I PETTAT INAEP

,,

PERJANJIAN

JASA PERAWATAN DAN PERBAIKAN FASILITAS UMUM DI PT PERTAMINA EP MMBA

FIELD SELAMA 2 (DUA) TAHUN

No.4,6511015772

antara

PT PERTAMINA EP

dengan

PT HARPINDO BANGUN SEJAHTERA

di

RAMBA FIELD

PIHAK PERTAMA
PIHAK
scM LEGAL KEDUA

/
Halanan 1
 I PERrall |NAEP
,Jr
PERJANJIAN

JASA PERAWATAN DAN PERBAIKAN FASILITAS UMUM DI PT PERTAMINA EP MMBA

FIELD SELAMA 2 (DUA)TAHUN

No.4650015772

PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani pada hari Senin tanggal empat belas bulan Marel tahun
dua ribu dua puluh dua oleh dan antara :

1. PT Pertamina EP, suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta No 4 tanggal 13

September 2005, dibuat di hadapan Marianne Vincentia Hamdani, S.H., Notaris di Jakarta, yang
telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,
No. C-26007 HT,O1.0'l.TH.2OO5 tanggal 20 September 2005, sebagaimana terakhir diubah
dengan Akta No. 30 tanggal 22 April 2020, dibuat di hadapan Marianne vincentia Hamdani,
S.H. Notaris di Jakarta, yang telah mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia No. AHU-0031474.AH.01.02.TAHUN 2020 tanggal 22 April2020, yang beralamat
di Gedung Menara Standard Chartered Lantai 21, Jl. Prof. Dr, Satrio No. 164, Jakarta 12950,
NPWP No 02.369.005.0-081.000, dalam hal ini diwakili oleh Julfrinson Alfredo sinaga selaku
Sr, Manager Ramba Field, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tersebut diatas, selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut PIHAK PERTAMA.

2 PT Harpindo Bangun Sejahtera, suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta No 12

tanggal 08 Maret 2003, dibuat di hadapan Herman Adriansyah, S.H,, Notaris di Prabumulih,
yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
indonesia No. C-13988 HT.01.01.TH.2003 tanggat 19 Juni 2003, sebagaimana terakhir diubah
dengan Akta No, 136 tanggal 25 Februari 202'1, dibuat di hadapan Shandi Danuswama, S.H.,
M.Kn., Notaris di Prabumulih, yang telah mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik lndonesia No. AHU-0012784.AH.01.o2.TAHUN 202'1 tanggal 01 Maret
2021,yang beralamat di Jl. Ali Lekat No,394 RT,004 RW.002 Kel. Mangga Besar Kec.
Prabumulih Utara Kota Prabumulih - Sumatera Selatan, dalam hal ini diwakili oleh Achmad
Grozali, S.E., selaku Direktur Utama, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tersebut diatas, selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri dalam PERJANJIAN ini disebut
"PlHAK" atau secara bersama-sama disebut "PARA PlHAK".

PARA PIHAK dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

- Bahwa untuk mendukung kegiatan operasi PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA menghendaki
terlaksananya "JASA PERAWATAN DAN PERBAIKAN FASILITAS UMUM Dl PT PERTAMINA
EP MMBA FIELD SELAMA 2 (DUA) TAHUN", sebagaimana diuraikan dalam ruang lingkup
PEKERJMN dan spesifikasi yang terlampir pada dokumen lelang No. SHUH-S21P10094A-A10
tanggal 16 November 2021 dan yang dituangkan dalam Lampiran A PERJANJIAN ini, untuk
selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut "PEKERJMN'.

Halanan 2
 I
PERTAMINAEP
,
- Bahwa PIHAK KEDUA sesuai Surat Penawaran Harga No. 050/HBS|XU2021 tanggal 30
November 2021, Surat Penawaran Harga Negosiasi No, 048/HBS/Xlll2021 langgal 27
Desember 2021, dan Surat Konfirmasi Penunjukan Pemenang No. 049/HBS/Xll/2021 tanggal 31
Desember 2021, menawarkan dirinya serta menyatakan kesiapan dan kesanggupannya untuk
melaksanakan PEKERJMN.

- Bahwa PIHAK PERTAMA sesuai Surat Penunjukan Pemenang No. 970/PHR70510/2021-S0

tanggal 29 Desember 2021 telah menetapkan PIHAK KEDUA sebagai pelaksana PEKERJMN
tersebut.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan PEKERJMN

Mendahului Kontrak (SP3MK) No. 1'16/PHR72340/SP3M10022-S0 tanggal 22Februai2022
kepada PIHAK KEDUA

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam
suatu PERJANJIAN untuk melaksanakan PEKERJMN (selanjutnya disebut "PERJANJIAN")
dengan ketentuan-ketentuan dan syaral-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut:

PASAL.I
MAKSUD PERJANJIAN

Maksud PERJANJIAN ini adalah untuk mendukung kegiatan operasi PIHAK PERTAMA yaitu
dengan terlaksananya PEKERJMN sebagaimana diuraikan secara rinci dalam Ruang Lingkup
PEKERJMN dan spesifikasi yang tedampir pada seluruh Lampiran A PERJANJIAN ini.

PASAL 2
DEFINISI DAN DOKUMEN-DOKUMEN PERJANJIAN

2,1. lstilah-istilah dan singkatan-singkatan yang digunakan dalam PERJANJIAN ini dan dalam
dokumen-dokumen yang merupakan satu kesatuan dengan PERJANJIAN ini wajib
ditafsirkan maksud dan artinya sebagai berikut:

a. PERJANJIAN adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK

KEDUA yang didalamnya mengatur hak dan kewajiban PARA PIHAK, mengenai
"JASA PEMWATAN DAN PERBAIKAN FASILITAS UMUM DI PT PERTAMINA EP
RAMBA FIELD SELAMA 2 (DUA) TAHUN', yang mengikat PARA PIHAK dan memiliki
akibat hukum serla tunduk kepada ketentuan perundang-undangan di Negara Republik
lndonesia, didalamnya termasuk lampiranJampiran sebagaimana diuraikan pada Pasal
2.2 PERJANJIAN ini.

b. DOKUMEN ASUMNSI adalah Polis(-polis) asuransi dan/atau sertifikat asuransi atau

Nota penutupan asuransi yang menyatakan asuransi yang ditutup oleh PIHAK KEDUA
terkait dengan pelaksanaan PERJANJIAN ini.

c, HARI atau hari, adalah hari kalender, kecuali ditentukan lain dalam PERJANJIAN ini.

d. HARI KERJA adalah semua hari kecuali hari Sabtu, Minggu dan Hari Llbur Nasional di
lndonesia.

PIHAK PERTAMA
PIHAK
SCM LEGAL KEDUA

t.
4

Halanan 3
 t
,K,PERTaMiNAEP

e. INSTRUKSI TERTULIS adalah Surat Perintah Kerla (SPK)lPurchase Order

(PO)/Servlce Order (SO)lWork Order (WO\lRelease Order (RO) atau Berita Acara Mulai
Pekerjaan termasuk juga SP3MK yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA

f. LOKASI PEKERJMN adalah tempat dilaksanakannya PEKERJMN.

g. KEADMN KAHAR adalah suatu kejadian atau keadaan yang harus memenuhi seluruh
peristiwa atau keadaan:

1) tidak dapat dicegah dan diduga/diperkirakan sebelumnya;

2) tidak berhubungan sama sekali dengan dan bukan disebabkan oleh adanya
KELALAIAN;

3) di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya; dan

4) berakibat langsung pada tidak dapat dilaksanakannya kewajiban berdasarkan

PERJANJIAN ini.

KEADMN KAHAR termasuk tetapi tidak terbatas pada bencana alam/Act of God
(antara lain banjir, gempa bumi, tsunami, badai, angin topan, gunung meletus, tanah
lbngsor atau wabah penyakit), peperangan, kerusuhan, sabotase, revolusi, kebakaran,
peraturan perundang-undangan/keputusan Tata Usaha Negara yang baru diterbitkan
dan berakibat pada tidak dapat dilanjutkannya PERJANJIAN dan/atau gangguan
industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan
dan menteri teknis terkait.

h. KELALAIAN adalah tindakan yang bertentangan atau kegagalan untuk mematuhi

sebagian atau keseluruhan ketentuan-ketentuan se(a pelanggaran terhadap
Pernyataan dan Jaminan yang diatur dalam PERJANJIAN ini dan peraturan perundang-
undangan serta Keputusan Pengadilan Tata Usaha Negara yang berlaku di Negara
Republik lndonesia termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan kaidah, program,
maupun standar yang berlaku di bidang minyak dan gas bumi (best oilfield practicesl'
serta aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja, Keamanan, dan Lindungan Lingkungan
(Health, Safety, Securrty, and Environment) yang berlaku di Lingkungan PIHAK
PERTAMA.

i. KERUGIAN TIDAK LANGSUNG (Consequentlal Damages) adalah kerugian atau

kerusakan sebagai konsekuensi berdasarkan undang-undang yang berlaku (1ika ada)
dan/atau kerugian atau kerusakan sebagai akibat yang tidak langsung/khusus/insidental
termasuk tanpa pembatasan kerugian kehilangan produksi, kehilangan produk,
kehilangan penggunaan, kehilangan bisnis dan gangguan usaha (buslness interruptionl
dan kehilangan pendapatan, keuntungan atau keuntungan yang diantisipasi baik secara
langsung atau tidak langsung timbul dari atau terkait dengan pelaksanaan
PERJANJIAN ini dan apakah kerugian tersebut dapat diantisipasi atau tidak pada saat
pengadaan PERJANJIAN ini.

j PERSONEL PIHAK PERTAMA adalah orang yang dipekerjakan oleh PIHAK

PERTAMA yang secara langsung maupun tidak langsung mendukung pelaksanaan
PEKERJMN.

Halanan 4
 I
/ " P:nrmltu rP

k. PERSONEL PIHAK KEDUA adalah orang yang dipekerjakan oleh PIHAK KEDUA yang
secara langsung maupun tidak langsung mendukung pelaksanaan PEKERJMN.

l. PIHAK KETIGA adalah semua pihak yang bukan bagian dari PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA.

m. Satuan Kerja Khusus Kegiatan Usaha Hulu Minyak Dan Gas Bumi ("SKK Migas")
adalah pelaksana penyelenggaraan pengelolaan kegiatan usaha hulu minyak dan gas
bumi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 20'13 atau
perubahannya, jika ada.

2.2 LampiranJampiran dibawah ini merupakan bagian integral dari PERJANJIAN ini, yaitu:

Lampiran A : Lingkup PEKERJMN

Lampiran B : Ketentuan Pembayaran, Pajak, Jaminan Pelaksanaan dan Asuransi

Lampiran C : Sanksi dan Denda

Lampiran D : Tingkat Kandungan Dalam Negeri (TKDN)

Lampiran E : Ketentuan Aspek HSE

Lampiran F : Format Surat Standar

Lampiran G : Key Performance lndicator (KPl)

Lampiran H : Lainlain

LampiranJampiran PERJANJIAN ini dapat dibuat dalam benluk dokumen

elektronik.
Apabila terdapat perbedaan isi antara salinan ini dengan yang di dalam dokumen elektronik,
maka yang berlaku adalah yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.

2.3 PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan segala bentuk kesepakatan-kesepakatan

dan persetujuan-persetujuan baik yang dilakukan secara lisan maupun tertulis yang pemah
ada sebelum ditandatanganinya PERJANJIAN ini.

2.4 Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan di dalam PERJANJIAN ini, maka yang berlaku
adalah ketentuan yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA,

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN DAN PELAKSANMN PEKERJMN
3.1 Jangka waktu PERJANJIAN ini adalah jangka waktu pelaksanaan PEKERJMN ditambah
periode pengenaan denda keterlambatan penyelesaian PEKERJMN hingga mencapai
maksimal, termasuk dalam hal ini meliputi periode lainnya (bila ada) sebagaimana diatur
dalam Lampiran A, kecuali terjadinya hal-hal sebagai berikut:

a. disepakati PARA PIHAK untuk diakhiri lebih awal; atau

b. diakhiri secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Pasal 9 PERJANJIAN
ini.

Halaman 5
 I
PERTAMINA EP
,#,

3.2 PERJANJIAN ini berlaku efektif dan mengikat PARA PIHAK setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan setelah PIHAK KEDUA menyerahkan Jaminan Pelaksanaan fiika
diwajibkan menyerahkan Jaminan Pelaksanaan) sebagaimana diatur pada Pasal 11
PERJANJIAN ini.

3.3 PIHAK KEDUA dilarang memulai pelaksanaan PEKERJMN sampai dengan PIHAK
PERTAMA menyampaikan INSTRUKSI TERTULIS. Jika PIHAK KEDUA melaksanakan
PEKERJMN sebelum tanggal yang ditentukan dalam INSTRUKSI TERTULIS atau
melaksanakan PEKERJMN tanpa adanya INSTRUKSI TERTULIS, maka segala risiko dan
biaya yang timbul atas pelaksanaan PEKERJMN tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA yaitu maksimal sebesar Nilai PERJANJIAN sebagaimana tercantum dalam Pasal 5
PERJANJIAN ini.

PASAL 4
PENGALIHAN PERJANJIAN DAN PEKERJMN
4.1. PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan PERJANJIAN ini kepada PIHAK KETIGA.

4.2. Dalam melaksanakan PEKERJMN sesuai PERJANJIAN ini, PIHAK KEDUA dilarang
mengalihkan PEKERJMN kepada PIHAK KETIGA berupa:

a. Perjanjian jasa tenaga kerja;

b, Lingkup kerja utama;
c, Lebih dari 50% (lima puluh persen) dari nilai jasa pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
atau Jasa Lainnya; atau

d. Penyediaan barang dalam Perjanjian pengadaan barang.

pelanggaran atas Pasal 4.2 tersebut di atas, dapat berakibat pada pemutusan
PERJANJIAN ini sesuai dengan Pasal 9.2.d PERJANJIAN ini,
4.3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengalihkan PEKERJMN di luar PEKERJAAN
utama baik sebagian atau seluruhnya kepada subkontraktor, sebagaimana diuraikan pada
Lampiran 41, kecuali dengan terlebih dahulu memperoleh persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA.

4.4. Apabila terjadi pengalihan PEKERJMN sesuai dengan Pasal 4,3 di atas, PIHAK KEDUA
tetap bertanggung jawab penuh atas kualitas PEKERJMN yang dilaksanakan oleh
subkontraktornya, sehingga tidak menyebabkan terhambatnya penyelesaian PEKERJAAN
sesuai ketentuan PERJANJIAN ini, dan PIHAK KEDUA membebaskan serta mengganti
rugi PIHAK PERTAMA atas segala tuntutan, klaim dan/atau gugatan ganti kerugian dari
subkontraktor PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PEKERJMN.

4.5. Apabila terjadi pengalihan PEKERJMN sesuai dengan Pasal 4.3 di atas, PIHAK KEDUA
menjamin bahwa PEKERJMN yang dialihkan kepada subkontraktor tidak disubkonhakan
lagi kepada pihak lain.

Halanan 6
 I PERral |NAEP
,s.
PASAL 5

NILAIPERJANJIAN

Nilai PERJANJIAN ini adalah sebesar Rp4.321.831.156,00 (empat miliar tiga ratus dua puluh satu
juta delapan ratus tiga puluh satu ribu seratus lima puluh enam rupiah) (tidak termasuk PPN)
sebagaimana dirinci dalam Lampiran B'l PERJANJIAN ini.

PASAL 6

PERNYATMN DAN JAMINAN PIHAK KEDUA SERTA

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

PERNYATMN DAN JAMINAN PIHAK KEDUA

6.1 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin akan melaksanakan PEKERJMN sesuai
dengan pemyataan dan jaminan dalam proses lelang serta sesuai keseluruhan ketentuan-
ketentuan dalam PERJANJIAN ini dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik lndonesia termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan kaidah, program,
maupun standar yang berlaku di bidang minyak dan gas bumi (best oilfield practices) serta:

a. Terhadap setiap bagian atau seluruh PEKERJMN yang dilakukan di Lokasi PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib mematuhi dan melaksanakan aspek Kesehatan,
Keselamatan Kerja, Keamanan, dan Lindungan Lingkungan (Health, Safety, Security
and Environnentl yang bedaku di lingkungan PIHAK PERTAMA; sedangkan,

b. Terhadap setiap bagian atau seluruh PEKERJMN yang dilakukan di: i) Lokasi PIHAK
PERTAMA yang diawasi dan dikelola sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA; atau ii) Lokasi
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib mematuhi serta melaksanakan aspek
Kesehatan, Keselamatan Kerja, Keamanan, dan Lindungan Lingkungan (Heafth, Safety,
Security, and Environmenf. Segala insiden dan dampak yang terjadi akibat kegiatan
PIHAK KEDUA di lokasi tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Terkait
tanggung jawab atas Pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA di wilayah
PIHAK PERTAMA mengacu pada pembagian tanggung jawab yang diatur di Lampiran
E8.

6.2 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin telah mengerti dan memahami kondisi LOMSI
PEKERJAAN dan oleh karenanya telah mengantisipasi risiko+isiko yang timbul dalam
pelaksanaan PEKERJMN sehubungan dengan kondisi LOKASI PEKERJMN.

6.3 Dalam hal PIHAK KEDUA menyediakan peralatan untuk melaksanakan PEKERJMN,
maka PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa semua peralatan yang disediakan
untuk pelaksanaan PEKERJMN telah memenuhi standar yang berlaku di bidang minyak
dan gas bumi (besf oilfield practices) serta aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja,
Keamanan, dan Lindungan Lingkungan (Health, Safety, Security, and Envronmenfl dan
layak untuk digunakan serta dilengkapi dengan sertifikat yang sesuai dengan perizinannya.

Halanan 7
 I PERTaMTNAEP
,.t
6.4 Apabila peralatan PIHAK KEDUA memerlukan perawatan dan/atau perbaikan, PIHAK
KEDUA dapat melakukan kegiatan perawatan dan/atau perbaikan peralatan yang
digunakan untuk PEKERJMN di Lokasi PIHAK PERTAMA. Dalam hal ini PIHAK KEDUA
wajib memperoleh persetujuan atas penggunaan Lokasi dari PIHAK PERTAMA. Seluruh
risiko yang timbul akibat Pekerjaan perawatan dan/atau perbaikan peralatan tersebut
menladi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

6.5 Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan yang menyangkut pengadaan barang dan
instalasi barang, PIHAK KEDUA menjamin kepada PIHAK PERTAMA bahwa barang-
barang yang diserahkan dan dipasang oleh PIHAK KEDUA yang telah disepakati dalam
ketentuan di PERJANJIAN ini, menjadi milik PIHAK PERTAMA sepenuhnya, dan PIHAK
KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala gugatan/klaim dari PIHAK KETIGA
terhadap barang tersebut.

6 6 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa PERSONEL PIHAK KEDUA telah
dilengkapi dengan sertifikat yang dipedukan yang merujuk pada Lampiran A PERJANJIAN
ini dan diberi pelatihan yang merujuk pada Lampiran E PERJANJIAN ini, serta pemahaman
yang komprehensif sehubungan dengan pelaksanaan PEKERJMN termasuk namun tidak
terbatas terhadap risiko+isiko yang berhubungan dengan aspek Kesehatan, Keselamatan
Kerja, Keamanan, dan Lindungan Lingkungan (Health, Safety, Security, and Environmenfl.

6.7 Dalam hal PIHAK KEDUA melibatkan subkontraktor dalam pelaksanaan PEKERJMN,
maka tanpa mengesampingkan ketentuan sanksi dan denda dalam Lampiran C
PERJANJIAN ini, apabila PIHAK KEDUA lalai atau gagal memenuhi kewajiban
pembayaran yang diperjanjikan kepada subkonhaktor dan subkontraktor mengajukan upaya
hukum baik secara perdata maupun pidana terhadap PIHAK KEDUA yang melibatkan
PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berhak mengenakan sanksi sesuai ketentuan
Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama SKK Migas Nomor:
PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi-04), Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-
0167/SKKMH000012017lS7 maupun perubahan-perubahannya, bila ada, dan peraluran
perundang-undangan yang berlaku.

6,8 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa akan melakukan kewajibannya terkait
dengan pembayaran upah, tunjangan, santunan, atau pemenuhan seluruh hak-hak
ketenagakerjaan lainnya kepada seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA yang terlibat dalam
pelaksanaan PEKERJMN, dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala klaim dan
gugatan yang terkait dengan PERSONEL PIHAK KEDUA.

Kewaiiban PIHAK KEDUA

6.9 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan PEKERJMN seperti yang diuraikan pada Lingkup
PEKERJAAN yang tercantum dalam Lampiran A PERJANJIAN ini secara profesional,
sesuai dengan praktik-praktik yang dilerima secara umum.

6.10 PIHAK KEDUA wajib memperoleh dan menjaga keberlakuan semua lisensi, izin,
pendaftaran dan dokumen lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan PEKERJMN dari
semua instansi Pemerintah, baik lokal, provinsi, maupun nasional.

Halaman I
 l' PcraaMtNAtP
,rs
6.'l'1 PIHAK KEDUA wajib mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik lndonesia termasuk namun tidak terbatas pada Pedoman Pengelolaan
Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama SKK Migas Nomor : PTK-
Tender Nomor:
007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi-O4), Petunjuk Pelaksanaan EDR-
0'167/SKKMH0000/201 7/S7 maupun perubahan-perubahannya, bila ada.

6.12 Atas perintah PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib bekerja sama dengan kontraktor-
kontraktor PIHAK PERTAMA lainnya.

6.13 PIHAK KEDUA dilarang mengganggu dalam bentuk apapun terhadap semua kegiatan-
kegiatan operasi PIHAK PERTAMA dan/atau kontraktor-kontraktor PIHAK PERTAMA
lainnya di LOKASI PEKERJMN.

6.14 PIHAK KEDUA bertanggung jawab dan menyediakan langkahJangkah pengamanan yang
layak untuk material, peralatan, PERSONEL PIHAK KEDUA, dan fasilitasnya sendiri
dan/atau yang dimiliki PIHAK PERTAMA yang digunakan oleh maupun berada dalam
penguasaan atau pengawasan PIHAK KEDUA,

6.15 PIHAK KEDUA bertanggung jawab serta membebaskan, melepaskan dan mengganti rugi
PIHAK PERTAMA dari setiap klaim, tuntutan, gugatan, dari PERSONEL PIHAK KEDUA
sehubungan dengan pelaksanaan PEKERJMN.

