LAMPIRAN 2.

KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi NTB……………. 🗌🗌
2 Kabupaten/Kota*) …… 🗌🗌
Mataram……….
3 Kecamatan Mataram…………….
4 Nama Puskesmas ……Karang 🗌🗌🗌
Taliwang……….
……
5 Desa/Kelurahan*) Taliwang………… 🗌🗌🗌
….
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan 🗌
7 a. RW …………… 🗌🗌🗌 b. RT …………… 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
1 Ya (Perpipaan PDAM)
10
Apakah rumah tangga saudara terhubung
dengan jaringan perpipaan?
2
3
Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
Tidak (Mandiri)
🗌
11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
12 Nomor telepon 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Anita Seruniwati Nama Ketua Tim Surveilans Anita seruniwati
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan 31-07-2023 Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul Data No.telepon Ketua Tim Surveilans
3 6
Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden Ema

Maryana………………………………
….
 Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
□
1
3 Umur responden 41;…………. □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan □
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;5…………. □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;41…………. □□
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga

7
1.Tidak/belum pernah
sekolah
4.Tamat SLTP/MTS
5.Tamat SLTA/MA
6.Tamat D1/D2/D3
7.Tamat Perguruan Tinggi □
2.Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Wiraswasta
5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya □
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?

1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi

2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 12
P.5 Hidran air
1 4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air □□
P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air minum 1. Di dalam rumah P.5
2 tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
□
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
3 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) □
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1.Ya, minimal 1 kali
5 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN?
2.Tidak □
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
Hidran air
12 Terminal air
□□
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8

2
 Dimanakah lokasi sarana air untuk
1. Di dalam rumah P.10
7
mandi, masak, mencuci dan keperluan
higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah
□
tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
8 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) (berlaku untuk
P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
9 1. Perempuan dewasa
2. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
□
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali
10 kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA 2. Tidak □
SEBULAN? 3. Tidak tahu

11
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum
sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak  P.13 □
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” □
a. Dimasak sampai
mendidih
□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup □ □
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon □ □
e. Lainnya □ □
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak  P.17 □
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak
□
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART)
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut?
1
2
Ada
Tidak ada □
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut 1 Di dalam rumah sendiri
2 Di halaman rumah □
3 Di tempat lain

LANJUT KE P.18

3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23 □
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung
□
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
□
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir □
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya □
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan 1. ≤ 10 meter
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 2. > 10 meter
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA 3. Tidak tahu
BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK □
IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup □ b. Tempat sampah terbuka □
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 □
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
1. Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal □
4
 BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah □
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI)
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Sabun/ detergen
□
b. Air
□
c. Saluran pembuangan air
limbah □
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk
mencuci tangan?
1. Ya
2. Tidak □
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai sabun?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan □ f. Sesudah memegang hewan/unggas □
b. Sesudah buang air besar/kecil □ g. Setelah kontak dengan pestisida □
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor □
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita □
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah 1. Ya P.33
didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
□
kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian 1. Ya
larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis 1. Ya
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang 1. Ya
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN:

5
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN
JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)

A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. NAMA SAM :
1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG
BERGERAK DALAM BIDANG AIR
MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN
2. : PENGELOLA RUMAH SUSUN,
SAM
4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
3. JENIS SARANA SAM :
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

4. TAHUN BERDIRI SAM :

□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
 □ BERFUNGSI BAIK

SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

INFORMASI UMUM

1. NAMA PENGELOLA SAM :

2. LEGALITAS SK
: □ YA

: □ TIDAK

3. NO. SK :
4. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM :
7. a. PROVINSI
…………………….
b. 🗌🗌
8. a. KAB/KOTA
…………………….
b.
🗌🗌
…………………….
9. a. KECAMATAN

10. a. PUSKESMAS
…………………….
b.
🗌🗌🗌
11. a. DESA/ KEL
…………………….
b.
🗌🗌🗌
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN

□ PENDESAAN

13. a. RW
…………………….
b.
🗌🗌
14. a. RT
…………………….
b.
🗌🗌
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.
🗌🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA …………………….
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
17.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN?
□ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)
□ TIDAK

18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
19. :
KELURAHAN

20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA

□ TIDAK

21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH

□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

YA
□
□ TIDAK

□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
 PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
1. JENIS SARANA SAM :
D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :

5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA

BANIR □ TIDAK
 □ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT

7.
APAKAH SAAT INI
:
□ YA

AIR TERSEDIA
□ TIDAK

□ BANJIR

8.
JIKA “TIDAK”, □ KEMARAU
SEBUTKAN ALASAN
NYA?
□ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :

B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)

PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE
□ ADA PENGOLAHAN

RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
 kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? □ □
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi....................../ 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-
KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor,
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
 Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi....................../ 17

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Total Risiko (denominator) : …../17

Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
□ □
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur
tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah
kontaminan masuk ke dalam sumur?
□ □
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
area sekitar sumur?
□ □
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
dapat memasuki area sumur?
□ □
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
 11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
terlindung dalam radius 100 meter
□ □
seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
Total Risiko yang Teridentifikasi....................../ 11

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Risiko amat tinggi : 10-11
Total Risiko
(denominator) : …../11

Gambar
Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

TID UPAYA YAN

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKA
N
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin
kedap air minimal 3 meter dari permukaan
□ □
tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ±
80 cm dan tidak retak ? □ □
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak
kedap air dan lebar kurang dari 1m ? □ □
4. Apakah tidak ada s
aluran pembuangan air yang baik? □ □
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali
diletakan di lantai sumur, sehingga ada
□ □
kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? □ □
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan
septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
□ □
dengan jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 8

Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Risiko amat tinggi : 7-8
Total Risiko
(denominator) : …../8

Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan
Tanah
F. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR /
MATA AIR (PMA MA)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang,
rusak atau tidak memadai untuk mencegah
□ □
kontaminasi memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih
atau posisinya tidak tepat untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi? □ □
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang
dapat menyebabkan genangan air di area
□ □
mata air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak
terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada atau
tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling
mata air tidak memadai untuk mencegah
□ □
hewan memasuki mata air?
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada
bagian hulu mata air tidak memadai untuk
□ □
mencegah kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi
(jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15 m
□ □
dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan
lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan □ □
penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak □ □
 terlindung dalam radius 100 meter seperti
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula
pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang
terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan atau
□ □
kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada
tutup atau tutupnya tidak memadai untuk
mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke
□ □
dalam mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara
memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan ke dalam mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau
ditutup secara tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan...................................................../11
penangkap : atau
Jika ada bangunan penangkap :......................................../16
INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR) Risiko
rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)

Total Risiko : …../11 atau

(denominator) …../16

Desain Penampungan Mata Air

G. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN
PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman
□ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di
halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat
(misalnya tanaman atau kotoran hewan) di
□ □
atap atau talang air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan
kemiringannya tidak memadai sehingga
□ □
menjadi kolam genangan air?
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 13
INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Risiko amat tinggi : 10-13
Total Risiko (denominator) : …../13

INFORMASI TAMBAHAN