K L I N I K U T A M A PKU MUHAMMADIYAH

MERDEN BANJARNEGARA
Alamat : Jln. H. Abdul Salam Merden, Purwanegara, Banjarnegara
53472 Telp. : (0286) 411501, HP : 08112677724, Email :
pkubna@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

JP2337080468
Nama : Tursilah
Alamat : panggisari Rt 01 Rw 02
No. Hp :

Selaku orang tua atau wali dari karyawan/karyawati dari:

Nama : Alfina Rahma F.N.O

NIP. :20.10.97.310
Unit : farmasi
No. Hp: 085601373881

Dengan ini saya mengijinkan putra/putri saya untuk megikuti Perkumpulan Anggota
Karyawan Pku Muhammadiyah se JATENG di Pku Muhammadiyah Kebumen
selama 2 hari
Tgl 4-5 september 2023

Banjarnegara, 3-September-2023

Materai 10.000

(........................)