6.16 PIHAK KEDUA wajib melakukan pembinaan dan pengawasan rutin kepada setiap
personelnya, serta semaksimal mungkin melakukan pencegahan agar dalam melakukan
tugas dan kewajibannya PERSONEL PIHAK KEDUA tidak melakukan hal-hal yang :

a. melanggar Ketertiban Umum;

b. melanggar hukum;

c. melanggar ketentuan Kesehatan, Keselamatan Kerja, Keamanan, dan Lindungan

Lingkungan (Heafth, Safety, Security, and Environmentl; dan

d. melakukan hal/tindakan yang mengakibatkan hambatan/kendala operasi PIHAK

PERTAMA.

6.17 Atas permintaan tertulis PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA diwajibkan mengganti
personelnya dalam hal :

a. dinilai kurang mampu/kurang cakap dalam melaksanakan PEKERJMN;

b, mangkir/tidak masuk kerja tanpa mendapatkan izin terlebih dahulu; atau

c. melakukan lindakan sebagaimana dimaksud Pasal 6.16 Butir a, b, c dan d di atas.

PERSONEL PIHAK KEDUA pengganti wajib sudah berada di LOKASI PEKERJAAN dan
siap untuk melaksanakan PEKERJMN dalam jangka waktu paling lambat 2 x 24 jan
setelah menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK PERTAMA,

6 18 PIHAK KEDUA wajib memenuhi pembayaran kepada subkontraktor yang berkaitan dengan
pelaksanaan PERJANJIAN ini.

6.'19 PIHAK KEDUA wajib melakukan pengambilan/pengeluaran barang/peralatan yang tidak

digunakan kembali dalam kontrak sewa atau kontrak konsinyasi,

Halanan I
 t PERTATTATNAEP
,g
6.20 PIHAK KEDUA wajib bekerja sama dengan usaha menengah dan/atau kecil setempat
termasuk koperasi menengah dan/atau kecil setempat dengan cara mensubkonhakkan
sebagian Pekerjaan sebagaimana diatur pada Lampiran A1 PERJANJIAN ini.

6.21 PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran upah, tunjangan, santunan, atau seluruh hak-
hak ketenagakerjaan lainnya kepada seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA yang terlibat
dalam pelaksanaan PEKERJMN tanpa menggantungkan pembayaran tersebut dengan
proses pembayaran tagihan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Kewaiiban PIHAK PERTAMA

6.22 PIHAK PERTAMA wajib menyediakan semua informasi dan data yang memadai dan
dianggap perlu untuk pelaksanaan PEKERJMN selama Jangka Waktu PERJANJIAN ini.

6.23 PIHAK PERTAMA wajib menyediakan fasilitas yang menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Lampiran A PERJANJIAN ini.

6.24 PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA untuk seluruh pelaksanaan
PEKERJMN yang telah dilaksanakan dan diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA
berdasarkan PERJANJIAN ini dengan ketentuan sebagaimana diuraikan dalam Lampiran A
PERJANJIAN ini dan Lampiran B PERJANJIAN ini, kecuali diterapkannya ketentuan
mengenai sanksi yang berkaitan dengan pengesampingan kewajiban membayar PIHAK
PERTAMA atas KELALAIAN PIHAK KEDUA sebagaimana diatur pada Lampiran C
PERJANJIAN ini, bila ada.

PASAL 7

TATA CARA PEMBAYARAN

Tata cara pembayaran dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pembayaran diatur secara rinci
dalam Lampiran B PERJANJIAN ini.

PASAL 8

PAJAK DAN PUNGUTAN.PUNGUTAN LAINNYA

8.1 PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab alas dan akan menanggung dan membayar setiap
dan semua pajak serta pembebanan-pembebanan lain yang dikenakan atas, timbul dari
alau yang berkaitan dengan pelaksanaan PEKERJMN dan harla benda PIHAK KEDUA
menurut PERJANJIAN ini, yang dipungut dan ditaksir pada setiap waktu, baik menurut
undang-undang serta peraturan yang berlaku mulai tanggal berlakunya PERJANJIAN
sebagaimana diatur dalam Pasal 3 PERJANJIAN ini atau yang diundangkan sesudah itu
oleh setiap yurisdiksi, instansi pemerintah.

Ketentuan mengenai pajak dan pungutan-pungutan lainnya secara rinci diatur dalam
Lampiran B PERJANJIAN ini.

Halaman 10
 I
,,8'PERTAMINAEP

PASAL 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

9.1 PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal '1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dalam PERJANJIAN ini.

9.2 PIHAK PERTAMA berhak memutuskan PERJANJIAN ini secara sepihak dengan
pemberitahuan tertulis sebelumnya dalam hal terjadinya salah satu dari peristiwa-peristiwa
berikut:

a. Adanya ketentuan, instruksi, atau perintah lainnya yang sah dari instansi Pemerintah
lndonesia yang berwenang yang mengakibatkan PERJANJIAN ini, atau maksud
tujuannya menjadi tidak sah menurut hukum;

b. Apabila PIHAK KEDUA berbentuk Konsorsium menyatakan/mengalami: i) bubar; atau

ii) pergantian susunan/keanggotaan Konsorsium, sebelum jangka waktu PERJANJIAN
ini berakhir baik karena koordinator//eader maupun anggota Konsorsium mengundurkan
diri atau karena sebab apapun;

c, PIHAK KEDUA berada dalam status Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU)
atau Pailit berdasarkan putusan Pengadilan Niaga atau terdapat permohonan
pembatalan Perjanjian perdamaian dalam PKPU terhadap PIHAK KEDUA yang
diajukan oleh krediturnya ke Pengadilan Niaga karena PIHAK KEDUA gagal
melaksanakan atau memenuhi komitmennya berdasarkan Perjanjian perdamaian
tersebut;

d. PIHAK KEDUA melakukan pengalihan PERJANJIAN ini atau PEKERJMN utama

kepada PIHAK KETIGA;

e. PEKERJMN yang telah dialihkan PIHAK KEDUA ke subkontraktor dialihkan lagi oleh
subkontraktor tersebut kepada pihak lain sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 4.5
PERJANJIAN ini;
f. PIHAK PERTAMA telah menyampaikan Surat Pemberitahuan KELALAIAN, dalam
bentuk sebagaimana terlampir dalam Lampiran F PERJANJIAN ini kepada PIHAK
KEDUA minimal 1 (satu) kali namun PIHAK KEDUA tidak dapat melengkapi,
memulihkan atau memperbaiki setiap KELALAIAN dalam waktu yang telah ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA dan/atau tidak mencapai kemajuan seperti yang diminta dalam
pelaksanaan PEKERJAAN sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pemberilahuan
KELALAIAN;
g. Apabila terdapat keterangan resmi dari instansi terkait yang benvenang yang
menyatakan bahwa terdapat dokumen, keterangan atau rekomendasi termasuk namun
tidak terbatas pada Jaminan Pelaksanaan, sertifikat atau keterangan perizinan yang
disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah tidak benar atau
palsu, dan adanya proses penyelidikan dan/atau penyidikan oleh pihak yang berwenang
terhadap PIHAK KEDUA atau PIHAK KETIGA yang berhubungan dengan PIHAK
KEDUA namun melibatkan PIHAK PERTAMA;

h. Jumlah denda telah mencapai maksimum sebagaimana diatur dalam Lampiran C

PERJANJIAN ini;

Halanan 11
 PERTAMTNAEP
,:,
i. PIHAK KEDUA terkena sanksi kategori merah atau kategori hitam dan menurut
penilaian PIHAK PERTAMA PEKERJMN tidak dapat dilanjutkan serta diselesaikan
oleh PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Lampiran C PERJANJIAN ini; atau

j. Terjadi kecelakaan falal (fatality accident) yang mengakibatkan hilangnya nyawa

seseorang dan/atau kecelakaan yang mengakibatkan cacat permanen atau hilangnya
anggota tubuh seseorang yang disebabkan oleh KELALAIAN PIHAK KEDUA.

9.3 Apabila PIHAK KEDUA tidak memulai pelaksanaan PEKERJMN dalam jangka waktu 7
(tujuh) HARI sejak tanggal ditentukan dalam PERJANJIAN ini atau sebagaimana ditentukan
dalam INSTRUKSI TERTULIS, PIHAK PERTAMA berhak memutus PERJANJIAN ini
secara sepihak.

9.4 Pemutusan PERJANJIAN ini berlaku sejak tanggal yang ditentukan dalam surat
pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.2 PERJANJIAN ini. Apabila
tanggal tidak ditentukan, pemutusan PERJANJIAN ini berlaku sejak surat pemberitahuan
tertulis dimaksud diterima oleh PIHAK KEDUA.

9.5 Pemutusan PERJANJIAN ini karena sebab apapun tidak menghalangi PIHAK PERTAMA
untuk menuntut haknya atau menuntut perbaikan lainnya kepada PIHAK KEDUA sesuai
PERJANJIAN ini.

9.6 Dalam hal terjadi pemutusan PERJANJIAN ini yang disebabkan karena ketidakmampuan
PIHAK KEDUA untuk melaksanakan ketentuan PERJANJIAN ini (sesuai Pasal 9.2 Butir b,
c, d, e, f, g, h, i, dan 9.3 PERJANJIAN ini), denda terhadap PIHAK KEDUA, jika ada, wajib
dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan jaminan pelaksanaan,
sebagaimana dimaksud Pasal 1'1 PERJANJIAN ini, akan dicairkan dan menjadi milik PIHAK
PERTAMA. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban memberikan kepada PIHAK KEDUA
ganti rugi apapun kecuali terhadap biaya-biaya menurut syaratsyarat PERJANJIAN ini
untuk bagian dari PEKERJAAN yang telah dikerjakan oleh PIHAK KEDUA dan diterima
-
dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibuktikan dengan bukti bukti resmi, PIHAK
KEDUA tidak berhak meminta penggantian biaya Demobilisasi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menyelesaikan PEKERJMN sesuai PERJANJIAN ini.

9,7 Dalam hal terjadi pemutusan PERJANJIAN ini sesuai Pasal 9.2 Butir c PERJANJIAN ini,
PAM PIHAK sepakat bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Kreditur Preferen yang berhak
menerima pembayaran terlebih dahulu atas sejumlah nilai yang merupakan hak PIHAK
PERTAMA sebagaimana diatur dalam PERJANJIAN,

9.8 PIHAK KEDUA wajib melanjutkan PEKERJMN seperti yang diperintahkan oleh PIHAK
PERTAMA sebelum tanggal efektif berlakunya pemutusan. PIHAK KEDUA wajib tetap
mengikuti perintah-perintah PIHAK PERTAMA untuk terlaksananya penghentian
PEKERJMN secara tertib sampai tanggal efektif mulai berlakunya pemutusan,
9.9 Dalam hal terjadi pemutusan PERJANJIAN ini, semua buku harian, data, rencana,
spesifikasi, laporan, perkiraan, ringkasan PEKERJMN yang diselesaikan dan
PEKERJMN yang sedang berjalan, dan kelerangan serta dokumentasi lainnya yang telah
dihimpun oleh PIHAK KEDUA dalam melaksanakan PERJANJIAN ini wajib diserahkan
kepada PIHAK PERTAMA dan menjadi milik PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 14
(empat belas) HARI sejak tanggal efektif pemutusan PERJANJIAN ini.

Halaman 12
 I
tn PERTAM1NAEP

9,'10 Dalam hal terjadi pemutusan PERJANJIAN ini sebagaimana dimaksud Pasal 9
PERJANJIAN ini atau berakhirnya PERJANJIAN ini, PIHAK KEDUA wqib menyelesaikan
demobilisasi dalam waktu yang ditentukan PIHAK PERTAMA atau sebagaimana ditentukan
dalam surat pemberitahuan lertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.2 PERJANJIAN
ini. Apabila tenggat waktu demobilisasi tidak ditentukan, PIHAK KEDUA wajib
menyelesaikan demobilisasi selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) HARI sejak tanggal
berakhirnya PERJANJIAN ini atau tanggal efektif pemutusan PERJANJIAN ini.

9.11 Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan demobilisasi sebagaimana diatur pada Pasal
9.10 PERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. lVemindahkan/mengeluarkan peralatan dan/atau material PIHAK KEDUA dari LOKASI

PEKERJMN atau wilayah kerja PIHAK PERTAMA atas beban PIHAK KEDUA;
b. Menahan pembayaran terhadap tagihan dan memperhitungkannya terhadap biaya yang
timbul atas pelaksanaan Butir a di atas; dan/atau

c. Mencairkan jaminan pelaksanaan PIHAK KEDUA.

9.12 Atas pelaksanaan Pasal 9.'11 Butir aPERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab terhadap segala kerusakan dan/atau kehilangan peralatan dan/atau
material PIHAK KEDUA tersebut.

9.13 PIHAK PERTAMA dengan pertimbangannya sendiri yang didasarkan pada kondisi di luar
kuasa atau kemampuan PIHAK PERTAMA yang tidak termasuk dalam kategori KEADAAN
KAHAR yang dapat mempengaruhi pemenuhan kewajiban PIHAK PERTAMA dalam
PERJANJIAN ini, berhak untuk setiap waktu secara sepihak memutuskan PERJANJIAN ini
dengan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 30 (tiga puluh) HARI
sebelum tanggal putusnya PERJANJIAN ini. Jika PERJANJIAN ini diputus secara sepihak
seperti diatur dalam Pasal ini, PIHAK KEDUA dapat menagih (dari PIHAK PERTAMA) dan
PIHAK PERTAMA akan membayar (kepada PIHAK KEDUA) hasil PEKERJAAN yang telah
dilaksanakan dan/atau material yang telah diserahkan oleh PIHAK KEDUA dan diterima
dengan baik oleh PIHAK PERTAMA sampai dengan tanggal putusnya PERJANJIAN ini,
Jika PERJANJIAN ini diputus berdasarkan Pasal ini, PIHAK PERTAMA akan
mengembalikan Jaminan Pelaksanaan kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 10
PERIZINAN

Seluruh perizinan yang diperlukan dalam melaksanakan PEKERJMN wajib diurus dan
diselesaikan atas beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA dan apabila diperlukan dengan
bantuan korespondensi dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 11

JAMINAN PELAKSANMN
11.1 PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA jaminan pelaksanaan
dengan ketenluan sebagaimana diatur dalam Lampiran B PERJANJIAN ini.

Halanan 13
 L
PENTAiAI NA
,. E P

11.2 PIHAK PERTAMA berhak mencairkan jaminan pelaksanaan apabila PIHAK KEDUA
mengundurkan diri atau karena pemutusan PERJANJIAN ini sebagaimana diatur pada
Pasal 9 PERJANJIAN ini.

PASAL 12

IMPOR

Apabila dalam pelaksanaan PEKERJMN PIHAK KEDUA menggunakan fasilitas impor PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib tunduk kepada pengaturan mengenai ekspor-impor yang berlaku
di lingkungan PIHAK PERTAMA.

PASAL 13

SANKSIDAN DENDA
13.1. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan KELALAIAN dalam memenuhi ketentuan
PERJANJIAN ini baik sebagian atau seluruhnya, PIHAK PERTAMA berhak mengenakan
sanksi dan/alau denda kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Lampiran C PERJANJIAN ini.

13.2. Terhadap setiap ketentuan mengenai sanksi dan denda sebagaimana diatur dalam
Lampiran C PERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA berhak mengenakan sanksi dan denda
tersebut kepada PIHAK KEDUA secara bersamaan atau secara terpisah.

13.3. Dalam hal PIHAK KEDUA lalai atau gagal memenuhi kewajiban pembayaran yang
diperjanjikan kepada subkontraktor dan digugat oleh subkontraktor ke pengadilan atau
arbikase, PIHAK KEDUA dan pimpinan tertinggi perusahaan yang bersangkutan dikenakan
sanksi tidak dapat mengikuti Tender pada semua KKKS sampai seluruh kewajibannya
kepada subkontraktor terkait dipenuhi.

PASAL 14
ASURANSI
PIHAK KEDUA selama masa berlakunya PERJANJIAN ini, atas biaya sendiri, wajib menutup
asuransi, sebagaimana diuraikan dalam Lampiran B PERJANJIAN ini, dengan para Asuradur yang
disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 15

KEADMN KAHAR
15.'1 PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dibebaskan dari tanggung jawab atas
kegagalan atau keterlambatan dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan
PERJANJIAN ini, yang disebabkan oleh hal-hal di luar kemampuan yang wajar dari PARA
PIHAK dan bukan disebabkan karena KELALAIAN PARA PIHAK, yang selanjutnya dalam
PERJANJIAN ini disebut KEADMN KAHAR, kecuali kewajiban untuk melaksanakan
pembayaran yang timbul sebelum terjadinya KEADAAN KAHAR tersebut.

Halanan 14
 L PTnTAMINAEP
,$
15.2 PIHAK yang mengalami KEADAAN KAHAR harus segera memberitahukan PIHAK lainnya
secara lisan selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam yang diikuti dengan
pemberitahuan resmi secara tertulis, dalam bentuk sebagaimana terlampir dalam Lampiran
F, selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) HARI setelah terjadinya KEADMN KAHAR
tersebut, dan wajib mengambil langkahJangkah yang layak agar memungkinkan PIHAK
tersebut melanjutkan pelaksanaan kewajibannya sesuai PERJANJIAN ini disertai dengan
bukti atau keterangan resmi instansi benvenang dan perkiraan atau upaya-upaya yang akan
dan/atau telah dilakukan dalam rangka mengatasi KEADMN KAHAR tersebut.

15.3 Apabila dalam waktu 7 (tujuh) HARI setelah terjadinya KEADMN KAHAR tidak ada
pemberitahuan sesuai dengan Pasal 15.2 PERJANJIAN ini, KEADMN KAHAR dianggap
tidak pernah terjadi.

15.4 PIHAK yang diberitahu dapat menolak atau menyetujui KEADMN KAHAR selambat-
lambalnya dalam waktu 7 (tujuh) HARI setelah diterimanya pemberitahuan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 15.2 PERJANJIAN ini. Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) HARI
tidak ada tanggapan dari PIHAK yang diberitahu, PIHAK yang diberitahu dianggap telah
menyetujui terjadinya KEADMN KAHAR.

15.5 Apabila KEADAAN KAHAR ditolak oleh PIHAK lainnya, maka PIHAK yang menolak
tersebut harus dapat membuktikan bahwa:
'1. kondisi KEADMN KAHAR yang dinyatakan dapat diantisipasi/dihindari; atau

2. terdapat opsi lain yang sewajarnya dapat dilakukan untuk menanggulangi kondisi
KEADMN KAHAR yang dinyatakan; atau
3, terdapat bagian dari PEKERJMN/Kewajiban yang tidak terkena dampak KEADMN
MHAR dan masih dapat dilaksanakan.
Apabila KEADMN KAHAR tersebut disetujui oleh PARA PIHAK, maka segala
konsekuensi terkait dengan KEADMN KAHAR berlaku, antara lain zero rate dan
penundaaan PEKERJMN sampai KEADMN KAHAR dinyatakan berakhir. PARA PIHAK
akan merundingkan kembali kelanjutan pelaksanaan PERJANJIAN ini, termasuk antara lain
menetapkan kembali jadwal pelaksanaan PERJANJIAN ini serta hal-hal lain yang dianggap
penting oleh PARA PIHAK dalam pelaksanaan PEKERJMN ini selanjutnya.

15.6 Penolakan KEADMN KAHAR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.4 dan '15.5
PERJANJIAN ini, dapat dilakukan sepanjang PIHAK yang menolak dapat membuktikan
bahwa terdapal opsi lain yang dapat dilakukan sehingga kondisi yang dinyatakan sebagai
KEADMN KAHAR dapat diantisipasi dan tidak mempengaruhi pelaksanaan kewajiban
berdasarkan PERJANJIAN ini.

15.7 Apabila PIHAK dalam PERJANJIAN ini gagal dan/atau terlambat memenuhi kewaliban-
kewajibannya menurut PERJANJIAN ini akibat KEADMN KAHAR, kegagalan atau
keterlambatan tersebut tidak dapat dikategorikan sebagai suatu KELALAIAN, dan PIHAK
tersebut dibebaskan dari kewajiban-kewajibannya selama KEADMN KAHAR tersebut,
selama terdapat hubungan langsung antara kegagalan dan/atau keterlambatan tersebut dan
terladinya KEADAAN KAHAR.

Halaman 15
 I
PERT AttttNAtP
,g

15.8 Apabila KEADAAN KAHAR berlangsung lebih dari 10 (sepuluh) HARI KERJA, PARA
PIHAK dapat mengakhiri/memutuskan PERJANJIAN ini.

15.9 Jika PIHAK yang mengalami KEADAMN KAHAR berkeberatan atas penolakan oleh
PIHAK yang diberitahu, maka PIHAK yang berkeberatan atas penolakan itu dapat meminta
agar keberatannya diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian perselisihan
sebagaimana diatur dalam Pasal 22 PERJANJIAN ini.

PASAL 16
PEMISAHAN TANGGUNG JAWAB DAN GANTIRUGI

16.1. PARA PIHAK sepakat bahwa ketentuan-ketentuan Pasal '16 PERJANJIAN ini tetap berlaku
setelah habisnya jangka waktu PERJANJIAN ini atau terjadinya pemutusan PERJANJIAN
ini.

16.2. Khusus berlaku untuk Pasal 16 PERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA berarti termasuk anak
perusahaannya, para miha usahanya, para kontraktornya, para subkontraktomya, para
pekerjanya, pegawainya, direktumya, dan para agennya dan PIHAK KEDUA berarti
termasuk afiliasinya, baik secara langsung maupun tidak langsung, para mitra usahanya,
para kontraktomya, para subkonhaktornya, para pekerjanya, pegawainya, direkturnya, dan
para agennya.

