
LASA80 CT Scan Hip Joint Dextra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA81 CT Scan Hip Joint Sinistra 30 2.000.000 Per Tindakan
LASA82 CT Scan Glutea 1.750.000 Per Tindakan
CT SPECTRAL TANPA KONTRAS
LASA83 CT Scan Dental 1.750.000 Per Tindakan
LASA84 CT Scan Virtual Bronchoscopy 2.500.000 Per Tindakan
LASA85 CT Scan Abdomen w/ Hepatic Segmentation 2.500.000 Per Tindakan
LASA86 CT Scan Urologi w/ Stone Composition 2.500.000 Per Tindakan
LASA87 CT Scan Virtual Colonoscopy 2.500.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN RADIOTERAPI
PALEMBANG
TAHUN 2023

Konsul / Kontrol
LB1401 Konsul pasien baru 150.000 Per Konsultasi
LB1402 Kontrol pasien follow up 125.000 Per Konsultasi
LB1403 Konsultasi CITO 150.000 Per Konsultasi
Radlasi lntema / Kedokteran Nuklir
LE1101 Terapi !odium SO/ 2000 / 150 mCi 919.000 Per Tindakan
LE1102 Terapi Samarium 50 mCi 788.000 Per Tindakan
Radlasl Ekstema
LH1101 Radiasi Eksterna 2D Cobalt Kuratif 1.025.000 Per Tindakan
LH1102 Radiasi Eksterna 2D Cobalt Paliatif 900.000 Per Tindakan
LH1103 Radiasi Eksterna 3D Cobalt Kuratif 1.500.000 Per Tindakan
LH1104 Radiasi Eksterna 3D Cobalt Paliatif 1.200.000 Per Tindakan
LH1105 Radiasi Eksterna 2D Linac Kuratif 1.250.000 Per Tindakan
LH1106 Radiasi Eksterna 20 Linac Paliatif 1.100.000 Per Tindakan
LH1107 Radiasi Eksterna 30 Linac Kuratif 1.650.000 Per Tindakan
LH1108 Radiasi Eksterna 30 Linac Paliatif 1.400.000 Per Tindakan
LH1109 Radiasi Eksterna IMRT 2.300.000 Per Tindakan
LH1110 Radiasi Eksterna IGRT 2.650.000 Per Tindakan
LH1111 Radiasi Eksterna SRT 3.000.000 Per Tindakan
LH1112 Radiasi Eksterna SBRT 4.350.000 Per Tindakan
LH1113 Radiasi Eksterna SRS 55.500.000 Per Tindakan
LH1114 Radiasi Eksterna TBRT 4.350.000 Per Tindakan
LH1115 Radiasi Eksterna Khusus Darah 1.000.000 Per Tindakan
LH1116 Radiokastrasi 3.700.000 Per Tindakan
LH1117 Radiasi CITO 3.000.000 Per Tindakan
LH1118 Radiasi Eksterna VMAT 2.500.000 Per Tindakan
LH1119 Total Body Electron Irradiation (TBEI) 4.350.000 Per Tindakan
Simulator/CT Simulator
Ll1101 Mould Room 1.950.000 Per Tindakan
Ll1102 Simulator 1.950.000 Per Tindakan
Ll1103 CT Simulator Otak/Kepala/Leher/Ekstremitas tanpa kontras 2.400.000 Per Tindakan
Ll1104 CT Simulator Abdomen/Pelvis/Thorax tanpa kontras 2.400.000 Per Tindakan
Ll1105 CT Simulator Otak/Kepala/Leher/Ekstremitas dengan kontras 2.800.000 Per Tindakan
Ll1106 CT Simulator Abdomen/Pelvis/Thorax dengan kontras 2.800.000 Per Tindakan
Ll1107 CT Simulator 4D Toraks Tanpa Kontras 3.000.000 Per Tindakan
Ll1108 CT Simulator 40 Toraks Oengan Kontras 4.500.000 Per Tindakan
Ll1109 CT Simulator 4D Abdomen/Pelvic Tanpa Kontras 3.000.000 Per Tindakan
Ll1110 CT Simulator 40 Abdomen/Pelvic Oengan Kontras 4.500.000 Per Tindakan
TPS
LJ2101 TPS 2D 2.400.000 Per Tindakan
LJ2102 TPS 3D 4.500.000 Per Tindakan
LJ2103 TPS 3D Booster/Revisi Lapangan 4.000.000 Per Tindakan
LJ2104 TPS IMRT 7.500.000 Per Tindakan
LJ2105 TPS IGRT 7.500.000 Per Tindakan
LJ2106 TPS SRT 9.000.000 Per Tindakan
LJ2107 TPS SBRT 9.000.000 Per Tindakan
LJ2108 TPS SRS 9.000.000 Per Tindakan
LJ2109 TPS TBRT 9.000.000 Per Tindakan
LJ2110 TPS Brakiterapi 20 4.350.000 Per Tindakan
LJ2111 TPS Brakiterapi 3D 7.500.000 Per Tindakan
LJ2112 Virtual Simulation 2.400.000 Per Tindakan
LJ2113 TPS VMAT 7.500.000 Per Tindakan
LJ2114 TPS TBEI 9.000.000 Per Tindakan
Radiasi Braklterapi
LK1101 Ovoid/Silinder-1x tindakan + 1x penyinaran 6.500.000 Per Tindakan
LK1102 HOR Cervix lntrakaviter Lengkap- 1x tindakan + 1x penyinaran 11.000.000 Per Tindakan
LK1103 HOR Nasofaring lntralumen- 1x tindakan + 1x penyinaran 12.500.000 Per Tindakan
LK1104 Brakiterapi Superfisial 9.000.000 Per Tindakan
LK1105 HOR lmplan Payudara (1X1000cGy) 15.000.000 Per Tindakan
LK1106 HOR lmplan Lidah 14.500.000 Per Tindakan
LK1107 HOR Ring 1x tindakan + 1x penyinaran 7.000.000 Per Tindakan
LK1108 HOR Interstitial Ginekologi 1x tindakan + 1x penyinaran 14.000.000 Per Tindakan
LK1109 HOR Interstitial Rektum 1x tindakan + 1x penyinaran 15.000.000 Per Tindakan
LK1110 HOR Interstitial Prostat 1x tindakan + 1x penyinaran 20.000.000 Per Tindakan
LK1111 HOR lntraoperasi 17.000.000 Per Tindakan
LK1112 HOR Interstitial Lidah 15.000.000 Per Tindakan
Lain-lain
LL1101 Verifikasi 20 1.500.000 Per Tindakan
LL1102 Verifikasi 30 1.300.000 Per Tindakan
LL1103 Blue Bag Fixation 2.500.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
HEMODIALISA RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN

