Fisioterapi

Selasa, 15 November 2011

Osteoarthritis (OA)

Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit degeneratif pada kartilago sendi yang banyak

ditemukan. OA lutut lebih sering menyebabkan disabilitas dibandingkan OA pada sendi lain. Penderita

OA  mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang

terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat

mengganggu mobilitas penderita.1

Prevalensi OA pada sendi meningkat secara progresif dengan meningkatnya usia yang

merupakan faktor resiko yang kuat untuk terjadinya OA. Wanita 2 kali lebih banyak menderita OA

dibandingkan pria, dimana wanita kulit hitam dengan OA lebih banyak 2 kali dibandingkan wanita

kulit putih.1

Pada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik maupun radiologi didapatkan peningkatan

jumlah kasus OA lutut. Menurut The Framingham Osteoarthritis Study  gambaran radiologik OA lutut

yang berat (grade III dan IV menurut kriteria Kellgreen-Lawrence) makin meningkat dengan

bertambahnya umur, yaitu 11,5% pada usia kurang dari 70 tahun, 17,8% pada umur 70-79 tahun dan

19,4% pada usia lebih dari 80 tahun. Wanita yang mempunyai gambaran radiologik osteoarthritis berat

adalah 10,6% pada umur kurang dari 70 tahun, 17,6% pada umur 70-79 tahun dan 21,1% pada umur

lebih dari 80 tahun; sedangkan pada laki-laki 12,8% pada umur kurang dari 70 tahun, 18,2% pada umur

70-79 tahun dan 17,9% pada umur lebih dari 80 tahun. Prevalensi radiologik OA akan meningkat

sesuai dengan umur. Pada umur di bawah 45 tahun jarang didapatkan gambaran radiologik yang berat.

Pada usia tua gambaran radiologik OA lutut yang berat mencapai 20%.2

Dari aspek rehabilitasi medik, penyakit sendi degeneratif, dapat menimbulkan kecacatan fisik

dalam beberapa tingkat, yaitu, tingkat impairmen (kerusakan sendi, terutama yang menyebabkan

keluhan nyeri), tingkat disabilitas (adanya kecacatan fisik, sehingga terganggunya activity of daily

living), dan handikap (tidak bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan, akibat hambatan psikologis,

sosial, dan vokasional oleh karena kecacatan fisik yang dideritanya).3

            Sebagian besar manajemen OA bertujuan untuk mengurangi nyeri secara farmakologis.

Pemberian latihan juga sudah umum diberikan pada pasien OA, tetapi masih banyak difokuskan hanya

pada impairmen lokal di sekitar sendi yang terkena seperti kelemahan otot, keterbatasan luas gerak

sendi, dan nyeri. Padahal manajemen yang efektif  seharusnya juga memperhatikan keterbatasan

fungsional dan disabilitas sekunder yang timbul karena impairmen lokal pada OA. 4 Oleh karena itu

pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas latihan secara holistik untuk pasien OA lutut.

BAB 2

OSTEOARTHRITIS LUTUT

2.1. Definisi

Definisi osteoarthritis menurut American Rheumatism Association (ARA) adalah

‘sekelompok kondisi heterogen yang menyebabkan timbulnya gejala dan tanda pada lutut yang

berhubungan dengan defek integritas kartilgo, dan perubahan pada tulang di bawahnya dan pada batas

sendi.5 Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif pada kartilago sendi dengan

perubahan reaktif pada batas-batas sendi, seperti pembentukan osteofit, perubahan tulang subkondral,

perubahan sumsum tulang, reaksi fibrous pada sinovium, dan penebalan kapsul sendi . Sendi yang bisa

terkena OA adalah sendi-sendi benar (‘true joint’ atau diarthrosis), yaitu sendi-sendi yang mempunyai

kapsul sendi, membran sinovialis, cairan sinovialis, dan kartilago sendi.1

2.2. Anatomi
           

                                                Gambar 1.  Anatomi sendi lutut

            Sendi lutut terdiri dari sendi tibiofemoral dan patelofemoral yang disusun oleh tulang tibia,

femur dan patella.  Permukaan distal kondilus medialis dan lateralis femur tidak kongruen dengan

permukaan proksimal tibia.  Hal ini dikompensasi oleh meniskus medialis dan lateralis yang

merupakan jaringan kartilago berbentuk semilunar.6

            Sendi lutut diperkuat ligamentum kolateral medialis, ligamentum kolateral lateralis, ligamentum

krusiatum anterior, ligamentum krusiatum posterior, dan otot – otot sekitar lutut. 6

2.3. Patogenesis

            OA dapat terjadi berdasarkan 2 mekanisme berikut, yaitu (1) Beban yang berlebihan pada

komponen material kartilago sendi dan tulang subkondral yang normal, sehingga terjadi

kerusakan/kegagalan jaringan, dan (2) kualitas komponen material kartilago yang jelek sehingga

dengan beban yang normal pun tetap terjadi kerusakan.1

           

               Gambar 2. Perubahan patologis pada sendi OA7

Perubahan yang terjadi pada OA adalah ketidakrataan rawan sendi disusul ulserasi dan

hilangnya rawan sendi sehingga terjadi kontak tulang dengan tulang dalam sendi disusul dengan

terbentuknya kista subkondral, osteofit pada tepi tulang, dan reaksi radang pada membrane sinovial.

