390 Obstetri Fisiologi

memiliki efek positif pada OT, namun memiliki efek negatif pada
reseptor OT. Estrogen mampu memberikan efek up-regulation untuk
OT dan reseptornya.

9.2.3 Kontribusi Janin Bagi Usia Kehamilan

Janin yang matang diperkirakan mampu mengirimkan sinyal yang
memiliki efek pada plasenta. Walaupun janin mampu mengirimkan
sinyal, namun rahim dan uterus harus menyiapkan kondisinya
sebelum persalinan. Kemampuan janin untuk mengirimkan sinyal
yang menginisiasi persalinan telah ditemukan pada beberapa spesies.
Sebuah penelitian menunjukan bahwa janin mengirimkan sinyal
penentu onset of labor pada domba. Sinyal tersebut datang dari fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Walaupun demikian, penelitian
untuk membuktikan mekanisme yang sama pada manusia masih
menemukan hambatan. Akan tetapi, aktivasi dari human fetal
hypothalamic-pituitary-adrenal-placental axis merupakan komponen
penting dari persalinan normal. Terlebih lagi, aktivasi prematur dari
jalur tersebut dapat mengakibatkan persalinan prematur.
Hormon CRH (corticotropin-releasing hormone) yang identik dengan
maternal dan fetal hypothalamic CRH disintesis di plasenta dalam jumlah
yang banyak. Hormon CRH plasenta tersebut distimulasi oleh kortisol.
Kadar maternal plasma CRH sangat rendah pada trimester pertama dan
meningkat pada pertengahan gestasi sampai akhir kehamilan. Pada 12
minggu terakhir, kadar plasma CRH meningkat secara eksponensial,
mencapai puncaknya selama persalinan dan menurun setelah persalinan.
Hormon CRH plasenta telah diketahui berperan dalam regulasi
persalinan. Hormon CRH plasenta dapat meningkatkan produksi kortisol
yang akhirnya memberikan feed back positif sehingga plasenta dapat
 BAB 9 Persalinan 391

memproduksi CRH lebih banyak. Beberapa penelitian yang telah dilakukan

mendapatkan hasil bahwa peningkatan kadar CRH pada akhir kehamilan
merefleksikan fetal-placental clock. Kadar CRH dapat bervariasi pada setiap
ibu, dan tampaknya kecepatan peningkatan kadar CRH maternal dapat
dijadikan prediktor yang lebih akurat dari outcome kehamilan.

9.2.4 His
His yang sempurna terjadi bila terdapat kontraksi yang simetris,
kontraksi paling kuat dominan terjadi di fundus uteri, dan sesudah itu
terjadi relaksasi. Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut
tuba falopii masuk ke dalam uterus. Gelombang bergerak ke dalam dan
ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik sampai ke seluruh uterus.
His terkuat terjadi di fundus uteri yang terbentuk dari lapisan otot yang
paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian
uterus. Sesudah terjadi his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek
daripada sebelumnya yang disebut sebagai retraksi.

Gambar 9.2. Stadium persalinan (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
 392 Obstetri Fisiologi

His yang terjadi sesudah kehamilan ke-30 minggu akan terasa lebih
kuat dan sering. Sesudah usia kehamilan ke-36 minggu aktivitas uterus
lebih meningkat lagi sampai persalinan dimulai. Amplitudo uterus
meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi
his menjadi 2 sampai 4 kontraksi per 10 menit. Durasi his juga
meningkat dari 20 detik menjadi 60-90 detik pada akhir kala I atau
pada permulaan kala II. His menyebabkan pembukaan dan penipisan
di samping tekanan air ketuban pada permulaan kala I dan selanjutnya
oleh kepala janin yang makin masuk ke rongga panggul yang menekan
serviks sehingga pembukaan menjadi lengkap.
Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada
proses pengeluaran janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan
intrabdominal ibu. Tekanan tersebut akan bekerja maksimal hanya
jika serviks telah membuka lengkap. Oleh karena itu, tekanan tersebut
merupakan bantuan tambahan yang diperlukan ketika his terjadi pada
persalinan kala II.

9.3 PROSES PERSALINAN

Untuk memudahkan pengertian tentang jalannya persalinan, maka
persalinan dapat dibagi dalam 3 kala:
™™ Kala I atau kala Pembukaan
Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan
serviks menjadi lengkap.
™™ Kala II atau kala Pengeluaran
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
™™ Kala III atau kala Uri
Dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta.
 BAB 9 Persalinan 393

9.3.1 Setelah plasenta lahir mulailah masa nifas

(puerperium)
Dalam klinik, atas pertimbangan-pertimbangan praktis masih diakui
adanya Kala IV, ialah masa 1 jam setelah plasenta lahir. Walaupun
sebenarnya masa ini merupakan 1 jam pertama dari masa nifas, tetapi
dari segi praktis masa ini sebaiknya dimasukkan dalam persalinan
karena pada masa ini sering timbul perdarahan. Oleh karena itu pasien
masih tetap harus ada di kamar bersalin dan tidak boleh dipindahkan
ke ruangan, supaya dapat diawasi dengan baik
Untuk menerangkan persalinan akan dibahas berturut-turut:
1. Tenaga yang mendorong anak keluar (Power) , yaitu:
a. His
b. Tenaga mengejan
2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
(Passage)
3. Gerakan anak pada persalinan (Passenger)

1. Tenaga yang mendorong anak keluar

a. His
His adalah kontraksi otot-otot uterus pada persalinan. Pada bulan
terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi uterus yang disebut his pendahuluan atau his palsu.
His palsu sebenarnya hanya merupakan peningkatan kontraksi
Braxton Hicks. His pendahuluan ini frekuensinya tidak teratur
dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha,
tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang
ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Durasi kontraksi
pendek dan tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan
sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
 394 Obstetri Fisiologi

majunya waktu, berbeda dengan his persalinan yang semakin lama

semakin kuat. Hal yang paling penting adalah his pendahuluan
tidak berpengaruh terhadap serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot uterus.
His persalinan terasa nyeri. Nyeri ini kemungkinan disebabkan oleh:
1) Anoksia sel-sel otot saat kontraksi
2) Tekanan oleh serabut otot uterus yang berkontraksi pada
ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah uterus
3) Regangan serviks
4) Regangan dan tarikan pada peritoneum saat kontraksi
Perasaan nyeri tergantung pada ambang nyeri pasien yang
ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi uterus bersifat autonom,
tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat dipengaruhi oleh
rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.
Pada kontraksi uterus, terdapat pacemaker yang memulai kontraksi
dan mengontrol frekeunsinya seperti kontraksi otot jantung.
Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi uetrus
bersifat berkala.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam kontraksi uterus:
1) Durasi: kontraksi berlangsug 45-75 detik.
2) Kekuatan: menimbulkan tekanan intrauterin sampai 40
mmHg. Secara klinis, kontraksi uterus dapat dinilai dengan
cara jari mencoba menekan dinding uterus ke dalam.
3) Interval antara dua kontraksi: pada permulaan persalinan his
timbul 2 kali dalam 10 menit, pada kala 2 timbul 3-5 kali
dalam 10 menit.
Secara fisiologi, his persalinan dapat dibagi menjadi:
1) His pembukaan: his yang menimbulkan pembukaan serviks
 BAB 9 Persalinan 395

