BERITA ACARA SERAH TERIMA

Berdasarkan Surat Penugasan, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Siri Rohmatul Laily, S.KM
NIP : 199104052020122017
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Dalam hal ini bertugas sebagai Koordinator Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) di Puskesmas Tambak, yang selanjutnya disebut PIH
AK PERTAMA

II. Nama :
NIP :
Jabatan :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya tugas sebagai Koordinator Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) di Puskesmas Tambak, sepakat untuk melakukan serah terima
hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil KEGIATAN
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Puskesmas Tambak;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari
PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) (Siti Rohmatul Laily,

S.KM)
NIP/NIDN/NIDK

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Tambak

(dr. Zulfiyan Nasrullah)

NIP.
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Tanggal : 03-Agustus 2023

Judul : Penyerahan Laporan hasil kegiatan Survey Kepuasan
Masyarakat dan Layanan Aduan Masyarakat

No. Butir Kegiatan Keterangan Catatan

1. Menyusun Di susun minimal 1 tahun sebelum File sudah ada
Rencana Usulan kegiatan program di WA group
kinerja tahunan dan UKM dan soft
bulanan Program file di FD
UKM sekretaris UKM
(Qoqom).
2. Menyusun jadwal Disusun di awal bulan. Jadwal yang
kegiatan seluruh sudah terbentuk
program UKM ada di WA
setiap bulan group UKM dan
di Koor. UKM
pengembangan
(Bidratul).
3. Melakukan entry Persiapan monitoring Link google
seluruh laporan drive ada di
program setiap WA Group
bulan (google drive Koordinator,
monitoring) dan dan file PPT
menyusun materi Lokmin bulanan
PPT laporan (bulan-bulan
monitoring sebelumnya)
bulanan. ada di WA
group UKM dan
di Koor. UKM
pengembangan
(Bidratul).
4. Membuat materi Menyusun materi PPT (kegiatan linsek) file PPT
lintas sektor terkait program UKM Lokmin Linsek
(Linsek) ada di WA
group UKM dan
di Koor. UKM
pengembangan
(Bidratul).
5. Melakukan rapat Melakukan rapat rutin 1 bulan 2 kali. Notulen rapat
rutin Tgl 2 : untuk penyusunan jadwal kegiatan dan absensi ada
 UKM di sekretaris
Tgl 25 : laporan kegiatan UKM (Mitha Yulia)
6. Kegiatan UKM Kegiatan-kegiatan tambahan lain Melakukan
Lain koordinasi
lintas program
dan sektor.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) (Siti Rohmatul Laily,

S.KM)
NIP. NIP. 199104052020122017

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Tambak

(dr. Zulfiyan Nasrullah)

NIP.