Pembengkakan sendi, penebalan membran sinovial dan kapsul sendi, serta teregangnya ligament

menyebabkan ketidakstabilan dan deformitas.1,8

           

Gambar 3. Sendi lutut yang mengalami kerusakan

Otot di sekitar sendi menjadi lemah karena efusi sinovial dan disuse atrophy pada satu sisi dan

spasme otot pada sisi lain. Perubahan biomekanik ini disertai dengan perubahan biokimia dimana

terjadi gangguan metabolisme kondrosit, gangguan biokimia matrik akibat terbentuknya enzim

metalloproteinase yang memecah proteoglikan dan kolagen.8        

2.4. Diagnosis

Diagnosis OA lutut dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada penderita penyakit sendi
degeneratif yang menyebabkan penderita datang berobat. Nyeri dipicu oleh pergerakan, dan berkurang
dengan istirahat, kecuali pada tahap lanjut, rasa nyeri tetap terasa pada saat tidur. Tahap dini pada
umumnya tidak terasa nyeri, oleh karena rawan sendi adalah aneural. Nyeri timbul dari mikrofraktur
tulang subkhondral dan inflamasi pada membran sinovium. Struktur artikuler yang sensitif terhadap
nyeri adalah kapsul sendi, bantalan lemak sendi, dan tulang subkhondral, sedangkan dari struktur ekstra
 artikuler adalah ligamen, tendon, dan bursa. Pada tahap lanjut, pada umumnya nyeri disebabkan oleh
karena fibrosis kapsuler, kontraktur sendi, dan kelelahan otot.3,4,7
Kekakuan sendi (“stiffness”), sering timbul pagi hari, dan keluhan dapat hilang dalam 15
menit. Kekakuan dapat berubah permanen, yang diduga disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan
permukaan sendi dan fibrosis kapsul. Edema persendian dapat berasal dari efusi cairan sinovial serta
dapat disertai dengan eritema ringan.3,7
Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut adalah pemeriksaan

rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan celah

sendi.3,7 Berdasarkan pemeriksaan radiologi, Kellgren & Lawrence menyusun gradasi OA lutut

menjadi : 8

         Grade 0 :  tidak ada OA

         Grade 1 :  sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukan

         Grade 2 :  terdapat osteofit yang jelas tetapi tepi celah sendi baik dan tak nampak deformitas tulang.

         Grade 3 :  terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan penyempitan celah sendi.

         Grade 4 :  terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan disertai hilangnya celah sendi.8

The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik

berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut :1

Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis

Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 Nyeri lutut + minimal 3 dari 6
berikut : berikut : berikut :
-    umur > 50 tahun umur > 50 tahun -    umur > 50 tahun
-    stiffness < 30 menit stiffness < 30 menit -    stiffness < 30 menit
-    krepitasi krepitasi + osteofit -    krepitasi
-    nyeri pada tulang -    nyeri pada tulang
-    pelebaran tulang -    pelebaran tulang
-    tidak hangat pada perabaan -    tidak hangat pada perabaan
-    LED < 40mm/jam
-    Rheumatoid factor <1:40
-    Cairan sinovial : jernih,
viscous,Lekosit <2000/mm3
92% sensitif 91 % sensitive 95 % sensitif
75%spesifik 86% spesifik 69  spesifik

2.5. Penatalaksanaan

            Penatalaksanaan OA lutut terdiri dari terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi

farmakologik dapat berupa analgesik baik dari golongan non steroid (NSAID) maupun golongan

steroid, dapat diberikan oral maupun injeksi intraartikular. Suplemen glukosamin sulfat dan kondroitin

sulfat sebagai bahan dasar tulang rawan sendi juga sering digunakan sebagai terapi OA. Mekanisme

kerjanya belum diketahui secara pasti, tetapi dikatakan bermanfaat dalam metabolisme kartilago sendi
dan mempunyai efek anti inflamasi. Injeksi intraartikular dengan asam hyaluronat sebagai

viscosuplement dikatakan juga dapat memperbaiki kekentalan dan elastisitas cairan sinovial, efek anti

inflamasi dan anti nosiseptif, menghambat degradasi enzim kartilago sendi, spons mekanik (absorbsi

mediator inflamasi), umpan balik positif untuk sintesis asam hyaluronat endogen, dan merangsang

sintesis matriks tulang sendi.4,9,10

Terapi non farmakologis terdiri dari edukasi pada penderita, terapi modalitas, latihan, dan

pemberian alat bantu/ortesa. Terapi modalitas bisa berupa terapi panas (Short wave diathermy, micro

wave diathermy, ultrasound diathermy),  terapi dingin, TENS, dan terapi laser. Pemakaian terapi panas

bertujuan mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot, mengurangi kekakuan sendi, menambah

ekstensibilitas tendon. Kompres dingin pada sendi OA akan menghambat aktivitas kolagenase di dalam

sinovium. Kompres dingin juga mengurangi spasme otot. Terapi listrik TENS (Transcutaneous

