APLIKASI KREDENSIALING

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Ines Malinda
Tempat/Tanggal Lahir : Lahat / 16 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lingkar RT.02 RW.01 No.109B Kel. Pagar Agung, Kec.
Lahat, Kab. Lahat.
Telepon : 085268123575
Email : inesmalinda@yahoo.co.id

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : Universitas Indonesia
Jurusan/Program : Apoteker
Nomor Ijazah : 0041/Prof-FF/1/2017
Tahun Lulus : 2017

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
Level Kompetensi :I

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

√ Kredensial
Re Kredensial
Pemulihan kewenangan

E. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL YANG BERKELANJUTAN (CPD)

YANG PERNAH DIIKUTI DALAM 3 TAHUN TERAKHIR

TEMPAT BUKTI
NO. SEMINAR/SIMPOSIUM/WORKSHOP TAHUN
PELAKSANAAN SEMINAR
1. Seminar Implementasi Farmasi Klinik Fokus 2019 Palembang Sertifikat
Penyakit Kardiovaskular.

2. Seminar dan Workshop Optimalisasi Peran 2017 Palembang Sertifikat

Apoteker dalam Mengaplikasikan
Pharmaceutical Care pada pasien Pediatrik.

3. Seminar dan Rakercab “Osteoporosis” 2019 Palembang Sertifikat

Causes, Symptoms, Treatment.

4. Seminar Konferensi Daerah (KONFERDA) XI 2018 Palembang Sertifikat

dan Seminar Nasional Ikatan Apoteker
Indonesia Sumatera Selatan 2018 “Praktek
Apoteker Bertanggung Jawab”.
F. USULAN KEWENANGAN KLINIS DAN HASIL SELF ASSESMENT
Self Asesment Bukti
No. UsulanKewenanganKlinis Pendukung
Kompeten BelumKompeten

1. Menyiapkan rencana kegiatan, √ Log Book

menelaah, mengkaji data-data
2. Membuat rencana kegiatan √ Log Book
3. Menentukan jenis perbekalan √ Log Book
farmasi
4. Menilai mutu dan menetapkan √ Log Book
pemasok
5. Menyusun rencana kebutuhan √ Log Book
6. Membuat surat pesanan dan √ Log Book
diteruskan ke pemasok terpilih
7. Meretur/mengembalikan perbekalan √ Log Book
farmasi yang tidak sesuai
persyaratan
8. Memeriksa perbekalan farmasi pada √ Log Book
saat proses penerimaan sesuai
dengan persyaratan
9. Mengelompokkan perbekalan √ Log Book
farmasi
10. Menyusun Laporan kegiatan √ Log Book
pengelolaan perbekalan farmasi
11. Mengkaji resep (administrasi, √ Log Book
farmasi dan klinis) untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan
12. Memeriksa obat yang siap √ Log Book
diserahkan kepada pasien
13. Menyiapkan dan memberikan √ Log Book
Pelayanan Informasi Obat
14. Konseling Obat √ Log Book
15. Konsultasi dengan dokter, perawat √ Log Book
dan tenaga kesehatan lainnya
16. Mengumpulkan dan menganalisa √ Log Book
data evaluasi penggunaan obat
17. Menelusuri catatan medik/data √ Log Book
 penunjang terkait diagnose penyakit
18. Melakukan supervisi terkait obat, √ Log Book
suhu, troli dan lain-lain di bangsal
dan instalasi lain setiap bulan
19. Melakukan Monitoring Efek √ Log Book
Samping Obat (MESO)
20. Stok Opname sediaan farmasi, √ Log Book
alkes dan BMPHP
21. Pencatatan kejadian Drug Related √ Log Book
Problem (DRP) yang diselesaikan
22. Rekapan Laporan pemakaian dan √ Log Book
stok vaksin hepatitis B bayi baru
lahir yang diselesaikan

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Palembang, November 2019

Pemohon,

INES MALINDA S.FARM., APT.

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

 CLINICAL PRIVILEGE

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada hari..................

tanggal .........................2019 dengan ini Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain
menerangkan bahwa :
Nama : INES MALINDA
Jenis Kelamin : Perempuan
Level Kompetensi :I
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan

tindakan......................... sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit
Kusta Dr. Rivai Abdullah.
Yang bersangkutan diberi kewenangan klinis untuk melakukan :
A. Tindakan Mandiri
1 Menyiapkan rencana kegiatan, menelaah dan mengkaji data-data
2 Membuat rencana kegiatan
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi
4 Menilai mutu dan menetapkan pemasok
5 Menyusun rencana kebutuhan
6 Membuat surat pesanan dan diteruskan ke pemasok terpilih
7 Meretur/mengembalikan perbekalan farmasi yang tidak sesuai persyaratan
8 Memeriksa perbekalan farmasi pada saat proses penerimaan sesuai dengan
persyaratan
9 Mengelompokkan perbekalan farmasi
10 Menyusun Laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
11 Mengkaji resep (administrasi, farmasi dan klinis) untuk pasien rawat inap dan
rawat jalan
12 Memeriksa obat yang siap diserahkan kepada pasien
13 Menyiapkan dan memberikan Pelayanan Informasi Obat
14 Konseling Obat
15 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
16 Mengumpulkan dan menganalisa data evaluasi penggunaan obat
17 Menelusuri catatan medik/data penunjang terkait diagnose penyakit