Hemodialisa
AA0103 Hemodialisa Bicarbonat (Single Use) 1.400.000 Per Tindakan
AA0109 Pungsi peritoneal 396.000 Per Tindakan
AA0110 USG Ginjal 300.000 Per Pemeriksaan
AA0111 lnjeksi Kelenjar Paratiroid 878.000 Per Tindakan
AA0112 Tindakan Pada Pasien CAPO / PRE - CAPO 86.000 Per Tindakan
AA0113 Biopsi Ginjal 1.100.000 Per Tindakan
AA0114 Pasang Ooublelument 3.500.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
-
TAHUN 2023
K Uralan
-
.,
'-":Jr.---:19,,._,
... -, ,.,--;: .•. ,r.:-.•:i,_,;:.,_:,,. ·1-...;,' - : .
atuan
,., .,.,,r .. : :i{
KA0101 Manual Muscle Testing (MMT) 150.000 Per Tindakan

KA0102 Bobath Exercise 150.000 Per Tindakan
KA0103 Massage Lokal 150.000 Per Tindakan
KA0104 Terapi Manipulasi 150.000 Per Tindakan
KA0105 Latihan Fisik Lain-lain 150.000 Per Tindakan
KA0107 Breathing Exercise 150.000 Per Tindakan
KA0108 Postural Drainage 150.000 Per Tindakan
KA0109 Nebulizer tanpa Obat 100.000 Per Tindakan
KA0110 Bladder Training 150.000 Per Tindakan
KA0111 whirlpool therapi leg/armi 100.000 Per Tindakan
KA0112 whirpool therapi full body 150.000 Per Tindakan
KA0113 tilting table 150.000 Per Tindakan
KA0116 Teraksi Lumbal/cervikal 100.000 Per Tindakan
KA0120 vacum compresiom therapi 100.000 Per Tindakan
KA0122 TENS 80.000 Per Tindakan
KA0123 lnterferensial 80.000 Per Tindakan
KA0124 Eletro Stimulation 80.000 Per Tindakan
KA0126 Cryo Therapi 100.000 Per Tindakan
KA0127 Paraffin Bath 100.000 Per Tindakan
KA0128 Infra Red Rays 80.000 Per Tindakan
KA0129 UKG/ Short Wave Diathermia 80.000 Per Tindakan
KA0130 Micro Wave Diathermia 80.000 Per Tindakan
KA0131 Ultra sound Diatermia (US) 100.000 Per Tindakan
KA0132 US dengan Phenoforisisi 150.000 Per Tindakan
KA0133 Hydrotherapi 200.000 Per Tindakan
KA0134 MLDV 250.000 Per Tindakan
KA0135 Quadriceps Exercise 150.000 Per Tindakan
KA0136 ROM Exercise 150.000 Per Tindakan
KA0137 Gait Training 150.000 Per Tindakan
KA0141 Shock Wave Therapy (SWT) 250.000 Per Tindakan
KA0142 Neuromuscular Tapping (NMT) 250.000 Per Tindakan
-- , --,o,~.'"\- · "-••-,,,.,. ---••.·-.-:T=•m-_.,...
b QI:_ - - ' • ' • ,.,;_: _;·. j _._ , .:! . =r . • - •._..i:_:_ 1' ,.. -- •'--- .,k • .,_ "·"-• - - I ',!''!;:; •-=-•
KA0201 Latihan ROM dengan Aktivitas 80.000 Per Tindakan
KA0202 lat. Koordinasi AGA/AGB 80.000 Per Tindakan
KA0203 Lat. AOL (AKS) 80.000 Per Tindakan
KA0204 lntegrasi sensoris exercise 120.000 Per Tindakan
KA0205 motor planing exercise 120.000 Per Tindakan
KA0206 lntegrasi Visul Motorik exercise 120.000 Per Tindakan
KA0207 assesment Therapi okupasi 100.000 Per Tindakan
KA0208 therapi snoezzelen 130.000 Per Tindakan
KA0209 therapi anak CP, DD, DS 120.000 Per Tindakan
KA0210 therapi Edukasi, Ergonomi, PBM 80.000 Per Tindakan
KA0211 Therapi Cognitif 80.000 Per Tindakan
KA0212 Therapi anak hyperactive dan autism 120.000 Per Tindakan
KA0213 Terapi Relaksasi 120.000 Per Tindakan
KA0214 Terapi Pre Akademik Skill 120.000 Per Tindakan