Electrical Nerve Stimulation) digunakan untuk mengurangi nyeri melalui kerjanya menaikkan ambang

rangsang nyeri. Terapi laser pada dekade terakhir ini mulai populer digunakan pada OA untuk

mengurangi nyeri.4,9,11

Ortosis atau alat bantu pada OA lutut diberikan untuk mengurangi beban sendi, menstabilkan

sendi, mengurangi gerakan sendi, memelihara sendi pada posisi fungsi maksimal, dan mencegah

deformitas. 9,11

            Terapi bedah (arthroscopy, osteotomy, atrhroplasty) diindikasikan pada pasien yang tidak

responsif dengan terapi konservatif.7

BAB 3

TERAPI LATIHAN PADA PENDERITA OA LUTUT

            Latihan merupakan bagian penting dalam manajemen pasien dengan OA lutut. Menurut Minor,

tujuan program latihan pada pasien OA adalah:

1.      Mengurangi  impairmen dan memperbaiki fungsi. Misalnya mengurangi nyeri sendi, meningkatkan

kekuatan otot, meningkatkan luas gerak sendi, menormalkan pola jalan, dan memperbaiki kemampuan

melakukan aktivitas sehari-hari.

2.      Melindungi sendi dari kerusakan lebih lanjut dengan cara mengurangi stress pada sendi, mengurangi

joint forces, dan memperbaiki biomekanik sendi.

3.      Mencegah disabilitas dan menurunnya kesehatan yang terjadi sekunder karena inaktivitas dengan

meningkatkan level aktifitas fisik  sehari-hari dan memperbaiki daya tahan fisik.4

Program latihan pada pasien OA harus disusun secara individual sesuai keadaan pasien. Pada

pasien dengan kelemahan otot yang signifikan dan berkurangnya gerakan sendi, tujuan awal dari

latihan adalah mengurangi impairmen, memperbaiki fungsi, dan persiapan untuk aktivitas fisik. Pada

pasien OA dengan kekuatan otot dan luas gerak sendi (LGS) yang baik maka program latihan

difokuskan pada perlindungan sendi dan general conditioning. 4

Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menyusun program latihan untuk

penderita OA lutut, yaitu :4,5

1. Derajat penyakit dan alignment sendi

Derajat OA bisa mempengaruhi respon penderitanya terhadap latihan. Penelitian Fransen dkk

menunjukkan bahwa pasien dengan celah sendi lutut sisi medial yang lebih sempit berespon kurang

baik dibandingkan dengan pasien yang celah sendinya lebih lebar. Pada pasien OA dengan genu varus

maka akan terjadi peningkatan beban di sisi medial lutut saat jalan cepat. Oleh karena itu perlu

dgunakan ortosis misalnya dengan lateral wedge, atau knee brace.5 Selain itu pada kondisi inflamasi

akut atau udema sendi yang signifikan, latihan harus ditunda sampai inflamasi berkurang. 4,5

2. Nyeri

Nyeri merupakan gejala utama pada pasien OA yang sering menyebabkan pasien membatasi

aktivitasnya. Latihan penguatan dapat mengurangi keluhan nyeri pada pasien OA. Pada tahap awal

digunakan latihan penguatan otot isometrik karena gerak sendi yang terbatas sehingga tidak

menimbulkan nyeri.4 Selain itu sebelum melakukan latihan aerobik harus dilakukan latihan pemanasan

muskuloskletal dan kardiovaskular serta latihan fleksibilitas. Latihan dilakukan sebatas gerakan bebas

nyeri serta harus menghindari postur dan gerakan yang  meningkatkan nyeri dan menibulkan udema.
Pasien juga diajari untuk memonitor sendiri latihannya untuk menghindari nyeri dan delayed onset

muscle soreness.4,5

3. Usia

            Usia bukan merupakan kontraindikasi melakukan latihan. Guideline latihan sama bisa

diterapkan pada penderita usia lanjut dengan memperhatikan adanya resiko fraktur dan ganguan

keseimbangan. 5

4. Obesitas

            Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya OA. Menurunkan berat badan diketahui

menurunkan gejala OA dan resiko terjadinya OA. Program penurunan berat badan harus termasuk

dalam program latihan pasien OA dengan obesitas. Berjalan dengan kecepatan sedang, bersepeda, dan

latihan di air merupakan latihan yang aman dan bermanfaat untuk pasien OA lutut dan hip, termasuk

pasien yang obesitas/overweight.5

3.1. Latihan untuk pasien OA lutut

            Belum ada formula latihan yang pasti untuk pasien OA lutut. Walaupun demikian prinsip yang

umum digunakan dalam program rehabilitasi medik untuk pasien OA terdiri dari beberapa komponen

seperti pada tabel berikut. 7

                        Tabel 3.1.  Program rehabilitasi untuk OA7

3.1.1. Latihan luas gerak sendi (LGS)/fleksibilitas dan peregangan/stretching

            Pada saat gerakan sendi terjadi kompresi dan dekompresi kartilago sendi yang penting untuk

nutrisi adekuat dan keseimbangan aktivitas anabolik dan katabolik di kartilago sendi. Imobilisasi dan

joint loading yang tidak adekuat menyebabkan atrophy kartilago. Inaktivitas juga menyebabkan

berkurangnya fleksibilitas dan berkurangnya compliance kapsul sendi, ligamen, dan sinovium.5