2) His pengeluaran: his yang mendorong anak keluar, his ini

biasanya disertai dengan keinginan mengejan
3) His pelepasan uri: his saat mengeluarkan plasenta

b. Tenaga mengejan
Kekuatan tahanan ialah:
1) Tahanan serviks terhadap pendataran dan pembukaan.
2) Tahanan dari tulang panggul.
3) Tahanan dari dasar panggul.
Tenaga yang mendorong anak keluar selain his yaitu tenaga
mengejan. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga
yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-
otot dinding abdomen yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu
kita buang air besar tetapi dengan kekuatan yang lebih besar.
Sewaktu kepala sampai pada dasar panggul, ternyata timbul suatu
refleks yang mengakiatkan glotis pasien menutup, kontraksi otot-
otot perut dan menekan diafragma ke bawah. Tenaga mengejan ini
hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap dan paling
efektif saat kontraksi uterus. Anak tidak dapat lahir tanpa tenaga
mengejan, misalnya persalinan harus dibantu dengan forsep pada
pasien yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mengejan juga
melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding uterus.

2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam

persalinan
™™ Keadaan segmen atas dan segmen bawah uterus
Pada kehamilan, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu
segmen atas uterus yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen
 396 Obstetri Fisiologi

bawah uterus yang terbentuk dari isthmus uteri. Pada persalinan

perbedaan antara segmen bawah uterus lebih jelas lagi. Segmen
atas memegang peranan aktif karena berkontraksi dan dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan. Segmen bawah uterus
memegang peranan pasif dan makin tipis seiring majunya persalinan
karena diregang. Kesimpulannya adalah segmen atas berkontraksi,
menjadi tebal, dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen
bawah dan serviks melakukan relaksasi dan dilatasi serta menjadi
saluran tipis dan teregang yang akan dilalui oleh bayi.
™™ Sifat kontraksi otot uterus
Kontraksi otot uterus tidak mengalami relaksasi kembali ke
keadaan sebelum kontraksi tetapi menjadi sedikit lebih pendek
walapun tonusnya seperti sebelum kontraksi, kejadian ini disebut
retraksi. Dengan retraksi ini maka rongga uterus mengecil dan
anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi
ke atas setelah his hilang. Akibat retraksi ini, segmen atas uterus
semakin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi uterus tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat adalah
di daerah fundus uterus dan berangsur berkurang ke bawah dan
paling lemah pada segmen bawah uterus. Jika kontraksi di bagian
bawah sama kuat dengan kontraksi di bagian atas, maka tidak akan
ada kemajuan dalam persalinan.
Pada permulaan persalinan, serviks masih tertutup sehingga
isi uterus tidak dapat didorong ke dalam vagina. Segmen atas
mengecil jika diimbangi oleh relaksasi segmen bawah uterus, jadi
semakin lama segmen atas semakin mengecil sedangkan segmen
bawah semakin diregang dan makin tipis sehingga janin sedikit
demi sedikit pindah ke segmen bawah. Segmen atas semakin
tebal dan segmen bawah semakin tipis, maka batas antara segmen
 BAB 9 Persalinan 397

atas dan segmen bawah semakin jelas. Batas ini disebut lingkaran
retraksi fisiologi. Jika segmen bawah sangat diregang maka
lingkaran retraksi lebih terlihat jelas dan naik mendekati pusat,
disebut lingkaran retraksi patologis (lingkaran Bandl). Lingkaran
Bandl adalah tanda ancaman robekan uterus dan terjadi jika
bagian terdepan janin tidak mengalami kemajuan, misalnya
panggul sempit.
™™ Perubahan bentuk uterus
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang uterus bertambah panjang
sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang
berkurang. Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan
tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung
menjadi lurus. Kejadian ini menyebabkan kutub atas bayi tertekan
pada fundus dan kutub bawah bayi tertekan ke dalam pintu atas
panggul. Uterus bertambah panjang sehingga otot-otot teregang
dan menarik segmen bawah uterus dan serviks. Hal ini menjadi
salah satu penyebab pembukaan serviks.
™™ Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika otot-
otot uterus maka otot-otot ligamentum rotundum ikut mengalami
kontraksi sehingga ligamentum rotundum menjadi pendek. Hal ini
menyebabkan fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung
berpindah ke depan mendesak dinding abdomen depan ke depan.
Perubahan letak uterus saat kontraksi uterus sangat penting karena
sumbu uterus menjadi searah sumbu jalan lahir. Fundus uteri
menjadi tertambat saat kontraksi ligamentum rotundum sehingga
saat kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas. Hal ini menyebabkan
anak terdorong ke bawah.
 398 Obstetri Fisiologi

™™ Perubahan pada serviks

Anak dapat keluar dari uterus jika ada pembukaan serviks
yang didahului pendataran serviks. Pendataran serviks adalah
pemendekan kanalis servikalis, awalnya berupa sebuah saluran
panjang 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan batas pinggir
yang tipis. Pemeriksa akan merasakan pendataran terutama pada
porsio yang semakin pendek dan akhirnya rata seiring kemajuan
persalinan. Pendataran serviks terjadi dari atas ke bawah, awalnya
bagian serviks di daerah ostium internum ditarik ke atas dan menjadi
lanjutan segmen bawah uterus sedangkan ostium eksternum tidak
berubah. Pendataran serviks sebenarnya sudah dimulai dalam
kehamilan. Serviks yang pendek (lebih dari setengahnya merata)
merupakan tanda serviks yang matang.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum
yang awalnya berupa lubang dengan diameter beberapa milimeter
menjadi lubang yang dapat dilalui bayi berdiameter kira-kira 10
cm. Jika pembukaan telah mencapai ukuran 10 cm dikatakan
pembukaan lengkap. Bibir porsio, segmen bawah uterus, serviks,
dan vagina tidak teraba lagi pada pembukaan lengkap dan sudah
menjadi satu saluran. Faktor-faktor yang menyebabkan pembukaan:
1) Otot-otot serviks mungkin menarik bagian pinggir ostium
2) Segmen bawah uterus dan serviks teregang oleh isi uterus saat
kontraksi, terutama oleh air ketuban sehingga menyebabkan
tarikan pada serviks
3) Bagian selaput yang terdapat di atas kanalis servikalis menonjol
ke dalam kanalis servikalis dan membukanya saat kontraksi.
Pada keadaan ketuban pecah, fisiologi dilatasi ketuban diambil
alih kepala bayi.
 BAB 9 Persalinan 399

