SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumiyanto
Usia : 31 Tahun
Bin : Adi
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Perum Green Valley Blok G2 No.11 Desa Karang tengah Kecamatan Cibadak

Kabupaten Sukabumi 43351

Pada Hari ini………………………Tanggal………………………………….. Saya menjatuhkan Talak III (Tiga) Kepada Istri
Saya,

Nama : Rini Risnawati

Umur : 36 Tahun
Binti : Yandi Suyandi
Warga Negara : Kp. Selamanjah RT 001/RW 011 Desa Karang Tengah Kecamatan Cibadak
Kabupaten Sukabumi

Pada waktu menjatuhkan Talak tersebut diatas saya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tidak ada paksaan dari siapapun juga. Dan bila mana ada gugatan dari pihak lain kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dijadikan sebagai bahan seperlunya.

Cibadak, 2021

Saksi-Saksi Yang Menjatuhkan Talak

1. ………………………… ( ……………………….. )
2. ………………………… ( ……………………….. )

Jumiyanto