Prinsip umum latihan LGS adalah bahwa sendi terutama sendi lutut digerakkan pada luas

gerak sendi penuh untuk mencegah motion loss yang sering terjadi pada sendi OA. Latihan LGS aktif

diberikan apabila pasien mempunyai LGS penuh dan kekuatan otot yang cukup untuk dapat

menggerakkan ototnya sendiri. Latihan LGS aktif assistif diberikan jika kekuatan otot pasien tidak

cukup kuat untuk dapat menggerakkan sendinya sendiri. 7 Latihan LGS dilakukan pada sendi lutut dan

sendi lain yang berdekatan serta sendi-sendi kontralateral.5

Berkurangnya LGS merupakan sekuele yang sering terjadi pada penderita OA. Pada OA lutut

umumnya terjadi berkurangnya ekstensi (lag extension), tetapi fleksi lutut pun sering berkurang. Ada

beberapa faktor yang bisa menyebabkan berkurangnya LGS pada OA, antara lain perubahan pada

sendi, pemendekan struktur myotendinosus di sekitar sendi karena nyeri dan kelemahan. Otot yang
lebih pendek dari panjang idealnya menyebabkan kerugian secara biomekanik saat ia bekerja. Oleh

karena itu latihan peregangan harus diberikan sejak awal.12

Latihan fleksibilitas dimulai dengan pasien menggerakkan sendinya pada seluruh luas gerak

sendi yang ada untuk mencegah berkurangnya luas gerak sendi. Selanjutnya ditambahkan latihan

peregangan yang dilakukan dengan pelan, gentle, dan sustained stretching. Sustained stretching adalah

menahan peregangan selama 20-40 detik, atau lebih, kemudian relaks, dan mengulangi peregangan

lagi. Peregangan yang tiba-tiba, kasar, atau ballistic stretching harus dihindari karena bisa

menimbulkan eksaserbasi OA. Untuk pasien OA hip dan lutut otot yang penting untuk diregangkan

adalah otot quadrisep dan hamstring.12

Luas gerak sendi yang cukup, kekuatan otot, dan daya tahan sangat penting untuk aktivitas

berjalan, keseimbangan, naik-turun tangga, dan bangkit dari kursi. Tabel berikut menunjukkan LGS

ekstremitas bawah yang diperlukan untuk beberapa aktivitas

Tabel 3.2. LGS fungsional untuk ekstremitas bawah4

Sendi Gerakan Luas gerak sendi (o)

Berjalan di Naik tangga Bangkit dari kursi
tempat datar
Panggul Ekstensi 15 7 0
Fleksi 37 67 112
Abduksi 7 8 20
Adduksi 5 - -
Rotasi interna 4 - -
Rotasi eksterna 9 10 17
Lutut Ekstensi 0 0 0
Fleksi 70 83 93
Pergelangan Dorsofleksi 10 15 15
kaki Plantarfleksi 15 10 -

Latihan ROM rutin setiap hari dengan periode weight bearing dan non weight bearing penting

untuk menjaga kesehatan sendi. Pada individu tertentu diperlukan latihan yang didesain khusus sesuai

impaiment dan pathologi sendinya. Umumnya petunjuk untuk latihan fleksibilitas menurut American

College of Sports Medicine (ACSM) dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  adalah

sebagai berikut.5

Tabel 3.3. Rekomendasi untuk latihan fleksibilitas5

               

3.1.2. Latihan Penguatan

            Kelemahan otot, terutama otot quadrisep, telah diketahui sangat berhubungan dengan OA lutut.

Kelemahan quadrisep pada OA lutut disebabkan oleh inhibisi neuromuskuler yang terjadi karena nyeri

dan efusi, dan disuse atrophy karena inaktivitas. Penelitian menunjukkan bahwa kelemahan otot

quadrisep juga bisa terjadi sebelum OA dan menjadi faktor resiko terjadinya OA lutut. 5  Oleh karena itu

penguatan otot quadrisep menjadi fokus dalam latihan penguatan untuk pasien OA lutut.

            Latihan penguatan bisa dibedakan menjadi isometrik, isotonik, dan isokinetik. Latihan

penguatan isometrik adalah bentuk latihan statik dimana otot berkontraksi dan menghasilkan force

tanpa perubahan panjang otot dan sedikit/tanpa gerakan sendi. Latihan isometrik digunakan jika pasien

tidak dapat mentoleransi gerakan sendi berulang, misalnya pada sendi yang nyeri atau inflamasi.

