Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/Wali dari :
Nama : SYAQIB FAHREYZA RIFA'I
Tempat, tanggal Lahir : Banyumas, 26 November 2012 Alamat rumah : Cibangkong, RT 03 RW 05 Pangkalan/Sekolah : SD N 2 CIBANGKONG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami benar-benar menunjukan tanda-
tanda berkelakuan baik dan bisa menjadi contoh dan teladan dilingkungan keluarga dan saudara- saudaranya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.