PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
Jalan Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya Gunungtua Kode Pos 22753
Telp : (0635) 5110209, Email : rsudgunungtua1@gmail.com

PANDUAN
PENGELOLAAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

TAHUN 2023

PENGESAHAN: BERLAKUEFEKTIF:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA KABUPATEN

PADANG LAWAS UTARA TANGGAL................. 20223/ NOMOR…..............2023
TANGGAL......................
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
Jalan Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya Gunungtua Kode Pos 22753
Telp : (0635) 5110209, Email : rsudgunungtua1@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
Nomor :

tentang

PANDUAN PENGELOLAAN DOKUMEN

RSUD GUNUNGTUA KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DIREKTUR RSUD GUNUNGTUA

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang

bermutu di Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua
Kabupaten Padang Lawas Utara maka diperlukan
Panduan Pengelolaan Dokumen Rumah Sakit,sebagai
landasan bagi seluruh penyelenggara dan pelaksana
pelayanan kesehatan.

2. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan Panduan Pengelolaan Dokumen Rumah
Sakit Umum Daerah Gunungtua dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tahun 2022 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
6. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Panduan Pengelolaan Dokumen Rumah Sakit di RSUD

Gunungtua, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
2. Panduan Pengelolaan Dokumen Rumah Sakit di RSUD
Gunungtua ini merupakan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan di RSUD
Gunungtua. Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan. Apabila ditemukan dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan
ini,akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gunungtua
Pada tanggal 2023
Direktur RSUD Gunungtua

dr.Wanda Effendi Husein Siregar

NIP. 19821214 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGTUA
Jalan Raya Gunungtua-Binanga Km.6 Aek Haruaya Gunungtua Kode Pos 22753
Telp : (0635) 5110209, Email : rsudgunungtua1@gmail.com

BAB I
PENDAHULUAN

PANDUAN PENGELOLAAN DOKUMEN

RSUD GUNUNGTUA

1. Latar Belakang.

a. Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua mulai beroperasional pada

tahun 2002 dikepalai oleh dr Dahlian Harahap dan diresmikan oleh Bupati
Drs. H.M Saleh Harahap.Pada Tanggal 22 April 2003 keluarlah izin
penyelenggaraan RSUD Gunungtua Nomor :050/1071/2003 dengan status
kelas c.Rumah sakit Umum Daerah Gunungtua menjadi lembaga teknis
daerah,sesuai dengan peraturan daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
Nomor:09 tahun 2010.Pada tanggal 26 Nopember 2021 RSUD Gunungtua
berhasil memperoleh sertifikat Akreditasi Rumah Sakit Nomor:KARS-
SERT/2643/XI/2021 dan dinyatakan lulus tingkat perdana.

Visi:

RSUD Gunungtua
Menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua sebagai rumah
sakit yang profesional,bermutu dan menjadi pilihan serta
kebanggaan masyarakat Paluta.

Misi:

1) Memberikan pelayanan kesehatn yang berkualitas dan paripurna

2) Menyelenggarakan pelayanan penunjang kesehatan yang

berkualitas dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

3) Meningkatkan profesinal sumber daya manusia.

4) Melakukan Akreditasi rumah sakit.
5) Menciptakan lingkungan rumah sakit yang nyaman,bersih dan
sehat
6) Menciptakan informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS)
7) Menyelenggarakan manajemen rumah sakit yang efisien,transparan
dan akuntabel
 Tugas RSUD Gunungtua adalah:

1) Melaksanakan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam setiap

kegiatan operasi baik yang diselenggarakan oleh tingkat
kabupaten Padang Lawas Utara.