™™ Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Dalam kala 1 ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yang
sejak kehamilan mengalami perubahan-perubahan sedemikian
rupa sehingga dapat dilalui oleh anak. Setelah ketuban pecah,
segala perubahan, terutama pada dasar panggul ditimbulkan
oleh bagian depan anak. Bagian tersebut menyebabkan dasar
panggul teregang menjadi dinding-dinding yang tipis. Lubang
vulva menghadap ke depan atas saat kepala sampai di vulva.
Peregangan bagian depan dapat dilihat dari perineum yang
menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.
Regangan kuat ini kemungkinan disebabkan bertambahnya
pembuluh darah pada vagina dan dasar panggul, tetapi jika
jaringan tersebut robek, maka akan menimbulkan perdarahan
yang banyak.

3. Gerakan anak pada persalinan

Faktor lain yang sangat penting selain faktor power dan passage adalah
passenger. Hal yang paling sering kita jumpai ialah: presentasi belakang
kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul
dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering dari pada ubun-ubun kecil kanan melintang. Oleh karena
itu akan kita uraikan dulu pergerakan anak dalam presentasi belakang
kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Pada pemeriksaan kita mendapatkan:
™™ Palpasi
• Leopold I:
Fundus terisi oleh bokong, bagian yang lunak kurang melenting,
dan kurang bundar.
 400 Obstetri Fisiologi

• Leopold II:
Punggung terdapat sebelah kiri (tahanan yang terbesar sebelah
kiri). Bagian-bagian kecil terdapat sebelah kanan.
• Leopold III:
Kepala (bagian yang keras bundar dan melenting) masih dapat
digerakkan di atas simfisis kecuali kalau kepala sudah masuk
dalam pintu atas panggul.
™™ Auskultasi:
Bunyi jantung terdengar sebelah kiri sedikit di bawah pusat.
™™ Pemeriksaan dalam:
Sutura sagitalis teraba melintang kira-kira di tengah-tengah jalan
lahir, ubun-ubun kecil terdapat kiri melintang sedangkan ubun-
ubun besar teraba kanan melintang.
Karena panggul mempunyai bentuk tertentu, sedangkan ukuran-
ukuran kepala anak hampir sama besarnya dengan ukuran-ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul ke bidang
tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat
lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada
pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit proses persalinan,
karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu
atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul sutura sagitalis
dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran
terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.

9.3.2 Mekanisme persalinan normal

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk
menyesuaikan bagaian bawah janin dapat melewati panggul yang
 BAB 9 Persalinan 401

terdiri dari:
1. Engagement
2. Fleksi
3. Desensus
4. Putaran paksi dalam
5. Ekstensi
6. Putaran paksi luar
7. Ekspulsi
Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan
presentasi bokong. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin
dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat
terjadi persalinan pervaginam secara spontan. Sekitar 96% janin dalam
uterus berada dalam presentasi kepala dengan ubun-ubun kecil kiri
depan sebanyak 58%, kanan depan 23%, kanan belakang 11%, dan
kiri belakang 8%. Janin dengan presentasi kepala disebabkan karena
kepala relatif lebih besar dan lebih berat serta bentuk uterus sedemikian
rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada
di atas, di ruang yang lebih luas sedangkan kepala berada di bawah, di
ruang yang lebih sempit.

1. Engagement
Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu
atas panggul. Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu
pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal).
Proses engagement ke dalam pintu atas panggul dapat melalui proses
normal.
 402 Obstetri Fisiologi

Gambar 9.3. Head floating (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)

Sinklitismus, asinklitismus anterior, dan asinklitismus posterior:

™™ Normal sinklitismus: Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis
dan sacrum.

Gambar 9.4. Sinklitismus normal (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
 BAB 9 Persalinan 403

™™ Asinklitismus anterior: Sutura sagitalis lebih dekat ke arah sakrum.

Gambar 9.5. Asinklitismus anterior (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)

™™ Asinklitismus posterior: sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis

pubis

Gambar 9.6. Asinklitismus posterior (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
 404 Obstetri Fisiologi

2. Fleksi
Fleksi yaitu posisi dagu bayi menempel dada dan ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar. Kepala memasuki ruang panggul dengan
ukuran paling kecil (diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan di
dasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal.
Gerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul
dan otot dasar panggul. Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi
engagement dan descent (penurunan kepala).  Bila terdapat kesempitan
panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi
(presentasi dahi, presentasi muka).

Gambar 9.7 Engagement, descent, flexion (Dikutip dari Physiology of labor. Williams
Obstetrics Edisi ke-25)

3. Desensus
Pada nulipara, engagement terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut
sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan
dengan dilatasi servik.
 BAB 9 Persalinan 405

Penyebab terjadinya desensus:

1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong
3. Usaha meneran ibu
3. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)
Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah:
™™ Ukuran dan bentuk panggul
™™ Posisi bagian terendah janin
Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan
panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus
berlangsung terus sampai janin lahir.

Gambar 9.8. Rotasi internal (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)

4. Putaran paksi dalam

Kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang
atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan
 406 Obstetri Fisiologi

intrauterin oleh his yang berulang-ulang menyebabkan kepala mengadakan

rotasi, ubun-ubun kecil berputar ke arah depan di bawah simfisis.