16.3. Masing-masing PIHAK wajib bertanggung jawab serta mengganli rugi PIHAK yang
menderita kerugian atau PIHAK KETIGA atas setiap jenis kerugian yang disebabkan oleh
KELALAIAN-nya.
.I6,4 PERSONEL PIHAK KEDUA

Semua pegawai dan personel yang dipekerjakan PIHAK KEDUA merupakan tanggung
jawab PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA wajib melindungi, mengganti rugi dan membebaskan
PIHAK PERTAMA dari dan terhadap segala klaim, pertanggungjawaban, tuntutan, gugatan
serta putusan (termasuk biaya hukum) dari setiap.jenis dan serta sifat cedera atau kematian
pegawai dan personel yang dipekerjakan PIHAK KEDUA dan untuk semua kerusakan atau
kehilangan atau kehancuran harta benda pegawai dan personel yang dipekerjakan PIHAK
KEDUA kecuali hal-hal tersebut disebabkan oleh KELALAIAN PIHAK PERTAMA.
,I6.5. PERSONEL PIHAK PERTAMA

Semua pegawai dan personel yang dipekerjakan PIHAK PERTAMA merupakan tanggung
jawab PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA wajib melindungi, mengganti rugi dan
membebaskan PIHAK KEDUA dari dan terhadap segala klaim, pertanggungjawaban,
tuntutan, gugatan serta pulusan (termasuk biaya hukum) dari setiap jenis dan serta sifat
cedera atau kematian pegawai dan personel yang dipekerjakan PIHAK PERTAMA dan
untuk semua kerusakan atau kehilangan atau kehancuran harta benda pegawai dan
personel yang dipekerjakan PIHAK PERTAMA kecuali hal-hal tersebut disebabkan oleh
KELALAIAN PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA
PIHAK
SCM LEGAL KEDUA

N f
Halanan 16
 l.
PERTAMTNAEP
,,!

16.6 HARTA BENDA PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab pada setiap waktu, termasuk pada saal transit,
atas kehilangan, terhadap segala kerusakan atau kehancuran harta benda PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA wajib melindungi, mengganti rugi, membela dan membebaskan PIHAK
PERTAMA dari dan terhadap segala klaim, pertanggungjawaban, tuntutan, gugatan-
gugatan serta setiap jenis putusan (termasuk biaya hukum) untuk kerusakan, kehilangan
atau kehancuran harta benda PIHAK KEDUA kecuali hal-hal tersebut disebabkan oleh
KELALAIAN PIHAK PERTAMA atau harta benda PIHAK KEDUA berada dalam
penguasaan atau sedang digunakan PIHAK PERTAMA.

16,7, HARTABENDAPIHAKPERTAMA
PIHAK PERTAMA wajib bertanggung jawab pada setiap waktu, termasuk pada saat transit,
atas kehilangan, terhadap segala kerusakan atau kehancuran harta benda PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA wajib melindungi, mengganti rugi, membela dan
membebaskan PIHAK KEDUA dari dan terhadap segala klaim, pertanggungjawaban,
tuntutan, gugatan-gugatan serta setiap jenis putusan (termasuk biaya hukum) untuk
kerusakan, kehilangan atau kehancuran harta benda PIHAK PERTAMA kecuali hal-hal
tersebut disebabkan oleh KELALAIAN PIHAK KEDUA atau harta benda PIHAK PERTAMA
berada dalam penguasaan atau sedang digunakan PIHAK KEDUA.

16.8, KLAIM.KLAIM PIHAK KETIGA

PIHAK KEDUA wajib melindungi, mengganti rugi, membela dan membebaskan PIHAK
PERTAMA dari dan terhadap seluruh klaim, tanggung jawab, permintaan-permintaan, akibat
tindakan-tindakan dan keputusan-keputusan (termasuk ongkosongkos dan biaya-biaya
konsultan hukum) untuk setiap jenis (i) lukaJuka atau kematian dari seluruh PIHAK KETIGA
selain yang dimaksud dalam Pasal 16.2 PERJANJIAN ini, dan (ii) kehilangan atau
kerusakan Harta Benda PIHAK KETIGA (selain harta benda yang dimiliki subkonhaktor
PIHAK PERTAMA yang dimaksud dalam Pasal 16.2 PERJANJIAN ini) yang timbul atau
dlsebabkan sebagai bagian dari pelaksanaan PEKERJMN oleh PIHAK KEDUA, kecuali
oleh hal-hal yang disebabkan oleh KELALAIAN PIHAK PERTAMA.

16,9. KLAIM SUB-KONTRAKTOR DAN PERSONEL PIHAK KEDUA

a. Seluruh klaim kepada PIHAK KEDUA mengenai perburuhan (termasuk namun tidak
terbatas pada jaminan sosial, pembayaran akibat pengakhiran atau manfaalmanfaat
serupa), jasa-jasa, perlengkapan, alatalat dan barang-barang lain yang dipersyaratkan
atau digunakan oleh PIHAK KEDUA wajib dibayar dengan tepat waktu dan PIHAK
KEDUA wajib melindungi, mengganti rugi, membela dan membebaskan PIHAK
PERTAMA dari dan terhadap seluruh pertanggungjawaban, lunlutan-tuntutan dan
pengeluaran-pengeluaran atas seluruh klaim-klaim tersebut.

b, Bila diminta oleh PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib memberikan bukti
tertulis yang cukup bagi PIHAK PERTAMA, bahwa tidak ada tagihan yang belum
dibayar untuk sesuatu bagian dari PEKERJAAN yang dilakukan atau material yang
disediakan menurut PERJANJIAN ini yang menurut pendapat PIHAK PERTAMA dapat
merupakan dasar untuk suatu tunlutan oleh personel, para pemasok atau para
subkonhaktor PIHAK KEDUA dari/atau suatu jaminan, gadai, tagihan atau pembebanan

Halanan 17
 L PERTAI |NAEP
,_rl
terhadap milik yang tersangkut. PIHAK PERTAMA berhak menahan pembayaran
sampai PIHAK KEDUA memberi bukti tersebut.

c. Apabila PIHAK KEDUA tidak bisa memberikan bukti tertulis serta tidak melakukan atau
lalai membayar untuk membebaskan suatu jaminan, gadai atau lunlutan tersebut yang
dimaksud Pasal '16.9 Butir
b PERJANJIAN ini dalam jangka waktu yang ditentukan
PIHAK PERTAMA, tanpa mengurangi hak lainnya yang mungkin dimiliki PIHAK
PERTAMA menurut PERJANJIAN ini atau hukum, berhak membebaskan gadai atau
tuntulan tersebut, dan PIHAK KEDUA wajib memberikan penggantian kepada PIHAK
PERTAMA atas semua ongkos dan biaya yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
untuk membebaskan gadai atau tuntutan tersebut termasuk biaya hukum dan
administratif, PIHAK PERTAMA befiak memotong jumlah dari ongkos dan biaya-biaya
tersebut dari liap pembayaran pada PIHAK KEDUA.

16.10. PERATURAN PERUNDANG.UNDANGAN

PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab, melindungi, mengganti rugi, membela dan
membebaskan PIHAK PERTAMA dari dan terhadap sesualu dan segala luntutan, kerugian,
dan biaya yang mungkin timbul akibat KELALAIAN PIHAK KEDUA untuk memenuhi dan
tunduk kepada segala peraturan perundang-undangan yang berlaku.
,16.1,I.
PEMBATASAN TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA

Tanggung jawab PIHAK PERTAMA atas segala kerugian yang timbul akibat KELALAIAN
PIHAK PERTAMA berdasarkan Pasal 16.4 dan Pasal 16.6 PERJANJIAN ini adalah
maksimal sebesar nilai PERJANJIAN.

16.12, PEMBATASAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

Tanggung jawab PIHAK KEDUA atas segala kerugian yang timbul akibat KELALAIAN
PIHAK KEDUA berdasarkan Pasal 16.5 dan Pasal 16.7 PERJANJIAN ini adalah maksimal
sebesar nilai PERJANJIAN ini.
'16.13, KERUGIAN TIDAK LANGSUNG (Conseguential Danages)

Tidak ada PIHAK yang harus bertanggung jawab kepada PIHAK lainnya untuk setlap
KERUGIAN TIDAK LANGSUNG (Consequenfial Damages), bagaimanapun terjadinya,
baik dalam PERJANJIAN ini atau karena kesalahan dan sebab lainnya.

PIHAK PERTAMA harus mengamankan, melindungi dan membebaskan PIHAK KEDUA

beserta personel, mitra, afiliasi dan/atau subkontraktornya dari KERUGIAN TIDAK
LANGSUNG (Consequential Damages) dari PIHAK PERTAMA beserta personel, mitra,
afiliasi dan Konhaktor PIHAK PERTAMA yang lain, dan PIHAK KEDUA harus
mengamankan, melindungi dan membebaskan PIHAK PERTAMA beserta personel, mitra,
afiliasi dan/atau Kontraktor PIHAK PERTAMA yang lain dari KERUGIAN TIDAK
LANGSUNG (Consequential Damages) dari PIHAK KEDUA beserta personel, mitra, afiliasi
dan subkontraktornya.

Halaman 18
 I PERTAMTNA EP
,.,jv
PASAL 17
PIHAK KEDUA SEBAGAI KONTMKTOR MANDIRI
PIHAK KEDUA merupakan kontraktor mandiri, dan para pegawainya atau agennya bukanlah
pembantu, agen atau pegawai PIHAK PERTAMA. Pelaksanaan PEKERJMN yang sesungguhnya
dilakukan oleh PIHAK KEDUA di bawah pengawasan dan petunjuk PIHAK PERTAMA tidak
mengurangi kewajiban-kewajiban PIHAK KEDUA menurut PERJANJIAN ini. PIHAK KEDUA wajib
mengupayakan sebaik-baiknya untuk mengakomodasi dan melaksanakan saran-saran dari PIHAK
PERTAMA.

PASAL 18
KERAHASIMN
18,1. Semua keterangan dan data yang diperoleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan
pelaksanaan PEKERJMN merupakan rahasia dan milik eksklusif PIHAK PERTAMA
semata-mata. PIHAK KEDUA beserta personel, mitra, afiliasi dan subkontraktornya wajib
menjaga kerahasiaan dala dimaksud. Sifat kerahasiaan ini akan tetap berlaku dan mengikat
PARA PIHAK walaupun telah berakhirnya PERJANJIAN ini kecuali ditentukan lain dalam
peraturan perundang-undangan. Setiap pelanggaran oleh PIHAK KEDUA beserta personel,
mitra, afiliasi dan subkontraktornya atas ketentuan ini dapat dituntut oleh PIHAK
PERTAMA.

18.2. Syaralsyarat kerahasiaan sebagaimana diaturdalam Pasal '18 PERJANJIAN ini tidak berlaku
unfuk:

a. lnformasi yang telah atau menjadi, tanpa KELALAIAN PIHAK KEDUA atau para
karyawan, perwakilan, pemasok atau subkontraktomya, bagian dari hal yang diketahui oleh
umum;

b. lnformasi yang secara sah dan menurut hukum tersedia untuk PIHAK KEDUA dari
PIHAK KETIGA, sepanjang informasi demikian telah diterima tanpa kewajiban untuk
merahasiakannya atau pembatasan dalam penggunaannya dari PIHAK KETIGA
tersebut; atau

c, lnformasi yang telah berada dalam kepemilikan PIHAK KEDUA dalam bentuk tertulis tanpa
pembatasan dalam penggunaan atau pengungkapannya,

PASAL 19
PATEN DAN KEKAYMN INTELEKTUAL
't9.1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab dan wajib membela, memberi ganti rugi serta
membebaskan PIHAK PERTAMA dari dan terhadap semua gugatan, instruksi dan proses
pengadilan yang timbul dari suatu gugatan pelanggaran terhadap segala bentuk hak
kekayaan intelektual sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku baik nasional
maupun internasional termasuk namun tidak terbatas pada paten proses, paten produk,
permohonan paten, desain industri, desain sirkuit terpadu, merek atau hak milik
perindustrian yang dipertahankan haknya oleh PIHAK KETIGA mengenai suatu alat, atau
metode yang digunakan oleh PIHAK KEDUA dalam melaksanakan PEKERJAAN. Apabila

PIHAK PERTAI'/A
PIHAK
SCM LEGAL KEDUA

( /
Halaman 19
 I
PrRf anlNAEP
,{;.
terjadi pelanggaran hak kekayaan intelektual, PIHAK KEDUA walib mengganti dengan
barang atau metode yang tidak melanggar hak-hak milik tersebut yang secara substansial
mempunyai fungsi yang sama untuk melaksanakan PEKERJMN sesuai ketentuan
PERJANJIAN ini, tanpa biaya tambahan bagi PIHAK PERTAMA.

19.2. Dalam mengupayakan penyelesaian terhadap permasalahan yang timbul selama jangka
waktu berlakunya PERJANJIAN ini, khususnya yang berhubungan dengan pelaksanaan
PEKERJMN dalam PERJANJIAN ini, PERSONEL PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK
KEDUA kemungkinan berhasil membuat ciptaan, gagasan alau penemuan yang baru yang
dapat dilindungi sebagai hak paten atau hak cipta (selanjutnya disebut sebagai "Kekayaan
lntelektual"). Dalam hubungannya dengan hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju memberlakukan ketentuan atas hak Kekayaan lntelektual sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA akan menjadi pemilik Kekayaan lntelektual sebagai hasil pemikiran
atau dibuat semata-mata oleh PERSONEL PIHAK PERTAMA dalam PERJANJIAN ini.

b. PIHAK PERTAMA akan menjadi pemilik Kekayaan lntelektual sebagai hasil pemikiran
PERSONEL PIHAK KEDUA yang diperoleh berdasarkan pelaksanaan PERJANJIAN
ini.

19.3. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan atas semua pemikiran, gagasan dan penemuan
yang dibuat oleh personel dalam mengupayakan penyelesaian terhadap permasalahan
yang timbul, khususnya yang spesifik berhubungan dengan pelaksanaan PEKERJMN
dalam PERJANJIAN ini.

19.4. PARA PIHAK dapat mengadakan pengembangan secara bersama atas Kekayaan
lntelektual dari semua pemikiran, gagasan dan penemuan dalam mengupayakan
penyelesaian terhadap permasalahan yang timbul, khususnya yang spesifik berhubungan
dengan pelaksanaan PEKERJMN, tidak terbatas pada Kekayaan lntelektual yang dimiliki
secara sendiri atau secara bersama oleh PARA PIHAK.

PASAL 20
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINDUNGAN LINGKUNGAN
20.1 PIHAK KEDUA wajib mematuhi ketentuan mengenai keselamatan, kesehatan kerja dan
lindungan lingkungan sebagaimana diaturdi dalam Lampiran E PERJANJIAN ini.

20.2 Dalam hal PIHAK KEDUA karena KELALAIAN-nya tidak mematuhi ketentuan-ketentuan
mengenai keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan berdasarkan peraturan-
peraturan yang bedaku, PIHAK KEDUA harus menanggung segala akibat termasuk
tuntutan material maupun non-material yang diajukan oleh PIHAK KETIGA maupun PIHAK
PERTAMA.

PASAL 21
HUKUM YANG MENGATUR

PERJANJIAN ini tunduk kepada hukum Negara Republik lndonesia.

Halanan 20
 t PERTAMTNAEP
,d:r'

PASAL 22
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

22.1 PARA PIHAK sepakal untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul dalam
pelaksanaan PERJANJIAN ini melalui musyawarah atau secara damai dalam jangka waktu
60 (enam puluh) HARI.

22.2 PARA PIHAK sepakat bahwa terhadap perselisihan yang tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah atau secara damai oleh PARA PIHAK, akan diselesaikan di Pengadilan Negeri
Prabumulih.

PASAL 23
PELEPASAN DAN PENGESAMPINGAN

23.1 Tidak ada ketentuan-ketentuan dalam PERJANJIAN ini yang dianggap dilepaskan oleh PIHAK
PERTAMA kecuali pelepasan tersebut dinyatakan secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA.

23.2 Penerimaan barang/peralatan terkait dengan pelaksanaan PEKERJMN atau hasil inspeksi tidak
mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA untuk selalu menyediakan, mengoperasikan atau
menggunakan peralatan-peralatan yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan PERJANJIAN ini.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap adanya cacat tercembunyi atau kerusakan
yang terjadi pada barang/penalatan yang dimaksud.

tc.c Persetu.juan PIHAK PERTAMA terhadap desain diatur sebagai berikut:

a. Apabila desain disusun oleh PIHAK KEDUA, maka pensetujuan PIHAK PERTAMA ato
desain tidak melepaskan tanggung jawab PIHAK KEDUA atas hasil pekerjaan yang
mengacu pada desain PIHAK KEDUA dimaksud,

b, Apabila desain disusun oleh PIHAK KETIGA yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, maka
persetujuan PIHAK PERTAMA atas desain tidak melepaskan tanggung jawab PIHAK
KEDUA atas hasil pekerjaan yang mengacu pada desain PIHAK KEIIGA dimaksud.

c, Apabila desain disusun oleh PIHAK KETIGA yang ditunjuk dan/atau yang telah disetujui oleh
PIHAK PERTAMA, maka PIFIAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan dengan mengikuti
seluruh isi desain dimaksud, sehingga:

1) Apabila hasil pekerjaan tidak sesuai dengan rencana sebagai akibat tidak
dilaksanakannya desain PIHAK KETIGA oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
atas biayanya sendiri bertanggung jawab penuh atas hasil pekerjaan ; atau

2) Apabila hasil pekerjaan tidak sesuai dengan rencana yang disebabkan oleh hasil
desain/teknologi PIHAK KETIGA yang tidak berhasil, maka PIHAK KEDUA dapat
dibebaskan dari tanggung jawab atas hasil pekerjaan ,

PASAL 24

SURAT MENYURAT DAN PEMBERITAHUAN

24.1 Surat menyurat dan/atau pemberitahuan terkait pelaksanaan PERJANJIAN ini dilakukan
sebagaimana diatur pada Lampiran A PERJANJIAN ini.

Halafipn 21
 I PcwAT lxAEP
,.$
24,2 Semua pemberitahuan pada PERJANJIAN ini wajib tertulis dan dapat diserahkan langsung
atau melalui faksimili kepada Wakil PARA PIHAK yang sah yang ditunjuk oleh PARA
PIHAK, pada alamat yang tercantum sesuai Lampiran A PERJANJIAN ini, dan mulai berlaku
pada saat diterimanya pemberitahuan tersebut.

24.3 Setiap surat menyurat dan korespondensi yang menyatakan keputusan dari PIHAK
PERTAMA adalah bersifat final dan wajib diikuti oleh PIHAK KEDUA. Oleh karenanya,
PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk kembali mempermasalahkan keputusan yang
telah diambil oleh PIHAK PERTAMA kecuali terdapat data teknis baru yang berpengaruh
kepada keputusan PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA tidak diwajibkan untuk
membalas/menanggapi setiap suraUpermintaan PIHAK KEDUA dengan pokok
permasalahan yang sama.

PASAL 25
PENCATATAN DAN PEMERIKSAAN
25.1 PIHAK KEDUA wajib memelihara catatan-catatan dan semua transaksi dengan benar
sesuai dengan praktik akuntansi yang lazim, yang berhubungan dengan pelaksanaan
PEKERJMN, serta wajib menyimpan semua catatan tersebut selama paling sedikit 10
(sepuluh) tahun setelah PERJANJIAN ini berakhir.

25.2 PIHAK PERTAMA atau pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA berhak melakukan
pemeriksaan terhadap PIHAK KEDUA atas catatan-catatan dan semua transaksi maupun
hal-hal lain terkait pelaksanaan PERJANJIAN ini, selama masa berlaku PERJANJIAN ini
dan masa penyimpanan catatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 25.1 PERJANJIAN ini.

253 PIHAK PERTAMA dan SKK Migas atau auditor independen yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA dan/atau SKK Migas berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
pelaksanaan PERJANJIAN ini termasuk kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak
Pidana Korupsi, Foreign Conupt Praclices Acf (FCPA), dan/atau Anti-Bibery and Conuption
(ABC) kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib menyampaikan data hardcopy dan
data digital kepada PIHAK PERTAMA dan/atau SKK Migas dan/atau auditor independen
yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan/atau SKK Migas. PIHAK PERTAMA dan/atau
SKK Migas memberitahukan auditor independen yang ditunjuk kepada PIHAK KEDUA.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara cunenf dan post audit.

25.4 Apabila PIHAK KEDUA menolak pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 25.2 dan
25.3 PERJANJIAN ini, PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi antara lain administrasi dan
finansial yang berlaku di lingkungan PIHAK PERTAMA dan SKK Migas,

25.5 Dalam rangka evaluasi kinerja PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan PERJANJIAN ini,
PIHAK PERTAMA secara periodik akan melakukan penilaian dengan menggunakan
mekanisme indikator penilaian kinerja/Key Performance lndicator (KPl) sebagaimana
ditentukan lebih lanjut dalam Lampiran G PERJANJIAN ini.

Halaman
 I
PERtar INAEP
,*?
PASAL 26

ETIKA BISNIS
PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK KEDUA tidak akan pernah membayar sesuatu upah,
komisi atau imbalan atau memberikan sesuatu hadiah, atau potongan dari jenis apapun, secara
langsung dan/atau tidak langsung kepada seseorang pengurus, petugas, pegawai, agen atau wakil
PIHAK PERTAMA, baik sebagai suatu bujukan untuk memperoleh PERJANJIAN ini atau untuk
sesuatu janji selama berlangsungnya PERJANJIAN ini atau sebagai suatu pengakuan dari suatu
persetujuan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA untuk bertindak atau tidak bertindak.

PASAL 27

AMANDEMEN
27.1 Kecuali secara tegas ditentukan lain dalam PERJANJIAN ini, setiap perubahan, modifikasi
atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang tidak dan/atau belum cukup diatur dalam
PERJANJIAN ini harus disetujui secara tertulis oleh PARA PIHAK serta dibuat dalam
bentuk amandemen.

27.2 PERJANJIAN ini dapat diberlakukan di seluruh wilayah kerja PIHAK PERTAMA

Dalam hal terjadi penambahan lokasi PEKERJMN yang disepakati PARA PIHAK yang
tidak mengubah harga satuan PEKERJMN, maka tidak perlu dilakukan amandemen pada
PERJANJIAN ini.
Dalam hal terjadi penambahan lokasi PEKERJAAN yang disepakati PARA PIHAK yang
mengubah harga satuan PEKERJMN maka perlu dilakukan amandemen pada
PERJANJIAN ini.
27.3 PIHAK PERTAMA berhak melakukan perubahan PERJANJIAN ini dalam hal adanya
kebijakan dan/atau perubahan kebijakan dalam hal terjadi keadaan khusus (misalnya akibat
perubahan harga minyak mentah dunia atau keadaan lain yang dapat dianggap sebagai
suatu keadaan yang tidak normal) PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan oleh induk
perusahaan PIHAK PERTAMA dan/atau SKK Migas dan/atau atau lnstansi Pemerintah
yang mempunyai pengaruh terhadap pelaksanaan PEKERJMN.

27.4 Apabila terjadi perubahan dalam kondisi pelaksanaan PEKERJAAN dan tidak ada
perintah/permintaan/kesepakatan tertulis dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukannya
perubahan lingkup kerja, PIHAK KEDUA tetap wajib untuk melaksanakan seluruh
PEKERJMN sesuai dengan PERJANJIAN ini. Namun demikian, ketentuan ini tidak
mengurangi kewajiban PIHAK KEDUA sebagai kontraktor profesional untuk menyampaikan
pertimbangan, saran, alau kajian kepada PIHAK PERTAMA.

27.5 Dalam hal PIHAK KEDUA adalah suatu Konsorsium, mengajukan amandemen
PERJANJIAN ini yang disebabkan terjadinya penggantian susunan/keanggotaan
Konsorsium PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA berhak melakukan penilaian kembali (Due
Diligence) terhadap PIHAK KEDUA sebelum menyepakati amandemen PERJANJIAN ini
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan pedoman yang berlaku termasuk
namun tidak terbatas pada Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kerja Sama
SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi-04) dan Petunjuk Pelaksanaan

Halaman 23
 I
PSnTA,I,,|NAEP
,&
Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/20'17/S7 maupun perubahan-perubahannya bila
ada, tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sesuai Pasal 9.2 PERJANJIAN ini.

PASAL 28

LAIN.LAIN
Judul-judul dari Pasal-pasal pada PERJANJIAN ini dan daftar-daftar dan dokumen-dokumen lain
yang terdapat pada PERJANJIAN ini hanya untuk mempermudah pengacuannya dan tidak dapat
diinterpretasikan atau ditafsirkan untuk membatasi atau sebaliknya mempengaruhi pokok
permasalahannya.

Demikianlah PERJANJIAN ini aslinya dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan ditandatangani di atas meterai cukup pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut pada awal PERJANJIAN ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

w )f,.
[\ .5]c!BUAJX38Z6B7.E5-
I Jufrinson Alfredo Sinaoa Achmad Grozali. SE
Direktur Utama
o,\Tlq..n.'itFEE-

Halaman 24
 t PERTAMINAEP
,
Tender Nomor: EDR-0'167/SKKMH0000/2017/S7 maupun perubahan-perubahannya bila
ada, tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sesuai Pasal 9.2 PERJANJIAN ini.

PASAL 28

LAIN.LAIN

Judul-judul dari Pasal-pasal pada PERJANJIAN ini dan daftar-daflar dan dokumendokumen lain
yang terdapat pada PERJANJIAN ini hanya untuk mempermudah pengacuannya dan tidak dapat
diinterpretasikan atau ditafsirkan untuk membatasi atau sebaliknya mempengaruhi pokok
permasalahannya.

Demikianlah PERJANJIAN ini aslinya dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan ditandatangani di atas meterai cukup pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut pada awal PERJANJIAN ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Utama

Halanan
 I PETTAMINAEP
,

LAMPIRAN A
LINGKUP PEKERJMN

1. Lingkup PEKERJMN dalam PERJANJIAN ini adalah'JASA PEMWATAN DAN PERBAIKAN

FAS|LTTAS UMUM Dl PT PERTAMINA EP MMBA FIELD SELAMA 2 (DUA) TAHUN.'dengan
uraian PEKERJMN dan syaralsyarat teknis sebagaimana dirinci pada Lampiran A1.

Lokasi dan kondisi PEKERJMN diterangkan sebagai berikut :

2.1. LOKASI PEKERJMN mencakup wilayah kerla PIHAK PERTAMA di Ramba Field.
2.2. PIHAK KEDUA harus selalu memastikan bahwa PEKERJMN dapat dilaksanakan pada
saat yang bersamaan dengan operasi PIHAK PERTAMA, tanpa mengganggu operasi
PIHAK PERTAMA dalam memproduksikan minyak dan gas bumi serta pekerjaan lainnya
sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

2.3. PIHAK KEDUA wajib membuat rencana keria secara cermat dengan mempertimbangkan
semua aspek agar PEKERJMN dapat dilakukan dengan baik dan Iancar sehingga tidak
mengganggu kegiatan operasi PIHAK PERTAMA.

Jangka waKu Pelaksanaan PEKERJMN adalah selama 730 (tujuh ratus tiga puluh) hari
kalender terhitung mulai tanggal 17 Marel2022 sampai dengan 15 Maret 2024.

4. Jangka waktu PERJANJIAN adalah selama 780 (tujuh ratus delapan puluh) hari kalender
terhiiung mulai tanggal '17 ldarel2022 sampai dengan 04 lte;r 2024, dengan rincian sebagai
berikut :

4.1. Jangka Waktu Pelaksanaan PEKERJMN adalah selama 730 (tujuh ratus tiga puluh) HARI
dengan rincian mengacu pada butir 3 diatas.

4,2. Jangka Waktu Penyelesaian Administrasi dan Maksimal Kelerlambatan adalah selama 50
(lima puluh) HARI.
E
Sanksi dan Denda
5.'1. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan PEKERJMN sesuai dengan
PERJANJIAN, PIHAK PERTAMA akan menerapkan sanksi dan denda sebagaimana
dirinci pada Lampiran C.

5.2. Rincian denda terkait pelaksanaan PEKERJMN diatur pada Lampiran C1.

Uraian dan Syarat-Syarat Pelaksanaan PEKERJMN

6.1. Untuk melaksanakan PEKERJMN tersebut di atas maka PIHAK KEDUA harus
menyediakan/melakukan PEKERJMN sesuai dengan syarat-syarat yang tercantum dalam
LampiranJampiran PERJANJIAN termasuk namun tidak terbatas pada syarat minimum
spesifikasi/kualifikasi dan jumlah.

1
PIHAK PIHAK
PERTAIiIA KEDUA
USER
/,
a
 L
PERTAMINAEP
,

6.2, PIHAK KEDUA bertanggung jawab dalam pengurusan izin-izin sehubungan dengan
PERJANJIAN ini, seperti namun tidak terbatas pada: izin memasuki LOKASI PEKERJMN
dan izin-izin yang lain terkait dengan pelaksanaan PEKERJAAN. Jika diperlukan, PIHAK
PERTAMA dapat membantu PIHAK KEDUA sebatas untuk memfasilitasi pengajuan izin-
izin kerja dimaksud. Biaya yang timbul untuk mendapatkan izin-izin dimaksud menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

6,3. PIHAK KEDUA harus memberi akses kepada Wakil PIHAK PERTAMA untuk dapat
melakukan inspeksi ke semua tempat-tempat penyimpanan peralatan dan kantor milik
PIHAK KEDUA atau lokasi lain yang terkait dengan pelaksanaan PEKERJMN.

6.4, Selama Jangka Waktu PERJANJIAN PARA PIHAK akan melakukan rapat koordinasi.
Rapat koordinasi pertama akan dilakukan sebelum pelaksanaan PEKERJAAN dalam
bentuk kick off meefr,hg. Selanjutnya rapat koordinasi dilakukan secara berkala atau sesuai
kebutuhan. Dalam rapat koordinasi akan dibahas hal-hal yang berkaitan dengan realisasi
progres PEKERJMN pembayaran, penyelesaian permasalahan yang terjadi, dan rencana
PEKERJMN untuk bulan berikutnya serta hal-hal lain yang menurut PIHAK PERTAMA
perlu dibahas, Dalam rapat koordinasi PIHAK KEDUA wajib menyampaikan kepada PIHAK
PERTAMA semua informasi yang dimilikinya sehubungan dengan PERJANJIAN ini.

7. Perubahan Lingkup PEKERJMN, Nilai PERJANJIAN dan/atau Jangka Waktu PERJANJIAN

7.'1. Dengan tetap tunduk pada ketentuan Pasal 27 PERJANJIAN, apabila terjadi perubahan
lingkup PEKERJAAN, nilai PERJANJIAN, dan/atau Jangka waktu PERJANJIAN dalam
pelaksanaan PERJANJIAN, maka perubahan lersebut akan dituangkan dalam suatu
Amandemen yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.

7.2. Kondisi dan syaratsyarat untuk perubahan PEKERJAAN harus memperhatikan dan
memenuhi ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku khususnya Buku
Kedua Pedoman Tata Kerja Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi-04) tentang
Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama maupun perubahan-
perubahannya, bila ada.

8. Wakil para PIHA

8,1. Untuk pelaksanaan PERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA akan menunjuk wakilnya yang
bertindak sebagai Direksi dan Koordinator PEKERJMN, yang berwenang mewakili PIHAK
PERTAMA dalam pelaksanaan PEKERJAAN dengan lingkup kewenangan sebagai
berikut:

. Direksi Pekerjaan : Sr Manager Ramba Field

1 . Penerbitan Surat Pemberitahuan Kelalaian
2. Penerbitan Surat Pemberitahuan Keadaan Kahar
3, Penerbitan atau penandatanganan kesepakatan dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan penambahan LOKASI PEKERJMN sebagaimana dimaksud
Pasal 2.1 serta ketentuan-ketentuan tambahan dan penyesuaian lainnya yang
menjadi konsekuensi dari penambahan LOKASI PEKERJAAN tenebut.
2
PIHAK PIHAK
PERTAIIIA KEDUA
USER
(,)-.
/
 I PERTAIAINAEP
,

4. Mengirimkan korespondensi terkait dengan perubahan Wakil PARA PIHAK dan

perubahan alamat surat menyurat.

o Koordinator Pekerjaan : Ast l\4anager Asset Management Zona 4

1. Menandatangani Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP)
2. Monitoring Realisasi Pelaksanaan PERJANJIAN
3. Membuat Berita Acara Mulai Pekerjaan
4. Pengawasan pelaksanaan Pekerjaan
5. Penilaian KPI PIHAK KEDUA
6. Verifikasi dokumen pendukung pembayaran tagihan.
7. Menerbitkan Surat Perintah Kerja (SPK)Mork Order (WO)
8. Melaksanakan penilaian berjalan dan penilaian akhir aspek HSSE

8.2. Sebelum memulai PEKERJMN, PIHAK KEDUA wajib menyediakan seorang atau lebih
wakilnya yang kompeten, yang diberi wewenang untuk mewakili dan bertindak untuk dan
atas nama PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan PEKERJAAN selama Jangka
Waktu PERJANJIAN ini.

8.3. PIHAK KEDUA wajib memberitahu PIHAK PERTAMA secara tertulis perihal identitas dari
(para) wakil tersebut dan dengan jelas menetapkan lingkup wewenang yang diberikan
kepadanya. Berdasarkan pertimbangannya sendiri, PIHAK PERTAMA berhak meminta
kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti wakil PIHAK KEDUA yang dianggap tidak
kompeten dalam menjalankan tugasnya. Apabila hal ini terjadi maka PIHAK KEDUA harus
segera mengganti wakilnya tersebut.

8.4. PARA PIHAK dapat mengganti setiap wakilnya, dengan persetujuan penandatangan
PERJANJIAN PIHAK yang mengganti wakilnya dan memberitahukan secara tertulis
sebagaimana dimaksud Pasal I Lampiran A PERJANJIAN ini kepada PIHAK lainnya tanpa
perlu membuat amandemen.

8.5. Apabila terjadi penambahan LOKASI PEKERJMN sebagaimana dimaksud Pasal 2.1
Lampiran A PERJANJIAN ini, PARA PIHAK berhak menambah atau mengganti wakil
PARA PIHAK pada Pasal 8.'l Lampiran A PERJANJIAN ini dengan prosedur sebagaimana
diatur pada Pasal 8.4 Lampiran A PERJANJIAN ini.

9. Surat Menyurat dan Pemberitahuan

Surat menyurat dan/atau pemberitahuan dari salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya wajib
ditujukan ke alamat sebagai berikut:

3
PIHAK PIHAK
PERTAMA I KEDUA
USER
 l,
t P:RTAMINAEP

Untuk PIHAK PERTAMA:

PT Pertamina EP
U.p. : Sr. Manager Ramba Field
Alamat : Jalan Palembang - Jambi, KM 102
Desa Ramba Jaya Kecamatan Babat Supat, Musi Banyuasin.
T. 0711 893325 dan 893324
F.0711 893145N0

Untuk PIHAK KEDUA:

PT Harpindo Bangun Sejahtera
U.p. : Direktur lJtama
Alamat : Jl. Ali Lekat N0.394, Kel.Pasar Prabumulih
No. Fax. :0713-325403

Alamatalamat tersebut dapat diubah dengan pemberitahuan secara tertulis oleh salah satu
PIHAK kepada PIHAK yang lain tanpa perlu membuat amandemen PERJANJIAN ini.
 I PERTAMINAEP
,

LAMPIMN A1
URAIAN DAN SYARAT-SYARAT TEKNIS PEKERJMN

Pada PERJANJIAN ini ruang lingkup PEKERJMN yang harus diselesaikan oleh PIHAK KEDUA
meliputi "Jasa Perawatan dan Perbaikan Fasilitas Umum PT Pertamina EP Ramba Field Selama 2
(Dua) Tahun" dengan detail item PEKERJMN terdapat pada lampran Billof Quantity (BoQ). Volume
PEKERJMN yang ada pada lampiran Bill of Quantity (BoQ) adalah estimasi dan tidak bersifat
mengikat. Jika ditemukan perbedaan-perbedaan data tersebut maka data yang bersifat paling ketat
yang akan digunakan atau berdasarkan keputusan PIHAK PERTAMA.

1. LINGKUP PEKERJMN

Lingkup PEKERJMN yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut:

a. PekerjaanPersiapan.
b. PekerjaanBongkaran.
c. Pekerjaan Pekerjaan Galian / Urugan.
d, Pekerjaan Pasangan, Plasteran, dan Berapen.
e. Pekerjaan Cor.
f, Pekerjaan Pintu, Jendela, dan Penggantungnya.
g. Pekerjaan Atap.
h. Pekerjaan Dinding Partisi.
i, Pekerjaan Plafond dan Langit- Langit.
j, Pekerjaan Sanitasi.
k. PekerjaanPengecatan.
l. Pekerjaan Penebasan / Rintis dan Penebangan Pohon.
m. Pekeriaan Desain Eksterior dan lnterior
n. Pekerjaan Transportasi

I
PIHAK I PIHAK
PERTAMA I KEDUA
 I PERTAMINA EP
,

2. SYARAT.SYARAT TEKNIS PEKERJMN

Uraian teknis dari lingkup PEKERJMN tersebut adalah sebagai berikut:

3.1. Pekerjaan Persiapan

3.1.1. Mengurus izin kerja

Seluruh pengurusan izin-izin dalam menyelesaikan PEKERJMN merupakan tanggung
jawab PIHAK KEDUA. Jika diperlukan, PIHAK PERTAMA dapat membantu untuk

memfasilitasi pengajuan izin-izin kera dimaksud. Biaya yang timbul atas penyelesaian izin-

izin ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Adapun izin-izin yang dimaksud adalah

sebagai berikut, namun tidak terbatas pada :

1. ljin memasuk lokasi PEKERJMN.

2. Surat lzin KerjaAman (SIKA)
3. Job Safety Analisis
Bersama Koordinator PEKERJAAN, PIHAK KEDUA harus memeriksa Lokasi
PEKERJMN yang akan dikerjakan terlebih dahulu agar tidak terjadi kesalahan dalam
pelaksanaan.

1. Pekerjaan Pengukuran.
2. Pembersihan Lapangan dan Perataan.

3.2. Pekerjaan Bongkaran

1. Bongkar Dinding Tembok Bata lllerah.

2. [4embongkar Lantai/ Ubin.

3. lllembongkar Plesteran.
4. lvembongkar Dinding Plryood/Teakwood.
5. l\4embongkar Rangka Plafond dan Plafond.
6. lvlembongkar Rangka Kuda-Kuda Kayu.
7. lvlembongkar Rangka Atap.
8. Membongkar Atap Genleng i Sirap.
9. Membongkar Atap Seng.
10. Membongkar Lantaii Dinding Papan.
11. Membongkar Listplank.

2
PIHAK I PIHAK
PERTAII,IA I KEDI]A
USER

I
 I
PERTAMINAEP
,

2.3. Pekedaan Galian dan Urugan

1. Galian tanah biasa kedalaman s/d '1m.

2. Mengurug, meratakan dan memadatkan tanah.

3. l.4engurug pasirdan disiram air serta dipadatkan.

2.4. Pekerjaan Pasangan, Plasteran dan Berapen.

1. Pasang bata merah tebal 1 bata, 1pc: 3ps.

2. Pasang dinding keramik 20x20 cm mutu B.
3. Pasang lantai keramik 30x30 cm mutu B.
4. Pasang lantai keramik 40x40 cm mutu B.
5. Peker,aan Jalan Paving Block tebal 8 cm K-300.
6. Pasanglantaimarmer.
7. Pasang lantaikaFet.
8. Pasang lantai parquet jati.
L Pasang dinding batu tempel hitam.
10. Pasang lantaivinyl motif.
11. Pasang floor hardener ferrovax.
12. Pasang floor hardener mastercron.
13. Plesteran spesi 1Pc : 1 Ps. tebal 15 mm.
14. Plesteran spesi 1Pc : 2 Ps,lebal 15 mm.
15. Plesleran spesi 1Pc : 3 Ps. tebal 15 mm.
16. Plesteran spesi 1Pc : 4 Ps. tebal 15 mm.
17. Plesleran spesi 1Pc:5 Ps. tebal 15 mm.
18. Berapen spesi 1 Pc : 5 Ps. tebal 15 mm.
19. Plesteran ciprat: 'l semen :2 pasir.

2.5. Pekerjaan Cor

1. Pasang Bekisting untuk Kolom.

2. Pasang Bekisting untuk Balok.
3. Pasang Bekisting untuk Lantai,
4. Pekerjaan Pembesian 6 mm KS.
5. Pekerjaan Pembesian I mm KS.
6. Pekerjaan Pembesian 10 mm KS.
7. ltlemasang serla membongkar bekisting.
8. l\,lemasang/membongkarperancah bekisting lantai.
9. Jaringan kawat baja.
10. lvlembuat beton dengan mutu K.125.
'11. lvlembuat beton dengan mutu K,175.
12. lvlembuat beton dengan mutu K.225.

3
PIHAK PIHAK
PERTA]I/A KEDUA
USER
(,*
 I PERTAI'AINAEP
,

2.6. Pekerjaan Pintu, Jendela dan Penggantungnya

Pasang kusen pintu dan jendela Kayu Kls.l.

Pasang kusen pinlu dan jendela kayu Kls.ll.
Pasang pintu klamp kayu Kls.ll.
Pasang pintu panel Kayu Kls.l.
Pasang pintu panel kayu Kls.ll.
Pasang pintu dan jendela kaca dari kayu Kls.l.
Pasang pintu dan jendela kaca dari kayu Kls.ll.
Pasang pintu dan jendela jalusi dari kayu Kls.l.
Pasang pintu dan jendela jalusi dari kayu Kls.ll.
Pasang pintu lipat.
Pasang pintu sunscreen alumunium.
Pasang pintu alumunium.
Pasang kawat harmonika.
Pasang kawat nyamuk.
Pasang kawat kassa.
Pasang kawat nyamuk double kawat kassa.
Pasang kawat burung.
Pasang jendela nako & tralis.
Pasang kunci tanam 2 slaag biasa.
Pasang kunci tanam biasa Mutu C.
Pasang kuncitanam kamar mandi.
Pasang engsel pintu.
Pasang grendel pinlu.
Pasang engsel pintu 4" kuningan.
Pasang engsel pintu 3" kuningan.
Pasang door closer.
Pasang pegangan pintu / door holder.
Pasang door stop.
Pasang rel pintu dorong.
Pasang kuncilemari.
Pasang kaca, tebal3 mm.
Pasang kaca, tebal 5 mm.
Pasang kaca rayband, tebal5 mm.
Pasang kaca, tebalS mm.
Pasang kaca buram, tebal 12 mm.
Pasang kaca cermin, tebal5 mm.

2.7. Pekerjaan Atap

1. Pasang konstruksi kuda-kuda bentang < 7 m.

2. Pasang konstruksi kuda-kuda bentang > 7 m.
3. Pasang konstruksi kuda-kuda > 12 m.
4. Pasang kaso + reng genteng kodok dari kayu Kls.ll.
5. Pasang kaso + reng genteng monierdari kayu Kls.l
 I PERIAMINAEP
,

Pasang kaso + reng genteng monier dari kayu Kls.ll.

Pasang kaso + reng atap sirap dari kayu Kls,ll.
Pasang kaso + reng genteng morando dari kayu Kls.ll.
Pasang Rangka Atap Baja Ringan.
Pasang atap genleng cisangkan.
Pasang atap genteng morando glasur (Kw l).
Pasang genteng bubung cisangkan.
Pasang genteng bubung kupus l,/orando Glasur.
Pasang atap asbes gelombang besar (2,50x0,92 m)x 5 mm.
Pasang atap asbes gelombang besar (2,25x0,92 m)x 5 mm.
Pasang atap asbes gelombang besar (2,00x0,92 m)x 5 mm.
Pasang atap asbes gelombang besar (1.80x0,92 m)x 5 mm.
Pasang atap seng gelombang.
Pasang atap nok seng.
Pasang atap Lysaght Trimdek M 150, G-550, Hl-Ten Colorbond 0,45 TCT.
Pasang Nok Atap zincalum lysaght (standar 40 cm 18 swg 22).
Pasang listplank ukuran (3 x 20)cm, dari kayu Kls.ll.
Pasang listplank ukuran (3 x 30)cm, dari kayu Kls.l.
Pasang listplank ukuran (3 x 30)cm, dari kayu Kls.ll.
Pasang listplank ukuran (3 x 10)cm, dari kayu Kls.ll.
Pasang listplank ukuran 2 x (3 x 20)cm, dari kayu Kls.ll.
Pasang listplank ukuran 2 x (2 x 20)cm, dari kayu Kls.ll .
Pasang gording kayu Kls.ll.
Pasang papan ruiter dari kayu KIs.ll.
Pasang Atap genteng lvetal roof wama.

