PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

FORMULIR ISIAN
DATA TENAGA NON
ASN
PERHATIAN :
1. Formulir ini harap diisi secara lengkap dan benar;
2. Lingkari pilihan yang sesuai untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia sesuai dengan kondisi
dan keadaan yang sebenarnya;
3. Lewati pertanyaan yang tidak tersedia datanya;
4. Keabsahan data yang Anda berikan menjadi tanggungjawab masing-masing;
5. Setelah formulir ini diisi, harap diserahkan ke Pengelola Kepegawaian masing-masing unit kerja.

A. IDENTITAS NON ASN

1. NIK
2. Nomor KK
3. Nama Lengkap :
(tanpa gelar) ............................................................................................... .............
. elakang)
4. Gelar Kesarjanaan : ..........................(gelar depan) ......................... (gelar b
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Tempat Lahir :
(Setingkat Kab/Kota)
Tanggal Lahir .......................................... Tgl Bln Thn

7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

8. Status Perkawinan : 1. Belum 2. Menikah 3. Janda 4. Duda
Menikah
9. Alamat Tempat Tinggal : Dusun / Lingkungan : ………..............................................................
Kelurahan/Desa : .................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
10. Nomor HP : …………………………………..
11. Email (jika ada) : …………………………………..

B. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Tingkat Pendidikan : ................................................

2. Nomor Ijazah : ................................................
3. Nama Sekolah / PT
. Tanggal Lulus : ................................................ Tgl Bln Thn
C. SK PERTAMA SEBAGAI NON ASN

1. Jenis Non ASN : 1. Teknis 2. Non Teknis 3. Guru 4. Kesehatan

2. Nama Jabatan : ..............................................................................................................
Yang Mengisi Nama Jabatan Selain Guru, silakan lewati 2 baris isian data dibawah
Jika Mengisi Nama Jabatan Non ASN Guru Kelas : Guru Kelas .....................................................
Jika Mengisi Nama Jabatan Non ASN Guru Mapel : Guru Mapel ...................................................
Tgl Bl Th
3. Surat Keputusan : Nomor.....................................
4. Unit Kerja : ................................................................................................ ..............
Jika bekerja di Unit Kerja Dinas Pendidikan atau Dinas Kesehatan, silakan mengisi Sub Unit
Sekolah atau Puskesmas di bawah ini
5. Sub Unit Kerja : ................................................................................................ ..............
6. Pejabat yang menetapkan : ..............................................................................................................
7. Eks THK-II : 1. Ya 2. Tidak
Jika memilih Ya, silakan isi Nomor Peserta THK-II BKN
8. Nomor Peserta BKN : ................................................
Tgl Bln Thn
9. Tanggal Awal Kerja :
Tgl Bln Thn
10. Tanggal Akhir Kerja :

D. RIWAYAT PEKERJAAN
SURAT KEPUTUSAN TGL AWAL TGL AKHIR
JABATAN / KERJA KERJA
UNIT KERJA /
TAHUN
NOMOR TGL PEJABAT
 SURAT KEPUTUSAN
JABATAN / TGL AWAL TGL AKHIR
UNIT KERJA / NOMOR TGL PEJABAT KERJA KERJA
TAHUN

E. DATA GAJI DAN JKM/JKK

1. Gaji (Bulan) : Rp. ...............................................................................................

2. Sumber Dana : 1. APBD 2. Dana Taktis 3. Lain-lain
3. JKM / JKK : 1. Ya 2. Tidak
4. Besaran Iuran : Rp. ...............................................................................................
JKK/JKM (bulan)
5. Status JKM/JKK : 1. Aktif 2. Tidak Aktif
F. KETERANGAN BADAN
1. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
2. Tinggi Badan : ……… cm
3. Berat Badan : ……… kg
4. Rambut : 1. Ikal 2. Lurus 3. Keriting
5. Bentuk Wajah : 1. Long 2. Round 3. Oval 4. Square 5. Triangle
6. Warna Kulit : 1. Putih 2. Kuning Langsat 3. Coklat 4. Hitam
7. Cacat Tubuh : …………………………….

Untuk Mempermudah Kasubag Kepegawaian / Pengelola Kepegawaian unit kerja untuk

melakukan validasi data, maka Formulir ini harap disertakan dengan bukti fisik, berupa :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. Foto Copy seluruh Riwayat SK Non ASN

Selain dokumen fisik dalam bentuk Copian, sertakan file dalam bentuk Portable Document
Format (PDF) dan serahkan ke Kasubag Kepegawaian / Pengelola Kepegawaian, berupa :
1. Scan asli Ijazah terakhir, apabila Ijazah asli tidak tersedia maka yang disertakan adalah
Scan Copian Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
2. Scan asli seluruh SK Tenaga Non ASN yang ditandatangani paling rendah oleh Pimpinan
Unit Kerja dari tahun diangkatnya sebagai tenaga Non ASN hingga tahun 2021.
3. Scan asli Bukti Pembayaran Honorarium atau Scan Copian Bukti Pembayaran
Honorarium yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, dengan ketentuan pembayaran
honorarium dengan mekanisme pembayaran yang berasal dari APBD dan bukan melalui
mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
4. Pas foto dengan ekstention file JPG untuk diupload, dengan ketentuan :
- Ukuran file foto : 500 Kb
- Pakaian bebas rapi
- Berlatar warna : Putih

Sub Pengolahan Data

Bidang Sistem Informasi Kepegawaian
Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pohuwato