Gambar 9.9. Rotasi dilanjutkan ekstensi (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi
ke-25)

™™ Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami

putaran paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang
tengah panggul).
™™ Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior
(kadang-kadang ke arah posterior).
™™ Putaran paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul

5. Ekstensi
Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah
simfisis (sebagai hipomoklion), kepala mengadakan defleksi berturut
turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.    Aksis jalan lahir
mengarah ke depan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi
sebelum dapat melewati pintu bawah panggul. Akibat proses desensus
lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan crowning.
 BAB 9 Persalinan 407

Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas

dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih
dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung. Setelah jalan nafas
bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan tali pusat sekitar leher
dengan jari telunjuk. Lilitan tali pusat yang terjadi harus dibebaskan
terlebih dahulu. Bila lilitan tali pusat terlalu erat dapat dilakukan
pemotongan diantara 2 buah klem.

Gambar 9.10. Ekstensi (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)

6. Putaran paksi luar

Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk
menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Setelah
kepala lahir, terjadi putaran paksi luar (restitusi) yang menyebabkan
posisi kepala kembali pada posisi saat engagement terjadi dalam jalan
lahir. Setelah putaran paksi luar kepala, bahu mengalami desensus ke
dalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala.
Bahu anterior akan mengalami putaran paksi dalam sejauh 450 menuju
 408 Obstetri Fisiologi

arcus pubis sebelum dapat lahir di bawah simfisis. Persalinan bahu

depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin.
Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan
bahu posterior. Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara
hati-hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis.
Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya
berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi
pada bahu janin. Setelah kelahiran janin, terjadi pengaliran darah
plasenta pada neonatus bila tubuh anak diletakkan dibawah introitus
vagina. Penundaan yang terlampau lama pemasangan klem pada tali
pusat dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia neonatal
akibat aliran darah plasenta tersebut.
Sebaiknya neonatus diletakkan di atas perut ibu dan pemasangan
dua buah klem tali pusat dilakukan dalam waktu sekitar 15 – 20 detik
setelah bayi lahir dan kemudian baru dilakukan pemotongan tali pusat
diantara kedua klem.

Gambar 9.11. Rotasi eksterna (Dikutip dari Physiology of labor. Williams Obstetrics Edisi ke-25)
 BAB 9 Persalinan 409

7. Ekspulsi
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring, menyesuaikan
dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah
lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang, bahu depan lahir lebih
dahulu, baru kemudian bahu belakang.

Gambar 9.12. Melahirkan bahu depan dan belakang (Dikutip dari Physiology of labor. Williams
Obstetrics Edisi ke-25)
 410 Obstetri Fisiologi

9.4 PEMANTAUAN DAN TINDAKAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA I
Lamanya persalinan tentu berlainan bagi primigravida dan multigravida:
Primigravida Multigravida
Kala I 12 jam 30 menit 7 jam 20 menit
Kala II 80 menit 30 menit
Kala III 10 menit 10 menit
Persalinan 14 jam 8 jam
Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat:
1. Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa
keadaannya menjadi lebih enteng (lightening). Ia merasa berkurang
sesaknya, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih
sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah.
Juga terdapat beser kencing (polakisuria).
Pada pemeriksaan ternyata, epigastrium kendor, fundus uteri
lebih rendah dari pada kedudukannya pada akhir bulan ke-9 dan
kepala sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul.
Secara singkat gejala ini disebabkan oleh turunnya fundus
karena masuknya kepala ke dalam rongga panggul.
Kalau diperiksa dalam, maka ternyata serviks sudah matang.
2. His pendahuluan atau his palsu:
3 atau 4 minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his
pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari
kontraksi Braxton Hicks.
His pendahuluan bersifat:
• Nyeri, dan nyeri ini hanya terasa di perut bagian bawah.
• Tidak teratur.
 BAB 9 Persalinan 411

• Lamanya his pendek.

• Tidak bertambah kuat dengan majunya waktu.
• Kalau dibawa jalan tidak bertambah kuat malahan sering
berkurang.
• Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks.
Tanda-tanda persalinan:
1. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya
sebagai berikut:
• Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian
depan.
• Teratur.
• Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat
intensitasnya.
• Kalau dibawa berjalan bertambah kuat.
• Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan
serviks.
2. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis servikalis
keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini
disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah
segmen bawah rahim hingga beberapa kapiler terputus.
3. Keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan
lahir.
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek.
Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir
lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang
lambat sekali.
 412 Obstetri Fisiologi

Tetapi kadang-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil,

malahan kadang-kadang selaput janin robek sebelum persalinan.
Walaupun selaput robek sebelum persalinan, kita boleh
mengharapkan bahwa persalinan akan mulai dalam 24 jam setelah
air ketuban keluar.

9.4.1 Kala I
Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-
15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih
dapat berjalan. Lambat laun his bertambah kuat , interval menjadi
lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama. Lendir berdarah
bertambah banyak.
Lamanya kala I untuk primi 12 jam untuk multi 8 jam. Untuk
mengetahui apakah persalinan dalam kala I maju sebagaimana mestinya
sebagai pegangan kita ambil: kemajuan pembukaan 1 cm sejam bagi
primi dan 2 cm sejam bagi multi, walaupun ketentuan ini sebetulnya
kurang tepat seperti akan diuraikan nanti.
Telah dikatakan bahwa untuk menilai lancarnya persalinan, kita
ambil kemajuan yang normal ialah: penambahan pembukaan 1 cm
sejam bagi primigravida dan 2 cm sejam bagi multigravida, tetapi
sesungguhnya kemajuan pembukaan tidak sama rata tetapi kita
mengenal 2 fase:
a. Fase laten:
Pada fase ini pembukaan sangat lambat ialah dari 0 sampai 4 cm
mengambil waktu + 8 jam
b. Fase aktif:
Pada fase aktif pembukaan lebih cepat.
 BAB 9 Persalinan 413

Fase ini dapat dibagi lagi dalam:

1. Fase akselerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm
yang dicapai dalam 2 jam.
2. Fase kemajuan maksimal dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm yang
dicapai dalam 2 jam.
3. Fase deselerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm sampai
10 cm selama 2 jam.

