Asuhan Keperawatan pada Ny.

M dengan Gangguan Kenyamanan yang

Berhubungan dengan Nyeri di Ruang Mangkai RSAL
Dr.Midiyato Suratani Tanjungpinang
Tahun 2022

Kelompok IV :

Ipunk Indratirta
Riska Nurmayunita
Nurmanisa
Ekanovela Ramadani
Mersy Ayunda P.
Robert Supriyadi
 1. Konsep dasar medis
Gangguan Kenyamanan Yang Berhubungan dengan Nyeri

A.Definisi Kenyamanan

Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera

atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial (Keliat,
Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015). Kenyamanan menurut
(Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:

a. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara

fisik.
b. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa
nyaman yang dirasakan didalam atau dengan lingkungannya
c. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa
nyaman dengan situasi sosialnya.
 B.Pengertian Gangguan Rasa Nyaman
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang senang, kurang lega,
dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang
biasanya mempunyai gejala dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016).

C. Jenis Gangguan Rasa Nyaman

Menurut (Mardella, Ester, Riskiyah, & Mulyaningrum, 2013) Gangguan rasa nyaman dapat dibagi
menjadi 3 yaitu:
1. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan merasakan sensasi yang
tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik sampai dengan kurang dari enam bulan.
2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya sensasi nyeri yang
dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari enam bulan.
3. Mual
Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorokan, area epigastrium atau pada seluruh bagian perut yang bisa saja
menimbulkan muntah atau tidak.
C.Penyebab Gangguan Rasa Nyaman
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016)
penyebab Gangguan Rasa Nyaman adalah:
1. Gejala penyakit.
2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
3. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
4. Kurangnya privasi.
5. Gangguan stimulasi lingkungan.
6. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
7. Gangguan adaptasi kehamilan.
A. NYERI
a. Definisi Nyeri
Nyeri adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran terhadap kenyataan
bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Karena nilainya bagi kelangsungan
hidup, nosiseptor (reseptor nyeri) tidak beradaptasi terhadap stimulasi yang berulang atau
berkepanjangan. Simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri dalam ingatan
membantu kita menghindari kejadian – kejadian yang berpotensi membahayakan di masa
mendatang (Sherwood, 2015).
b .Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri berdasarkan beberapa hal adalah sebagai berikut :
1.Nyeri berdasarkan tempatnya dibagi menjadi : Pheriperal pain ,Deep pain ,Reffered pain
2.Nyeri berdasarkan sifatnya : Incidental pain ,Steady pain ,Proximal pain
lagi.
3.Nyeri berdasarkan ringan beratnya : Nyeri ringan ,Nyeri sedang ,Nyeri berat
4.Nyeri berdasarkan waktu serangan :Nyeri akut ,Nyeri kronis
 C. Anatomi dan Fisiologi Nyeri
Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri yang berasal dari luar
sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan nyeri yang berasal dari dalam
dinamakan nyeri neurogenik atau neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yang
berbahaya mencapai serabut-serabut saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri
terdiri dari empat proses yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi
nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas listrik
di reseptor nyeri.
Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi
melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron
pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktifitas
saraf melalui jalur-jaur saraf desenden dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri
setinggi medulla spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang
menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer. Persepsi nyeri
adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktifitas
transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson, 20016)
D. Faktor – Faktor yang
mempengaruhi Nyeri

a.Usia B. Visual Analog

b. Jenis Kelamin Scale
c. Budaya
d. Ansietas
e. Pengalaman masa lalu
tentang Nyeri
f. Efek plasebo
g. Keluarga dan Suport sosial
h. Pola Kopping

f.Pengukuran Nyeri
C.Faces Pain Rating
-Skala Numerik Scale

a.Skala Numerik

Distraksi
Teknik distraksi adalah teknik
yang dilakukan untuk
mengalihkan perhatian klien dari
nyeri dengan cara Melakukan hal
yang sangat disukai, Melakukan
kompres hangat pada bagian
yang dirasakan nyeri ,Bernafas
lembut dan berirama secara
teratur ,Menyanyi berirama dan
menghitung ketukannya,Terapi
musik
G. Penatalaksanaan Nyeri
Massage atau pijatan
Guided Imaginary Relaksasi
Massage atau pijatan
merupakan manipulasi Teknik relaksasi
yang dilakukan pada didasarkan kepada
Suatu upaya yang keyakinan bahwa
jaringan lunak yang dilakukan untuk
tubuh berespon pada
bertujuan untuk mengalihkan persepsi rasa
ansietas yang
mengatasi masalah fisik, nyeri dengan mendorong merangsang pikiran
fungsional atau pasien untuk menghayal karena nyeri atau
terkadang psikologi. dengan bimbingan. kondisi penyakitnya.
 2. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian merupakan kegiatan menganalisis informasi, yang dihasilkan dari pengkajian
skrining untuk menilai suatu keadaan normal atau abnormal, kemudian nantinya akan digunakan
sebagai pertimbangan dengan diagnosa keperawatan yang berfokus pada masalah atau resiko.
Pengkajian harus dilakukan dengan dua tahap yaitu pengumpulan data (informasi subjektif
maupun objektif) dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medic (Nanda, 2018).

