PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
JL. Diponegoro No. 345 Banjarsari
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Banjarsari, 05 September 2017

Nomor : 141.3/ /IX/2017 Kepada :

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Camat Nusawungu

Di -
NUSAWUNGU

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor : 4 Tahun 2016 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, sesuai Pasal 30 Ayat (2) huruf
a bahwa Perangkat Desa diberhentikan karena usia telah genap 60 (enam puluh)
tahun, maka dengan ini kami sampaikan bahwa Perangkat Desa Banjarsari yang
akan mendekati usia 60 tahun yaitu :

Nama : AHMAD SOBIRIN

Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 12 September 1957
Jabatan : Staf Kasi Pelayanan
Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu
Alamat : Dusun Ketapang Wetan RT. 02/ RW. 03
Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami mohon

Rekomendasi/Persetujuan Camat Nusawungu untuk dapat kami terbitkan Surat
Keputusan Pemberhentian.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya di
ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Banjarsari,

SURATMAN