Gambar 9.13. Grafik penilaian faktor waktu dalam persalinan untuk primigravida
dan multigravida (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi ke-2)

Bagi multipara fase laten mengambil waktu 5-6 jam sedangkan

persalinan selanjutnya hanya membutuhkan satu jam.
 414 Obstetri Fisiologi

Faktor-faktor yang secara umum mempengaruhi prognosis persalinan

ialah:
1. Paritas:
Serviks yang pernah mengalami pembukaan sampai pembukaan
lengkap memberikan tahanan yang lebih kecil.
Juga dasar panggul seorang multipara tidak memberikan tahanan
banyak terhadap kemajuan anak.
2. Serviks yang kaku:
Serviks yang kaku memberikan tahanan yang jauh lebih besar dan
dapat memperpanjang persalinan.
Yang dinamakan serviks yang kaku ialah serviks yang kerasnya
seperti ujung hidung, sedangkan yang dinamakan serviks yang
lunak ialah yang konsistensinya seperti bibir.
3. Umur pasien:
Primigravida yang muda ialah yang umurnya antara 12-16 tahun,
persalinan pada umumnya berlangsung seperti biasa tetapi pada
orang ini lebih sering didapatkan toksemia.
Umur yang lanjut biasanya membawa hipertensi, obesitas dan
mioma uteri, sedangkan penyulit obstetrinya ialah letak sungsang,
partus prematurus dan kelainan bawaan lebih sering dijumpai
misalnya mongolism. Grandemultipara (yang telah melahirkan 5
orang anak atau lebih) penyulitnya ialah perdarahan karena atonia
uteri, robekan rahim, plasenta previa atau solusio plasenta.
Seorang primi tua ialah: Seseorang yang pertama kali hamil pada umur
35 tahun atau lebih; ada kemungkinan persalinan berlangsung lebih
panjang disebabkan serviks yang kaku atau inertia uteri (kelemahan his).
Penyulit lain pada primi tua adalah hipertensi, mioma uteri dan
iskemi rahim yang dapat menyebabkan hipoksia janin.
 BAB 9 Persalinan 415

4. Interval (jangka waktu) antara persalinan:

Kalau interval melebihi 10 tahun maka kehamilan dan persalinan
menyerupai kehamilan dan persalinan pada primi tua, jadi sebagai
penyuit dapat disebut persalinan lama, plasenta previa dan solusio
plasenta.
Kematian perinatal juga lebih tinggi.
5. Besarnya anak:
Kalau bayinya besar, maka ada kecenderungan partus lebih lama,
baik kala I maupun kala II. Pada multipara rupa-rupanya tidak ada
pengaruh dari bayi yang besar pada lamanya persalinan.

Pimpinan Persalinan Biasa

Kebanyakan pasien memasuki masa persalinan dengan perasaan takut.
Apalagi bagi seorang primigravida yang pertama kali berkenalan dengan
suasana rumah sakit, hatinya tidak tenang, merasa dirinya asing dan
rindu akan suasana di rumahnya. Hal ini harus kita sadari sedalam-
dalamnya dan tidak boleh diremehkan, maka dokter atau bidan sangat
diperlukan sebagai teman yang pandai dan terampil.
Yang diharapkan oleh para calon ibu ialah penolong yang dapat
dipercayai, yang dapat memberi bimbingan dan keterangan mengenai
keadaannya. Ia memerlukan kata-kata yang membesarkan hatinya,
misalnya bahwa persalinan berlangsung dengan baik dan bahwa
keadaan anaknya baik. Sikap yang demikian dapat mengurangi
perasaan takut. Apa pengaruh perasaan takut pada jalannya persalinan
? Perasaan takut rupa-rupanya menambah perasaan nyeri, dan orang
takut juga tegang otot-otot serviksnya, hingga dapat mengganggu
pembukaan. Ketegangan jiwa dan badannya menyebabkan ia juga
lebih lekas lelah.
 BAB 9 Persalinan 455

memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya

penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. 
• Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan
klinik, terutama pada pemantauan kala IV (mencegah
terjadinya perdarahan pascapersalinan). Selain itu, catatan
persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan tepat) dapat
pula digunakan untuk menilai/memantau sejauh mana telah
dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang dan bersih
aman.

9.6 PEMANTAUAN DAN ASUHAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA II
Kala 2 dimulai dengan dilatasi serviks lengkap dan diakhiri dengan
lahirnya fetus. Pada nullipara lamanya 50 menit dan pada multipara
lamanya 20 menit, tetapi ini masih dapat bervariasi. Literatur lain
mengatakan kala 2 pada nullipara maksimal lamanya 2 jam dan
multipara 1 jam.
Pemahaman tentang durasi normal dipengaruhi oleh banyak
variabel klinis yang mempengaruhi persalinan di unit obstetrik modern.
lama rata-rata kala 1 dan kala 2 adalah sekitar 9 jam pada perempuan
nulipara tanpa analgesia regional, dengan waktu maksimal adalah 18,5
jam. Untuk perempuan multipara adalah rata-rata 6 jam dengan waktu
maksimal 13,5 jam. Definisi onset kerjanya adalah dimana pada waktu
itu terdapat kontraksi teratur, kuat dan tiap 3 sampai 5 menit yang
menyebabkan perubahan serviks.
Perempuan paritas tinggi dengan vagina dan perineum pernah
mengalami dilatasi sebelumnya, dua atau tiga kali upaya mengedan
setelah dilatasi serviks lengkap, mungkin cukup untuk menyelesaikan
 456 Obstetri Fisiologi

persalinan. Sebaliknya, pada seorang perempuan dengan panggul

sempit, dengan janin besar, atau dengan gangguan upaya mengedan
dari analgesia konduksi atau sedasi, kala dua dapat menjadi abnormal
memanjang.
Ibu harus dibantu untuk menggabungkan kontraksi spontan
dengan postur tegak ataupun membantu untuk memilih posisi apapun
yang mereka anggap paling nyaman selama persalinan. Posisi lithotomi
dapat memperluas 1-1,5 cm apertura pelvis inferior. Peningkatan masa
index tubuh ibu tidak mengganggu tahap kedua persalinan.
Gejala-gejala kala II ialah: His menjadi lebih kuat, kontraksinya
selama 50-100 detik, datangnya tiap 2-3 menit. Ketuban biasanya pecah
dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuning-
kuningan secara sekonyong-konyong dan banyak. Ada kalanya ketuban
pecah dalam kala I dan malahan selaput janin dapat robek sebelum
persalinan mulai.
Pasien mulai mengejan. Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala
sudah sampai di dasar panggul perineum menonjol, vulva menganga
dan rektum terbuka. Di puncak his, bagian kecil dari kepala nampak
dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his terhenti. Pada his berikutnya
bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau
his berhenti. Kejadian ini disebut: kepala membuka pintu
Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran
terbesar dari kepala terpegang oleh vulva, sehingga tak dapat mundur
lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan suboksiput
ada di bawah simfisis.
Saat ini disebut juga * kepala membuka pintu * karena pada his
berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut
pada komisura posterior. Saat ini pada primigravida perineum biasanya
 BAB 9 Persalinan 457

tak dapat menahan regangan yang kuat ini sehingga robek pada pinggir
depannya. Setelah kepala lahir ia jatuh ke bawah dan kemudian terjadi
putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan
pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak
keluar lendir dan cairan.