Pengkajian pada masalah nyeri akut meliputi: Identitas , Data keluhan utama, Data riwayat
penyakit sekarang,Data riwayat penyakit keluarga,Data psikologis , Penyakit Yang Pernah Diderita,
Kesehatan Lingkungan,Pertumbuhan dan Perkembangan (0-6 tahun),Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Head to Toe ,
Pemeriksaan Penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut PPNI (2017) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan. Diagnosa yang dapat
diambil adalah :
3. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi
4. Gangguan pola tidur atau istirahat berhubungan dengan hambatan ligkungan
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kecemasan
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi / minat
7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kelemahan
3. Intervensi keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
infeksi keperawatan selama 3 kali 24 1. Identifikasi karakteristik 1. Untuk mengetahui
jam, maka diharapkan tingkat nyeri (mis. pencetus, tingkat nyeri yang
nyeri menurun dan kontrol nyeri pereda, kualitas, lokasi, dirasakan
meningkat dengan kriteria hasil: intensitas, frekuensi, 2. Untuk meredakan rasa
durasi) nyeri pada klien
1. Tidak mengeluh nyeri 2. Kompres dingin 3. Untuk memantau
2. Tidak meringis 3. Monitor tanda-tanda adanya peningkatan ttv
3. Tidak bersikap protektif vital sebelum dan Teraupetik
4. Tidak gelisah sesudah pemberian 1. untuk mengalihkan
5. Tidak mengalami analgesik rasa nyeri dengan
kesulitan tidur Terapeutik musik
6. Frekuensi nadi membaik  Berikan terapi musik 2. untuk memrelaksasikan
 Berikan terapi pemijatan otot otot syaraf
 Pengaturan posisi 3. untuk mempengarugi
Edukasi resiko dihibitus
 Edukasi menejemen Edukasi
nyeri 1. meningkatka
Kolaborasi pengetahuan tentang
1. Pemberian obat oral cara mengontrol rasa
dengan dosis dan jenis nyeri
analgesik, sesuai Kolaborasi
indikasi 1. untuk membatu
mempercepat
penurunan rasa nyeri.
2. Gangguan pola tidur atau istirahat Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
berhubungan dengan hambatan keperawatan selama 3 kali 24  Identifikasi faktor 1. Untuk mengetahui
ligkungan jam, maka diharapkan tingkat pengganggu tidur aktivitas yang
nyeri menurun dan kontrol nyeri  Identifikasi makanan menyebabkan
meningkat dengan kriteria hasil: dan minuman yang gangguan tidur
mengganggu tidur 2. Untuk mengetahui
1. Keluhan sulit tidur Teraupetik efeksamping zat
menurun.  Modifikasi lingkungan terkandung dalam
2. Keluhan tidak puas tidur  Tetapkan jadwal tidur makanan/minuman
menurun pasien yang dapat
3. Keluhan pola tidur  Lakukan prosedur untuk mengganggu tidur
membaik meningkatkan Teraupetik
4. Keluhan istirahat tidak kenyamanan. 1. Untuk memberikan
cukup menurun Edukasi kenyamanan istirahat
5. Istitahat tidur tercukupi  Jelaskan pentingnya 2. Agar kebutuhan tidur
tidur cukup tercukupi
3. Untuk membantu
 Anjurkan menghindari
memingkatkan rasa
makanan/minuman yang
nyaman saat tidur
mengganggu tidur
Edukasi
1. Untuk meningkatkan
pengetahuan tentang
istirahat tidur
2. Untuk meningkatkan
pengetahuan tentang
kandungan makanan
yang menyebabkan
sulit tidur
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
berhubungan dengan kecemasan keperawatan selama 3 kali 24  Identifikasi adanya nyeri 1. Untuk mengetahui
jam, maka diharapkan tingkat atau keluhan fisik penyebab nyeri dan skala
nyeri menurun dan kontrol nyeri lainnya nyeri
meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk mengetahui
1. Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi kemampuan ambulasi
meningkat pasien saat mengalami
2. Kekuatan otot nyeri
meningkat 3.Monitor frekuensi jantung dan 3. Untuk mengetahui bahwa
3. Nyeri menurun tekanan darah sebelum memulai frekuensi jantung dan
4. Kecemasan menurun ambulasi tekanan darah dalam batas
normal atu tidak sebelum
melakukan ambulasi.
4.Monitor kondisi umum 4. Untuk mengobservasi
selama melakukan ambulasi kondisi pasien sebelum
melakukan ambulasi.
Terapeutik Terupetik

 Fasilitasi aktivitas ambulasi 1. Untuk membantu pasien

dengan alat bantu (mis. dalampergesrakan fisik
tongkat, kruk
 Untuk Libatkan keluarga 2. Untuk meningkatkan
untuk membantu pasien pengetahuan keluarga
dalam meningkatkan terkait pentingnya
ambulasi. pergerakan fisik.