KA0215 Edukasi Ergonomi dan PBM 80.000 Per Tindakan
,._
• ,: ;::f...._; t - :r,.,;:,,·. --.'ili-01,,.i; .-:;•, bl!', -,
h'°? 'JjJ. ,
KA0301 Long leg brace 1.750.000 Per Tindakan
KA0302 short leg brace 980.000 Per Tindakan
KA0303 Toe raising brace 250.000 Per Tindakan
KA0304 Korset Kulit (Boston) 1.350.000 Per Tindakan
KA0309 AGB( Prothesa Bawah Lutut) 8.000.000 Per Tindakan
KA0310 AGB( Prothesa atas Lutut) 17.500.000 Per Tindakan
KA0311 AGA (Prothesa bawah siku) 8.000.000 Per Tindakan
KA0312 AGA (Prothesa atas siku) 13.000.000 Per Tindakan
KA0313 Cervikal Collar (soft) 500.000 Per Tindakan
KA0314 Cervikal Collar (rigid) 750.000 Per Tindakan
KA0316 Handsplint 700.000 Per Tindakan
KA0317 Ankle foot prothesis 1.800.000 Per Tindakan
KA0319 Fitting dan Check out ortosis dan prostesis 150.000 Per Tindakan
KA0320 Medial arch support 170.000 Per Tindakan
KA0321 Scoliosis Brace 6.500.000 Per Tindakan
KA0322 Back Splint (Night splint) 1.700.000 Per Tindakan
KA0323 Dennis Brown Shoes Splint 1.600.000 Per Tindakan
KA0324 Knee Brace 1.300.000 Per Tindakan
KA0325 Elbow Brace 1.200.000 Per Tindakan
KA0326 Hummeri Corset 900.000 Per Tindakan
KA0327 Chair Back Corset 900.000 Per Tindakan
KA0328 Knight Taylor 950.000 Per Tindakan
KA0329 Jawwet Extension Brace 950.000 Per Tindakan
KA0330 Hip Spica 1.500.000 Per Tindakan
KA0331 Thoracal Lumba! Sacral Ortosis (TLSO) 350.000 Per Tindakan
KA0332 Lumba! Sacral Ortosis (TLSO) 300.000 Per Tindakan
KA0333 Back Slap 1.000.000 Per Tindakan
KA0334 Finger Splint 250.000 Per Tindakan
KA0335 AFO Anak 900.000 Per Tindakan
KA0336 Reparasi Ortosis Ringan 150.000 Per Tindakan
KA0337 Reparasi Ortosis Berat 500.000 Per Tindakan
KA0338 Reparasi Prostesis Ringan 500.000 Per Tindakan
KA0339 Reparasi Prostesis Berat 1.750.000 Per Tindakan
KA0340 Medial Arch Support Dewasa 350.000 Per Tindakan
_.,,:
KA0341 Prostesis Tangan Palsu 2.500.000 Per Tindakan
KA0342 Prostesis Kaki Palsu 2.500.000 Per Tindakan
, ·.: .i: ·'':'?::.
;,;, ••J'-''Y-- · _:1,4.:..,:.,:- .;-
c,;
,,1 1• .....-..; .:..::. ··
, ,'-·
·' _'"! 1:".:;], '.'';_
KA0401 Therapy Afasia Dewasa 100.000 Per Tindakan
KA0402 Therapy Demensia (pikun) 100.000 Per Tindakan
KA0403 Disfagia (gangguan menelan) 100.000 Per Tindakan
KA0404 gangguan irama kelancaran 100.000 Per Tindakan
KA0405 gangguan neuromuscular disartria 100.000 Per Tindakan
KA0406 disglosia (celah bibir) 100.000 Per Tindakan
KA0407 Dislugia (retardasi mental) 100.000 Per Tindakan
KA0408 disaudia (bisu tuli) 100.000 Per Tindakan
KA0409 disfunia / afonia 100.000 Per Tindakan
KA0410 terapi wicara pada kondisi post laring 100.000 Per Tindakan
KA0411 assesment therapi wicara 175.000 Per Tindakan
KA0412 Vocastim 150.000 Per Tindakan
KA0413 Oral Motor Exercise 120.000 Per Tindakan
KA0414 Artikulasi 120.000 Per Tindakan
KA0415 airiim,rap y
•-:-· ..-,:;e,C.,;_
( AVT)
.•·'-•~· ·=- -,"Lc ,, •L.,I: ---•-
150.000 PerTindakan
KA0501 Asesment Dekondisi 82.500 Per Tindakan