2.8 Pekerjaan Dinding Partisi

1. Pasang rangkadinding pemisah kayu KLS.ll.

2. Pasang dinding pemisah triplek rangkap, rangka kayu Kls.ll.
3. Pasang Triplek lebal4 mm. untuk pintu.
4. Pasang rangka dinding panel kayu Kls.ll.
5. Pasang tdplek tebal 4 mm, untuk dinding.

2.9. Pekerjaan Plafond i Langit - Langit

Pasang rangka langit-langit ( 1,00 x 1,00 ) m, dad kayu Kls.l.
Pasang rangka langillangit ( 1,00 x 1,00 ) m, dari kayu Kls.ll.
Pasang rangka langillangit ( 30 x 60 ) cm, dari kayu Kls.l.
Pasang rangka langillangit (30 x 60 )cm, dari kayu Kls ll.
Pasang rangka langillangit (30 x 30 )cm, dad kayu Kls.l.
Pasang rangka langil-langit (30 x 30 )cm, dari kayu Kls.ll.
Langirlangit plwvood (30x60)cm, tebal4 mm.
Langillangit plywood (30x60)cm, lebal6 mm.
Langillangit plywood (60x120) cm, tebal4 mm.
Langillangit pl) vood (60x120) cm, tebal 6 mm.
Langillangit lat kayu jati.
 L
PENTAI'AINAEP
,

'12. Langi!langit lat kayu kamper.

13. Langitlangit gypsum board tebal9 mm.
'14. Langillangit GRC I mm.
15. Langillangit PVC.

2.'10. Pekerjaan Sanitasi

lvemasang kloset duduk mutu C.

l\4emasang kloset jongkok monoblok.
l.4emasang urinoir lVutu A.
[,4emasang wastafel.
l\4emasang pipa penyalur air limbah jenis pipa ianah, diameter 15 cm.
Nlemasang pipa penyalur air limbah jenis pipa tanah, diameter 20 cm.
lvemasang pipa galvanis medium o 1/2" + Accesoris.
l\y'emasang pipa galvanis l\,ledium 0 3/4" + Accesoris.
Memasang pipa galvanis medium o 1" + Accesoris.
lvemasang pipa galvanis medium o 1. 1/2" + Accesoris.
Memasang pipa galvanis medium o 3" + Accesoris .
lvlemasang pipa galvanis medium o 4" + Accesoris.
[4emasang pipa PVC tipe AW o 1/2" + Accesoris.
It emasang pipa PVC lipe AW o 3/4" + Accesoris.
Itlemasang pipa PVC lipe AW o 1" + Accesoris.
Memasang pipa PVC lipe AW @1 ,5 " + Accesoris.
lvemasang pipa PVC lipe AW o 2" + Accesoris.
l\4emasang pipa PVC lipe AW o 3' + Accesoris.
l\4emasang pipa PVC tipe AW o 4- + Accesoris.
lvlemasang kran air.
lvlemasang shower.
lvlemasang floor drain.

2.11. Pekerjaan Pengecatan

1. Mengikis/mengerok permukaan cal tembok lama.
2. Mencuci bidang permukaan tembok yang pernah dicat.
3. lllengerok karat cat lama permukaan baja dengan cara manual.
4. l\4enyabun permukaan tembok lama.
5. Pengecatan bidang kayu lama.
6. Pengecatan bidang kayu baru (1 lapis plamir, 1 lapis catdasar, 2lapis cat penutup).
7. Pengecatan bidang kayu baru (1 lapis plamir, '1 lapis cal dasar, 3 lapis cat penutup).
8. Pelaburan bidang kayu dengan politur.
9. Pelaburan bidang kayu dengan cat residu dan te.
10. Pelaburan bidang kayu dengan vernis.
1'1 . Pengecatan tembok baru (1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 2 lapis cat penulup).
12. Pengecatan tembok lama (1 lapis cat dasar, 2 lapis cat penutup).
13. Pemasangan wall paper Motif l\,lutu A.
14. Pengecatan permukaan baja dengan meni besi.
15. Pengecatan Meni 1 x cal.
 I PERTAI\AINA E P
,

2.12. Pekerjaan Penebasan / Rintis dan Penebangan Pohon

1. Menebang kayu dekat bangunan dan sepanjang tepiialan, dia. Batang 20 cm.
2. Menebang kayu dia. batang 21-30 cm,
3. Menebang kayu dia. batang 3140 cm.
4. Menebang kayu dia. batang 41-50 cm.
5. l\4enebang kayu dia. balang 51-60 cm.
6. lvenebang kayu dia. batang 61-70 cm.
7. lvenebang kayu dia. batang 71-80 cm.
L Menebang kayu dia. batang 81-90 cm.
L Menebas semak yang merambaVmenjalar pagar, tinggi pagar 2,5 meter.

2.13. Pekerjaan Desain lnteriordan Eksterior

1. Design Exterior lnterior+ Estimation ( Engineering & Architectural Design )

2.14. Transportasi
'1. Satu unit Single Cabin, Bermesin DieselCyclone > 2500 CC 4D56- SoHC 4 Cylinder lnline,
Rear Wheel Drive, lvanual Transmission, 2 (dua) seater , 1 Din
AIV/Fl\4,MP3,WlVlA,WAV(USB). Minimal tahun Pembuatan 2020 unit Sport Utility Vehicle
(SUV),4X4 WD, Mfi, > 130 PS, > 2500 cc, DOHC, Turbocharged and intercooled, l\4in.
Tahun 2020 uk ban yang digunakan adalah type M/T ([.4ud Terrain) dan kelengkapan lain
sesuai standard pabdkan.
2. Truck ( lvinimum tahun Pembuatan 2016 ) + BBIV + Driver.
3. Penyediaan standard kelengkapan bagi tiap-tiap kendaraan yang diharuskan dan menjadi
beban PIHAK KEoUA selama masa PERJANJIAN adalah
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR), dipasang pada bagian yang mudah dijangkau oleh
ddver.
b. Dongkrak dan kunci roda; Segitiga Pengaman (2 buah untuk setiap kendaraan)
c. Kaca film pelindung matahai 40%.
d. Ban Cadangan sesuai standar pabrikan.
e. Kotak P3K beserta kelengkapan isinya.
f. Tool Kit; senter, tempat sampah, ember dan payung.
g. Safety belt sesuai slandar keselamatan dan keamanan (tersedia pada setiap kumi dari
kendaraan) standard pabrikan.
h. Cover Seal
4. Driver diharuskan memiliki SIM B I dan patuh terhadap aturan HSSE PIHAK PERTAiTA
5. Syarat-SyaratTeknis
a. Kendaraan produksi minimal tahun 2019 {standard ATPN4) dengan perlengkapan
standard pabrik.
b. Kendaraan harus dilengkapi dengan suralsurat yang diperlukan untuk dapat beroperasi
serta dilengkapi dengan peralatan sesuai dengan peraturan Dinas Lalu Lintas Angkutan
Jalan dengan kondisi on-Road.

7
PIHAK PIHAK
PERTAMA (EDUA
USER
t,
(,)
 \
PERTAMINAEP
,

c. Semua kendaraan harus berplat nomor BG (Sumatera Selatan/Palembang).

d. PIHAK KEDUA wajib mengasuransikan (All Risk) kendaraan yang disediakan selama
MASA PERJANJIAN,
e. Bahan Bakar Minyak untuk kegiatan operasional menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA
f. Kendaraan jika tidak dalam digunakan untuk kegiatan Operasional diparkirkan di depan
kantor utama Field Ramba
g. Semua perbaikan alas kerusakan ringan maupun beral serta perawatan rutin menjadi
tanggung jawab dan beban PIHAK KEDUA sepenuhnya, antara lain tetapi tidak terbatas
hanya pada I
h. Penyediaan pelumas (mengutamakan penggunaan produk PERTAIVINA)
i. Penyediaan suku cadang
j. Penggantian Ban (Baru dan sesuai standar pabrikan) maksimal 6 (enam) bulan sekali,
kecuali sebelum 6 (enam) bulan kondisi ban sudah lidak layak operasi.
k. Penggantian shock absober
L Penyediaanalalalat,kunci-kuncisesuaistandarddealer.

3. KETENTUAN.KETENTUANLAIN
3,1 TUJUAN
Spesifikasi khusus ini mencakup persyaratan dan krileria minimum untuk pekerjaan
perawatan dan perbaikan fasilitas umum di PIHAK PERTAMA.

3,2 REFERENSI, KODE DAN STANDAR

HRGS-RDP-SPEK-01 : Spesifikasi umum

SNI 2M7-2019 : Persyaratan beton struktural untuk bangunan gedung
Nl - 2 PBI 1971 : Peraturan beton betulang lndonesia
SNl6816-2002 | Pendetailan penulangan beton
SNl7392-2008 : Tata cara perencanaan dan pelaksanaan bangunan gedung
menggunakan jaring kawat baja tiga dimensi las pabrikan
PPBI 1984 :Peraturan Perencanaan Bangunan Bala lndonesia
SNI 1729-2005 : Spesifikasi untuk bangunan Gedung baja Struktural
SNI 8399-2017 : Profil rangka baja ringan
SNI 03-0573-1989 : Jendela aluminium panduan, syarat umum
Dirjen Bina Marga
: Spesifikasi Umum 2018 - Pekerjaan Jalan dan Jembatan
SNI 03-2398-2002 : Tata Cara Perencanaan Tangki Septik dengan Sistem Resapan
SNI SNI_7971-2013 : Struktur Baja Ringan
'1970
Nl- PUBI | Peraluran Umum Bahan Bangunan lndonesia
Nl5 PKKI ;Peraturan KonslruksiKayu lndonesia
PMI :Peraturan l\/luatan lndonesia
Nl-4 :Persyaratan Cat lndonesia
Nl-7 :Peraturan Kapur lndonesia
Nl - I : Peraturan Semen Portlan lndonesia
Nl- 10 :Peraturan Bata merah sebagai bahan bangunan Peraturan Umum
Listrik lndonesia PUIL 1979 dan Peraturan PLN setempat.

8
PIHAK PIHAK
PERTAII,IA KEDUA
USER
()..
 I PERTAMINAEP
,

Peraturan dan ketentuan lain yang dikeluarkan oleh Dinas / lnstansi Pemerintah setempal
yang bersangkutan dengafl masalah bangunan.

4. SPESIFIKASI KHUSUS

4.1 Umum
Pekerjaan persiapan meliputi perizinan, pembuatan Job Safety Analysis (JSA), pengurusan
Surat lzin Kerja Aman (SIKA), pembuatan gudang alat dan material, mobilisasi material dan
peralatan kerja ke lokasi PEKERJMN.

4.2 Pekerjaan penggantian atap bangunan

1. PIHAK KEDUA harus memberikan dokumen peftitungan kekuatan struktur rangka
atap baja ringan dan Gambar Detail (Shop Drawing) rangka atap baja ringan ke PIHAK
PERTAMA untuk disetujui sebelum dilakukan pengadaan material baja ringan.
2. PIHAK KEDUA harus memberlkan contoh materialdani atau brosur teknis untuk
PEKERJMN penggantian atap ke PIHAK PERTAMA untuk disetujui sebelum
PEKERJAAN dimulai. Contoh material tersebut diantaranya:
. Gentengmetalberpasir
. Profil kanal C baja ringan
. Nok dan flashing metal
. Listplank
. Screw atap dan baia ringan
Contoh mateial teEebut harus sesuai spesilikasi umum dan/atau standar lain yang
berlaku.
3. PIHAK KEDUA harus mengajukan metode pembongkaran dan penggantian atap
bangunan untuk disetujui oleh Koordinator PEKERJMN. Pekedaan hanya boleh
dilakukan sesuai metode yang sudah disetujui tersebut. Semua penyimpangan
terhadap metode tersebut harus dimintakan persetujuan Koordinator PEKERJAAN.
4. Bongkaran materialexisting harus dikumpulkan secara rapidan terpisah, yang nanlinya
harus dibuang di lokasiyang akan ditentukan oleh PIHAK PERIAMA.
5. PIHAK KEDUA harus memastikan bekerla di ketinggian dilakukan dan sudah
mendapat assesment dari HSE.
6. PIHAK KEDUA harus menggunakan scafolding dan alat bantu lainnya sehingga
dipastikan material atap tidak patah, bengkok dan bersih pada waktu pekerjaan
dilaksanakan.
7. Pemasangan struktur rangka atap baja ringan harus dilakukan sesuai shop drawing /
gambar kerja. Jumlah sekrup yang dipasang harus sesuai shop drawing.
8. Slruktur rangka atap baja ringan harus kokoh, stabil, tidak melendut.
9. Pemasangan alap dilakukan setelah pemasangan struktur rangka atap baja ringan
selesai dan disetujui oleh KoordinatorPEKERJMN.
10. Pemasangan atap dilakukan sesuai urulan yang benari sudah disetujui. Overlap atap
harus sesuai ketentuan pabrik alau ketentuan yang ada.

9
PIHAK PIHAK
PERTAIVA KEDUA
USER
()
 I
I PERTAMINA EP

11, Sekrup alap harus sesuai ketentuan yang ada, dilengkapi dengan seal karet, dengan
panjang sekrup sesuai ketentuan yang ada. Warna sekrup harus sama dengan warna
atap.
12. Hasil akhir atap harus lurus, siku, tidak gelombang dan rata, tidak ada cacat atau
tertekuk. Alap yang cacat harus diganli dengan matedal baru dan biaya penggantian
tersebut menjaditanggung jawab PIHAK KEDUA.
13. PIHAK KEDUA harus melakukan test kebocoran atap dan melakukan perbaikan jika
terjadikebocoran,

4.3 Pekerjaan penggantian plafon bangunan

1. PIHAK KEDUA harus memberikan contoh material dan/atau Brosur Teknis untuk
pekerjaan penggantian plafon ke Koordinator PEKERJMN unluk disetujui sebelum
pekeiaan dimulai. Contoh material tersebut diantaranya:
. Rangka hollow 40x40 dan 20x40
. Hanging dan rod penggantung rangka hollow
. Sekrup dan alat penyambung rangka hollow dan plafon
. Plafon, list plafon, material penyambung plafon
2. PIHAK KEDUA harus mengajukan metode pembongkaran dan penggantian plafon
bangunan untuk disetujui oleh Koordinator PEKERJMN. Pekerjaan hanya boleh
dilakukan sesuai metode yang sudah disetujui tersebut. Semua penyimpangan
terhadap metode tersebul harus diminlakan persetujuan Koordinator PEKERJMN.
Bongkaran material existing harusdikumpulkan secara rapidan terpisah, yang nantinya
harus dibuang di lokasi yang akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA harus memastikan bekerja di ketinggian aman dilakukan dan sudah
mendapal assesment dari HSE.
4. Pemasangan rangka plafon harus dilakukan sesuai shop drawing / gambar kerja.
5. Struktur rangka plafon harus diikat dengan benar sehingga kokoh, stabil, tidak
melendut.
6. Pemasangan plafon dilakukan setelah dipastikan tidak ada kebocoran alap bangunan
dan pemasangan slruktur rangka plafon selesai dan disetujui oleh Koordinator
PEKERJAAN,
7. Jenis / tipe plafon yang digunakan harus sesuai gambar.
L Hasil akhir plafon harus lurus, siku, tidak gelombang dan rata serta tidak ada cacal.
Plafon yang cacat harus digantidengan material baru dan biaya pengganlian tersebut
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
9. Pemasangan list plafon harus dilakukan dengan rapi, lurus, tidak bengkok dan rapat
dengan dinding.

4.4 Pekerjaan pintu dan jendela

1. PIHAK KEDUA harus memberikan contoh material dan/atau Brosur Teknis untuk
pekerjaan pintu dan jendela ke Koordinator PEKERJMN unluk disetujui sebelum
PEKERJAAN dimulai. Contoh malerial tersebut dianlaranya:
. Kusen pintu dan jendela aluminium
. Daun pintu dan jendela aluminium (termasuk kaca)
10
PIHAK PIHAK
PERTAI4A KEDUA
USER

()
 t PERTA'\AINAEP
,

. Aksesoris pintu dan jendela aluminium lengkap

. Aksesods pintu sliding aluminium lengkap
. Sealent pintu dan jendela aluminium
. Daun pintu double teakwood produksi pabrik sesuai spesifikasi
. Penggantung, kunci, handle pintu aluminium dan kayu
Contoh material tersebut harus sesuai dengan gambar, spesifikasi umum, BoQ
dan/atau standar lain yang berlaku.
2. Bongkaran material existing harus diku m pu lkan secara rapidan terpisah, yang nantinya
harus dibuang di lokasiyang akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
3. Pemasangan pintu dan jendela harus sesuai dimensi yang tertera di gambar.
4. Pintu dan jendela yang lecet atau lergores sewaktu pemasangan harus dipebaiki
sesuai metode yang dianjurkan oleh pabrik. Jika banyak yang tergores, maka harus
diganti dengan material yang baru. Biaya penggantian tersebul menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
5. Pintu dan jendela harus bisa berfungsi dengan baik sebelum diserahkan ke PIHAK
PERTAMA,
6. Bouven light d i toilel harus dipasang kawat i kassa antinyamuk sesuaidengan gambar.

4.5 Pekerjaan dinding partisi

1. PIHAK KEDUA harus memberikan contoh material dan/alau Brosur Teknis unluk
pekerjaan dinding partisi ke Koordinator PEKERJMN untuk disetujui sebelum
pekeriaan dimulai. Contoh material lersebut diantaranya:
. Besi hollow 40 x 40
. Profil kanal C baja ringan lengkap dengan aksesoris
. Papan gypsum atau GRC
. lvaterial compound
. Dynabolt dan/atau sekrup

Contoh material tersebut harus sesuai spesifikasi umum dan/alau slandar lain yang
berlaku.
2. PIHAK KEDUA harus memberikan gambar keda (Shop Drawing) struktur rangka
dinding partisi ke Koordinator PEKERJMN untuk disetujui sebelum pelaksanaan
pekerjaan.
3. Struktur rangka dinding partisi harus diikat kuat dengan dynabolt / sekrup sehingga
kokoh dan tidak goyang.
4. Rangka hollow harus dicatdasarsehingga tidak berkarat. Rangka zincalum tidak perlu
di cat.
5. Pekerjaan dinding partisi harus kokoh, rapi, tegak lurus dan siku, lidak bergelombang,
permukaan akhir rata dan halus.
 I PERTAMINAEP
,

4,6 Pekerjaan pengecetan

1. PIHAK KEDUA harus memberikan contoh material dan/atau Brosur Teknis untuk
pekerjaan pengecatan ke Koordinator PEKERJMN untuk disetuju i sebelu m pekerjaan
dimulai. Contoh material tersebutdianlaranya:
. Cat eksterior
. Cat interior
. Plamir/dempul
Contoh material tersebut harus sesuai spesifikasi umum dan/atau standar lain yang
berlaku.
2. Pemukaan dinding harus dipastikan kering dengan kadar air maksimal 16% sebelum
dilakukan pengecatan.
3. Permukaan dinding harus datar, rata, tidak bergelombang.
4. Permukaan dinding harus bersih dan/atau dibersihkan dari kotoran, debu, minyak dan
garam sebelum dilakukan pengecatan.
5. Permukaan dinding lama harus dikerok sampai dasar cat, lalu diamplas sampai halus
sebelum dilakukan pengecatan ulang.
6. Hasil akhir permukaan cat rapi, tidak kasardan tidak berbayang. Apabila masih ada cat
yang tidak sempurna (berbayang) PIHAK KEoUA harus mengecat lagi hingga finish.

KETENTUAN.KETENTUAN KHUSUS PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaksanakan uraian yang tidak disebulkan dalam PERJANJIAN, tetapi
tercantum pada daftar volume PEKERJMN.
a. Jika terjadi penyimpangan-penyimpangan atau kesalahan-kesalahan dalam pelaksanaan
sehingga mengakibatkan pembongkaran / perbaikan PEKERJMN, maka semua resiko dan
biaya yang timbul menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA tanpa mendapat ganti rugi dari
PIHAK PERTAMA. Kecuali bila hal lersebut telah dibicarakan dan mendapal persetujuan
tertulis dari Koordinator PEKERJMN.
b. Biaya yang diajukan dalam PERJANJIAN harus sudah termasuk biaya-biaya lain yang limbul
berkenaan dengan pelaksanaan PEKERJAAN.
c. PIHAK KEDUA harus mengikuti / mematuhi isi PERJANJIAN serta petunjuk Koordinator
PEKERJMN. Untuk menghindad kesalahan berikulnya yang mungkin terjadi, maka setiap
pelaksanaan PEKERJMN harus diperiksa dan disetujui oleh Koordinalor PEKERJMN
sebelum melangkah ke tahap pelaksanaan PEKERJMN berikulnya.
d. Jenis dan lingkup serta volume pekerjaan dalam lampiran adalah PEKERJAAN yang akan
dilaksanakan selama masa pelaksanaan PEKERJAAN.
e. Pada kondisi tertentu, PIHAK PERTAMA dapat membuat Surat Perintah Kerja (SPK) dengan
uraian hanya berupa jasa saja, atau material saja. Dengan kata lain, salah salu komponen
estimasi (upah, bahan, alat) di estimasi SPK dapat dihilangkan jika tidak dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA.
f. Volume yang tertera dalam uraian PEKERJMN sifatnya tidak mengikal, tetapi dihitung
berdasarkan volume realisasi di setiap SPK dan berita acara pemeriksaan yang ditanda
tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
g. Jenis PEKERJMN yang dilaksanakan adalah seperti daftar volume yang tedampir dari
syaralsyarat teknis PEKERJMN ini.

000

PIHAK
KEDUA
 I PERIAI\IIINA EP
,
LAMPIRAN 4.2
SYARAT DAN KETENTUAN KHUSUS

1. PERSONEL

Kewajiban PIHAK KEDIJA atas PERSONEL:

1.1. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dan mempekerjakan PERSONEL PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan-ketentuan tentang PERSONEL PIHAK KEDUA sebagaimana
dipersyaratkan dalam Lampiran A5 PERJANJIAN ini.

1.2. Kecuali ditentukan lain oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib menyediakan
semua jasa pelayanan yang diperlukan untuk PERSONEL PIHAK KEDUA di LOKASI
PEKERJMN, termasuk namun tidak terbatas pada, perawatan kesehalan, transportasi,
komunikasi, dan administrasi umum atas biaya PIHAK KEDUA sendiri.

