PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
DESA CACABAN LOR
Sekretariat : Jl. Kalijambe-Banyuasin Km.6 Desa Cacaban Lor, Bener, Purworejo 54183

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

045.2/145/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 02 Dusun Kemirisewu, Desa

Cacaban Lor, Kecamatan Bener, Kabupaten Purworejo. menerangkan dengan
sebenarnya, bahwa :

Nama : PONIRAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kemirisewu, RT 02 RW 03, Desa Cacaban Lor,
Kecamatan Bener, Kabupaten Purworejo.
Umur : 92 Tahun

Telah MENINGGAL DUNIA, Pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 2 November 2022
Pukul : 07:00 WIB
Tempat : Dusun Kemirisewu, RT 02 RW 03, Desa Cacaban Lor,
Kecamatan Bener, Kabupaten Purworejo.
Disebabkan Karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemirisewu, 2 November 2022

KETUA RT 02

SOLEKHAN