KA0502 Assesment Fleksibilitas dan Lingkup Gerak 82.500 Per Tindakan
KA0503 Assesment Fungsi Berkemih 82.500 Per Tindakan
KA0504 Assesment Fungsi Defekasi 82.500 Per Tindakan
KA0505 Assesment Fungsi Eksekusi Gerak 82.500 Per Tindakan
KA0506 Assesment Fungsi Kardiorespirasi 82.500 Per Tindakan
KA0507 Assesment Fungsi Kognisi 82.500 Per Tindakan
KA0508 Assesment Fungsi Komunikasi 82.500 Per Tindakan
KA0509 Assesment Fungsi Lokomotor 82.500 Per Tindakan
KA0510 Assesment Fungsi Memori 82.500 Per Tindakan
KA0511 Assesment Fungsi Menelan 82.500 Per Tindakan
KA0512 Assesment lntegrasi Sensori - Motor 82.500 Per Tindakan
KA0513 Assesment Kebugaran 82.500 Per Tindakan
KA0514 Assesment Kekuatan Otot 82.500 Per Tindakan
KA0515 Assesment Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri 82.500 Per Tindakan
KA0516 Assesment Keseimbangan Statik dan Dinamik 82.500 Per Tindakan
KA0517 Assesment Motorik Halus 82.500 Per Tindakan
KA0518 Assesment Pola Jalan 82.500 Per Tindakan
KA0519 Assesment Postur Kontrol 82.500 Per Tindakan
KA0520 Assesment Sensibilitas 82.500 Per Tindakan
KA0521 Dry Needling 250.000 Per Tindakan
lnjeksi Botulinum Toxin/ Phenol (Khusus untuk kondisi
KA0522 Spastisitas) 250.000 Per Tindakan
KA0523 lnjeksi lntraartikular 250.000 Per Tindakan
KA0524 lnjeksi MTPS (lnjeksi Trigger Point) 250.000 Per Tindakan
KA0525 lnjeksi Sensitivity Spinal Segmental 250.000 Per Tindakan
KA0526 Spray dan Stretch 250.000 Per Tindakan
KA0527 Taping dan Strapping 250.000 Per Tindakan
KA0528 High Intensity Laser Therapy 280.000 Per Tindakan
KA0529 lnjeksi Ekstraartikular < 2 cc 259.000 Per Tindakan
KA0530 lnjeksi Ekstraartikular < 2 cc USG Guided 398.000 Per Tindakan
KA0531 lnjeksi Ekstraartikular > 2 cc 325.000 Per Tindakan
KA0532 lnjeksi Ekstraartikular > 2 cc USG Guided 466.000 Per Tindakan
KA0533 lnjeksi lntraartikular < 2 cc 259.000 Per Tindakan
KA0534 lnjeksi lntraartikular < 2 cc USG Guided 398.000 Per Tindakan
KA0535 lnjeksi lntraartikular > 2 cc 325.000 Per Tindakan
KA0536 lnjeksi lntraartikular > 2 cc USG Guided 466.000 Per Tindakan
KA0537 lnjeksi lntramuskular < 2 cc 257.000 Per Tindakan
KA0538 lnjeksi lntramuskular < 2 cc USG Guided 398.000 Per Tindakan
KA0539 lnjkesi lntramuskular > 2 cc 325.000 Per Tindakan
KA0540 lnjeksi lntramuskular > 2 cc USG Guided 466.000 Per Tindakan
KA0541 lnjeksi Nueromuskular Guided USG 569.000 Per Tindakan
KA0542 lnjeksi Perineural 447.000 Per Tindakan
KA0543 lnjeksi Peripheral Selective Nerve Block USG Guided 1.463.000 Per Tindakan
KA0544 lnjeksi Piriformis USG Guided 1.449.000 Per Tindakan
KA0545 lnjeksi Sacroiliac USG Guided 1.452.000 Per Tindakan
KA0546 lnjeksi Trigger Point USG Guided 382.000 Per Tindakan
KA0547 Evaluasi USG Neuromuskuloskeletal 398.000 Per Tindakan
1-'eresepan aan L;necK uut urmos1s dan nosmes1s dengan
KA0548 Sp.KFR 226.000 Per Tindakan
KA0549 Tatalakasana dengan Virtual Reality 912.000 Per Tindakan
Terapi latihan Pernaaan dengan Alat (insentive spirometry,

lnspiratory Muscle Training , Possitive Expiratory Pressure, 267.000 Per Tindakan
KA0550 Air Stacking, Manual atau Mechanical lnsufflation Exsufflation
KA0551 Terapi latihan LGS dengan Continuous Pasive Motion 211.000 Per Tindakan
KA0552 Terapi Edukasi dan Home Program 188.000 Per Tindakan
TARIF TINDAKAN PELAYANAN FORENSIK KLINIK DAN
MEDIKOLEGAL RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TAHUN 2023