Latihan isometrik mudah dipelajari dan bisa meningkatkan kekuatan otot dengan cepat, tetapi manfaat

fungsionalnya terbatas. 12

            Latihan penguatan isotonik adalah latihan penguatan dinamik dengan beban konstan dimana

otot berkontraksi memanjang (eksentrik) atau memendek (konsentrik) di sepanjang luas gerak

sendinya. Kontraksi eksentrik menyebabkan stress yang lebih besar tetapi menghasilkan kekuatan otot

yang lebih besar pula. Latihan isotonik bemanfaat untuk meningkatkan kekuatan otot, daya tahan, dan

power.     Latihan isokinetik adalah latihan dengan gerak terkendali sehingga gerakan

terjadi melalui suatu rentang sendi pada kecepatan angular yang konstan selama otot

memendek atau memanjang dengan beban dapat bervariasi.12,13  Menurut deLisa latihan ini

jarang digunakan karena memerlukan peralatan isokinetik untuk latihan dan hubungannya dengan

aktivitas fungsional masih belum jelas.12 Walaupun demikian, beberapa penulis mengatakan bahwa

latihan isokinetik dapat menguatkan otot lebih efisien dibandingkan latihan isotonik. 13
            Latihan penguatan juga bisa dibedakan menjadi latihan closed kinetic chain (bagian distal

ekstremitas terfiksasi) dan open kinetic chain (bagian distal ekstremitas bebas). Latihan open kinetic

chain memungkinkan penderita melakukan penguatan secara spesifik pada satu gerakan/otot pada satu

sendi, misalnya penguatan ekstensor lutut, tetapi latihan ini meningkatkan shear forces pada sendi

sehingga bisa menimbulkan eksaserbasi OA lutut. Quadricep setting, SLR, dan PRE dengan

quadriceps bench adalah contoh latihan open kinetic chain. Latihan closed kinetic chain menyebabkan

shear forces yang lebih kecil dan lebih menyerupai aktivitas sinergis dan firing pattern untuk aktivitas

sehari-hari12. Contoh latihan closed kinetic chain untuk OA lutut antara lain partial/mini squat, wall

slides, dan lunge.

Latihan penguatan dimulai dengan latihan penguatan isometrik (brief isometric exercise)

karena latihan ini tidak melibatkan gerakan sendi dan tidak memperberat gejala OA lutut.  Sendi lutut

diposisikan pada posisi yang nyaman (biasanya posisi ekstensi) dan kemudian otot quadrisep

dikontraksikan maksimal selama minimal 6 detik, minimal dilakukan 2 kali sehari. Sambil melakukan

kontraksi otot pasien diminta untuk menghitung dengan suara keras untuk menghindari manuver

Valsava. Penggunaan elastic belt atau rubber loop yang terbuat dari tire inner tube ( ban dalam)

merupakan cara praktis untuk mendapat feedback proprioseptif saat otot berkontraksi isometrik

melawan tahanan.(gambar3.1).14

              

Gambar 3.1. Latihan isometric counterrresistance antara otot quadrisep dengan gluteal dan hamstring
kontralateral menggunakan elastic band atau belt loop di pergelangan kaki.14

Kontraksi isometrik harus ditahan minimal 6 detik untuk  memungkinkan tercapainya puncak

tegangan otot dan perubahan metabolik di otot, dan tidak boleh lebih dari 10 detik karena akan

menyebabkan otot cepat kelelahan/fatique. 13

Latihan quadricep setting adalah contoh latihan penguatan isometrik otot quadrisep dengan

fokus pada kontraksi vastus medialis obliq. Latihan dilakukan dengan pasien posisi supine atau duduk
dan lutut posisi ekstensi dan pergelangan kaki dorsifleksi. Pasien diberi perintah ”tekan lutut anda ke

bawah, dan kencangkan otot paha”. Kontraksi ditahan selama 10 detik, istirahat beberapa detik, dan

kemudian kontraksi lagi.13,15  Latihan dilakukan 8-12 kali repetisi, diulang beberapa kali sehari. Jika

pasien merasa kurang nyaman, bisa ditambahkan gulungan handuk di bawah lutut.15

                        Gambar 3.2. Latihan quadrisep setting15

Latihan stright leg rising (SLR) adalah latihan penguatan isometrik otot quadrisep dengan

fokus pada otot rectus femoris. Latihan ini juga melibatkan kontraksi dinamik otot fleksor hip. Posisi

pasien supine dengan lutut ekstensi. Untuk menstanbilkan pelvis dan punggung bawah, hip dan lutut

kontra lateral diposisikan fleksi, kaki diletakkan netral di alas latihan. Pasien diperintahkan untuk

mengkontraksikan quadrisep, kemudian tungkai diangkat sekitar 45o fleksi hip sambil lutut tetap

ekstensi. Tungkai ditahan pada posisi tersebut selama 10 hitungan kemudian tungkai diturunkan.

Sesuai dengan kemampuan pasien, tungkai bisa diturunkan 30 o atau 15o fleksi hip untuk menambah

beban pada quadrisep, atau dengan menambahkan beban di pergelangan kaki. 13

  

Gambar3.3. Latihan straight leg rising (tanpa beban dan dengan beban). 15,16

Untuk menghindari cedera pada otot, berikan tahanan secara bertahap, serta turunan kontraksi

otot secara bertahap pula. Hal ini membantu peningkatan tegangan/tension otot secara bertahap,

menjamin kontraksi otot yang bebas nyeri, dan menghindari resiko gerakan sendi yang tidak terkontrol.