18 Visite pada pasien ICU

19 Melakukan supervise terkait obat, suhu, troli dan lain-lain di bangsal dan
instalansi lain
20 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
21 Stock Opname sediaan farmasi, alkes dan BMHP
 22 Rekonsiliasi Obat
23 Pelayanan Informasi Obat (PIO) edukasi Pasien Pulang
24 Pencatatan kejadian Drug Related Problem (DRP) yang diselesaikan

Palembang, November 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Ketua Sub Komite Kredensial

SRI DHARMAWATI, SKM, MARS IIS NAINI, SKM

NIP. 198110312008012010 NIP. 198204172005012003
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

NAMA : INES MALINDA

UNIT KERJA : INSTALASI FARMASI
LAMA KERJA : 6 Bulan
LEVEL KOMPETENSI SAAT IN I :I
TANGGAL PENGAJUAN : November 2019

Saya menyatakan bahwa saya kompeten melakukan asuhan kefarmasian yang saya
minta dibawah ini, sebagai bagian dari kewenangan klinis sesuai dengan pendidikan,
pelatihan, pengalaman, keterampilan dan kesehatan saya saat ini.

A. Tindakan Mandiri
1 Menyiapkan rencana kegiatan, menelaah dan mengkaji data-data
2 Membuat rencana kegiatan
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi
4 Menilai mutu dan menetapkan pemasok
5 Menyusun rencana kebutuhan
6 Membuat surat pesanan dan diteruskan ke pemasok terpilih
7 Meretur/mengembalikan perbekalan farmasi yang tidak sesuai persyaratan
8 Memeriksa perbekalan farmasi pada saat proses penerimaan sesuai dengan
persyaratan
9 Mengelompokkan perbekalan farmasi
10 Menyusun Laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
11 Mengkaji resep (administrasi, farmasi dan klinis) untuk pasien rawat inap dan
rawat jalan
12 Memeriksa obat yang siap diserahkan kepada pasien
13 Menyiapkan dan memberikan Pelayanan Informasi Obat
14 Konseling Obat
15 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
16 Mengumpulkan dan menganalisa data evaluasi penggunaan obat
17 Menelusuri catatan medik/data penunjang terkait diagnose penyakit
18 Visite pada pasien ICU
19 Melakukan supervise terkait obat, suhu, troli dan lain-lain di bangsal dan
instalansi lain
20 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
21 Stock Opname sediaan farmasi, alkes dan BMHP
22 Rekonsiliasi Obat
23 Pelayanan Informasi Obat (PIO) edukasi Pasien Pulang
 24 Pencatatan kejadian Drug Related Problem (DRP) yang diselesaikan

Rekomendasi Mitra Bestari

Spesialisasi TT
Tanggal :
EZI FATMA SARI, SSi., Apt.

1. Menyetujui
2. Menyetujui dengan catatan
3. Tidak menyetujui

Palembang, November 2019

Yang menyatakan, Ketua Sub Komite Kredensial

INES MALINDA IIS NAINI, SKM

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

NAMA : INES MALINDA

UNIT KERJA : INSTALASI FARMASI
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI :I
TANGGAL PENGAJUAN : November 2019

REKOMENDASI
N RINCIAN
DENGAN TIDAK KETERANGAN
O KEWENANGAN KLNIK KOMPETEN
SUPERVISI KOMPETEN
1 Menyiapkan rencana √
kegiatan, menelaah dan
mengkaji data-data
2 Membuat rencana √
kegiatan
3 Menentukan jenis √
perbekalan farmasi
4 Menilai mutu dan √
menetapkan pemasok
5 Menyusun rencana √
kebutuhan
6 Membuat surat pesanan √
dan diteruskan ke
pemasok terpilih
7 Meretur/mengembalikan √
perbekalan farmasi yang
tidak sesuai persyaratan
8 Memeriksa perbekalan √
farmasi pada saat proses
penerimaan sesuai
dengan persyaratan
9 Mengelompokkan √
perbekalan farmasi
10 Menyusun Laporan √
kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
11 Mengkaji resep √
(administrasi, farmasi dan
 klinis) untuk pasien rawat
inap dan rawat jalan
12 Memeriksa obat yang siap √
diserahkan kepada pasien
13 Menyiapkan dan √
memberikan Pelayanan
Informasi Obat
14 Konseling Obat √
15 Konsultasi dengan dokter, √
perawat dan tenaga
kesehatan lainnya
16 Mengumpulkan dan √
menganalisa data
evaluasi penggunaan obat
17 Menelusuri catatan √
medik/data penunjang
terkait diagnose penyakit
18 Visite pada pasien ICU √

19 Melakukan supervise √
terkait obat, suhu, troli
dan lain-lain di bangsal
dan instalansi lain
20 Melakukan Monitoring √
Efek Samping Obat
(MESO)
21 Stock Opname sediaan √
farmasi, alkes dan BMHP
22 Rekonsiliasi Obat √
23 Pelayanan Informasi Obat √
(PIO) edukasi Pasien
Pulang
24 Pencatatan kejadian Drug √
Related Problem (DRP)
yang diselesaikan
 NO NAMA MITRA BESTARI TANDA TANGAN
1 EZI FATMA SARI, SSi., Apt.

Catatan : Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen bukti untuk setiap
kewenangan klinis yang diajukan.

Palembang, November 2019

Ketua Sub Komite Kredensial

IIS NAINI, SKM