2) Melaksanakan pelayanan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil

beserta keluarga,serta masyarakat umum.

b. Pengelolaan dokumen adalah proses yang membantu

merumuskankebijaksanaan dan tujuan yang memberikan pengawasan
pada semua hal yang terlibat dalam pelaksaanaan dan pencapaian
tujuan.Pengelolaan dokumen memegang peranan penting bagi suatu
instansi pemerintah atau jalan ya suatu organisasi yakni sebagai sumber
informasi dan sebagai pusat ingatan organisasi yang dapat bermanfaat
untuk bahan penelitian,pengambilan keputusan atau penyusunan program
pengembangan dari organisasi yang bersangkutan.

2. Pengertian

Pengelolaan dokumen merupakan suatu rangkaian pekerjaan atau usaha

yang dilakukan untuk melakukan serangkaian kerja dalam mencapai tujuan
tertentu.

3. Maksud dan Tujuan

RSUD Gunungtua menerapkan proses pengelolaan dokumen,termasuk

kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan
seragam.Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang
seragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis di RSUD Gunugtua. Rumah sakit
membuat tata naskah untuk memandu cara menyusun dan mengendalikan
dokumen seperti kebijakan,prosedur,dan program rumah sakit. Dokumen
pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen kunci yakni:

a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang

berwenang
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru dan relevan yang tersedia.
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidakakan salah digunakan.
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
 Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara
dokumen termasuk kebijakan, prosedur, dan program kerja. Dokumen internal
rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa
tingkat dokumen internal yaitu:
a. Dokumen tingkat pemilik
b. Dokumen tingkat rumah sakit
c. Dokumen tingkat unit(klinis dan non klinis):
1) Kebijakan ditingkat unit
2) Pedoman pengorganisaasian
3) Pedoman Pelayanan
4) Standar Operasional Prosedur
5) Program Kerja unit(tahunan)

BAB II

RUANG LINGKUP

4. Umum

Ruang lingkup panduan pengelolaan dokumen ini yakni proses pengelolaan

dokumen internal rumah sakit berupa kebijakan, pedoman,prosedur,dan
program kerja secara konsisten dan seragam dilingkungan RSUD Gunungtua.

BAB III

KEBIJAKAN

5. Kebijakan pengelolaan dokumen Rumah Sakit Umum Daerah Gunungtua.

a. Kebijakan Umum.
RSUD Gunungtua menerapkan proses pengelolaan
dokumen,termasuk kebijakan,pedoman,prosedur,dan program
kerja secara konsisten dan seragam.

b. Kebijakan Khusus.

1) Penyusunan dokumen internal RSUD Gunungtua

disesuaikan dengan juknis.....
2) Dokumen internal harus disahkan oleh Direktur RSUD
Gunungtua.
3) Penomoran dokumen harus disesuaikan penomoran yang
telah ditentukan RSUD Gunungtua
4) Dokumen internal yang telah disusun didistribusikan
keseluruh unit terkait.
 BAB IV

TATA LAKSANA

PENGELOLAAN DOKUMEN INTERNAL RSUD GUNUNGTUA

Sebagai dasar pembangunan system di rumah sakit diperlukan pengelolaan

dokumen yang merupakan regulasi yang ada di RSUD Gunungtua. Regulasi diatur
dalam bentuk panduan pengelolaan dokumen rumah sakit. Ada 2 jenis naskah di
RSUD Gunungtua yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang
bukan merupakan produk hukum (surat dinas). Sesuai Undang – undang Nomor
44 Tahun 2009, rumah sakit harus mempersiapkan dengan sebaik- baiknya
dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban rumah sakit
memberikan bantuan hukum kepada seluruh staf rumah sakit karena harus
bertanggung jawab secara hukum sesuai ketentuan undang-undang.
Implementasi tersebut harus didasarkan pada pengelolaan dokumen
regulasi yang telah ditetapkan oleh Kepala rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut
RSUD Gunungtua membuat tata naskah dalam menyusun dokumen regulasi
rumah sakit. Dokumen regulasi rumah sakit dibedakan menjadi :
a. Regulasi pelayanan rumah sakit terdiri dari
1). Kebijakan pelayanan
2). Pedoman atau panduan
3). Standar Prosedur Operasional
4). Rencana jangka Panjang
5) Rencana kerja tahunan (RKA, RBA, dll)

b. Regulasi di unit kerja terdiri dari :

