SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya:

Nama: Merari Sisnapa Auruli

NIM : 212113032

Prodi : D3 keperawatan

Alamat : Kab. Anambas, Kec. Palmatak, Kp. Ladan

Dengan ini saya menyatakan bahwa mengajukan permohonan izin untuk keluar dari asrama
Stikes HangTuah Tanjung Pinang dan memohon izin untuk libur lebih awal pada hari Rabu,
20 april 2022 dan akan kembali sesusai jadwal liburan yang sudah ditentukan oleh pihak
institusi . Adapun syarat lainya untuk meninggalkan asrama adalah sudah membayar uang
asrama dan spp . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan
dengan keadaan sadar . atas permohonan izin diatas saya ucapkan teimakasih .

Mengetahui :

Wakil Ketua III Bapak Asrama Stikes Hang Tuah

Ernawati, S.Psi.,M.Psi Annash Fajri Nugroho S.Ap

 Ketua Prodi Pembimbing Akademik

Komala Sari S.Kep, Ns, M.Kep Mawar Eka Putri S.kep ,NS, M.Kep

Tanjungpinang, 17 April 2022

Hormat saya,

Merari Sisnapa Auruli