Edukasi Edukasi

 Anjurkan melakukan 1. Agar pasien dapat

melakukan tindakan
ambulasi dini
mandiri .
 Ajarkan ambulasi 2. Untuk mencegah
sederhana yang harus kekakuan sendi dan
dilakukan (mis. berjalan memperlancar alitan
dan tempat tidur ke metabolisme.
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
4. Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan asuhan Obsevasi Obsevasi
dengan penurunan motivasi / minat keperawatan selama 3 kali 24 jam,  Monitor tingkat 1. Untuk mengetahui
maka diharapkan tingkat nyeri kemandirian kemampuan pasien
menurun dan kontrol nyeri dalam perawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi kebiasaan 2. Untuk mengetahui
1. Kemampuan mandi aktifitas perawatan diri kebiasan pasien
meningkat sesuai usia sebelum dan sesudah
2. Kemampuanmengenakan sakit.
pakaian meningkat Teraupetik Teraupetik
3. Kemampuan bab/bak  Sediakan lingkungan 1. Untuk mendukung
memingkat yang teraupetik perawatn diri pasien
4. Minat melakukan perawatan  Siapkan kebutuhan 2. Untuk memenuhi
diri meningkat pribadi kebutahan pribadi
5. Meningkatkan kebersihan pasien guna
diri meningkat meningkatkan rasa
nyaman
 Jadwalkan rutinitas 3. Agar tehindar dari
perawatan diri. penyakit yang
mungkin akan terjadi
jika tidak merawat diri
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan melakukan 1. untuk meningkatkan
perawatan diri secara pengetahuan pasien
konsistensesuai dengan tentang pentingnya
kemampuan perawatan pasien
5. Gangguan citra tubuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
dengan kelemahan keperawatan selama 3 kali 24
jam, maka diharapkan  Identifikasi harapan citra 1. Untuk mengetahui
Gangguan citra tubuh menurun tubuh berdasarkan tahap peningkatan citra tubuh
dengan kriteria hasil: perkembangan pasien
1. hubungan sosial  Identifikasi budaya, agama, 2. Untuk mengatui
membaik jenis kelami, dan umur budaya apa yang
2. fokus pada bagian tubuh terkait citra tubuh dimiliki pasie
menurun  Identifikasi perubahan citra 3. Untuk mengetahui
3. fokus pada penampilan tubuh yang mengakibatkan penyebab terjadinya
masa lalu menurun. isolasi sosial gangguan citra tubuh.

Terapiutik
Teraupetik
 Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap 1. Untuk mengetahui
harga diri perubahan yang terjadi
sebelum dan sesudah
Edukasi sakit
Edukasi
 Jelaskan kepad keluarga
tentang perawatan 1. Untuk melibatkan
perubahan citra tubuh pasien dalam
 Anjurkan menggunakan peningkatan citra tubuh
alat bantu( mis. Pakaian , pasien
wig, kosmetik) 2. Untuk memotivasi
pasien agar semangat
dan percaya diri dalam
bersosial.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah proses dimana perawat melaksanakan rencana yang
telah ditetapkan sebelumnya. Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas
melakukan serta mendokumentasikan tindakan khusus yang dilakukan untuk
penatalaksanaan intervensi keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
S (Subjective) : Keluhan pasien setelah di lakukan tindakan.
O (Objektive) : Hasil observasi langsung kepada pasien setelah di lakukan tindakan.
A (Analisa) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status klien dalam data
subjektif dan objektif.
P (Planning) : Rencana yang akan di lanjutkan, di hentikan/modifikasi.
 Pembahasan kasus
Nama : Ny.M No. Rek. Medis : 233091 ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT:
Usia : 63 th TB : 158 cm BB : 59 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri
kg (aktual/potensial) dikarenakan jatuh dikamar mandi
LILA :
Suhu : 36,5 c PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR :
Nadi : Kuat ( ) Lemah ( ) Teratur ( √ ) Tidak Pasien mengatakan tidak pernah perawatan dirumah
teratur ( ) sakit sebelumnya
Tekanan darah : Lengan Kanan Berbaring : 155/79 RIWAYAT MEDIS YANG LALU
mmHg Pasien mengatakan gula darahnya tinggi
Tanggal kedatangan : 18 Desember 2022 Waktu :
08.30 WIB Nama ObatDosis Dosis Terakhir Frekuensi
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2022 Ceftriaxone Sodium 1 gr 1 gr 2x1
Keterolac Trometamol 30 mg 30 mg 2x1
Orang yang bisa dihubungi : Tri Prastidini Ranitidine 50 mg 50 mg 1x1
Telepon : 081991866981 Lantus Insulin 10 unit 10 unit 1x1
Catatan Kedatangan : Ambulans (√ ) Brankar (√ ) Apidra Insulin 8 unit 8 unit 1x1
Catatan Kedatangan:
- Datang ke rumah sakit sendiri atau di antar
keluarga ( )
POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
PENGGUNAAN:
Tembakau : (  ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu ( )
<1 bks/hari ( ), 1-2 bks/hari ( ), >2 bks/hari ( ), Riwayat bks/tahun :
. Alkohol : (  ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan Obat lain : (  )
Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan :
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Pasien mengatakan ada alergi obat
Gambaran diet pasien dalam
yaitu amberen, ampisilin, amoxon, penisilin Pasien mengatakan sebelum sakit
makannya normal, 1 porsi habis, frekuensi
Reaksi : Demam disertai gatal
3x1 hari. Setelah sakit pasien mengatakan
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Pasien mengatakan mengonsumsi obat- makan nya tetap normal 3x1 hari tetapi 1
obatan warung warung saat ia pusing kepala seperti bodrex dan lain-lain
porsi terkadang tidak habis.
POLA NUTRISI / METABOLISME Makan Pagi : Pasien mengatakan menu
Diet/Suplemen Khusus : Pasien mengatakan tidak melakukan diet khusus makan pagi nya saat sakit yaitu bubur
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak ataupun snack
Makan Siang : Pasien mengatakan
Nafsu makan : (√) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun ( ) Menurun
menu makan siang nya yaitu menu biasa
( ) Penurunan Sensasi Kecap ( √ ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis seperti nasi+lauk+buah+sayur
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( √ )Tak ada ( ) Ada Makan Malam : Pasien mengatakan menu
Kesulitan Menelan (Disfagia) : (  ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
makan malam nya yaitu menu biasa seperti
nasi+lauk+buah+sayur
Gigi : Palsu 12 buah Pantangan/Alergi : Pasien mengatakan
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan (  ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal tidak memiliki pantangan makan
POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi
Inkontinensia : __ Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari
Defekasi/hari : BAB 1 x sehari
Tgl defekasi terakhir : 18 Desember 2022 __√__ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih

Defekasi Dalam Batas Nornal (DBN) : Ya __√__ Kesulitan mencapai toilet

Konstipasi : Tidak
Alat bantu Pispot ditempat tidur
Diare : Tidak
Inkontinensia: Tidak
Kebiasaan Berkemih
Dalam Batas Normal: Ya
Frekuensi : 6-7 x sehari
Disuria : Tidak ada
Nokturia : Tidak ada
Hematuria : Tidak ada
Retensi : Pasien mengatakan terkadang ia kesulitan untuk buang air kecil
setelah operasi
POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi
Defekasi/hari : BAB 1 x sehari
Tgl defekasi terakhir : 18 Desember 2022 Inkontinensia : __ Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari

Defekasi Dalam Batas Nornal (DBN) : Ya __√__ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih
Konstipasi : Tidak
__√__ Kesulitan mencapai toilet
Diare : Tidak
Inkontinensia: Tidak Alat bantu Pispot ditempat tidur

Kebiasaan Berkemih
Dalam Batas Normal: Ya
Frekuensi : 6-7 x sehari
Disuria : Tidak ada
Nokturia : Tidak ada
Hematuria : Tidak ada
Retensi : Pasien mengatakan terkadang ia kesulitan untuk buang air kecil
setelah operasi
 POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

Kemampuan Perawatan Diri :