MA0101 Exhumasi (Gali Kubur) dim kota PLG 3.500.000 PerJenazah
MA0102 Exhumasi (Gali Kubur) luar kota PLG (PP) 6.275.000 PerJenazah
MA0103 Pemeriksaan Luar 800.000 Per Pemeriksaan
MA0104 Pemeriksaan Luar & Dalam 2.150.000 Per Pemeriksaan
MA0105 Perawatan Jenazah 96.000 PerJenazah
MA0106 Penerbitan Visum et Rebertum 50.000 Per Pelayanan
MA0107 Penerbitan Sampel Untuk Toxciologi 237.000 Per Pelayanan
MA0108 Penyegelan 64.000 Per Pelayanan
MA0109 Penyimpanan Jenazah RS/hr 155.000 Per Jenazah / Hari
MA0110 Penyimpanan Jenazah luar RS/hr 225.000 Per Jenazah / Hari
MA0111 Pemerikasaan Patologi Anatomi 234.000 Per Pemeriksaan
MA0112 Pengawetan Jenazah 1.000.000 PerJenazah
MA0113 Rekonstruksi Jenazah Berat 400.000 Per Tindakan
MA0114 Rekonstruksi Jenazah Sedang 250.000 Per Tindakan
MA0115 Rekonstruksi Jenazah Ringan 100.000 Per Tindakan
MA0116 Surat Keterangan Untuk Asuransi 175.000 Per Pelayanan
MA0117 Memandikan Jenazah Anak-anak <12 Th + Kain kapan 475.000 PerJenazah
MA0118 Memendikan Jenazah Dewasa + Kain kapan 750.000 PerJenazah
MA0119 Peti jenazah standar 3.000.000 PerJenazah
MA0120 Layanan Pemulasaraan Jenazah Pasien Covid-19 3.360.000 PerJenazah
MA0121 Peti Jenazah Bingkai Perjamuan 7.000.000 Per Pcs
MA0122 Peti Jenazah Montana Kaea Segi 8 Warna Maroon 14.500.000 Per Pcs
MA0123 Memandikan Jenazah Non Muslim 700.000 PerJenazah
MA0124 Penguburan Jenazah dalam Kata Palembang 1.600.000 PerJenazah
MA0125 Penggunaan Ruang Peribadatan / kegiatan 250.000 Per Kegiatan
MA0126 Bimbingan Kerohanian / Bimbingan 100.000 Per Pelayanan
MA0127 Penitipan Jenazah Per Jam (maks 8 jam) 25.000 Per Jenazah / Jam
MA0128 Pemeriksaan Forensik Klinik 250.000 Per Pemeriksaan
MA0129 Memandikan Jenazah lnfeksius 1.500.000 PerJenazah
MA0130 Konsultasi Medikolegal 150.000 Per Konsultasi
MA0131 Surat Keterangan Kematian Jenazah/Forensik 30.000 Per Surat
Legalisir Surat Keterangan Kematian dan Visum 25.000 Per 10 Lembar
MA0132 Jenazah/Forensik
MA0133 Saksi Ahli 1.800.000 Per Saksi
MA0134 Pemeriksaan DNA / Paket 15.000.000 Per Paket
TARJF PENDIDIKAN, PELATIHAN, DAN PENELITIAN
TAHUN 2023
QA0107 Praktek Kerja Lapangan SMK/O3/S1 ( Non Profesi) 15.000 Per Orang Per Hari
QA0108 Praktek Kerja Lapangan O3/S1 ( Profesi) 25.000 Per Orang Per Hari
QA0206 Ujian Praktek Lapangan D3/S1 45.000 Per Orang Per Hari
QA0304 Magang Nonklinis Pegawai 250.000 Per Orang Per Hari
QA0305 Magang Klinis Pegawai 350.000 Per Orang Per Hari
QA0306 Magang Pribadi Dokter Umum 75.000 Per Orang Per Hari
QA0307 Magang Pribadi Dokter Spesialis 90.000 Per Orang Per Hari
QA0308 Studi Banding / kunjungan kerja/ benchmark 600.000 Per Orang Per Hari
QA0405 Hospital Tour 150.000 Per Orang Per Hari
QA0501 Penelitian Diploma 03 200.000 PerMinggu
QA0502 Penelitian Sarjana Magister (S1) 200.000 PerMinggu
QA0503 Penelitian Sarjana Magister (S2) 300.000 Per Minggu
QA0504 Penelitian Dosen/Guru/Karyawan/Pribadi 500.000 PerMinggu
QA0505 Penelitian lnstitusi/Lembaga/lstansi 500.000 PerMinggu
QA0509 Penelitian Karyawan RSMH/ penelitian 250.000 Per Penelitian