Menahan nafas (valsava manuver) sering terjadi saat penderita melakukan latihan isometrik. Hal ini

harus dihindari karena bisa meningkatkan tekanan darah dengan cepat. Rhytmic breathing dengan

penekanan pada ekspirasi saat melakukan kontraksi otot, harus dilakukan saat melakukan latihan

isometrik untuk mengurangi resiko tersebut. Latihan isometrik dengan intensitas tinggi merupakan

kontra indikasi bagi penderita dengan gangguan jantung dan vaskuler.13

Progressive resistance exercise (PRE) adalah latihan penguatan isotonik dinamik dengan

beban yang ditingkatkan secara bertahap. Latihan penguatan dengan PRE lebih baik untuk menjaga dan

meningkatkan fungsi otot, mengurangi nyeri sendi, dan meningkatkan fungsi pasien OA lutut.4,13           

Salah satu metode untuk PRE adalah metode DeLorme-Watkins yang terdiri dari serial kontraksi otot

dengan beban meningkat sehingga pada akhir latihan otot mengangkat beban yang maksimal. 13 Latihan

ini bisa dilakukan dengan NK table/quadirceps bench. Caranya adalah sebagai berikut :
a.       Tentukan beban maksimal 10 kali repetisi (10 repetition maximal resistance/ 10 RM), yaitu beban

maksimal yang bisa diangkat oleh otot 10 kali pada  luas gerak sendi penuh .

b.      Pasien kemudian diminta melakukan latihan :

-          10 kali repetisi dengan beban ½ dari 10 RM

-          10 kali repetisi dengan beban ¾ dari 10 RM

-          10 kali repetisi dengan beban 10 RM penuh

c.       pasien beristirahat sebentar ( 5 menit) diantara bout latihan

d.      pada prosedur ini sudah termasuk latihan pemanasan karena awalnya pasien mengangkat beban hanya

½ dan ¾ RM

e.       nilai 10 RM ditingkatkan setiap minggu sesuai dengan peningkatan kekuatan otot. 13

      Gambar 3.4. Latihan penguatan quadrisep dengan quadrisep bench/NK table.

                  Wall slides adalah salah satu latihan penguatan closed kinetik chain untuk otot quadrisep.

Caranya, penderita berdiri bersandar pada dinding dengan jarak antara kaki dengan dinding sekitar 1

kaki(32cm), kemudian punggung digeser ke bawah samapi lutut fleksi sekitar 20-30 o. Jika ditambahkan

kontraksi quadrisep sebelah medial dengan menjepit bola diantara kedua lutut maka penguatan

terutama ditujukan untuk otot vastus medialis. Kontraksi ditahan selama 10 detik, kemudian penderita
menaikkan kembali badannya. Latihan diulang 8-12 kali dengan istirahat diantara kontraksi. Otot

vastus medialis merupakan otot yang paling sering mengalami kelemahan diantara kelompok otot

quadrisep dan bisa menyebabkan gerakan patella yang tidak normal.15

              Gambar 3.5 . Wall slides15

Latihan penguatan otot sangat penting untuk pasien OA lutut karena otot yang lemah bisa

menambah disfungsi/kerusakan/gangguan pada sendi dan otot yang kuat akan melindungi sendi.

Walaupun demikian harus dihindari latihan penguatan yang menyebabkan bertambanya kerusakan dan

nyeri sendi. Caranya dengan melakukan latihan isometrik pada posisi-posisi yang bebas nyeri (multiple

angle isometric in pain free positions), melakukan latihan beban pada luas gerak sendi yang tidak

nyeri, dan latihan di kolam. Latihan dengan beban pada luas gerak sendi 45-90 o fleksi cenderung

menimbulkan nyeri patelofemoral karena gaya kompresi pada patella.13

3.1.3. Latihan Aerobik

            Latihan aerobik penting untuk penderita OA lutut karena pada penderita OA lutut sering terjadi

penurunan kapasitas aerobik sebagai akibat kurangnya aktivitas. Manfaat latihan aerobik antara lain
meningkatkan kapasitas aerobik, kekuatan otot, daya tahan, serta pengurangan berat badan. Selain itu

latihan aerobik juga dapat menyebabkan pelepasan opioid endogen, serta memperbaiki gejala depresi

dan kecemasan.4,7

Latihan aerobik bisa dilakukan di darat dan di air (aquaterapi). Bentuk latihan aerobik yang

dianjurkan adalah berjalan, bersepeda, berenang, senam aerobik, dan senam aerobik di kolam.