Gambar 9.17. Rangkaian lahirnya kepala (Dikutip dari Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi
Edisi ke-2)

Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian

bahu depan, disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral,
sesuai dengan paksi jalan lahir. Sesudah anak lahir, sering keluar sisa
air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban pecah, kadang-kadang
bercampur darah. Lamanya kala II pada primi + 50 menit pada multi
+ 20 menit.
 458 Obstetri Fisiologi

9.6.1 Pimpinan kala II

Tanda-tanda kala II ialah:
1. His lebih sering dan kuat.
2. Pasien mulai mengejan, hal ini disebabkan tekanan kepala anak
pada dasar panggul dan rektum.
3. Perdarahan sedikit bertambah.
4. Ketuban pecah dan air ketuban mengalir ke luar.
5. Perineum menonjol dan anus mulai terbuka.
Dalam kala II penting untuk memperhatikan asepsis dan antisepsis.
Kalau ketuban belum pecah harus dipecahkan. Supaya usaha mengejan
efektif, pasien perlu dibimbing waktu mengejan, tapi kita harus yakin
dulu bahwa persalinan sudah masuk ke dalam kala II. Mengejan hanya
dibolehkan waktu ada his. Sebelum pasien mengejan ia harus menarik
nafas yang dalam dulu, segera his mulai, dan kemudian mengejan ke
bawah seperti waktu buang air besar. Mengejan ini harus sepanjang
mungkin dan tidak boleh sambil mengeluarkan suara mengerang.
Kalau pasien habis nafasnya, sebaiknya beristirahat sebentar
kemudian mengejan dilanjutkan lagi selama his masih ada. Untuk
membantu kekuatan mengejan pasien menarik pada tungkai atasnya
atau menolak pada tiang-tiang palang tempat tidur di atas kepalanya.
Bunyi jantung anak sekarang harus lebih sering diperiksa, sedapat-
dapatnya sesudah tiap his. Nadi ibu perlu juga diawasi karena nadi yang
cepat menunjukkan kelelahan.
Dalam kala pengeluaran sering tinja keluar dan supaya jangan
mengotori lapangan persalinan, harus segera dihapus dengan kapas
yang dibasahi cairan antiseptik kalau nampak pada anus.
 BAB 9 Persalinan 459

9.6.2 Manajemen Kala II Persalinan

Dengan dilatasi serviks lengkap, yang menandakan terjadinya
kala dua, seorang perempuan biasanya mulai mengedan. Dengan
turunnya bagian terendah, seorang perempuan akan gelisah untuk
mengedan. Kontraksi rahim dan kekuatan ekspulsif menyertainya
mungkin pada fase ini dapat bertahan selama 1 menit dan berulang
sekitar setiap 1 ½ menit. Durasi rata-rata kala dua adalah 50 menit
pada nulipara dan 20 menit pada multipara, meskipun intervalnya
bisa sangat bervariasi.

9.6.3 Dorongan Meneran

Dalam kebanyakan kasus, dorongan meneran bersifat refleksif dan
spontan pada kala dua. Kadang-kadang, seorang perempuan mungkin
tidak menggunakan dorongan menerannya secara yang baik dan
dibutuhkan bimbingan. Kakinya harus setengah-tertekuk sehingga ia
bisa mendorong terhadap alas tidur. Ketika kontraksi uterus berikutnya
dimulai, dia diperintahkan untuk mengedan ke bawah seolah-olah dia
sedang buang air besar. Seorang perempuan tidak didorong untuk
meneran melebihi setiap kontraksi. Sebaiknya, ia dan janinnya harus
diizinkan untuk beristirahat dan memulihkan diri. Selama periode
ini ibu aktif meneran, denyut jantung janin segera auskultasi setelah
kontraksi yang cenderung lambat tapi harus kembali ke kisaran normal
sebelum upaya ekspulsif berikutnya.
Beberapa posisi tertentu direkomendasikan untuk meningkatkan
usaha meneran saat kala dua. Eason dkk (2000) melakukan tinjauan
luas mengenai berbagai macam posisi dan dampaknya pada insidensi
trauma perineum. Mereka menemukan bahwa posisi tegak dengan
sokongan tidak memberikan manfaat yang lebih ketimbang posisi
 BAB 9 Persalinan 469

Kaput suksedaneum: Sefal hematom:

−− Terdapat pada saat lahir dan −− Terdapat pada saat lahir atau
mengecil setelah lahir timbul sesudah lahir dan dapat
membesar setelah lahir
−− Melewati batas-batas tulang −− Tidak melampaui batas tulang
tengkorak tengkorak
−− Hilang dalam beberpa jam −− Membutuhkan beberapa
minggu untuk diabsorpsi

Gambar 9.22. Perbedaan kaput suksadenum dan sefalhematom (Dikutip dari Obstetri
Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)

9.7 PEMANTAUAN DAN ASUHAN SELAMA PROSES

PERSALINAN KALA III DAN IV

9.7.1 Kala III (Kala Uri)

Setelah anak lahir his berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit
timbul lagi. His ini dinamakan his pelepasan uri yang melepaskan
uri sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas dari
vagina. Setelah anak lahir uterus teraba sebagai tumor yang keras,
 470 Obstetri Fisiologi

segmen atas lebar karena mengandung plasenta, fundus uteri teraba

sedikit di bawah pusat.
Kalau plasenta telah lepas bentuknya menjadi bundar dan tetap
bundar hingga perubahan bentuk ini dapat diambil sebagai tanda
pelepasan plasenta. Jika keadaan dibiarkan, maka setelah plasenta lepas
fundus uteri naik sedikit hingga setinggi pusat atau lebih dan bagian
tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina dan dengan demikian
mengangkat uterus yang berkontraksi; dengan sendirinya dengan
lepasnya plasenta bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.
Lamanya kala uri + 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan
waktu 2-3 menit.