1). Kebijakan pelayanan
2). Pedoman atau panduan
3). Standar Prosedur Operasional
4). Program kerja (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan, pedoman atau panduan, dan prosedur merupakan kelompok

dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana
kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di RSUD Gunungtua, kemudian
diikuti dengan pedoman atau panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu
untuk menyusun pedoman atau panduan harus mengacu pada kebijakan-
kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh RSUD Gunungtua, sedangkan untuk
menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan pedoman dan panduan.
Program kerja RS dimulai dengan rencana stratregis (renstra) untuk
selama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA,
RBA atau lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat
pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu
program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.

6. Kebijakan

Kebijakan rumah sakit adalah penetapan kepala rumah sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis
besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman atau
panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau
keputusan Kepala Rumah Sakit. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal
di dalam peraturan atau keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan atau keputusan. Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah
format peraturan atau keputusan kepala rumah sakit sebagai berikut :
a. Pembukaan :

1) Judul : Peraturan atau Keputusan D i r e k t u r R S U D

G u n u n g t u a tentang kebijakan pelayanan….
2) Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan atau
keputusan di RSUD Gunungtua
3) Jabatan pembuat peraturan atau keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital.
4) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua dan diletakkan di bagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan
tersebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

b. Diktum :
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan atau
keputusan yang dirumuskan dalam 10 diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA : dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan atau keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan
atau keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan atau keputusan.
 d. Kaki
Kaki peraturan atau keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan atau keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan atau keputusan, pengundangan peraturan atau keputusan
yang terdiri 11 atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
e. Penandatanganan Peraturan atau Keputusan Direktur RSUD
Gunungtua Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur RSUD
Gunungtua.
f. Lampiran peraturan atau keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer
peraturan atau keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RSUD
Gunungtua.

7. Pedoman atau Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman atau panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO. Yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Direktur RSUD Gunungtua untuk
pemberlakukan pedoman atau panduan tersebut. Bila Direktur RSUD
Gunungtua diganti, peraturan atau keputusan RSUD Gunungtua untuk
pemberlakuan pedoman atau panduan tidak perlu diganti. Peraturan
atau Keputusan RSUD Gunungtua diganti bila memang ada perubahan
dalam pedoman/panduan tersebut.
b. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman atau
panduan untuk suatu kegiatan atau pelayanan tertentu maka dalam
membuat pedoman atau panduan wajib mengacu pada pedoman atau
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
Format sistematika pedoman atau panduan yang digunakan di RSUD
Gunungtua:

1). Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
RS BAB IV STRUKLTUR OREGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA BAB
VI URAIAN JABATAN :
1. Nama Jabatan
2. Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan
b. Sertifikasi
 c. Pengalaman Kerja
d. Keterampilan
e. Usia
3. Uraian Tugas
4. Tanggung Jawab
5. Wewenang
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2). Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Pengertian & Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jasa
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas
BAB IV KEMAMPUAN
PELAYANAN BAB V KEBIJAKAN
BAB VI TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VII LOGISTIK
BAB VIII KESELAMATAN PASIEN
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BAB IX KESELAMATAN KERJA
BAB X PENINGKATAN MUTU
BAB XI PENUTUP

1) Format Pedoman Kerja

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. Sasaran
BAB II
KEBIJAKAN
BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB IV ORGANISASI
1. Pimpinan & Staf
2. Sarana & Fasilitas Penunjang
3. Komite
 a) Kriteria
b) Tugas & Tanggung Jawab
c) Tentang Staf Komite
d) Dukungan / Kebijakan menejemen
e) Pengembangan & Pendidikan
BAB V MONITORING, EVALUASI & PELAPORAN

2) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
2. PENGERTIAN
3. MAKSUD & TUJUAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA
LAKSANA BAB V
DOKUMENTASI

8. Standar Prosedur Operasional

SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Standar
Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang- undang
Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Tujuan pembuatan SPO yakni
agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten atau seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat penggunaan
SPO :
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit atau
Akreditasi Rumah Sakit.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannnya.
Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.
Adapun format penulisan SPO sebagai berikut :
a. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
b. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
c. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi
tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item - item
yang ada di SPO .
Contoh penulisan SPO :

Petunjuk pengisian SPO sebagai berikut :

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No.
dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit,
Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
1). Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak
Nama RSUD Gunungtua, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi
dan Halaman.
2). Kotak RSUD Gunungtua diberi nama RSUD Gunungtua dan
logo RSUD Gunungtua.
3). Judul SPO : diberi judul SPO sesuai proses kerjanya.
4). No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RSUD Gunungtua yang bersangkutan, yang dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5). No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
6). Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5. 18
7). SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
RSUD Gunungtua, misalnya : SPO, prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
8). Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
9). Ditetapkan Direktur rumah sakit : diberi tanda tangan Direktur
RSUD Gunungtua dan nama jelasnya.
c. Isi SPO
1). Pengertian adalah berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2). Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan tindakan “
3). Kebijakan berisi kebijakan Direktur RSUD Gunungtua yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan atau keputusan dari kebijakan terkait.
4). Prosedur bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
5). Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

Tata cara penyusunan SPO

Beberapa hal yang perlu diingat dalam penyusunan SPO sebagai
berikut :
a. Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.
b. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.
c. Bagaimana SPO dapat dikenali.
d. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait.
e. Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi)
Dalam penyusunan SPO ada beberapa syarat yang harus dipenuhi
Adapun syarat tersebut sebagai berikut :
a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah
ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya
untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta memberikan
tanggapan.
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan
mekanisme sebagai berikut :
a. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke Tim/Panitia SPO.
c. Fungsi Tim/Panitia SPO :
1). Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan.
2). Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang
tindih SPO antar unit.
3). Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda
tangani oleh Kepala Rumah Sakit Peyusunan SPO dilakukan
dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan
dan SPO admnist5rasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses 21 bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan
di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang
sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.

9. Program
merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga atau unit kerja.
a. Tujuan pembuatan program
1). Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
2). Khusus :
a). Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
b). Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga
tujuan dapat tercapai.
 c). Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
b. Format Penulisan Program
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan program.
2) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan Umum & Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara 30 bisa dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1). Specific : sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik pula.
2). Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3). Aggressive but Attainable : Apabila sasaran
harus dijadikan standard keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran “ pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat
tertentu” namun “meniadakan kematian”
 merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4). Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
pasien sebesar 50 %
5). Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai
dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) 31 tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah
sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik
itu tidak hanya akan meningkatkan program dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan Dan rasa percaya diri pada para pelaksanya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
7) Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Skedul (Jadwal)
pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung
rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal)
dapat dibuat time tabel sebagai berikut :

8) Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan Yang

dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak
 mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
9) Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan
adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa
saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

10. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang

berwenang sebelum diterbitkan.
Seluruh dokumen regulasi baik klinis maupun non klinis yang
digunakan di RSUD Gunungtua sebelum diterbitkan dan
didistribusikan ke unit-unit lain harus melalui peninjauan dan persetujuan
oleh Direktur RSUD Gunungtua. Adapun bentuk persetujuan dalam
pembuatan dokumen regulasi tersebut yakni telah ditanda tangani oleh
Direktur RSUD Gunungtua dan dibubuhkan stempel Kepala Rumah Sakit.

11. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan

berkelanjutan
Dalam penyusunan dokumen regulasi klinis maupun non klinis, tim
atau unit ditunjuk dalam penyusunan dokumen regulasi tersebut.
Kemudian draft regulasi diajukan kepada Direktur RSUD Gunungtua untuk
dilakukan peninjauan, kemudian tim atau unit melakukan perbaikan dari
draft regulasi yang telah ditinjau oleh Direktur RSUD Gunungtua. Apabila
Direktur RSUD Gunungtua telah menyetujui regulasi tersebut, tim atau unit
yang ditunjuk membuat draft yang telah direvisi kemudian diberikan tanda
tangan dan stempel Direktur RSUD Gunungtua.

12. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru

atau terkini dan relevan yang tersedia.
Pengelolaan dokumen internal rumah sakit berupa dokumen regulasi
klinis maupun non klinis RSUD Gunungtua harus selalu disesuaikan
dengan undang-undang terbaru yang digunakan saat ini. Untuk
memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru yang digunakan di RSUD
Gunungtua yakni dilihat dari penomoran yang tercantum pada dokumen
tersebut. Penomoran ditentukan oleh unit Kepala Bagian Tata Usaha
disesuaikan dengan urutan perubahan dokumen yang telah di setujui oleh
Direktur RSUD Gunungtua.
13. Mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
Dalam mengelola dokumen internal RSUD Gunungtua baik klinis
maupun non klinis untuk mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen regulasi tersebut yakni dilakukan pada tahap self-assesment saat
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi kebutuhan dokumen sesuai Standar Akreditasi
Kementrian Kesehatan (Starkes). Apabila dokumen sudah ada, dapat
dievaluasi kembali apakah dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

14. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
Proses pengelolaan dokumen atau surat yang berasal dari luar rumah
sakit :
a. Setiap surat masuk yang ditujukan kepada Direktur RSUD
Gunungtua melalui Kepala Bagian Tata Usaha.
b. Setelah diterima dan di cek, kemudian di catat di buku surat
masuk.
c. Setelah dicatat kemudian direkam di tata naskah sesuai dengan
permasalahan surat kemudian diserahkan ke Direktur RSUD
Gunungtua.
d. Direktur RSUD Gunungtua memberikan arahan dan diaposisi
kepada pejabat yang ditunjuk sesuai permasalahan surat masuk.
e. Pejabat yang menerima disposisi, melaksanakan perintah sesuai
arahan Direktur RSUD Gunungtua dan melaporkan terhadap
pelaksanaannya.

15. Tata cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Gunungtua, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
RSUD Gunungtua tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman atau tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit, di mana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Kepala Bagian
Tata Usaha RSUD Gunungtua sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Gunungtua dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di RSUD
Gunungtua.
c. Dokumen di unit upaya RSUD Gunungtua harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
d. Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian.
Dokumen akreditasi RSUD Gunungtua dikelompokan masing-
masing dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
16. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.
Untuk mengidentifikasi dan melakukan pelacakan terhadap semua
dokumen yang beredar di unit-unit RSUD Gunungtua yakni dengan
mengidentifikasi melalui berdasarkan :
a. Judul Dokumen
b. Tanggal terbit
c. Edisi atau tanggal revisi terbaru
d. Jumlah halaman
e. Nama Kepala Rumah Sakit yang mengsahkan pada saat penerbitan dan
revisi dokumen tersebut.

BAB V

DOKUMENTASI

17. Umum.
Seluruh dokumen internal RSUD Gunungtua baik klinis maupun non
klinis seluruhnya disimpan di Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Gunungtua.
Seluruh nomor harus dicatat dan diurutkan di Buku Penomoran
Dokumen.

18.Khusus.
Pada tahap pendokumentasian kegiatan yang dilakukan meliputi :

a. Penyimpanan Dokumen internal RSUD Gunungtua klinis dan non klinis.

b. Penyusunan hardcopy dan softcopy

Ditetapkan di Gunungtua
Pada tanggal 2023

Direktur RSUD Gunungtua

Kab. Padang Lawas Utara

dr. WANDA EFFENDI HUSEIN SIREGAR

NIP. 198212142011011004