Berenang dan latihan di kolam menimbulkan stress sendi yang lebih ringan dibandingkan bentuk

latihan aerobik yang lain. Setiap sesion latihan aerobik harus diawali oleh latihan pemanasan yang

terdiri dari latihan ROM dan diikuti oleh pendinginan dan peregangan. 4

Jika latihan jalan kaki atau jogging menyebabkan gejala yang dikeluhkan pasien bertambah

berat, intensitas latihan harus dikurangi atau bentuk latihan dirubah. Alas kaki yang baik sangat penting

dan latihan lebih baik dilakukan di permukaan yang lunak. Untuk dapat meningkatkan kapasitas

aerobik heart rate yang harus dicapai adalah 60-80% dari target heart rate untuk latihan selama 20-30

menit, 3-4 kali seminggu. Naik turun tangga juga merupakan bentuk latihan aerobik yang baik, tapi

menyebabkan joint loading yang maksimal pada hip dan lutut sehingga tidak dianjurkan untuk pasien

OA lutut dan hip.4

Latihan dengan sepeda statik dilakukan dengan setting lutut ekstensi saat pedal sepeda berada

di bawah. 13,16
Tingkat beban diatur bertahap mulai dari minimal sampai sedang. Latihan dilakukan 5

menit dengan beban ringan selama 2 hari, kemudian beban dinaikkan dan waktu ditambah 5 menit.

Setiap peningkatan level dilatih selama 3 hari sampai waktu latihan 20-30 menit.16
                 Gambar 3.6. Latihan dengan sepeda statik16

            Berikut adalah rekomendasi petunjuk latihan daya tahan kardiovaskular dan muskuloskletal

untuk pasien OA lutut dan hip dengan awal latihan menggunakan intensitas dan durasi yang paling

rendah, kemudian secara bertahap ditingkatkan.5

Tabel 3.4. Petunjuk latihan daya tahan kardiovaskuler dan daya tahan otot5
 3.1.4. Latihan Fungsional

            Pasien  OA lutut sering mengalami gangguan aktivitas seperti naik turun tangga, duduk dan

bangkit dari kursi atau toilet, atau mengambil benda dari lantai. Perlu dilakukan latihan yang bertujuan

mengatasi gangguan fungsional khusus yang dialami pasien. Latihan ini berupa latihan penguatan

dengan modifikasi aktivitas sehari-hari. Contohnya adalah sebagai berikut13:

-          Latihan step-up dan step down : latihan naik dan turun tangga.13

-          Wall slides dan mini squat sampai 90o atau  sebatas toleransi: bertujuan melatih aktivitas duduk dan

berdiri dari duduk dengan bantuan lengan, serta menentukan perlu tidaknya adaptasi  tinggi kursi untuk

fungsi yang lebih aman.13

                       

                                 Gambar 3.7. Mini squat dan wall slide15

-          Partial lunge : bertujuan melatih mekanika tubuh yang efektif untuk mengambil benda di lantai

dengan konsentrasi pada kontrol otot trunk saat melakukan gerakan. Pasien diajarkan untuk

mengkontraksikan otot abdomen untuk menstabilkan pelvis saat melakukan gerakan lunge. 13
                                 

                                 Gambar 3.8. Lunge

-          Latihan keseimbangan dan proprioseptif, dimulai bila pasien mempunyai kemampuan kontrol yang

baik, misalnya dengan berjalan sepanjang garis sempit, latihan dengan bola Swiss, atau latihan

keseimbangan dengan wobble board. 13,17

Latihan Tai Chi juga efektif untuk memperbaiki

keseimbangan pada penderita OA.13 Menurut deLisa belum ada metode paling baik untuk

mengoptimalkan keseimbangan pada penderita OA, tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa

latihan penguatan dan latihan aerobik dengan berjalan memperbaiki stabilitas postural penderita OA 12

            

                      Gambar 3.9. Latihan dengan bola Swiss17

-          Latihan ambulasi : penggunaan alat bantu jalan dikurangi ketika kekutan otot quadrisep membaik

( MMT 4/5) atau nyeri berkurang. Latihan ambulasi dilakukan pada permukaan yang bervariasi, naik

turun ramp, pertama dengan bantuan kemudian mandiri.13

3.2. Edukasi dan Home Exercise Program

Edukasi dan program latihan di rumah merupakan hal yang penting bagi penderita OA.

Edukasi yang diberikan terutama tentang penyakit OA, prinsip perlidungan sendi, bagaimana

manajemen gejala OA, dan program latihan di rumah. Program yang diberikan adalah latihan yang

aman dilakukan di rumah berupa latihan penguatan otot, latihan luas gerak sendi, dan latihan

enduran/daya tahan. Pasien dengan berat badan lebih dianjurkan untuk mengurangi berat badannya. 13

Proteksi dan pemeliharaan sendi lutut antara lain dengan  menghindari gerakan fleksi yang

berlebihan, menghindari memposisikan sendi pada satu posisi dalam waktu yang lama, menghindari

overuse, mengontrol berat badan, mengurangi beban pada sendi yang nyeri, menyeimbangkan  aktivitas

dan istirahat, mendistribusikan tekanan, menggunakan otot dan sendi yang paling kuat, dan

menggunakan gerakan dengan biomekanik yang baik. 7,11

Home exercise program atau program latihan di rumah sangat penting bagi pasien OA lutut.

Kepatuhan jangka panjang untuk melakukan latihan di rumah merupakan tujuan yang utama karena

sangat berhubungan dengan perbaikan fungsi fisik penderita OA. 8  Berikut contoh leaflet latihan di

rumah untuk pasien OA.