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

0 1 2 3 4
ALAT BANTU :
Makan/Minum 
Despite being red, is a cold Tidak ada : Pispot ditempat tidur, walker
Mandi √ place dan kursi roda
Berpakaian/berdandan 
kruk : -
pispot ditempat tidur : √
Toileting √ walker :√
Is the closest planet to th Sun tongkat :-
Mobilisasi di tempat tidur √
belat/mitela : -
Berpindah √
kursi roda : √
Berjalan √ Kekuatan otot : 3
Menaiki Tangga Has a beautiful
√ name, but it’s Keluhan saat beraktivitas : Pasien
hot mengatakan ia sulit melakukan aktivitas
Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan Rumah 
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : Jam/malam (  ) Tidur siang ( ) Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah : ( ) Tidak ada ( ) Terbangun ( √ ) Terbangun dini (-) Insomnia (-) Mimpi buruk
Lain – lain :
Pasien mengatakan ia sulit tidur dan sering terbangun dikarenakan nyeri setelah operasi
POLA KOGNITIF – PERSEPSI Despite being red, is a cold
Status mental : ( ) Sadar ( - ) Afasia reseptif ( - ) place
Mengingat cerita buruk
( - )Terorientasi (- ) Kelam pikir ( - ) Kombatif (- ) Tidak responsif
Bicara : (  ) Normal ( - ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari – hari : (  ) Indonesia ( - ) Daerah Lain – lain : .
Kemampuan membaca Bahasa IndonesiaIs: the(  closest
) Yaplanet( to
- )thTidak
Sun
Kemampuan memahami : (  ) Ya ( - ) Tidak
Tingkat ansietas : ( - ) Ringan (  ) Sedang (- ) Berat ( -) Panik
Keterampilan interaksi : (  ) Tepat Lain – lain : .-
Pendengaran : (  ) DBN (- ) Kerusakan (kanan kiri) (- ) Tuli
Penglihatan : ( ) DBN ( ) Kacamata Has ( ) aLensa
beautiful name, but it’s
kontak
( ) Kerusakan ___-_ Kanan ___-__ Kiri __-__ hot Buta __-___ Kanan kiri
Vertigo : -
Ketidaknyamanan / nyeri : (- ) Tidak ada (  ) Akut ( - ) Kronik
Penalaksanaan nyeri : Secara farmakologi melibatkan penggunaan obat injeksi ketorolac
POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan : Pensiun PNS POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Status Pekerjaan : (- ) Bekerja ( - ) Ketidakmampuan Jangka Pendek Perhatian utama tentang perawatan di rumah
( - ) Ketidakmampuan jangka panjang (  ) Tidak bekerja
sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri) :
Sistem Pendukung : ( - ) Tidak Ada (- ) Pasangan ( - ) Tetangga ( - ) Teman Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( )
(  ) Keluarga serumah (- ) Keluarga tinggal berjauhan Tidak ( ) Ya
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : Hal yang dilakukan jika ada masalah : Pasien
Despite being red, is a cold
mengatakan ia selalu memberitahu kepada
Pasien mengatakan tidak ada masalah keluarga yang berkenan dengan masalahplace rumah sakit keluarganya
Kegiatan Sosial : Pasien mengatakan ia mengikuti pengajian rutin tiap minggu dilingkungan Penggunaan obat untuk menghilangkan
rumahnya stres : Pasien mengatakan ia tidak
menggunakan obat apapun ketika stres
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( )
Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : Pasien mengatakan saat ia berumur 54 tahun Santai ( - ) Tegang (- ) Lain-lain

Masalah menstruasi : Tidak ada

Pap Smear Terakhir :-
Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : (- ) Ya ( ) Tidak
Masalah seksualitas b.d penyakit : Tidak ada
POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan keagamaan : (  ) Tidak ( ) Ya
Pengaruh agama dalam kehidupan :
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya (√ ) Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik Laboratorium
Despite being red, is a cold
Pemeriksaan EKG : HR : 101 bpm Gula darah sewaktu : 302 mg/dl (80-180 mg/dl)
place
RR : 590 ms HIV : Negativ
RR : 194 ms Hemoglobin : 12.2 gr % (13-16 g%)
GRS : 90 ms MCHC : 30% (32-36%)
QT/QTC : 327/425 ms
Neutrofil Segmen : 82% (40-7-%)
P/QRS/T : 40/64/48
Limfosit : 12% (20-40%)
RV5/SV1 : 1.420/1.010 mV
NLR : 6.9% (1-3.13%)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital TD : 155/79 mmHg

S : 36,5 ºC
N : 65 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo : 98%

Kepala Inspeksi : Despite

Bentuk kepala bulatissimetris,
being red, a cold kulit kepala
tidak ada lesi, tidak kotor, tidak terdapat kutu dan
ketombe, rambut tampak place
beruban, wajah tidak pucat,
wajah simetris
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Mata Inspeksi : Mata lengkap, berwarna hitam, palpebra

terlihat gelap, konjungtiva tidak pucat (tidak anemis),
mat reflek cahaya, pandangan sedikit rabun dikarenakan
factor usia
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan benjolan
disekitar mata

Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, dan

tidak ada kelainan]
Palpasi : Tidak terdapat benjolan serta pembengkakan
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital TD : 155/79 mmHg

S : 36,5 ºC
N : 65 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo : 98%

Kepala Inspeksi : Despite

Bentuk kepala bulatissimetris,
being red, a cold kulit kepala
tidak ada lesi, tidak kotor, tidak terdapat kutu dan
ketombe, rambut tampak place
beruban, wajah tidak pucat,
wajah simetris
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Mata Inspeksi : Mata lengkap, berwarna hitam, palpebra

terlihat gelap, konjungtiva tidak pucat (tidak anemis),
mat reflek cahaya, pandangan sedikit rabun dikarenakan
factor usia
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan benjolan
disekitar mata

Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, dan

tidak ada kelainan]
Palpasi : Tidak terdapat benjolan serta pembengkakan
Mulut Membran mukosa lembab, tidak ada lesi dan stomatitis,
terdapat penggunaan gigi palsu 12 buah, tidak terdapat
pendarahan atau radang gusi, lidah berwarna merah
muda, langit-langit utuh dan tidak terdapat tanda infeksi

Telinga Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tidak ada

tanda-tanda infeksi dan tidak menggunakan alat bantu
pendengar
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan

Leher Inspeksi : Integritas kulit leher baik, bentuk simetris,

tidak terdapat pembesaran kelenjar dibagian leher
Despite being red, is a cold
Palpasi
place : Tidak teraba pembesaran kelenjar dileher,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe

Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, postur normal, tidak

terdapat tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit
sama dengan warna kulit lain, tidak sianosis
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan oedema, tidak ada
nyeri tekan

Jantung Detak jantung teratur tidak adanya kesulitan pernapasan

Payudara Bentuk simetris, tidak ada warna kulit abnormal diarea

payudara kanan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar

Abdomen Inspeksi : Tidak terdapat luka, tidak terpasang

Genitalia Genetalia bersih, tidak ada benjolan dan tidak ada tanda-
tanda abnormal, tidak terpasang dower cateter

Ekstremitas Anggota ektermitas atas bawah lengkap dan normal,

hanya saja ekstermitas bawah bagian kiri sulit bergerak
dikarenakan fraktur

Vaskuler perifer Despite being

Vaskuler red,pasien
perifer is a cold
normal tidak ada pendarahan
dan tandaplace
abnormal

Neurologi Kesadaran pasien normal dengan jumlah 15, saraf

 Status mental/GCS kraniel berfungsi dengan baik, sensoris juga berfungsi
 Saraf kranial dengan baik, reflek cahaya
 Motoris
 Sensoris
 Reflek
 Lainnya
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. M Ruangan / No. Bed : Mangkai/10A
Umur : 63 tahun Diagnosa Medis : Post Op Fraktur

NO SYMPTOM (DATA ETIOLOGY PROBLEM

SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
1. Ds : Pasien mengatakan sakitnya Agen Pencedera Nyeri Akut
terasa diangka 7, pasien Fisik (post op)
mengatakan kaki nya terasa
sangat nyeri setelah operasi 3. Ds : Pasien mengatakan sulit tidur Nyeri Gangguan Pola Tidur
dan sering terbangun dikarenakan
Do : Pasien tampak meringis
kesakitan, pasien tampak gelisah Despite being red, is anyeri
coldbekas luka operasinya
place Do : Pasien tampak menguap
disiang hari, palpebra pasien
2. Ds : Pasien mengatakan kaki nya Penurunan Kekuatan Gangguan Mobilitas tampak gelap, pasien tampak
sulit digerakkan dan sulit untuk Otot Fisik lemah
beraktivitas, pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh keluarga TD : 100/60 mmHg

Do : Pasien tampak sulit

menggerakkan ekstermitas
bawahnya bagian kiri, pasien
tampak terbaring lemah, kekuatan
otot pasien menurun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. M Ruangan/No.Bed : Mangkai/10A
Umur : 63 tahun Diagnosa Medis : Post Op Fraktur

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
Despite being red, is a cold
fisik (post op)
place

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M
Ruangan / No. Bed : Mangkai/10A
Umur : 63 tahun
Diagnosa Medis : Post Op Fraktur
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
(DATA SUBYEKTIF &
TG
OBYEKTIF)
L & NAMA
Nyeri akut b.d agen
1.
pencedera fisik
Ds : Pasien mengatakan
sakitnya terasa diangka 7,
pasien mengatakan kaki nya
terasa sangat nyeri setelah
operasi
Do : Pasien tampak meringis
kesakitan, pasien tampak
gelisah
TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN
KEPERAWATAN
(HASIL YANG TANDA
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, TANGAN
RASIONAL TINDAKAN
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan,
JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokte
Despite being
Setelah dilakukan red, Nyeri
Manajemen is a cold Observasi
tindakan keperawatan place
Observasi 1.Untuk mengetahui
3x24 jam tingkat nyeri
menurun dan teratasi 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, tingkat nyeri yang
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
dirasakan
intensitas nyeri
1.Keluhan nyeri
menurun 2.Untuk meredakan rasa
2.Identifikasi skala nyeri
2.Tidak meringis nyeri pada klien
3.Monitor tanda-tanda vital
kesakitan Teraupetik
Terapeutik
3.Skala nyeri menurun 1.Untuk meredakan nyeri
1.Berikan teknik nonfarmakologi
4.Tekanan darah untuk mengurangi nyeri Edukasi
membaik
4,Fasilitasi istirahat tidur 1.Meningkatka
Edukasi pengetahuan tentang
1.Jelaskan strategi meredakan cara mengontrol rasa
nyeri
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu 1.Untuk membatu

2. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot
Ds : Pasien mengatakan kaki nya
sulit digerakkan dan sulit untuk
beraktivitas, pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh keluarga
Do : Pasien tampak sulit
menggerakkan ekstermitas
bawahnya bagian kiri, pasien
tampak terbaring lemah, kekuatan
otot pasien menurun
Dukungan Ambulasi Dukungan Ambulasi
Setelah dilakukan asuhan Observasi : Observasi :
keperawatan selama 3 kali
1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1.Untuk mengetahui tanda-
24 jam, maka diharapkan
fisik lainnya tanda nyeri
gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria 2.Identifikasi toleransi fisik melakukan 2.Untuk mengetahui
hasil: ambulasi peningkatan mobiliasi pasien
1.Pergerakan ekstermitas 3.Monitor tanda-tanda vital 3.Untuk mengetahui adanya
meningkat ketidaknormalan pada tanda-
Despite being 4.Monitor
2.Kekuatan otot meningka
kondisi umum selama
red, is a cold tanda vital
melakukan ambulasi
place Terapeutik :
3.Nyeri menurun Terapeutik :
1.Untuk memudahkan aktivitas
4.Ekstermitas dapat 1.Fasilitasi aktivitas ambulasi dg alat
dg memfasilitasi alat bantu
digerakkan dengan aktif bantu
2.Untuk mempermudah
2.Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
melakukan mobilitas fisik
Edukasi
Edukasi:
1.Anjurkan melakukan ambulasi dini
1.Agar pasien bisa melakukan
2.Ajarkan melakukan ambulasi secara mandiri
sederhana yg harus dilakukan, misalnya
2.Untuk memudahkan pasien
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berlatih secara mandiri
berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandiri
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri
Ds : Pasien mengatakan sulit tidur
dan sering terbangun dikarenakan
nyeri bekas luka operasinya,
pasien mengatakan tidurnya hanya
5 jam sehari
Do : Pasien tampak menguap
disiang hari, palpebra pasien
tampak gelap, pasien tampak
lemah
TD : 100/60 mmHg
Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur Dukungan tidur
keperawatan selama 3 kali
Observasi: Observasi:
24 jam, maka diharapkan
gangguan pola tidur 1.Identifikasi pola aktivitas tidur 1.Untuk mengetahui aktivitas
teratasi dengan kriteria yg menyebabkan gangguan
hasil : 2.Identifikasi factor penganggu tidur
tidur
3.Identifikasi makanan dan minuman
1.Keluhan nyeri menurun 2.Untuk mengetahui aktivitas
yg menganggu tidur
yg menyebabkan gangguan
2.Tekanan darah
Terapeutik tidur
meningkat
Despite being red, is a cold
1.Modifikasi lingkungan 3.Untuk memberikan
3.Keluhan sulit tidur dan place
kenyamanan istirahat
terjaga menurun 2.Fasilitasi menghilangkan stress
4.Agar kebutuhan tidur
4.Keluhan tidak puas tidur sebelum tidur
tercukupi
menurun Edukasi
1.Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2.Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M Ruangan / No. Bed : Mangkai/10A
Umur : 63 th Diagnosa Medis : Post Op Ftraktur

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

19/ 09.00 Nyeri akut b.d agen pencedera Manajemen Nyeri

12/ fisik
1.Mengidentifikasi karakteristik
22
nyeri
Resp : Pasien mengatakan nyerinya
berada dibagian kaki kiri setelah
operasi, terkadang hilang timbul,
dan rasanya seperti ditusuk-tusuk
2.Mengidentifikasi skala nyeri
Resp : Pasien mengatakan nyerinya
berada diangka 7
3. Memberikkan obat analgetic
ketorolac 30 mg
19/ 09.15 Gangguan mobilitas fisik b.d 1.Melihat kondisi umum pasien
12/ penurunan kekuatan otot selama melakukan mobilitas
22
Resp : Pasien sulit menggerakkan
kaki kiri nya
2.Mengajarkan mobilitas sederhana
yg harus dilakukan
3.Mengidentifikasi adanya
nyeri/keluhan fisik lainnya
Resp : Pasien mengatakan kaki
kirinya terasa sangat nyeri karena
itu pasien sulit menggerakkan
kakinya
4.Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
19/ 10.00 Gangguan pola tidur atau 1.Mengidentifikasi faktor penganggu
12/ istirahat b.d nyeri tidur
22
Resp : Pasien mengatakan kaki nya
terasa nyeri oleh karena itu ia sulit
untuk tidur
TD : 100/60 mmHg
2.Memodifikasi lingkungan untuk
kenyamanan klien
Resp : Pasien mengatakan
lingkungannya sudah sangat nyaman
3.Melakukan pemijatan untuk
meningkatkan kenyamanan klien
4.Menjelaskan pentingnya tidur
cukup saat sakit ke pasien
5.Menganjurkan menghindari
makanan atau minuman yg
menganggu tidur
20 15.00 Nyeri akut b.d agen pencedera 1.Mengidentifikasi skala nyeri
/12/ fisik
Resp : Pasien mengatakan skala
22
nyerinya diangka 5
2.Memonitor TTV pasien
Resp : TD : 140/80 mmHg
N : 81 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,4 ºC
2.Mengatur posisi nyaman klien
3.Memberikan obat injeksi anti nyeri
dengan jenis analgesik (ketorolac 30
mg)
4.Menerapkan teknik napas dalam
20 16.00 Gangguan mobilitas fisik b.d 1.Menganjurkan pasien melakukan
/12/ penurunan kekuatan otot mobilitas dini
22 Resp : Pasien sudah mulai dapat
menggerakkan kakinya secara
perlahan
2.Meminta keluarga membantu
dalam merencanakan program
latihan pergerakan
3.Mengajarkan Latihan rentan gerak
pasif/aktif
 TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

