CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………

NIK : …………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………,………………………

Jenis Kelamin : …………………………………

Alamat :…………………………………..

Menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai ASN pada Kementerian Kelautan

dan Perikanan;
2. Bersedia bekerja di kawasan pelabuhan pangkalan dan ditempatkan di
seluruh wilayah Negara Republik Indonesia serta bersedia
dipindahtugaskan sesuai dengan kebutuhan;
3. Bersedia bekerja dengan sistem shift;
4. Tidak memiliki ketergantungan pada narkoba dan obat-obatan terlarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian maka saya bersedia
digugurkan dari calon penyedia jasa lainnya perorangan atau dilakukan
pemutusan kontrak.

Tempat, …Agustus 2023

Hormat saya,

Meterai
10000
…………..…….
Nama lengkap