PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDURUS
JL. Raya Mastrip No. 46 Surabaya 60223
Telp. (031) 7663237

PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS KEDURUS

NOMOR: 440/0025.SP/436.7.2.47/2023

TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS KEDURUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KEDURUS,

Menimbang : a. bahwa pencatatan dan pelaporan pelayanan pengendalian

penyakit tidak menular dan faktor risikonya, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap,
akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis
atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya;
b. bahwa agar tercapai poin menimbang a, maka perlu disusun
penetapan tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular di
Puskesmas Kedurus.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Permenkes RI No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
 4. Permenkes RI No. 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan PIS-PK;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019, tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, 29. Standar Usaha No.
KBLI: 86102 Aktivitas Puskesmas (halaman 649-686);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
9. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentan Instrumen Survei
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS KEDURUS TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI
PUSKESMAS KEDURUS;

Kesatu : Penetapan Pencatatan dan Pelaporan Program Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular di Puskesmas
Kedurus, sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
 Surat Penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Surat keputu

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 4 April 2023

KEPALA PUSKESMAS KEDURUS,

RATNAIKA WAHDINI
 LAMPIRAN PENETAPAN
LAMPIRAN PENETAPAN
KEPALA PUSKESMAS KEDURUS
NOMOR:
TENTANG : PENCATATAN DAN
PELAPORAN PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT TIDAK MENULAR DI
PUSKESMAS KEDURUS
TANGGAL: 04 April 2023

Laporan bulanan program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak

menular di Puskesmas Kedurus:
1. Laporan kasus PTM
2. Laporan Pelayanan Kesehatan DM
3. Laporan Pelayanan Kesehatan Hipertensi
4. Laporan Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
5. Laporan SIPTM
6. Laporan Skrining Mata dan Telinga
7. Laporan Form Offline UBM
8. Laporan TB DM di SITB