Gambar 3.6. Latihan untuk OA10

BAB 4

PENUTUP
 Osteoarthritis adalah penyakit sendi degeneratif yang mengenai kartilago sendi yang sangat

sering terjadi. Terjadinya penyakit ini dipengaruhi oleh genetik, usia, metabolisme, dan gerakan-

gerakan pada sendi. OA pada lutut sering terjadi karena lutut merupakan sendi penyangga berat tubuh

yang utama.

Impairmen yang sering timbul pada OA antara lain nyeri  yang sering muncul karena stress

mekanik atau aktivitas di lutut yang berlebihan,  nyeri waktu istirahat pada OA stadium lanjut, stiffness

sendi, keterbatasan luas gerak sendi, kelemahan otot (terutama otot quadrisep), gangguan proprioseptif

dan keseimbangan, serta gangguan aktivitas sehari-hari. Jika tidak diatasi bisa timbul disabilitas

sekunder yang timbul karena impairmen lokal pada OA.

            Latihan merupakan bagian penting dalam manajemen pasien dengan OA lutut. Tujuan program

latihan pada pasien OA adalah mengurangi  impairmen dan memperbaiki fungsi, melindungi sendi dari

kerusakan lebih lanjut, serta mencegah disabilitas dan menurunnya kesehatan yang terjadi sekunder

karena inaktivitas dengan meningkatkan level aktifitas fisik  sehari-hari dan memperbaiki daya tahan

fisik.

            Penelitian menunjukkan bahwa latihan pada OA relatif aman tetapi harus disusun secara

individual dengan mempertimbangkan usia, faktor komorbid, dan mobilitas pasien secara umum.

Cochrane Database of Systematic Review  dan Philadelpia Panel Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines menyimpulkan bahwa latihan penguatan. peregangan, latihan aerobik dan latihan fungsional

terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi fisik pada penderita OA. 13  Latihan juga dapat

meningkatkan fleksibilitas, memperbaiki aliran darah dan kerja jantung, menjaga/menurunkan berat

badan, memperbaiki mood, dan meningkatkan daya tahan tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Schumacher Jr, H; Ralph, MD; Klippel, John H, MD; Koopman, William J, MD. Osteoarthritis :
Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis. In : Primer on the Rheumatic Diseases. 10th ed. Arthritis
Foundation. Atlanta, 1993. p.184-190
2.      Herry Isbagio, Bambang SH . Masalah dan Penanganan Osteoarthritis Sendi lutut. Cermin Dunia
Kedokteran. 1995. hal 8-11
3.      Reni H. Masduchi. Rehabilitasi Nyeri pada Sendi Degeneratif. SMF/Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi RSU dr.Soetomo/FK UNAIR. PKB Rehabilitasi Medik, Surabaya, 2005.
4.      Brandt KD. Diagnosis and Nonsurgical Management of Osteoatrhritis. 2 nd ed. Professional
Communications Inc. Caddo, 2000. p 53-65, 117-135
5.       Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. 2nd ed. Oxford University Press. New York,
2003. p 1-7, 299-308
6.      Cailliet R. Knee Pain and Disability. F.A Davis Company. Philadelpia, 1980. p1-3,  97
7.      Moskowitz RW, Altman RD, et al. Osteoarthritis Diagnosis and Medical/Surgical Management. 4 th ed.
Lippincot Williams-Wilkins. 2007. p28, 258-263
8.      Elyas E. Pendekatan Terapi Fisik pada Osteoarthritis. Pertemuan Ilmiah Tahunan PERDOSRI 2002.
Bidang Pendidikan da LAtihan Pengurus Besar PERDOSRI. Jakarta, 2002. hal 53-63
9.      Tulaar ABM. Peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik pada Tatalaksana  Osteoarthritis.
Semijurnal Farmasi dan Kedokteran Ethical Digest. Februari 2006. hal 46-54
10.  The National Institute of Health. Osteoarthritis Symptoms and Treatments. (online). Available from :
http//www.heartspring.net
11.  Angela BMT. Rehabilitasi Medik pada Osteoarthrits. Cermin Dunia Kedokteran. 1995. hal 32-34
12.  Stitik TP, Foye PM, et al . Osteoarthritis. In : DeLisa J, editor. Physical Medicine & Rehabilitation
Principles and Practice. 4th ed. Lippincot Williams-Wilkins, 2005. p 765-785
13.  Kisner C, Cosby LA. Therapeutic Exercise Foundation and Technique. 5 th ed. F.A. Davis Company.
Philadelpia, 2007.p 149-222, 314-316, 744-751,
14.  Swezey LS. Rehabilitation of Arthritis and Allied Condition. In : Krusen’s Handbook of Physical
Medicine and Rehabilitation. WB Saunders. Philadelpia, 1990. p 679-700.
15.  Erstad S. Patellar tracking disorders : Exercises. (Online). Available from :http//www. Cigna.com
16.  Pain exercises. Knee Pain Exercise. (online). Available from:http// Painexercise.net
17.  O’Toole FW.  Exercise in the treatment of musculoskeletal disease . In : Exercise Therapy Prevention
and Treatment of Disease. Blackwell Publishing. Oxford, 2005.