QA0606 Biaya lnstitusi / Kegiatan pada jam kerja 1.500.000 Per Kegiatan/ hari
QA0607 Peminjaman ruangan besar kapasitas lebih dari 51 - 100 kursi 5.000.000 per hari
QA0608 Peminjaman ruangan sedang kapasitas lebih dari 30-50 kursi 3.000.000 per hari
QA0609 Peminjaman ruangan kecil kapasitas kurang dari 30 kursi 1.200.000 per hari
QA0610 Peminjaman ruangan skill lab 500.000 per hari
QA0611 Peminjaman manekuin 300.000 per manekuin / kegiatan
QA0704 MOU / PKS ( Pendidikan dan Penelitian ) 4.000.000 PerTahun
QA0801 Pembekalan dan orientasi coorporate bagi peserta didik 03 275.000 Per orang per Kegiatan ( 3hari)
QA0802 Pembekalan dan orientasi coorporate bagi peserta didik S1 non 375.000 Per orang per Kegiatan (3 hari)
lnrofesi
QA0803 Pembekalan dan orientasi coorporate bagi peserta didik S1 profesi 425.000 Per orang per Kegiatan (maksimal
5 hari\
QA0804 Pembekalan PPDS 500.000 Per orang per Kegiatan (maksimal
5 hari\
QA0805 Pelatihan Gels bagi dokter umum 4.000.000 Per Orang/Paket (tanpa
I oenainaoan\
QA0806 Pelatihan K3RS bagi tenaga kesehatan (7 hari) 5.000.000 Per Orang/Paket (tanpa
oenainaoan\
1
QA0807 Pelatihan BTCLS bagi perawat (5 hari) 3.000.000 Per Orang/Paket (tanpa
oenainaoan\
QA0808 Pelatihan EKG bagi perawat (5 hari) 3.000.000 Per Orang/Paket (tanpa
oenainaoan\
QA0809 Pelatihan PAGT bagi tenaga kesehatan (5 hari) 3.000.000 Per Orang/Paket (tanpa
oenainaoan\
QA0810 Kredesial Tenaga Kesehatan Lainnya External ke RSMH 500.000 Per Orang
QA0811 Kredisial Tenaga Kesehatan Lainnya External (Tim Krediansial 800.000 Per Orang minimal 5 orang
RSMH ke luar\
Narasumber Pejabat Eselon 11 / Profesor I Dokter Spesialis 1.500.000 Per Orang per jam pembelajaran
QA0901 Konsultan / Perawat SnAc::i::alis Konsultan , o meniO
Narasumber Pejabat Eselon Ill ke bawah / Dokter Spesialis I 1.000.000 Per Orang per jam pembelajaran
QA0902 Perawat Soesialis / Oisetarakan f60 meniO
Tenaga Pengajar Kesehatan Pelatihan Internal 200.000 Per Orang Per Jam pembelajaran
QA0903 ,oer Hari (45 menit\
Tenaga Pengajar Kesehatan Pelatihan Swakelola 300.000 Per Orang Per Jam pembelajaran
QA0904 oer Hari (45 meniO
Clinical lnstruktur Praktek Kerja Lapangan SMK/O3/S1 ( Non 4.500 Per Orang Per Hari
QA0905 Profesi\
QA0906 Clinical lnstruktur Praktek Kerja Lapangan O3/S1 ( Profesi) 7.500 Per Orang Per Hari
QA0907 Clinical lnstruktur Pemagangan Magang Nonklinis Pegawai 75.000 Per Orang Per Hari
QA0908 Clinical lnstruktur Pemagangan Magang klinis Pegawai 105.000 Per Orang Per Hari
QA0909 Clinical lnstruktur Pemagangan Magang Pribadi Dokter Umum 22.500 Per Orang Per Hari
QA0910 Clinical lnstruktur Pemagangan Magang Pribadi Dokter Spesialis 27.000 Per Orang Per Hari
QA0911 Panitia Penyelenggara Pelatihan Swakelola 200.000 Per Orang Per Hari
QA0912 Pengendali Pelatihan 300.000 Per Orang Per Hari
QA0101 Kartu Anggota Perpustakaan 75.000 Per Kartu
QA0102 E- Library / jam 5.000 Per Jam
QA0103 Denda Ketertambatan I hari 1.000 Per Hari
QA0104 Karcis Bukan Anggota 2.000 Per Orang
TARIF PENGGUNAAN SARANA PRASARANA