21 14.00 Nyeri akut b.d agen pencedera 1.Memonitor skala nyeri pasien
/12/ fisik
22 Resp : Pasien mengatakan skala
nyeri nya berada diangka 3
2.Memonitor TTV pasiem
TD : 129/80 mmHg
N : 73 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 ºC
2.Menganjurkan klien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologis
yag telah diajarkan

21 15.00 Gangguan mobilitas fisik b.d 1.Menganjurkan pasien melakukan

/12/ penurunan kekuatan otot latihan rentan gerak secara mandiri
22 Resp : Pasien sudah dapat
menggerakkan kaki kirinya
2.Meminta keluarga membantu
dalam merencanakan program
latihan pergerakan
21 16.00 Gangguan pola tidur atau 1.Mengidentifikasi faktor penganggu
/12/ istirahat b.d nyeri tidur
22
Resp : Pasien mengatakan kaki nya
terasa nyeri oleh karena itu ia sulit
untuk tidur
TD : 100/60 mmHg
2.Memodifikasi lingkungan untuk
kenyamanan klien
Resp : Pasien mengatakan
lingkungannya sudah sangat nyaman
3.Melakukan pemijatan untuk
meningkatkan kenyamanan klien
4.Menjelaskan pentingnya tidur
cukup saat sakit ke pasien
5.Menganjurkan menghindari
makanan atau minuman yg
menganggu tidur
meningkatkan kenyamanan klien
4.Menjelaskan pentingnya tidur
cukup saat sakit ke pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny M Ruangan / No. Bed : Mangkai/10A

Umur : 63 tahun Diagnosa Medis : Post Op Fraktur

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S NAMA JELAS

O A P)

19 01 2023 Nyeri akut b.d agen pencedera

fisik
S: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kiri dikarenakan
jatuh dari kamar mandi
O: Klien tampak meringis
kesakitan skala 7
TD: 155/79 mmHg
S: 36,2
N:101
SPO:98%
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi Dilanjutkan
 TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( NAMA JELAS
S O A P)
19 01 2023 Gangguan mobilitas fisik b.d
kelemahan otot
S: Pasien mengatakan sulit
beraktivitas
Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
Pasien mengatakan kaki kiri
sulit degerakkan karena
fraktur
O: Kekuatan otot pasien
menurun, pasein tampak
sulit menggerakkan kakinya
TD:120/80
S:36,5 N 65

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( NAMA JELAS

S O A P)
19 01 2023 Gangguan Pola Tidur b.d
nyeri
S: Pasien mengatakan susah
tidur dan sering terbangun
jika merasa nyeri
O : Pasien tampak
mengantuk
TD : 100/60 mmHg
SPO : 98%
RR : 20
S : 36,5
N : 112
 TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( NAMA JELAS TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN (
S O A P)
20 01 2023
S O A P)
Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik 20 01 2023 Gangguan mobilisasi fisik b.d
S : pasien mengatakan penurunan kekuatan otot
nyerinya sudah berkurang S: pasien mengatakan sudah
sedikit, pasien mengatakan
skala 5, namun setelah
bisa latihan mobilitas fisik
diberikan obat injeksi nyeri ( tetapi masih lema
keterolax 30mg) sudaha O: pasien sudah mampu
berkurang nyerinya melatih mobilitas fisiknya
O : Psien masih tampak
meringis
dikarenakan ada kolaborasi
TD : 146/76 mmhg dan dokter
S : 36,7 C A: masalah teratasi sebagian
N : 109 P: intervensi dilanjutkan
SPO : 97% TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN (
A: masalah teratasi sebagian
S O A P)
P: intervensi dilanjutkan
20 01 2023 Gangguan pola tidur b.d
nyeri
S: pasien mengatakan
tidurnya sudah nyenyak
tetapi masih sering
terbangun
O: pasien masih terlihat
menagntuk
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
 TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S
O A P)
21 01 2023 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik
S: pasien mengatakan sudah
tidak terlalu nyeri dibantu
dengan obat injeksi nyeri
keterolax 30mg dengan skala 3
O: pasien sudah tidak tampak
meringis
TD: 12/72 mmhg SPO : 97%
S: 36,6 C N: 102 x/mnt
A: masalah teratasi Sebagian
P: intervensi dilanjutkan
EVALUASI KEPERAWATAN ( S
O A P)
Gangguan mobilisasi fisik b.d
penurunan kekuatan otot
S : Pasien mengatakan sudah
dapat menggerakkan kaki
kirinya
O : Pasien tampak sedang
belajar berjalan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihebtikan
EVALUASI KEPERAWATAN ( S
O A P)
Gangguan pola tidur b.d nyeri
S: pasien mengatakan tidurnya
sudah nyenyak , nyeri sudah
berkurang
O: pasien sudah tidak
mengantuk, dan sudah tidak
mengalami gangguan tidur
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan