Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djatmiarso, S.Pd.
Tempat, tanggal lahir : Pati, 19 Agustus 1961
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Ds. Waturoyo Rt. 02 Rw. 02 Kec. Margoyoso

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya sebagai pensiunan anggota IPPK Kec.
Gunungwungkal, dikarenakan alasan kesehatan maka saya ingin pindah ke IPPK Kec.
Margoyoso agar lebih dekat dengan domisili rumah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya sendiri dan
tidak ada tekanan dari pihak lain.

Waturoyo 30 Mei 2023

Mengetahui,
Ketua IPPK Kec. Gunungwungkal Yang Membuat Pernyataan

(Drs. Kusnan AS, MM) (Djatmiarso, S.Pd.)