1.3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap semua pembayaran upah, tuniangan, dan
kewajiban lainnya kepada setiap PERSONEL PIHAK KEDUA sesuai dengan peraluran
perundang-undangan tentang ketenagakerjaan yang berlaku di Negara Republik
lndonesia tanpa digantungkan dan/atau dihubungkan dengan pembayaran-pembayaran
yang akan diterima PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA.

1.4. PIHAK KEDUA wajib, atas biaya sendiri, memperoleh dan menjaga keberlakuan semua
visa, izin perjalanan, izin kerja, izin keluar masuk negara, izin keamanan, dan semua izin
lainnya yang dipersyaratkan Pemeintah dimana PERSONEL PIHAK KEDUA akan
ditempatkan, atau dokumen yang diperlukan sehubungan dengan keberadaan,
penggunaan PERSONEL PIHAK KEDUA dan keluar-masuknya PERSoNEL PIHAK
KEDUA di, ke atau dari LoKASI PEKERJMN.

1.5. Dalam hal PERSONEL PIHAK KEDI,,A merupakan Warga Negara Asing (WNA), PIHAK
KEDl..lA bertanggung jawab atas semua dokumen-dokumen formalitas administrasi diri
dan kelengkapan-kelengkapan lainnya yang diperlukan seperti halnya paspor dari
PERSONEL PIHAK KEDUA tersebut, dan dokumen lain yang akan dibutuhkan pada saat
keadaan darurat dan/atau pengungsian medis.

1.6. Atas perintah PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib, atas biaya sendiri, memindahkan
dan mengganti PERSONEL PIHAK KEDT A yang:

a. Melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku temasuk namun

tidak tebatas pada norma yang berlaku di masyarakat; dan/atau

b. Tidak memenuhi persyaratan dalam PERJANJIAN.

PIHAK KEDUA selanjutnya wajib menyediakan PERSONEL pengganti dengan kualifikasi

minimalsetara.

2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA ATAS PERALATAN, MATERIAL DAN FASILITAS:

2.1. PIHAK KEDUA walib, secara tepat waktu, menyediakan seluruh peralatan, materjaL dan
fasilitas sebagaimana diuraikan dalam Lampiran A PERJANJIAN ini.

2.2. Tahun perolehan PERALATAN yang disediakan oleh PIHAK KEDUA maksimum 5 (lima)
tahun sebelum langgal penawaran. PIHAK KEDUA wajib mampu membuktikan tahun
 I PERIAMINAEP
,
perolehan PEMLATAN ini dengan menggunakanr Pwchase Order, Comercial lnvoice,
Daftar Aset Perusahaan, Sedfikasi lnternal, Celificate of
Conformance, alau
Pemberitahuan lmpor Barang.

2.3. Dalam halterhadap PEMLATAN yang disediakan oleh PIHAK KEDUA pernah dilakukan
overhaullrefurbishlrepair, maka overhaullrefwbishrepan PERALATAN tersebut tidak
boleh melebihi3 (tiga) tahun sebelum tanggal pemasukan penawaran.

2.4. Dalan hal PERALATAN yang disediakan oleh PIHAK KEDUA pernah dilakukan
overhaullrefurbishlrepah, maka PIHAK KEDUA disamping waiib membuktikan tahun
perolehan PERALATAN dengan menggunakan: Purchase Order, conercial lnvoice,
Daftar Aset Perusahaan, Sertifikasi lntemal, Cetificateof Confornance, alau
Pemberitahuan lmpor Barang, PIHAK KEDUA juga wajib untuk membuktikan dengan
maintenance log dan sertifikat refublsh.

2.5. Apabila terjadi kegagalan fungsi (ma,funct on) atas peralatan, material dan/alau fasilitas
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib menyediakan penggantinya yang memilki
spesifikasi dan kualitas yang sama dan mengerjakan ulang seliap PEKERJMN yang
terhambat tanpa tambahan biaya dari PIHAK PERTAMA.

2.6. PIHAK KEDUA waiib, atas biaya sendiri, memelihara, memperbaiki, mengubah,
meningkatkan, memindahkan, dan mengganti atau mengambil lindakan apapun unluk
menjaga agar peralatan, material atau fasilitas yang disediakan oleh PIHAK KEDUA tetap
dalam jumlah dan kondisi yang dibutuhkan untuk melaksanakan PEKERJAAN.

2.7. Kecuali secara tegas ditentukan lain oleh PIHAK PERTAMA, semua fasilitas sementara
yang dipasang oleh PIHAK KEDUA untuk dipergunakan dalam pelaksanaan
PEKERJMN harus dibongkar pada waktu PEKERJMN dinyatakan selesai berdasarkan
PERJANJIAN inidan PIHAK KEDT A wajib melakukan pemulihan dan restorasi terhadap
lokasi-lokasifasilitas sementara temebut atas biaya PIHAK KEDUA sendiri.

3. TANGGUNG JAWAB POLUSI DAN PENCEMARAN

3.1. PIHAK KEDUA wajib mencegah terjadinya polusi dan pencemaran lingkungan dalam
pelaksanaan PEKERJMN. Dalam hal terjadinya polusi dan pencemaran lingkungan
dalam pelaksanaan PEKERJMN yang diakibatkan KELALAIAN atau kesalahan PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA atas biayanya sendiri be(anggung jawab untuk melakukan
proses pengendalian dan pemulihan lingkungan. Pemulihan lingkungan lersebut akan
dinyatakan selesai selelah mendapalkan persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

3.2. Dalam hal terjadi polusidan pencemaran lingkungan akibat KELALAIAN PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KEDUA wajib melindungi, mengganti rugi, membela dan membebaskan
PIHAK PERTAMA dari dan terhadap seluruh klaim, pertanggungjawaban, biaya-biaya
(termasuk tetapi tidak lerbatas pada pada tarif konsultan hukum), tunlutan, akibat dari
tindakan dan keputusan-keputusan lerlepas dari bagaimana, kapan atau dimana polusi
dan pencemaran tersebut terjadi.

000
 l. PERTAMINAEP
,

LAMPIRAN A3
TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

l. Pernerbitan Surat Perintah kerja (SPK)

1.1. Surat Perintah Kerja (SPK) sebagai dasar pelaksanaan PEKERJAAN akan diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA,

1.2. PIHAK KEDUA harus selalu siap setiap saat untuk melaksanakan PEKERJMN sesuai
dengan SPK yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

1 .3. Untuk mempercepat penyampaian persetujuan SPK, PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan
SPK kepada PIHAK KEDUA melalui facsimile dan/atau email.

1.4. lilaksimal 3 (tiga) hari kalender setelah SPK disetujui dan ditandatangani oleh PIHAK
KEDUA, PIHAK KEDUA harus sudah melaksanakan PEKERJMN diLokasiPEKERJMN
sesuai permintaan PIHAK PERTAMA.

2. Pekeriaan Administrasi

2.1. Sebelum pelaksanaan PEKERJMN, PIHAK KEDUA harus mengurus dan menyerahkan
kepada PIHAK PERTAMA dokumen-dokumen sebagai berikut namun tidak terbatas pada:

- SIML dan HSSE Passport operator / PERSONEL

- lzin kerja, JSA, fotokopi operator / PERSONEL.
- HSE Plan.
- Form laporan-laporan.
- Jadwal pemeliharaan berkala.
- SOP Pekerjaan Perbaikan dan Rekondisi Unit Kendaraan dan Alat Beral.
- Dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan.
2.2. PIHAK KEDUA wajib menyediakan buku harian (/og book) di Lokasi PEKERJAAN selama
masa pelaksanaan, yang berisi laporan kegiatan sehari-hari seperti :

- Cuaca.
- l\.,laterial.

- PERSONEL,
- Alat.
- Transport.
- Uraian kegiatan dan lain-lain yang berhubungan dengan pelaksanaan PEKERJAAN.
2.3. Laporan Harian

PIHAK KEDUA harus membuat laporan harian yang berisi uraian PEKERJAAN
berdasarkan buku harian.

2.4. Laporan Mingguan

1
PIHAK PIHAK
PERTAMA XEDUA
USER

a
 I PERTAMINAEP
,

Pll.lAK KEDUA harus membuat laporan mingguan yang berisi uraian PEKERJMN dan
progress PEKERJMN pada minggu yang bersangkutan dan dilampid dengan laporan
hadan selamballambatnya 1 (satu) minggu setelah minggu bersangkutan sudah diperiksa
dan diselujui Koordinator PEKERJAAN.

2.5. Laporan Bulanan

PIHAK KEDUA harus membuat laporan bulanan yang bedsi uraian PEKERJAAN dan
progress PEKERJAAN pada minggu yang bersangkutan dan dilampiri dengan laporan
harian selambatlambatnya 1 (satu) minggu setelah bulan belsangkutan sudah dipe ksa
dan disetujui Koordinator PEKERJMN.

2.6. Selama pelaksanaan PEKERJAAN, PIHAK KEDUA harus membuat dokumentasi setiap
jenis PEKERJMN sebelum, sedang, dan sesudah PEKERJAAN dilaksanakan dalam
benluk album hasilcetak (print)dari kamera digital.

2.7. Apabila diminta oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus membuat laporan
penyelesaian PEKERJMN untuksetiap masing-masing pokok PEKERJMN sebagaiarsip
PIHAK PERTAMA sebanyak rangkap 3 (tiga) hard copy dan 1 {satu) CD soft copy.

2.8. Laporan penyelesaian PEKERJMN tersebut berisikan antara lain dokumentasi dalam
bentuk album hasil cetak dari kamera digital setiap jenis PEKERJMN sebelum, sedang,
dan sesudah PEKERJMN dilaksanakan, dan sebagainya.

3. Gambar-Gambar
3.1. PIHAK KEDUA walib melaksanakan PEKERJMN sesuai gambar pelaksanaan dan
PERJANJIAN, serta lidak dibenarkan menarik keuntungan darikesalahan atau kekurangan
pada gambar pelaksanaan dan ketentuan dalam PERJANJIAN.

3.2. Apabila terdapal kekurangan/pededaan antara PERJANJIAN, gambar, atau RAB, agar
segera disampaikan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis atau lisan untuk diadakan
koreksi dan pembetulan seperlunya.

3.3. Jika terjadi penyimpangan-penyimpangan atau kesalahan-kesalahan dalam pelaksanaan

sehingga mengakibatkan pembongkaran/perbaikan konskuksi, maka semua resiko yang
timbul menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA lanpa mendapat ganti rugi dari PIHAK
PERTAMA, kecuali bilamana hal tersebut telah mendapat persetujuan tertulis dari
Koordinator PEKERJAAN.

3.4. PIHAK KEDUA harus mengikuti dan atau mematuhi isi PERJANJIAN serta petuniuk
Koordinator PEKERJMN. Untuk menghindad kesalahan bedkutnya yang mungkin terjadi,
maka setiap pelaksanaan PEKERJMN harus diperiksa dan disetujui oleh Koordinator
PEKERJAAN sebelum melangkah ke tahap pelaksanaan PEKERJAAN berikutnya.

4. Transportasi

4.1. Transportasi yang diperlukan untuk semua PERSONEL dan peralatan yang digunakan
disediakan oleh PIHAK KEDUA.

4.2. lvobilisasi dan demobilisasl seluruh peralatan dan alat berat yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA menjaditanggung iawab PIHAK KEDUA,
 I
PERTAMINAEP
,

4.3. Apabila dipandang perlu dan kondisi memungkinkan, PIHAK PERTAMA dapat
menyediakan transpo(asi untuk material, PERSoNEL seria peralatan dan hal ini akan
diperhilungkan dalam nilai PERJANJIAN.

5. Waktu Pelaksanaan, Masa Pemeliharaan, Pekerjaan Tambah/Kurang

5.1. Waktu Pelaksanaan dan Masa Pemeliharaan.

a. Perkiraan waktu pelaksanaan untuk PEKERJAAN sudah termasuk untuk pengurusan

surat-surat izin kerja yang berhubungan dengan PEKERJMN ini. lveskipun demikian,
PIHAK KEDUA harus menghitung sendirijumlah hari kalender yang diperlukan.

b. Jangka waktu pemeliharaan PEKERJMN ditetapkan lerhilung seiak tanggal

penyerahan PEKERJMN pertama diterima secara resmi.

5.2. Pekerjaan Tambah/ Kurang.

a. Pekerjaan lambah/kurang dan setiap perubahan dari PERJANJIAN hanya dapat

dilaksanakan apabila mendapat persetujuan tertulis dari Koordinator PEKERJAAN.

b. Pekerjaan tambah/kurang dinilai atas dasar harga satuan yang telah disetujui dalam
PERJANJIAN,

c. Pekerjaan tambah/ kurang dimana harga satuan tidak tercantum dalam penawaran
PIHAK KEDUA yang telah diselujui, diperhitungkan secara musyawarah dengan
mengingat harga-harga setempat secara wajar, dalam hal ini melalui persetujuan PARA
PIHAK.

5.3. Pekerjaan Dalam Jangka Waklu Pemeliharaan.

a. Selama masa pemeliharaan terhitung mulai serah terima untuk pertama kalinya PIHAK
KEDUA masih tetap berkewajiban memperbaiki dan menyempurnakan jika ada
pekerjaan-pekerjaan atau bagian PEKERJMN yang tidak sesuai atau masih menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA atau karena alasan teknis pelaksanaannya, maupun
adanya kerusakan atau cacat{acat yang terjadi.

b. Bila pada peringatan pertama oleh Koordinator PEKERJAAN atau atas pengamatan
PIHAK KEDUA sendiri dan laporannya kepada Koordinator PEKERJAAN maka segala
kelainan/perubahan/kerusakan tersebut di atas, harus segera dipebaiki oleh PIHAK
KEDUA atas bebannya,

c. Bila selama periode masa pemeliharaan PIHAK KEDUA tidak melaksanakan perbaikan
terhadap kerusakan-kerusakan/kelainan-kelainan yang terjadi, maka pihak PIHAK
PERTAMA akan mengadakan perawatan/perbaikan atas beban PIHAK KEDUA
sepenuhnya.

d. Kewajiban perbaikan-perbaikan oleh PIHAK KEDUA dalam masa pemeliharaan harus

dilanjutkan sampai selesai meskipun waktu masa pemeliharaan telah habis. Dalam hal
ini daftar perbaikan-pebaikan yang menjadi kewajiban PIHAK KEDUA tersebut, akan
disampaikan kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA.

3
PIHAK PIHAK
PERTAiTA KEDUA
USER
t,
a.
 I
PERTAI\AINA E P
,

6. Lain - Lain

7.1. Segala resiko yang timbul akibat kelalaian PIHAK KEDUA melaksanakan PEKERJMN
dalam PERJANJIAN iniantara lain seperti kerusakan padajalan, jembatan, gorong-gorong,
instalasi pipa, instalasi listrik, telepon atau bangunan lain di dalam maupun di luar
PEKERJMN yang sedang dilaksanakan sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab
PIHAK KEDUA,
7.2. Seluruh biaya mobilisasi, demobilisasi, transportasi, sewa, upah, tenaga dan peralatan
kerja, socia/ cosl masyarakat atau dinas terkait, perizinan, dan pengadaan berikut
pengiriman material sampai ke lokasi PEKERJMN termasuk biaya-biaya lain yang
berhubungan dengan PEKERJAAN ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA,
7.3. Apabila pelaksanaan PEKERJAAN tertunda akibat sesuatu dan lain hal di luar kendali
PIHAK KEDUA seperti cuaca, menunggu program PIHAK PERTAMA, dihentikan, dst.,
maka PIHAK KEDUA dapat diberikan pepanjangan waktu pelaksanaan PEKERJMN
tanpa kompensasi biaya. Keputusan perpanjangan waktu pelaksanaan PEKERJMN
mutlak menjadi hak dan wewenang PIHAK PERTAMA serta mengikat PIHAK KEDUA.
7.4. PTHAK KEDUA harus mengatur penempatan seluruh material, lenaga, dan alat kerja
dengan baik dan teratur sehingga aman, terawat, dan memudahkan pelaksanaan
PEKERJMN sehingga konsumsi material dan pelaksanaan PEKERJMN meniadiefisien.
Seluruh resiko yang timbul di lokasi PEKERJMN akibat kelalaian penempatan matedal,
tenaga, dan alat kerja sepenuhnya menjaditanggung jawab PIHAK KEDUA.
7.5. Seluruh uraian, ketentuan, syaralsyarat, tata cara, dll. dalam penjelasan PERJANJIAII ini
apabila tidak disebutkan atau dijelaskan lain, maka menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA,
7.6. Waktu kerja operasi nomal diperhitungkan mulai pukul 07.00 s/d 16.00 WIB (termasuk t
1

jam istirahat)alau sesuai kebuluhan operasional PEKERJMN di lapangan (di luarjam kerja
normal) tanpa ada tambahan biaya yang dibebankan ke PIHAK KEDUA.
7.7. Apabila karena sesuatu dan lain hal berdasarkan kebutuhan teknis di lapangan serta atas
permintaan PIHAK PERTAMA terladi perubahan lingkup PEKERJAAN, maka PIHAK
KEDUA wajib menyelesaikan seluruh lingkup PEKERJMN baru dengan perhitungan dan
ketenluan pelaksanaan PEKERJMN letap sesuai PERJANJIAN yang berlaku.
--------- 000
 I PERTAMINAEP
,

LAMPIRAN A4
DAFTAR PERALATAN

1. Daftar Peralatan Pokok

1 .1. Peralatan yang dipakaidisyaratkan harus dalam kondisibaildsiap pakai, sesuaidengan jenis dan
kapasitas yang dibutuhkan.

1 ,2. Segala konsekuensi pemakaian/pengoperasian peralatan yang disediakan PIHAK KEDUA adalah
meniadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.

1 .3. Adapun yang diperlukan untuk kesempurnaan PEKERJMN ini adalah:

Sub
No. [rraian Pekerjaan Volume Satuan
No.

PERS APAN

Pekedaan Pengukuran / m' m

1,560
Pembersihan lapangan dan petalaan I m2
2 n2
4,080

PEKERJAAN BONGKARAN.

Bongkardinding tembok bata merah / m3 m3

10

2 Membongkar Lanlai/ Ubin m2 m2

472

3 lvlembongkar plesteran m2 m2
10

4 lllembongkar dinding plywood/teakwood m2 m2

10

5 Membongkar rangka plafon & plafond/ m2 m2

480

6 Membongkar rangka kuda kuda kayu m3 m3

10

7 Membongkar rangka alap m2 m2

'10

I Membongkar atap genteng/sirap m2

10
m2

I l\.4embongkar atap seng m2

3,600
m2

'!0 l\/lembongkarlantaiidinding papan m2 m2

10

11 lvlembongkar listplank m2 m2
840
1

PIHAK I PIHAK
PERTAMA I KEDUA
USER
 L PERIATAI NA E P
,

t PEKERJMN GALIAN / URUGAN.

1 Galian tanah biasa kedalaman s/d 1m i m3 m3

10

2 l\,4engurug, meratakan dan memadatkan tanah / m3 m3

10

3 Mengurug pasir dan disiram air serta dipadalkan / m3 m3

10

IV PEKERJAAN PASANGAN, PLASTERAN DAN BERAPEN

1 Pasang bata merah tebal 1 bata, 1pc: 3ps / m2 m2

10

2 Pasang dinding keramik 20x20 cm mutu Bim2 n2

388

3 Pasang lantai keramik 30x30 cm mutu Bim2 m2

84

4 Pasang lantai keramik 40x40 cm mutu B /m2 m2

10

Pekerjaan Jalan Paving Block tebal I cm K-300 m2

10

o Pasang lantai marmer /m2 m2

10

7 Pasang lantai karpet /m2 m2

1

I Pasang lantai parquet iati /m2

1
m2

0 Pasang dinding batu tempel hitam im2 n2

1

10 Pasang lantaivinyl motif /m2 m2

1

11 Pasang floor hardener ferrovax /m2 m2

1

12 Pasang floor hardener mastercron /m2 m2

10

13 Plesleran spesi 1Pc : 1 Ps, tebal 15 mm / m2 m2

10

14 Plesteran spesi 1Pc: 2 Ps, tebal 15 mm i m2 '10 m2

15 Plesteran spesi 1Pc: 3 Ps, tebal 15 mm / m2 m2

10

16 Plesteran spesi lPc : 4 Ps, tebal 15 mm / m2 m2

10

17 Plesteran spesi 1Pc : 5 Ps, tebal 15 mm / m2 m2

10
 I PERIA INAEP
,,

18 Berapen spesi 1 Pc: 5 Ps, tebal 15 mm / m2 m2

10

19 Plesteran ciprat : '1

semen :2 pasir/ m2 n2
10

PEKERJAAN COR

1 Pasang bekisting untuk kolom / m2 n2

1

2 Pasang bekisting untuk balok / m2 m2

1

3 Pasang bekisting untuk lantai/ m2 m2

1

4 Pekerjaan Pembesian 6mmKSi kg kg

1

5 Pekerjaan Pembesian I mm KS / kg kg
1

6 Pekerjaan Pembesian 10 mm KS /kg kg

1

7 lvemasang serla membongkar bekisling / m2 m2

1

I lvemasang/membongkar perancah bekisting lantai/dak beton tinggi

3nlm2 1
m2

o Jaringan kawat baia / kg kg

1

10 l\,4embuat beton dengan mutu K.125 / m3 m3

1

11 Membuat beton dengan mutu K.175 i m3 m3

1

12 Membuat beton dengan mutu K.225 / m3 m3

vt PEKERJMN PINTU, JENDELA, DAN PENGGANTUNGNYA

Pasang kusen pintu dan jendela Kayu Kls.l/ m3 m3

10

2 Pasang kusen pintu dan jendela kayu Kls.ll / m3 m3

10

3 Pasang pintu klamp kayu Kls.ll / m2 m2

10

4 Pasang pinlu panel Kayu Kls.l / m2 m2

10

5 Pasang pintu panel kayu Kls,ll / m2 n2

10

o Pasang pintu dan jendela kaca dari kayu Kls.l / m2 m2

10

PIHAK PIHAK
PERTA]\IA KEDUA
USER

O. /'
 I PERIAftIINAEP
,

7 Pasang pintu dan jendela kaca dari kayu Kls.ll / m2 m2

10

I Pasang pintu dan jendela jalusi dari kayu Kls.l/ m2

10
m2

9 Pasang pintu dan jendela jalusidari kayu Kls.ll/ m2 m2

10

10 Pasang pintu lipat / m2 m2

10

11 Pasang pintu sunscreen alumunium / m2 m2

10

12 Pasang pintu alumunium / m2 m2

10

't3 Pasang kawat harmonika / m2 m2

50

14 Pasang kawal nyamuk / m2 m2

50

15 Pasang kawat kassa / m2 m2

10

16 Pasang kawat nyamuk double kawat kassa / m2 m2

10

17 Pasang kawat burung / m2 m2

10

18 Pasang jendela nako & tralis / m2 m2

10

19 Pasang kuncitanam 2 slaag biasa/ bh bh

50

20 Pasang kuncilanam biasa Mutu C / bh bh

50

21 Pasang kuncitanam kamar mandi/ bh bh

50

22 Pasang engsel pintu i bh bh

10

23 Pasang grendel pinlu / bh bh

10

24 Pasang engsel pintu 4" kuningan i bh bh

10

25 Pasang engsel pintu 3" kuningan / bh bh

10

tb Pasang door closer / bh '10

bh

27 Pasang pegangan pintu i door holderi bh bh

10

28 Pasang door stop i bh bh

10

PIHAK PIHAK
PERTAi,iA KEDUA

(l/'
USER
 I PER'AMINAEP
,

29 Pasang rel pintu dorong / bh bh

10

30 Pasano kunci lemari/ bh bh

10

31 Pasang kaca, tebal 3 mm / m2 m2

32 Pasang kaca, tebalS mm / m2 m2

33 Pasang kaca rayband, tebal 5 mm / m2 n2

34 Pasang kaca, tebal I mm / m2 m2

35 Pasang kaca buram, lebal 12nn ln2 m2

36 Pasang kaca cermin, tebal5 mm i m2 n2

v PEKERJAAN ATAP

Pasang konstruksikuda-kuda bentang < 7mlm3 m3

2 Pasang konstruksi kuda-kuda bentang > 7 m / m3 m3

3 Pasano konstruksi kuda-kuda > 12 m / m3 m3

4 Pasang kaso + reng genteng kodok dari kayu Kls.ll i m2 m2

5 Pasang kaso + reng genteng monier dari kayu Kls.l i m2 m2

6 Pasang kaso + reng genteng monier dari kayu Kls.ll / m2 m2

7 Pasang kaso + reng atap sirap dari kayu Kls.lli m2 m2

8 Pasang kaso + reng genteng morando dari kayu Kls.ll / m2 m2

o Pasang Rangka Atap Baja Ringan n2

10 Pasang atap genteng cisangkan / m2 n2

Pasang atap genteng morando glasur (Kw l)/ m2 fi2

12 Pasang genteng bubung cisangkan / m' m

13 Pasang genteng bubung kurpus lvlorando Glasur / m' m

PIHAK I PIHAK
PERTAI\,IA KEDUA
USER
 I
PERTAI\AINAEP
,'