Kala III dapat dibagi dalam 2 tingkat:

a. Tingkat pelepasan plasenta
b. Tingkat pengeluaran plasenta.

a. Tingkat pelepasan plasenta

Sebab-sebab terlepasnya plasenta ialah:
1. Waktu bayi dilahirkan, uterus mengecil, dinding yang tebal, dan
rongga uterus hampir tidak ada. Fundus uteri terdapat sedikit di
bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong
ini tempat perlekatan plasenta juga mengecil. Plasenta harus
mengikuti pengecilan ini. Tempat melekatnya plasenta juga
ikut mengecil sehingga plasenta menjadi terlipat dan terdapat
bagian-bagian yang terlepas dari dinding uterus karena tidak
dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Pelepasan plasenta ini
 BAB 9 Persalinan 471

terjadi dalam stratum spongiosum yang sangat banyak lubang-

lubangnya; Hal ini bisa disamakan dengan lubang-lubang
perangko untuk memudahkan pelepasan perangko tersebut.
Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan
plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot uterus setelah
bayi lahir.
2. Di tempat-tempat perlekatan plasenta terjadi perdarahan antara
plasenta dan desidua basalis. Karena hematom ini membesar, maka
seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut
sehingga daerah pelepasan meluas. Plasenta biasanya terlepas dalam
waktu 4-5 menit setelah anak lahir, bahkan mungkin pelepasan
sudah dimulai sewaktu anak lahir. kontraksi dan retraksi uterus
menyebabkan plasenta terlepas dan sebagian lagi karena tarikan
waktu plasenta lahir

b. Tingkat pengeluaran plasenta

Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot
uterus, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke
dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong ke
luar oleh tenaga mengejan. Ternyata hanya 20% dari ibu-ibu dapat
melahirkan plasenta secara spontan, maka sebaiknya lahirnya plasenta
ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh penolong pada fundus uteri
setelah plasenta lepas.
 BAB 9 Persalinan 477

Perdarahan dianggap patologis kalau melebihi 500 cc

Banyaknya perdarahan sangat dipengaruhi oleh besarnya uterus, artinya

makin besar uterus makin besar kemungkinan perdarahan banyak.
Uterus yang besar itu dapat terjadi pada:
• Anak yang besar
• Multi para
• Gemeli
• Hidramnion
Perdarahan postpartum yang berlebihan juga dapat disebabkan
karena:
• Plasenta previa
• Solusio plasenta
• Persalinan buatan; disebabkan karena narkose dan perlukaan
jalan lahir

Pimpinan kala III

Pada kala III tugas kita ialah:
• Pengawasan terhadap perdarahan
• Mencari tanda-tanda pelepasan plasenta dan kalau sudah lepas,
kita segera melahirkannya.
Setelah anak lahir, tingginya fundus uteri dan konsistensinya
ditentukan. Kalau tidak ada perdarahan dan konsistensi uterus keras,
maka kita hanya melakukan pengawasan dengan meletakkan tangan
pada fundus untuk mengetahui apakah fundus naik karena berisi darah
atau konsistensi uterus berubah.
 478 Obstetri Fisiologi

Sebelum plasenta terlepas dari dinding uterus, usaha-usaha untuk

melahirkannya akan sia-sia saja bahkan berbahaya, maka tanda-tanda
pelepasan plasenta harus diketahui dengan jelas.
Tanda-tanda pelepasan plasenta:
1. Uterus naik, disebabkan karena plasenta yang telah lepas jatuh ke
dalam segmen bawah uterus atau bagian atas vagina dan mengangkat
rahim
2. Bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang
3. Uterus menjadi lebih bundar bentuknya dan lebih keras
4. Keluarnya darah dengan tiba-tiba
5. Dengan perasat Kustner: tali pusat diregangkan dengan satu tangan,
tangan lainnya menekan perut di atas simfisis
Kalau tali pusat masuk, maka plasenta belum lepas. Kalau tetap atau
keluar, maka plasenta sudah lepas.
Gejala-gejala ini biasanya timbul di dalam 5 menit setelah anak lahir.
Kalau plasenta sudah pasti lepas, maka ditentukan dulu apakah uterus
berkontraksi baik, dan kemudian diusahakan melahirkan plasenta:
a. Dengan menyuruh pasien mengejan atau
b. Dengan tekanan pada fundus uteri
Tekanan pada fundus uteri hanya boleh dilakukan pada rahim
yang berkontraksi baik, kalau dilakukan pada uterus yang lunak dapat
menimbulkan inversio uteri (uterus terputar balik).
Kala III meminta pimpinan yang cermat, karena dalam kala III
dapat terjadi perdarahan yang berbahaya. Perdarahan itu dinamakan
abnormal kalau melebihi 500 cc, dan darah yang keluar setelah anak
lahir harus ditakar.
 BAB 9 Persalinan 479

Gambar 9.28. Penjepit tali pusat terbuat dari plastik (Dikutip dari Obstetri Fisiologi
Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi ke-2)

Perdarahan yang luar biasa disebabkan karena:

1. Atonia uteri:
kontraksi rahim yang kurang baik hingga pembuluh-pembuluh
darah kurang terjepit oleh serat-serat otot rahim.
2. Perlukaan jalan lahir: Terutama robekan serviks.
Robekan serviks biasanya terjadi pada persalinan buatan, apa lagi
kalau dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap.
3. Sisa plasenta:
untuk menghindarkan perdarahan karena sisa plasenta, plasenta
harus diperiksa dengan teliti.
4. Gangguan pembekuan darah
Hal ini diperiksa sebagai penapisan penyebab perdarahan abnormal
Kalau plasenta tidak lengkap maka rongga uterus harus diperiksa,
dan sisa plasenta dilepaskan dengan tangan. Sebab utama perdarahan
 480 Obstetri Fisiologi

dalam kala III dan IV adalah atonia uteri, maka sering dipergunakan
obat-obat yang berkhasiat menguatkan kontraksi uterus. Obat-obat
tersebut dapat dibagi dalam 2 golongan:
a. Golongan ekstraktum sekale
Obat ini adalah ekstrak dari semacam jamur (Claviceps purpurea)
yang tumbuh pada gandum. Ternyata bahwa ekstraktum sekale
mengandung banyak alkaloid, tetapi untuk obstetri yang terpenting
ialah ergonovin.
Ergonovin juga terkenal dengan nama ergotrat, ergometrin, dan
lain-lain.
Ergonovin dapat diberikan per oral, intramuskular atau intravena.
Kerjanya cepat dan lama, kontraksi yang ditimbulkannya ialah
tetanis.
Metergin ialah obat sintetis yang dibuat dari ergonovin.
Keuntungan atas ergonovin:
• Menimbulkan kontraksi lebih lama dan lebih kuat
• Kurang menaikkan tekanan darah.
Kalau obat-obat tersebut di atas diberikan i.v. mungkin timbul
sakit kepala, pusing, sakit dada, jantung berdebar-debar, dispne,
walaupun hanya untuk sementara.
b. Golongan ekstrak dari hipofisis bagian belakang.
Obat ini khasiatnya hampir sama dengan ergonovin, tetapi setelah
5-10 menit timbul kontraksi yang ritmis, jadi ada masa relaksasi.
Dari ekstrak hipofisis bagian belakang dapat dipisahkan 2 obat
ialah:
• Pitosin (oksitosin) yang menimbulkan kontraksi rahim.
• Pitresin yang menguncupkan pembuluh darah sehingga
menimbulkan hipertensi dan juga bersifat antidiuretis.
 BAB 9 Persalinan 481