CH1001 Ambulan Transport tarif dasar ( 0-10 KM) 150.000 Per 10 KM
CH1002 Ambulan Transport Tarif Tambahan ( per km) 15.000 Per 1 KM
CH1003 Kendaraan Jenazah tarif dasar ( 0-1O KM) 150.000 Per 10 KM
CH1004 Kendaraan Jenazah Tarif Tambahan ( perkm) 14.000 Per 1 KM
CH1005 Pendamping Paramedis Ambulan Dalam Kota Palembang 200.000 Per Orang / Hari
Pendamping Dokter Ambulan Dalam Kota Palembang Per Orang /
CH1006 Hari 350.000 Per Orang / Hari
Pendamping Paramedis Ambulan ke Kabupaten dalam Propinsi
CH1007 Sumsel Per Orana I Hari 400.000 Per Orang / Hari
Pendamping Dokter ke Kabupaten dalam Propinsi Sumsel Per
CH1008 Orana I Hari 550.000 Per Orang / Hari
Pendamping Paramedis ke luar propinsi Sumsel dalam pulau
CH1009 Sumatera Per Orana / Hari 500.000 Per Orang/ Hari
Pendamping Dokter ke luar Propinsi Sumsel dalam pulau
CH1010 700.000 Per Orang / Hari
Sumatera Per Orana / Hari
CH1011 Pendamping Paramedis Ke Pulau Jawa I Bali Per Orang I Hari 700.000 Per Orang I Hari
CH1012 Pendamping Dokter Ke Pulau Jawa / Bali Per Orang I Hari 900.000 Per Orang I Hari
Ambulan Pengawalan dalam kota Palembang (Per Hari belum
CH1013 termasuk BBM) 850.000 Per Orang / Hari
CH1014 Penggunaan BUS (perhari belum termasuk BBM) 700.000 Per Orang / Hari
Ambulan Gawat Darurat /perawatan lntensif dalam Kota
CH1015 Palembana (Per Hari Belum Termasuk BBM) 1.000.000 Per Hari
CH1016 Kendaraan Operasional Lainnya (Per Hari Belum termasuk BBM) 350.000 Per Hari
SH0001 Penggunaan Aula Diklit Kecil 8 Jam ( kapasitas 30 kursi) 1.200.000 Pera Jam
SH0002 Penggunaan Aula Diklit Sedang 8 jam ( kapasitas 50 kursi) 3.000.000 Per 8 Jam
SH0003 Penggunaan Aula Diklit Besar 8 Jam ( kapasitas 200 kursi) 5.000.000 Per 8 Jam
Per Hari
SH0004 Open Table/ booth (maksimum 2 m2) per hari operasional 150.000
Ooerasional
Per 7 hari
SH0005 Open Table/ booth (maksimum 2 m2) per 1 Minggu operasional 800.000 Ooerasional
Per 14 hari
SH0006 Open Table/ booth (maksimum 2 m2) per 2 Minggu operasional 1.500.000 Ooerasional
Per 30 hari
SH0007 Open Table/ booth (maksimum 2 m2) per 1 Bulan Operasional 2.500.000
Ooerasional
Per Hari
SH0008 Open Table/ booth (maksimum 4 m2) per hari operasional 250.000
Ooerasional
Per 7 hari
Per 14 hari
Per 30 hari
SH0011 Open Table/ booth (maksimum 4 m2) per 1 Bulan Operasional 4.000.000 Ooerasional
Per Hari
SH0012 Bazar (Maksimum 4 x 5 m2) per Hari Operasional 1.000.000 Ooerasional
Per 7 hari
SH0013 Bazar (Maksimum4 x 5 m2) per 1 Minggu Operasional 2.000.000 Ooerasional
Per 14 hari
SH0014 Bazar (Maksimum 4 x 5 m2) per 2 Minggu Operasional 3.900.000 Ooerasional
Per 30 hari
SH0015 Bazar (Maksimum 4 x 5 m2) per 1 Bulan Operasional 5.000.000 Ooerasional
SH0016 Aula Gedung Utama Lantai 1 Per 1 hari 5.000.000 Per 1 hari
SH0019 Aula Gedung 1/2 Lingkaran Per 1 Hari 2.500.000 Per Hari
SH0020 Aula Gedung Utama Lantai 2 Per 1 hari 5.000.000 Per Hari
SH0021 Aula Utama Graha Eksekutif 10.000.000 Per Hari
SH0022 Aula Kecil Graha Eksekutif 7.500.000 Per Hari
SH0023 Sewa Lahan <5 meter 6.500.000 PerTahun
Sewa Lahan >5 meter 1.300.000 Per Meter Per
SH0024 Tahun
Sewa Lahan dan Bangunan (Selain Publik hall dan Graha 9.000.000 PerTahun
SH0025
Eksekutif) <5 Meter
Sewa Lahan dan Bangunan (Selain Publik hall dan Graha 1.800.000 Per Meter Per
SH0026 Eksekutif) >5 Meter Tahun
SH0027 Sewa Lahan dan Bangunan Publik Hall Lantai Dasar <5 Meter 10.000.000 PerTahun
Sewa Lahan dan Bangunan Publik Hall Lantai Dasar >5 Meter 2.000.000 • Per Meter
SH0028 Per
Tahun
Sewa Lahan dan Bangunan Graha Eksekutif Lantai Dasar <5 12.500.000 PerTahun
SH0029
Meter
Sewa Lahan dan Bangunan Graha Eksekutif Lantai Dasar <5 2.500.000 Per Meter Per
SH0030 Meter Tahun
Sewa Lahan dan Bangunan Graha Eksekutif (Lantai 2-8) <5 Meter 11.000.000 PerTahun
SH0031
Sewa Lahan dan Bangunan Graha Eksekutif (Lantai 2-8) >5 Meter 2.200.000 Per Meter Per
SH0032 Tahun
SH0033 Sewa Band RSMH Dengan Personil (Non Karyawan RSMH) 3.000.000 Per Event
SH0034 Sewa Band RSMH Dengan Personil (Karyawan RSMH) 2.400.000 Per Event
SH0035 Sewa Band RSMH Tanpa Personil (Non Karyawan RSMH) 1.500.000 Per Event
SH0036 Sewa Band RSMH Tanpa Personil (Karyawan RSMH) 900.000 Per Event
Sewa Ruang ATM Bank yang menjalin kerjasama atas sistem
SH0037 35.000.000 Per ATM
penggajian (Payroll)
SH0038 Sewa Ruang ATM Bank penunjang (bukan kerjasama Payroll) 30.000.000 Per ATM
TARIF LAUNDRY
TAHUN 2023
Tarif
KODE Uraian Satuan
Berlaku
YA0101 Laundry Express (lnstansi) 14.000 Per Kilogram
YA0102 Laundry Kilat (lnstansi) 12.000 Per Kilogram
YA0103 Laundry Regular (lnstansi) 10.000 Per Kilogram
YA0104 Laundry Express (Karyawan) 8.000 Per Kilogram
YA0105 Laundry Kilat (Karyawan) 7.000 Per Kilogram
YA0106 Laundry Regular (Karyawan) 6.000 Per Kilogram
YA0107 Laundry Express (Pasien, Keluarga Pasien, Pengunjung, Umum) 8.000 Per Kilogram
YA0108 Laundry Kilat (Pasien, Keluarga Pasien, Pengunjung, Umum) 7.000 Per Kilogram
Keterangan
Express (Pagi antar- Siang/sore selesai)
Kilat (1 hari selesai/ hari ini diantar-besok selesai)
Regular ( 2 hari selesai)
TARIF PEMBAKARAN LIMBAH