14 Pasang atap asbes gelombang besar (2,50x0,92 m) x 5 mm / m2 n2

I
'15
Pasang atap asbes gelombang besar (2,25x0,92 m) x 5 mm / m2 m2
1

16 Pasarig atap asbes gelombang besar (2,00x0,92 m) x 5 mm / m2 m2

1

17 Pasang atap asbes gelombang besar (1.80x0,92 m) x 5 mm / m2 m2

18 Pasang atap seng gelombang / m2 m2

19 Pasang atap nok seng i m2 m2

Pasang atap Lysaght Trimdek AZ 150 , c-550 , Hl-Ten Colorbond

20 m2
0,45 TCT/ m2 3,600

21 Pasang Nok Alap zincalum lysaght (standar 40 cm 18 swg 22)/ m' m

300

22 Pasang lislplank ukuran (3 x 20 ) cm, dad kayu Kls.ll / m' m

840

23 Pasang listplank ukuran (3 x 30 ) cm, dari kayu Kls.l / m' m

24 Pasang listplank ukuran (3 x 30 )cm, dari kayu Kls.ll i m' m

25 Pasang listplank ukuran (3 x 10 ) cm, dari kayu Kls.ll / m' m

Pasang listplank ukuran 2 x (3 x 20 ) cm, dari kayu Kls.ll / m2 m2

27 Pasang listplank ukuran 2 x (2 x 20 ) cm, dari kayu Kls.ll i lV' m

1

28 Pasang gording kayu Kls.lli M3 m3

1

29 Pasang papan ruiter dari kayu Kls.ll/ [,13 m3

1

30 Pasang Atap genteng Metal roof warna / M2 m2

1

v t PEKERJMN DINDING PARTISI

1 Pasang rangka dinding pemisah kayu KLS.ll / l\.42 n2

10

2 Pasang dinding pemisah triplek rangkap, rangka kayu Kls.lli M2 m2

'10

3 Pasang Triplek tebal 4 mm, untuk pintu / lvl2 m2

1

4 Pasang rangka dinding panel kayu Kls.lU M2 m2

10

PIHAK P]HAK
PERTAMA KEDUA
USER
 I PER/TA''AINA IP
,

5 Pasang triplek tebal 4 mm, untuk dinding / [I2 m2

10

tx PEKERJAAN PLAFOND / LANGIT.LANGIT

Pasang rangka langillangit ( 1,00 x 1,00 ) m, dari kayu Kls.l / m2 n2

2 Pasang rangka langit-langit ( 1,00 x 1,00 ) m, dari kayu Kls.ll i m2 m2

3 Pasang rangka langillangit ( 30 x 60 ) cm, dan kayu Kls.l i m2 m2

4 Pasang rangka langillangit (30 x 60 )cm, dari kayu Kls.ll/ m2 m2

480

5 Pasang rangka langitlangit ( 30 x 30 ) cm, dad kayu Kls.l i m2 m2

6 Pasang rangka langitlangit ( 30 x 30 ) cm, dari kayu Kls.ll / m2 m2

7 Langitlangit plywood (30x60)cm, tebal4 mm / m2 m2

8 Langiuangit plywood (30x60) cm, tebal6 mm / m2 n2

I Langit-langit plywood (60x120) cm, tebal 4 mm / m2 n2

10 Langillangit plywood (60x120) cm, tebal 6 mm / m2 m2

11 Langillangit lat kayu jati/ m2 m2

12 Langillangit lal kayu kamperi m2 m2

13 Langillangit gypsum board tebal9 mm / m2 m2

14 LangillangitGRC 9 mm /m2 m2
480

15 Langillangit PVC / m2 m2
10

x PEKERJAAN SANITASI

Memasang kloset duduk mutu C / bh bh

60

2 lvlemasang kloset jongkok monobloU bh bh

3 lvlemasang urinoir lVutu A/ bh bh

4 lvlemasang wastafel / bh bh

PIHAK I PIHAK
PERTAIT,4A I KEDUA
:R
 I PEPTAMINAEP
,

Memasang pipa penyalur air limbah jenis pipa tanah, diameter 15

m
cm/m' 1

l\,lemasang pipa penyalur air limbah jenis pipa tanah, diameter 20

6 m
cm/m' 1

7 Memasang pipa galvanis medium o 1i2" + Accesoris / m' m

1

I l\4emasang pipa galvanis Medium o 3/4" + Accesoris /m'

1
m

I lvlemasang pipa galvanis medium o 1" + Accesois /m'

1
m

10 l\,4emasang pipa galvanis medium 0 '1. 1/2' + Accesoris / m' m

1

11 Memasang pipa galvanis medium o 3" + Accesoris / m' m

240

12 l\,lemasang pipa galvanis medium o 4" + Accesoris / m' m

1

13 lvemasang pipa PVC tipe AW o 1/2" + Accesoris/ m' m

970

14 lvlemasang pipa PVC tipe AW o314" + Accesoris / m' m

15 l,4emasang pipa PVC tipe AW o 1' + Accesoris/ m' m

16 Memasang pipa PVC tipe AW o 1,5 " + Accesoris/ m' m

17 ft/emasang pipa PVC tipe AW o 2" + Accesoris/ m' m

18 lvemasang pipa PVC tipe AW o 3" + Accesoris/ m' m

19 l\4emasang pipa PVC tipe AW s 4" + Accesoris / m' m

20 l\4emasang kran air / bh bh

120

21 l,4emasang shower / bh bh
120

22 It/emasang floor drain / bh bh

120
xt PEKERJMN PENGECATAN

Mengikis/mengerok permukaan cat lembok lama / m2 m2

504

2 Mencuci bidang permukaan tembok yang pernah dicat/ m2 n2

3 lvengerok karal cal lama permukaan baja dengan cara manual/ m2 m2

PIHAK PIHAK
PERTAIUA ] KEDUA
USER
 L
PERTAMINAEP
,'

4 Menyabun permukaan tembok lama / m2 m2

5 Pengecatan bidang kayu lama /m2 m2

Pengecatan bidang kayu baru (1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 2

6 n2
lapis cat penutup) i m2 480
Pengecalan bidang kayu baru (1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 3
7 m2
laois cat DenuluD) / m2

8 Pelaburan bidang kayu dengan politur/m2 m2

I Pelaburan bidang kayu dengan cat residu dan ter/m2 m2

10 Pelaburan bidang kayu dengan vernis /m2 m2

720
Pengecatan tembok baru (1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 2 lapis
1t m2
cat oenutuD) /m2 504
Pengecatan tembok lama (1 lapis cat dasar, 2 lapis cat penutup)
12 m2
ln2
13 Pemasangan wall paper lvlotif l\4utu A /m2 m2

14 Pengecatan permukaan baja dengan meni besi /m2 m2

15 Pengecatan lveni 1 x cat /m2 m2

xfl PEKERJMN PENEBASAN/RINTIS DAN PENEBANGAN POHON

l\renebang kayu dekat bangunan dan sepanjang tepi ialan, dia.

blg
Batang 20 cm / Btg

2 It4enebang kayu dia. batang 21-30 cm / Btg btg

3 It4enebang kayu dia. batang 3140 cm / Btg btg

4 Menebang kayu dia. batang 41-50 cm / Btg btg

5 Menebang kayu dia. batang 51-60 cm / Btg btg

6 lvenebang kayu dia. batang 61-70 cm / Btg bt9

7 l\,4enebang kayu dia. batang 71-80 cm / Btg blg

lvenebang kayu dia. batang 81-90 cm i Btg btg

Menebas semak yang merambal/menjalar pagar, tinggi pagar 2,5

I meter/ m2
m2

PIHAK PIHAK
PERTAI\,IA I KEDUA
E
 I
t! PERTAiAINAEP

x t PEKERJAAN DESAIN EKSTERIOR DAN INIERIOR

Design Exterior lnlerior+ Estimation ( Engineedng & Architectural

1 Ls
Design ) 1

xtv TRANSPoRTASI dan TENAGA JAGA llrALAM

1 Pick Up + Driver Bulan

24

2 Truck+BBIV+Driver Hai
100
xv Alat Pelindung Diri (APD)
Safety Helmet CW 4 pcs Chin skap
pcs
(Slandard MSA) 7

2 Ear Plug psg

12

3 Dust l\,1ask pcs

216

4 Safety Glasses pcs

6

5 Sarung Tangan Kain psg

864

o Sarung Tangan Heavy Duty pcs

144

7 Jas Hujan pcs

o

8 Coverall antiflame psg

12

o Safely Shoes (Boot) psg

6

10 Rubber Safety Shoes psg

60
xvt Medical Check Up (MCU) PAKET I
Pengurusan lzin Masuk (MCU, PCR, dlD 7
1 Kuisioner Fil io Work
2 Anamnesis & Pemedksaan Fisik
Tekanan Darah, Suhu, Nadi,
Respirasi, lndeks lvlassa Tubuh
3 Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Snalen Chart dan Buta Wama
4 Pemedksaan Fungsi Saraf
a. GCS, Pupil, Reflex Cahaya
b. Refleks Fisiologis
c. Refleks Patologis

10
PIHAK PIHAK
PERTAIVA KEDUA
USER

6.r
 I , PERTAMINAEP
,:

d. Tanda lvleningeal
e. Romberg Test
Pemeriksaan Otot dan Tulang
a. Kekuatan Motorik
b. Sistem Sensorik

c. Ruang Gerak Sendi

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboraturium Darah
Lengkap (Hb. Leukosit, Trombosit,
Hematokrit, Hitunq Jenis,
b. Kimia Darah GD Puasa (Vena),
Gula 2 jam PP (Vena) Cholesterol,
HDL, LDL, Triqliserida
c. Fungsi Ginial
d. Ureum, Creatinin, Asam Urat
e. Urine Lengkap
f. Radiologi
g, EKG

11
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
USER
t,
[,1
 I
PERTAMINA EP
,

LAMPIRAN A5
DAFTAR PERSONEL

1. PIHAK KEDUA harus menyediakan PERSONEL ahli dan berpengalaman untuk pelaksanaan
PEKERJAAN ini dalam jumlah yang cukup, dengan kualifikasi yang sesuai dengan kebutuhan
PEKERJAAN. Spesifikasi minimum untuk PERSoNEL yang diperlukan dalam pekerjaan ini
adalah sebagai berikul :

a) Tenaga lnti

r PIHAK KEDUA harus menempatkan tenaga inti sebagai berikut :

No. Tenaga Kerja Pendidikan Pengalaman

llinimal5 thn (S1)

1. Koordinator Konstruksi (.) IrinimalSl/D3 Teknik
MinimalT thn (03)
2. Kepala Tukang Batu (*) Minimal ST[r/S[4A Minimal 5lahun

3. Kepala Tukang Cat (*) [Iinimal ST[//SIVA Minimal5 tahun

4. Kepala Tukang Kayu(.) Minimal STM/S[rlA lllinimal 5 tahun
5. Kepala Tukang Batu(.) [rinimal ST[4iS[,,IA l\4inimal5 tahun

Kepala Tukang Pipa(.) Itlinimal STWSMA l\/linimalS tahun

7. Pengemudi(-) Minimal ST[.,VSMA Minimal 5lahun

(*) = Melampi*an CV & photocopy ljasah.

. Tenaga intiyang bertanggung jawab di Lokasi PEKERJMN harus sesuaidengan yang

tercantum pada PERJANJIAN.

. Tenaga inti yang bertanggung jawab di lokasi PEKERJMN harus berpengalaman

dalam PEKERJMN sarana konstruksi umum atau fasilitas produksi l\4igas.

. Tenaga inti HSE harus bepengalaman dalam hal supervisi atau pengawasan
keselamatan kerja dalam area kerja/bidang l\/ligas

. Tenaga administrasi, minimum lulusan D3/sederajat, berpengalaman dalam

pengurusan adminislrasii keuangan sualu kegiatan pmyek minimum 3 tahun.

b) Dalam pemakaian PERSONEL, PIHAK KEDUAdiharuskan menggunakan PERSONEL yang

mempunyai keahlian dan ketrampilan sesuai tuntutan PEKERJAAN dan dalam jumlah yang
cukup sertadapat bekerja secara mandii dan dapat bekerja sama baik dengan rekan sesama
PERS0NEL maupun Koordinator PEKERJMN.

c) PIHAK PERTAMA berhak menguji kecakapan dan ketrampilan PERSoNEL yang disediakan
oleh PIHAK KEDUA. Koordinator PEKERJMN berhak menolak serta meminta ganti
terhadap PERSONEL PIHAK KEDUA yang kurang cakap.
 \
PERTAMINA EP
,

d) Tenaga inti PIHAK KEDUA yang telah diajukan lidak dapat digan tanpa persetujuan dari
PIHAK PERTAI,IA, Penggantian tenaga inti oteh PIHAK KEDUA tanpa persetujuan dari
PIHAK PERTAMA akan dikenaisanksi sesuai dengan Lampiran C1.

e) PIHAK KEDUA harus menyediakan PERSONEL cadangan apabila sewaktu-waktu

PERSoNEL awal tidak dapat melaksanakan PEKERJMN.

PERSONEL yang digunakan oleh PIHAK KEDUA harus memiliki tanda pengenal dan izin
sesuaidengan persyaratan yang berlaku di PIHAK PERTAMA. Setelah PEKERJAAN selesai
PIHAK KEDUA harus mengembalikan tanda pengenal kepada PIHAK PERTAMA.

Kecuali ditentukan lain oleh PIHAK PERTAMA, PERSONEL yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA tidak boleh berusia lebih dari 50 tahun terhitung saat penerbitan PERJANJIAN.
PERSoNEL PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan Surat Keterangan Sehav Mampu
Bekerja oleh dokter atau instansi kesehatan.

h) Kecuali ditentukan lain oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib menyediakan semua
jasa pelayanan yang diperlukan untuk PERSONEL di Lokasi PEKERJMN, termasuk namun
tidak terbatas pada, perawatan kesehatan, mobilisasi/ demobilisasi dan hansportasi,
akomodasi, dally meal keselamatan kerja, perawatan kesehatan, komunikasi, dan
administrasi umum alas biaya PIHAK KEDUA sendiri. Perlengkapan keselamatan kerja dan
Kotak P3K harus tersedia di Lokasi PEKERJAAN.

Segala persoalan dan tuntutan para pekerja maupun subkontraktor sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAT A dari
segala gugatan maupun tuntutan pihak keliga lainnya berkenaan dengan pelaksanaan
PEKERJMN borongan ini oleh PIHAK KEDUA, baik di dalam maupun di luar pengadilan.

i) Pada umumnya PIHAK KEDUA dianggap dan mengakui sudah memenuhi kewajiban secara
fomal berdasarkan Peraturan Pemedntah maupun Peraturan Daerah setempat yang
menyangkut PERSONEL dan peburuhan pada khususnya dan selanjutnya senantiasa akan
mentaati ketentuan-ketentuan materialnya atas beban dan tanggung jawab sendiri
sepenuhnya menurut hukum.

k) PERSoNEL PIHAK KEDUA yang akan bekerja sudah harus Lulus memenuhi ketentuan
l\4edhicalCheck Up Fit to Work sesuai pakel MCU (terlampir)yang dipersyaratkan oleh PIHAK
PERTAMA
 I PEETI,, TNAEP
tt

PAIGT MCU FIT TO WORI( NOI{ PWTT

3
PIHAK PIHAK
PERTAII,IA KEDUA
USER

a
 \
PEPTAMINAFP
,

Tlttt i6cut.
PfSr r.Daj."
$'a!ai storit
cotn0( liiq ElltAn il
fltto u/otr TAIFI I rrlfiI PIIGI{ Prk?r5

I Mlltc6l qiJ6ll)ttm ,Ir To woR(

I
s..16 CI',r &6
ituWrii
6C!, tulil,
!!rg,qEr.

ir'ar r,toi4r,t
,-.1,8$!E
5 Pn.ilta& ord dri tulr{ l!lud-rE!61
9!iri6{E il
l!,tG.nl5.!
P.!@E!![.L
i P.mnhri trlarriM
oehLBt p

u0

OL

.
_,
ruq{!E!]_
-mc!ryiq!
5col, $m

lJd
 I PERTAMINAEP
,

000

5
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
USER
I.
C}
 t PERIA]I/II NA
, EP

LAMPIRAN B

KETENTUAN PEIIIBAYARAN, PAJAK, JAMINAil PELAKSANMN, DAN ASUMNSI

DEFtNtSt.DEFtt{tSt

a. Unit Pticel{atga Satuan adalah nilai pengadaan barangijasa alas penyelesaian seluruh
PEKERJMN dalam waktu tertentu berdasarkan harga satuan yang pasti untuk setiap
satuan/unsur PEKERJMN dengan spesifikasi teknis tertenlu. Volume PEKERJMN
masih bersifat pe*iraan sementara. Pembayaran didasarkan pada hasil pengukuran
besama atas realisasi volume PEKERJMN yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA. PEKERJMN tambah/kurang dimungkinkan berdasaftan hasil pengukuran
pemeriksaan bersama atas PEKERJMN yang diperlukan.

TATA CARA PEMBAYARAN

2.1. Pembayaran kepada PltlAK KEDUA berdasarkan PERJANJIAN ini adalah sebagai
berikut:

Pada dasamya PERJANJIAN ini akan menggunakan basis Harga Satuan. Kelentuan
yang mengikat dalam PERJANJIAN ini adalah harga satuan PEKERJM , sedangkan
volume yang tercantum dalam PERJANJIAN ini hanya bersifat perkiraan sementara yang
dapat berubah sesuai kebutuhan dalam pelaksanaan PEKERJMN. Pembayaran
didasarkan pada hasil pengukuran/perhitungan realisasi fisik yang telah dilaksanakan.
PIHAK KEDUA tidak berhak untuk meminta kompensasi kepada PIHAK PERTAIIIA jika
volume yang lercantum dalam PERJANJIAN ini tidak terlaksana seluruhnya.

Harga Satuan yang digunakan sebagai acuan adalah harga satuan yang tercantum
dalam daflar tarif harga PEKERJMN sebagaimana yang diatur pada Lampiran B'1.
Harga satuan telah mencakup semua biaya tenaga, material, peralatan, kecuali PPN
karena PPN ditanggung PIHAK PERTAMA. Nilai pembayaran dihitung berdasarkan
perkalian antara volume PEKERJMN yang telah dilakukan dengan Harga Satuan
PEKERJAAN.

2.2. PIHAK KEDUA wajib menagih kepada PIHAK PERTAMA untuk PEKERJMN yang telah
dilaksanakan dan telah diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAiIA selamballambalnya
30 (liga puluh) hari kalender setelah dilandatanganinya Berita Acara Serah Terima
PEKERJAAN. Apabila PIHAK KEDUA menagih di luar iangka waktu tersebut, maka
PIHAK PERTAMA lidak menjamin likuiditas dan batas waktu dilakukannya pembayaran
kepada PIHAK KEDUA.

2.3. Apabila PIHAK KEDUA terlambat menagih kepada PIHAK PERTAIIA yang
mengakibatkan adanya denda pajak maka denda pajak dimaksud menjadi tanggung
ja'rrab PIHAK KEDUA yang akan langsung dipotongkan pada tagihan PIHAK KEDUA.