c. Prostaglandin.
Prostaglandin bersifat hormon lokal, yang paling sering
dipergunakan ialah PGE & PGF yang diberikan dengan infus, oral,
intravaginal, ekstraamnial atau intraamnial.
Tidak semua pasien memerlukan secara mutlak obat-obat ini,
tetapi obat-obat ini dipergunakan dengan maksud untuk mengurangi
perdarahan pasca salin dan harus diberikan pada pasien dengan
kemungkinan besar berdarah banyak saat pasca salin misalnya:
™™ Pasien yang selalu berdarah banyak postpartum pada persalinan
yang lampau.
™™ Pada gemeli, hidramnion dan anak yang besar.
™™ Pada plasenta previa dan solusio plasenta.
™™ Pasien yang ditolong dengan persalinan buatan, terutama kalau
diberi narkose.
™™ Pada pasien yang anemis.
Untuk tujuan pengobatan/terapi diberikan pada perdarahan
postparum. Biasanya disuntikkan 10 satuan pitocin i.m. segera setelah
bayi lahir, dan 0,2 mg. metergin i.m. setelah plasenta lahir.

9.7.2 Kala IV
Kala IV ialah masa 1 jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini pasien
masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan
akibat atonia uteri masih mengancam. Maka dalam kala IV pasien
belum boleh dipindahkan ke kamarnya dan tidak boleh ditinggalkan
oleh bidan. Tugas kita dalam kala IV adalah:
™™ Mengawasi perdarahan postpartum.
™™ Menjahit robekan perineum.
™™ Memeriksa bayi.
 482 Obstetri Fisiologi

Pengawasan perdarahan pasca salin:

™™ Setelah plasenta lahir hendaknya plasenta diperiksa dengan teliti
apakah lengkap atau tidak.
™™ Darah yang keluar dari jalan lahir.
™™ Fundus uteri:
™™ kadang-kadang darah dari kavum uteri tidak dapat mengalir
keluar karena terhalang oleh bekuan darah. Dari luar tidak tampak
perdarahan, tetapi uterus mengembang karena terisi penuh dengan
darah, sehingga fundus uterus naik.
™™ Kontraksi uterus:
™™ perdarahan karena atonia uteri hanya mungkin kalau konsistensi
rahim lunak.
™™ Kalau ada perdarahan sedangkan kontraksi rahim baik, maka
perdarahan itu disebabkan perlukaan.
™™ Keadaan umum ibu: nadi, pernafasan dan tensi harus diawasi.
™™ Pada perdarahan, nadi menjadi cepat dan kecil, pernafasan cepat
seperti orang sesak nafas, tensi turun, pasien pucat, berkeringat
dingin, gelisah dan akhirnya kesadaran berkurang.

Manajemen perdarahan pasca salin:

™™ Masase rahim
™™ Suntikan pitosin dan metergin
™™ Pemberian infus

Ruptur perineum
Robekan perineum dibagi dalam 4 tingkat.
™™ Derajat 1 : Robekan hanya mengenai epitel vagina dan kulit
 BAB 9 Persalinan 483

™™ Derajat 2 : Robekan sampai otot perineum tapi tidak sfingter ani

™™ Derajat 3 : Robekan sampai sfingter ani:
3a. < 50 % ketebalan sfingter ani ekterna
3b. > 50 % ketebalan sfingter ani eksterna
3c. hingga sfingter interna
™™ Derajat 4 : Robekan hingga epitel anus, dikenal juga dengan
ruptur perineum total
Sebab-sebab ruptura perineum adalah:
• Kepala anak terlalu cepat lahir
• Anak besar
• Persalinan buatan
• Arkus pubis sempit
• Vagina sempit
• Perineum yang kaku
• Posisi oksipito posterior.
Kerusakan pada dasar panggul ini, jika tak dijahit dengan baik,
menyebabkan dukungan untuk alat-alat kandungan dalam tidak
sempurna, sehingga uterus turun dan disebut: prolapsus uteri atau
desensus uteri
Ruptur perineum komplit selain melemahkan dasar panggul juga
menyebabkan inkontinensia alvi, karena ada hubungan antara vagina
dan rektum, kemungkinan infeksi alat kandungan besar.
Ruptur perineum derajat 1 dan 2 sering terjadi, tetapi kalau di jahit
biasanya sembuh dengan memuaskan.
Ruptur perineum komplet sukar dijahit dan kalau tidak sembuh
dengan sempurna akan berakibat besar. Ruptur perineum total
hendaknya kita cegah, misalnya dengan episiotomi.
 484 Obstetri Fisiologi

Episiotomi
Episiotomi ialah: insisi dari perineum untuk memudahkan persalinan
dan mencegah ruptura perineum total.
Jenis Episiotomi:
1. Episiotomi medialis yang dibuat di garis tengah.
2. Episiotomi mediolateralis dari garis tengah ke samping menjauhi
anus.

Tujuan Episiotomi
1. Episiotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam,
sedangkan ruptur perineum yang spontan bersifat luka koyak
dengan dinding luka bergerigi. Luka lurus dan tajam lebih mudah
dijahit dan sembuh dengan sempurna.
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak.
3. Mempersingkat kala II.
4. Episiotomi mediolateralis mengurangi kemungkinan ruptur
perineum total.
Masing-masing jenis episiotomi mempunyai keuntungan dan
kerugian:
Episiotomi medialis Episiotomi mediolateralis
™™ Mudah dijahit ™™ Lebih sulit dijahit
™™ Anatomis maupun ™™ Anatomis maupun fungsionil
fungsionil sembuh dengan penyembuhan kurang
baik sempurna
™™ Nyeri dalam nifas tak ™™ Nyeri pada hari-hari pertamas
seberapa
™™ Dapat menjadi ruptura ™™ Jarang menjadi ruptura
perinei perinei totalis. totalis.