YB0101 Limbah Padat Medis 50.000 Per Koli
YB0102 Limbah Padat Toxic 70.000 PerKoli
YB0103 Limbah Padat Non Medis 40.000 PerKoli

SK Tarif Layanan 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tarif Layanan 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN 1 J

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Menimbang : a. bahwa Tarif Layanan Badan Layanan Umum RSUP

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN DJREKTUR VTAMA RSVP Dr. MOHAMMAD HOF.:SIN

KESATU : Memberlakukan tarif layanan Badan Layru1an Umum Rumah Sakit

KEEMPAT : Dengan diterbitkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur

1. Direksi RSMH Palembang

14. Kepala Instalasi Rawat IntensifRSMH Palembang

Vislte Rawat lnaD

Konsultasl Rawat lnap

Vislte / konsultasl tambahan ( emergency ) di luar vlslte / konsultasi regular

Konsultasl Glzl IOletlslenl

Konsellna Apoteker Rawat lnap

KODE Uralan Tarlf Berlaku Satuan

KODE Uraian Tarif Berlaku Satuan

KODE Uraian Tarif Berlaku Satuan

820101 ADM Pasien Graha 30.000 Per Pasien

BN4004 Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 175.000 Per Tindakan

-r!" " \i'tC1• •j,.,; ,•i-. ,, , !" ".

-c--,..,,.._-. =-a'!":'} -w.;;7.-Y t. ,. ;;,;--_-...-,,,.,:,0::-1;,-,, -· --

-pr.if; T..;,--,;7:·;. - ., ""°" rr: ;•,·,,r.,r.- -()i M ",......,,,,.,

BV1000 Dry Neddling 210.000 Per Tindakan

l.\ •.1;1i1"_;1, ·i_ :s1.- ....-- ........ •.t'!!ii'!:• ;-

BD1000 Test IQ 120.000 Per Test

_:,:'f".,.if>:F"·:·,;; - ··-:-:-:(-:'T-' !fi -<:,·- --

i,./:; '-'-"- •-!:.,e:• '-· -.-,,..,. --· = ,>: '.,;.

. .,-, "" .,._;,,;,l,'> ),

LC0101 Cranium AP LAT 200.000 Per Pemeriksaan

KODE Uraian Tarif Berlaku Satuan

Bedah Digestive khusus

Bedah Digestive Besar

Bedah Diaestive Sedana

Bedah Tumor Khusus

Bedah Tumor Besar

Bedah Tumor Sedang

Bedah Plastik Khusus

Bedah Plastik Besar

Bedah Plastik Sedang

Bedah Syaraf Khusus

Bedah Syaraf Besar

Bedah Syaraf Sedang

Bedah Urologi Khusus

Bedah Urologi Besar

Bedah Urologi Sedang

Bedah Umum Besar

Bedah Kebidanan dan Kandungan Khusus

BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN BESAR

BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN SEDANG

Bedah Mata Khusus

Bedah Mata Besar

Bedah Mata Sedang

Bedah THT Khusus

Bedah THT Besar

DJ2044 eksisi tonsil lingual 8.000.000 Per Tindakan

Bedah THT sedang

001001 CARM 593.000 Per Tindakan

Bedah Muhrt Khusus