PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD PROF. DR. H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
DENGAN
RSUD BANYORANG
TENTANG KOORDINASI KEKOSONGAN PERBEKALAN FARMASI

Nomor : /RSU-BTG/03/I/2023
Nomor : /PKS/RSUD-BYG/I/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (03-01-
2023) yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. H. Sultan, M.Kes selaku Direktur RSUD Prof. dr.H.M. Anwar Makkatutu Bantaeng,
yang bertindak untuk dan atas nama RSUD Prof. dr.H.M. Anwar Makkatutu Bantaeng
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Teratai No. 20 Kelurahan Palantikang
Kecamatan Bantaeng, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selanjutnya
disebut “PIHAK KESATU”

II. drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes selaku Direktur RSUD Banyorang Bantaeng yang
bertindak untuk dan atas nama RSUD Banyorang Bantaeng yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Pendidikan No. 33 Kelurahan Banyorang, Kecamatan Tompobulu,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL. 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Daerah adalah Kabupaten Bantaeng

2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan atau anggota
keluarganya.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
3. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatanyang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah
Daerah dan atau Masyarakat.
4. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
5. Dinas Kesehatan adalah unsur pelaksanaan Pemerintah Daerah Kabupaten yang
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
7. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng
8. Instalasi Farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang menyelenggarakan seluruh
kegiatan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit.
9. Standar Pelayanan Kefarmasian aalah tolak ukur yang digunakan sebagai Pedoman
bagi tenaga kefarmasian di Rumah Sakit.
10. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengaan sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil
yang pasti untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
11. Alat Kesehatan instrument, apparatus, mesin, dan atau implant yang tidak mengandung
obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan
penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
12. Bahan Medis habis pakai adalah alat kesehatan yang ditujukan untuk penggunaan steril
pakai (single use) yang daftar produknya diatur dalam peraturan perundang-undangan.
13. Obat adalah bahan/paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan
mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka
penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan
dan kontrasepsi untuk manusia.
14. Pengelolaan perbekalan farmasi adalah suatu proses yang merupakan siklus kegiatan,
dimulai dari pemilihan, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, pengendalian, penghapusan, dan pelaporan serta evaluasi yang
diperlukan bagi kegiatan pelayanan.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
15. Perlengkapan farmasi Rumah Sakit adalah semua peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan kefarmasian di farmasi Rumah Sakit.
16. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetik.
17. Narkotik adalah menurut Undang-undang nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotik pasal
1, yaitu zat atau bahan yang berasal dari tanaman baik sintetis maupun semi sintetis
yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa,
mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri dan dapat menimbulkan ketergantungan.
18. Psikotropik adalah menurut Pasal 1, Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan narkotik, yang
berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang
menyebabkan perubahan khas pada aktifitas mental dan perilaku.
19. Pengendalian Mutu adalah suatu mekanisme kegiatan pemantauan dan penilaian
terhadap pelayanan yang diberikan, secara terencana dan sistematis, sehingga dapat
diidentifikasi peluang untuk peningkatan mutuserta menyediakan mekanisme tindakan
yang diambil sehingga terbentuk proses peningkatan mutu pelayanan farmasi yang
berkesinambungan.
20. Standar Kefarmasian adalah pedoman untuk melakukan pekerjaan kefarmasian pada
fasilitas produksi, distribusi, atau penyaluran, dan pelayanan kefarmasian.
21. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite Nasional yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat,
aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai
acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.
22. Evaluasi adalah proses penilaian kinerja pelayanan farmasi di Rumah Sakit yang
meliputi penilaian terhadap sumber daya manusia (SDM), pengelolaan perbekalan
farmasi, pelayanan kefarmasian kepada pasien/pelayanan farmasi klinik.
23. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggung jawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.
24. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan.
25. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL. 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Untuk menjamin mutu Pelayanan Kefaarmasian di Rumah Sakit, harus dilakukan

Pengendalian Mutu Pelayanan Kefarmasian, maka PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
Kerja Sama dalam mengkoordinasikan kekosongan dan melakukan pengampraan
(peminjaman barang) Perbekalan Farmasi (obat-obatan dan Bahan Habis Pakai) dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalan Perjanjian ini.

PASAL. 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pinjam meminjam obat dan jangka waktu
pengembalian jenis dan jumlah obat tertentu berdasarkan kebutuhan salah satu atau
kedua belah pihak.
2. PARA PIHAK Melakukan koordinasi apabila terjadi kekosongan obat dan Bahan Medis
Habis pakai perbekalan kesehatan di Rumah Sakit masing-masing.
3. Prosedur peminjaman Perbekalan Farmasi (obat-obatan dan Bahan Habis Pakai)
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) adalah :
a. Membuat surat permintaan peminjaman
b. Membuat berita Acara Serah Terima barang yang di tanda tangani kedua belah
pihak.
c. Pihak yang meminjam obat mengembalikan obat yang dipinjam sesuai dengan jenis
atau merek dan jumlah yang dipinjam;
d. Pihak yang meminjam obat boleh mengembalikan dengan nama dagang namun
kandungan dan kekuatan yang sama.

PASAL. 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA memiliki hak :

a. Mendapatkan informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
pengampraan.
b. Mendapatkan data dan informasi tentang ketersediaan obat dan Bahan Habis Pakai.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada KEDUA PIHAK dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban perjanjian ini.

2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA memiliki kewajiban :

Menyediakan dan memberikan informasi tentang ruang lingkup, prosedur, dan
mekanisme kerja sama pada KEDUA PIHAK.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal di tanda tanganinya perjanjian
ini.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka aktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak menghentikan
atau memperpanjang perjanjian ini.

PASAL. 6
PEMBERITAHUAN

Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberihuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui email atau telepon kepada alamat
lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain,
secara tertulis.

Demikianlah Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing
sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

DIREKTUR DIREKTUR
RSUD PROF.dr.H.M. ANWAR RSUD BANYORANG
MAKKATUTU

dr. H. SULTAN, M.Kes drg. ULIL AMRI MAKSUD, M.Kes

NIP. 19710206 200312 1 011 NIP. 19710728 200312 1 003

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II