2.4. Dokumen tagihan tersebut wajib diajukan secara lengkap dan benar, terdiri dari :

PIHAK
KEOUA
 I PERTAI/IINA EP
,
2.4.1. /rvolce asli + salinan

2.4,2. Kuitansiasli + salinan

2,4,3, Faktur Pajak Asli + Salinan {Ejaktu0 dan Dokumen Nomor Seri Faktur Pajak (E-
Nofa)

2.4.4. Salinan Jaminan Pelaksanaan (pada setiap tagihan)

2.4.5. Bukti Pelaporan PPN

2.4.5.1. Pada tagihan pertama, PIHAK KEDUA wajib melampirkan Surat

Pemberitahuan l\.,lasa PPN {SPT PPN) berikut Bukti Penerimaan Surat dari
Kantor Pelayanan Pajak (BPS) periode sebelumnya, walaupun tidak
terdapat transaksi dengan PIHAK PERTAMA.

2.4.5.2.Pada tagihan kedua dan selanjutnya, PIHAK KEDUA wajib melampirkan

SPT PPN berikut BPS pedode sebelumnya yang terdapat transaksidengan
PIHAK PERTAMA.

2.4.6. Berita Acara Penyelesaian Pekeiaan (BAPP) asli, Berita Acara Serah Terima
PEKERJMN asli dan Seruice Acceptance ISA) asliatau Good Recelpt (GR) asli.
2.4.7. Laporan Realisasi Peianjian dan TKDN

2.4.8. Surat Pernyataan Pelepasan dan Pembebasan dalam format sesuai dengan
Lampiran F PERJANJIAN ini (hanya untuk dokumen tagihan terakhir).

2.4.9. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan jenis PEKERJMN yang
dipersyaratkan oleh PIHAK PERTAMA, dan tagihan asli dapat diserahkan kepada
Fungsi Keuangan PIHAK PERTAMA dimana Koordinator Pekerjaan berada.

2.5. Apabila PIHAK KEDUA tidak melampirkan surat pernyataan dimaksud pada Butir 2.4.8,
dengan mengesampingkan ketentuan-ketentuan mengenai pembayaran lainnya
berdasarkan PERJANJIAN ini, PIHAK PERTAMA berhak menahan pembayaran atas
tagihan terakhir PIHAK KEDUA sampai PIHAK KEDUA menyerahkan sural pernyataan
dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.

l.o. PIHAK KEDUA wajib mencantumkan tanggal faktur pajak dan tanggal involce sesuai
dengan penyerahan PEKERJAAN dan menyampaikannya pada bulan yang sama, Faktur
pajak dan ,invoice harus diisi secara lengkap dan benar. Apabila tanggal faktur pajak tidak
memenuhi ketentuan tersebut, PIHAK PERTAMA berhak menolak/mengembalikan
berkas involce.

Apabila setelah ,l?voice diterima namun temyata masih diperlukan perbaikan/penambahan

kelengkapan dokumen, dan penyampaian dokumen perbaikanipenambahan tersebut
berbeda bulan dengan bulan pada faktur pajak dan invoibe, PIHAK KEDT A wajib kembali
merevisi dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA faktur pajak pengganti dan
lnvoice dengan bulan yang sama dengan bulan penyampaian dokumen
perbaikan/penambahan teBebut.

PIHAK PERTAMA
 I PERTAII/IINA
, E P

2.7. Untuk kontrak Harga Satuan, apabila PIHAK PERTAMA mempersoalkan suatu
barang/iasa atau jumlah yang ditagih, PIHAK PERTAMA akan memberitahu secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA tenlang barang/jasa atau jumlah yang diperselisihkan
tersebut dengan merinci alasannya. Tagihan semula yang diajukan PIHAK KEDUA
dianggap batal dan PIHAK KEDUA wajib membuat tagihan yang baru untuk jumlah yang
tidak diperselisihkan, sedangkan jumlah yang diperselisihkan akan diselesaikan
kemudian.

2.8. PIHAK PERTAMA wajib melakukan vedfikasi atas dokumen tagihan PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud dalam Butir 2.4, maksimaldalam 15 (iima belas) hari kerja ("lvasa
Verifikasi"). Apabila PIHAK PERTAMA melaksanakan verifikasi lebih dari [,4asa Verifikasi,
maka kelebihan hari atas l\4asa Verifikasi tersebut dihitung sebagai bagian dari masa
pembayaran oleh PIHAK PERTAMA atas tagihan PIHAK KEDUA yaitu 30 {tiga puluh)
hari kalender, sebagaimana diaturdalam Butir 2.9.

Dalam hal terjadi pengembalian dokumen involce dalam kurun waktu 15 (lima belas) hari
keia, tenggat waktu l\,'lasa Verifikasi dihitung sejak ditedmanya pengajuan kembali
dokumen lnyoice.

2.9. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan PIHAK KEDUA dalam waktu maksimal 30
(tiga puluh) hari kalender terhitung mulai 1 (satu) hari kerja setelah l\.4asa Verjfikasi
berakhir dan dokumen penagihan PIHAK KEDUA lelah dinyatakan lengkap dan benar
oleh PIHAK PERTAMA.

2.10. Dengan memperhatikan ketentuan peraturan Bank lndonesia Nomor 17l3/PBl/2015

tentang Kewajiban Penggunaan Rupiah di Wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia
termasuk peraluran pelaksana dan kebijakan pendukungnya, apabila PERJANJIAN ini
tidak termasuk dalam kategori yang dapat dibayarkan dalam mata uang valuta asing
("Valas"), maka pembayaran akan dilakukan menggunakan mata uang Rupiah dengan
mengacu pada kurs JISDOR (lakata lnlerbank Spof Dol/ar Rate) yang berlaku pada saat
tanggal pembayaran atau yang bedaku pada saat tanggal lainnya yang disepakali PARA
PIHAK yang dituangkan dalam suatu berita acara kesepakatan.

Pembayaran akan dilakukan dengan transfer Bank kepada rekening Bank PIHAK KEDUA
yang merupakan Bank Umum berstatus BI.JMN/BIJMD sebagaimana yang ditunjuk oleh
PIHAK KEDUA dengan alamat:

Bank : Bank Negara lndonesia (Persero) Tbk.

Alamat Bank :Prabumulih
Rekening No. :00323'108849
Atas Nama : PT. Harpindo Bangun Sejahtera
2.11. PIHAK KEDITA dapat mengusulkan perubahan rekening bank dengan cara mengajukan
permohonan tertulis kepada PIHAK PERTAiTA. Pemohonan perubahan rekening bank
tersebut harus ditandatangani oleh penandatangan PERJANJIAN ini awal/pejabat yang
beMenang yang mempunyai otorisasi sesuai dengan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA
dan Akta perubahannya yang terakhir.

PIHAK PERTAIVA PIHAK

KEDUA
 I PERTAII/IINA FP
,
Pemohonan perubahan rekening tersebut harus disertai:

1. Surat keterangan dari bank penerbit rekening semula bahwa tidak ada kewajiban atau
permasalahan yang belum diselesaikan oleh PIHAK KEDUA dengan bank dimaksud.

2. Surat pemyataan dari bank penerbit rekening semula tentang pelepasan tanggung
jawab PIHAK PERTAMA terhadap masatah yang timbul di kemudian hari terhadap
permohonan perubahan rekening.

Pembayaran melalui rekening bank yang baru dilaksanakan setelah Amandemen

PERJANJIAN ditandatangani oleh PARA PIHAK.

2.12. Salah satu PIHAK dapat mengusulkan perubahan alamat surat menyurat dan perubahan
alamat tujuan penagihan dengan mengajukan surat pemberjtahuan yang disetujui oleh
PIHAK lainnya. Perubahan alamat surat menyurat dan perubahan alamat tujuan
penagihan berlaku efektifsetelah mendapat pemberitahuan alau kesepakatan tertulis oleh
PIHAK lainnya.

2.13, PENYELESAIAN HUTANG PIUTANG (OFFSEII'A'G)

PIHAK PERTAMA berhak memotong tagihan PIHAK KEDUA atas seluruh hutang dan
kewajiban lain PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang timbutdari PERJANJTAN
ini maupun peianjian lainnya.

2.14. PEi,IOToNGAN HARGA (DTSCOUTI I)

Dalam hal PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati pemotongan tagihan
(discount) tanpa merubah harga satuan, maka pemotongan tagihan tersebut cukup
dituangkan dalam Kesepakatan Bersama yang ditandatangani oleh PARA PIHAK tanpa
membuat Amandemen.

PAJAK DAN PUNGUTAN

3.1. Semua pajak, bea meterai, iuran, retribusi, dan/atau pungulan lain berdasarkan kelentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam pelaksanaan PERJANJIAN jni
menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDIJA, kecuali Pajak Pertambahan Nilai
(PPN) menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

3.2. PIHAK PERTAiTA akan memungut Pajak Penghasilan (PPh) dan PPN dari setiap
pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

3.3. Ketentuan inijuga berlaku terhadap pungutan pajak lain, bila terjadi perubahan peraturan
perundang-undangan di badang perpajakan, sepanjang hak alau kewenangan tersebut
diatur dan diwajibkan oleh peraluran perundang-undangan di bidang perpajakan tersebut.

3.4. Dalam hal diperlukan oleh salah satu PIHAK atau instansi yang berwenang untuk
kepentingan administrasi atau audit atau bila diwajibkan oleh suatu peraturan perundang-
undangan, maka baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA akan memberikan
bukti-bukti pembayaran yang be*aitan dengan pajak, iuran, retribusi dan/alau pungutan
lain.
 L PERTAi'INAEP
,
4, JAMINAN PELAKSANMN

4.1. Untuk nilai PERJANJIAN ini lebih dari Rp1 .000.000.000,00 (satu miliar rupiah) atau
US$100,000.00 (seratus ribu dollar Amerika Serikat), sebelum penandalanganan
PERJANJIAN ini atau sebelum pelaksanaan pekerjaan mendahului PERJANJIAN ini,
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Jaminan Pelaksanaan
sebesar 5% (lima persen) dari nilai PERJANJIAN ini. Jaminan Pelaksanaan dibuat
dengan mengacu kepada informasi atau identitas te*ait PERJANJIAN ini yang meliputi
sekurang-kurangnya nomor dan judul PERJANJIAN ini.

LJntuk PERJANJIAN dengan jangka waklu diatas 12 (dua belas) bulan, Jaminan
Pelaksanaan pada tahun kedua dan atau tahun berikutnya dapat diaiukan secara iertulis
sebesar 5% (lima persen) dari selisih nilai PERJANJIAN dikurangi penggunaan tahun
kesatu dan/atau tahun sebelumnya dengan masa berlaku selama sisa jangka waktu
PERJANJIAN. Pengajuan tersebut dapat diberlakukan setelah memperoleh persetujuan
tertulis dari PIHAK PERTAMA.

4.2. Jaminan harus diterbilkan oleh Bank BUI\4N atau Lembaga Pembiayaan Ekspor lndonesia
(LPE|)//ndones/an Eimbank dan tidak masuk dalam daftar penerbit jaminan yang
bermasalah dalam pencairan jaminan di PIHAK PERTAMA.

a. PIHAK PERTAMA akan melakukan konflrmasi keabsahan Jaminan Pelaksanaan

kepada penerbit sebagaimana yang disebutkan di atas selelah Jaminan Pelaksanaan
diterima oleh PIHAK PERTAMA.

b. Apabila Jaminan Pelaksanaan tidak terkonfirmasi keabsahannya (tidak tercatat dalam

administrasi penerbit), maka PIHAK PERTAMA akan menahan seluruh pembayaran
kepada PIHAK KEDUA.

4.3. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan minimal mencakup Jangka Waktu PERJANJIAN ini,
termasuk namun tidak terbatas pada masa verifikasi realisasi TKDN PEKERJMN jasa.

Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan adalah selama Jangka Waktu Perjanjian ditambah 1

(satu)bulan.

4.4. Dalam hal diperlukan penggantian Jaminan Pelaksanaan untuk perpanjangan masa
berlaku atau penambahan/pengurangan nilai PERJANJIAN:

a. Jaminan Pelaksanaan Pengganti menjadi syarat efektif berlakunya Amendemen

PERJANJIAN;
b. lvasa berlaku Jaminan Pelaksanaan pengganti tidak terputus dari Jaminan
Pelaksanaan sebelumnya;
c. Jaminan Pelaksanaan pengganti yang berupa penambahan/pengurangan nilai wajib
disampaikan selambat-lambatnya pada tanggal penandatanganan Amendemen
PERJANJIAN;
d. Permintaan penggantian Jaminan Pelaksanaan sudah disampaikan oleh PIHAK
PERIAMA kepada PIHAK KEDUA selambatlambatnya 20 (dua puluh) hari kerja
sebelum berakhimya Jaminan Pelaksanaan alau sebelum penandatanganan
Amendemen PERJANJIAN; dan

PIHAK PERTAMA PIHAK

KEDUA
FINANCE
 L PEETAMINAFP
,
e. PIHAK PERTAMA berhak tidak melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sampaidengan perubahan Jaminan Pelaksanaan dilerima oleh PIHAK PERTAMA.

4.5. Jenis mata uaq (currency) Jaminan Pelaksanaan harus sama dengan jenis mata uang
yang digunakan dalam PERJANJIAN ini.

4.6. Dalam hal PIHAK KEDUA mengundurkan diri atau oleh PIHAK PERTAMA dinilai tidak
dapat memenuhi ketentuan dan kewajiban dalam PERJANJIAN ini, sehingga
PERJANJIAI'{ ini harus dipulus/dihentikan sebelum berakhimya masa PERJANJIAN ini,
maka Jaminan Pelaksanaan dicairkan.

4.7. Jaminan Pelaksanaan atau penahanan pembayaran sebagai ganti Jaminan Pelaksanaan
dapat diambil PIHAK KEDUA, dengan syarat:

a, Pelaksanaan pekerjaan/penyerahan barang telah seluruhnya selesai;

b. Pembuktian pencapaian target TKDN jasa telah disepakati;

c. Seluruh denda lelah diselesaikani

d. Setelah diterima jaminan pemeliharaan (apabila diperlukan);dan

e. Pembayaran kepada Subkontraktor telah diselesaikan.

4.8. Jaminan Pelaksanaan dapat diambil oleh PIHAK KEDUA setelah diberitahukan oleh
PIHAK PERTAMA. Apabila Jaminan Pelaksanaan tidak diambil dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender setelah tanggal pemberitahuan pengambilan dari PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan dan/alau
penyalahgunaan Jaminan Pelaksanaan tersebut.

5. ASURANSI

5.'1. PIHAK KEDUA wajib menutup asuransi dengan biaya PIHAK KEDUA selama masa
berlakunya PERJANJIAN ini dalam batas-batas minimum sebagai berikut, termasuk
namun tidak tebatas pada:

A. Asuransi unluk PERJANJIAN standar

1. Asuransi tenaga kerja, sejauh diwajibkan oleh hukum yang berlaku dalam sesuatu
yurisdiksi dimana PEKERJMN akan dilaksanakan menurut PERJANJIAN ini
daniatau perjanjian-perjanjian ker,a untuk para pegawai PIHAK KEDUA dibuat
atau dinyatakan akan dibual.

2. Apabila PEKERJAAN disubkontrakkan, PIHAK KEDUA harus mewajibkan (para)

subkonlraktor untuk menutup asuransiyang serupa sesuai angka 1.

3. PIHAK KEDUA wajib menjamin agar para asuradur melepaskan semua hak
mengklaim balik lwaiver rights of subrogations), termasuk khususnya hak-hak
subrogasi teftadap PIHAK PERTAMA, para kontraktor dan {para) afiliasi PIHAK
PERTAMA.
 l.
PERTATIiINAEP
,.1
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penutupan asuransi sesuai Butir 5.1 ini,
PIHAK KEDUA be(anggung jawab atas segala risiko dan setiap kerugian yang
terjadi terkait dengan pelaksanaan PERJANJIAN.

5.2. Atas pemintaan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA salinan DOKUMEN ASURANSI yang ditutup berdasarkan Pasal 5.1.

000
 F
t
uJ

F-+(O $o
d Fi .-j -O
dd I
c!or@
(000, Lr) Lr) d
(=L
Lrido
o@co (E
:::::::rlLlili.r (9 (0 F.- qoq .9)
F
ii...:::::::.:
coF-+ \_C{
c.i (E
:-r{ - t
i
=::::r
B::
,,,riii?ilrrrrl _a
(!)
o(E
o- o-
iEE. o-
ttci ci
z z
(D
.D
-
EE
d. E (L
zu (D f c=
<o- t o€
4<
rLo
Jf o5
E o 2t
=E
J- o-
g !a s@ d(E
d. ul
t
,ft (,
z.
gfi
F o
t
J -:v d
..::tr-, ii;; ILUu
d. 6 >g
trEJ
f><
trJ
TL
z.<
zzz. <(,
ot
LU TU tU
zzz. z< 93 aJ
ooo
o- tL rL
e:E
L- .J
6t
>>=
ooo uJo n=
5*< r!E
:< :< :< :<F t- ul)

<Ei (-) oui

z
=

,\
 .']

Y<
+d

=
s
d
uJ

I
[_

n
e

E 5 :

E
E E E
E s
E E
g e E
E
E E
E
&
!
,E
g e
z
- s
=
F E E E E E E E E E E 4
s E
a a
a
\ E
 n n n

f-
ul

I
n d

"1
,? n]

q]
1

E E
€ E E E E E
E
E E E e E E
E E E E
E E E E E E E
E E E E E E E
E
E e E
E
E
9 :: E
9 9 E E
E E E
E E E E
I E E :l :l a 1 YI

t :l
z E 3 E .E E E
I
,E ,E
=

u a
a a
\ 5
e
 z
.1
Lrl
=

€
3
E
z
=
.
a a

\
 ,1

1 r',I
n

di

2 E

E
E

E
E

E
9 E
E
E
E E
E E
E E E E
E E
E
E E
g & $
E
z a n ,! ! !
E.
e E

€ n
E n F< !

a t a
E
\ E
t
 1
;
Y<
\

z
2
L_
v
(L
d
I
a

".' 1

E
! E
E
e E E
t 3
E €
E. E ,,
E E. €
6 e
E
€ 9 !g
E E
9 ! : E
E.

!
z E

$
=
F a 6 ,s
: 6 E ! e s ,!

I e
\
 Y<

z
td
Lrl
=
q1

-1
I
"1 "1 d

di

"]

: 5

E
E E

1
E

E E
E. E. 9

I
t t
E
e
.E
! a 9
6
2
-
= 5 = :
a x
a 3
\
e
 n

=
d
LIJ

n
=

^|

n] 1
!L

: : : : :
=

j 3 E
E
E E
E 3
E E
E
'-
E E E E
€
=
E
E >
E E { n
E
E
E o
E
&

$ & 3
E
E
3 E
E

I ! E E

: 9
E

E
.s g ,a s E
! p ! ! p ! E

z a s
t
E E E E E E E E E E
E
: I
t E
a
f
\ x
 €

€8
a LIJ

z
g z
t
LIJ
tr

c I
E d
E

!d
3

6
=
2
g
d
=
E
2
*
= -
a
I 2
\ E a
E =
=
 L PERTA INAEP
,

LAMPIRAN C

SANKSI DAN DENDA/PINALTI

Pada prinsipnya PIHAK PERTAMA tidak mengharapkan tedadinya sanksi dan denda pada
PERJANJIAN ini. ft4aksud pemberlakuan sanksi dan denda pada PERJANJIAN ini agar masing-
masing PlHAKsecara sungguh-sungguh memenuhi sebagian alau seluruh kewajiban-kewajiban yang
telah disepakati bersama dalam PERJANJIAN.

Sanksi dan denda/pinaltiyang diberlakukan pada PERJANJIAN ini sebaqai berikut:

'1. Kegagalan PIHAK KEDUA memenuhi kewaiiban PERJANJIAN

Dalam hal PIHAK KEDUA gagal memenuhi kewajibannya seperti yang disyaralkan dalam
PERJANJIAN, maka akan diberlakukan sanksidan/atau denda kepada PIHAK KEDUA sebagai
berikut:

1.1 . Kegagalan PIHAK KEDUA memenuhi penyediaan barangijasa sesuai PERJANJTAN:

1.1.1. Dalam pelaksanaan PEKERJMN, PIHAK KEDUA wajib menyediakan

barang/jasa sesuai dengan ketentuan yang dialur dalam PERJANJIAN. Jika
PIHAK KEDUA tidak atau terlambat memenuhi kewajiban ini, termasuk namun
tidak terbatas pada mengganti dan/atau mengalihkan barang/jasa tanpa
persetujuan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dianggap tetah melakukan
KELALAIAN dan akan diberikan Surat Pemberitahuan KELALATAN.
1.1.2. Dalan hal PIHAK KEDUA tidak merespon Surat Peringatan tersebut dengan
tindakan secara nyata untuk memperbaiki dan memenuhi kewajibannya
sebagaimana yang telah diatur dalam PERJANJIAN, maka PIHAK PERTAMA
dapat memutuskan PERJANJIAN secara sepihak dengan tetap memperhatikan
ketentuan Pasal I PERJANJIAN.
1.2. Keterlambatan penyediaan barang/jasa sesuai PERJANJIAN akan dikenakan denda
dengan rincian sebagaimana yang diatur dalam Lampiran C1:

1.2.1. Apabila PIHAK KEDUA terlambat mengadakan barang4asa melewat batas masa
mobilisasi (deliyery trime).

1.2.2. Untuk PERJANJIAN call of order, jika PIHAK KEDUA tedambat mengadakan
barang/jasa sampai di tempat yang telah ditentukan melebihi batas waktu yang
lelah ditentukan dalam Surat Pedntah Kerja (SPK)ISevice Ordet (SO)lWork Ordet
(W0) /Re lease Order (R0).

1.2.3. Apabila ditetapkan penyerahan barang/jasa dilakukan secara bertahap (parsial)

atau pada pinsipnya dilakukan atau diserahkan secara bertahap (parsial), maka
denda keterlambatan dihitung berdasarkan nilai barang4asa yang terlambat
diserahkan.

1.3. Kegagalan/kelambatan PEKERJMN yang menghambat program operasi akan dikenakan

denda dengan rincian sebagaimana yang diatur dalam Lampiran C1:
 I PERTA'/IINA P
, E

1.3.1. Apabila tedadi keterlambatan atau kegagalan pelaksanaan PEKERJMN karena

peralatan milik PIHAK KEDUA mengalami kerusakan, kehancuran/kemusnahan
total atau peralatan tidak befungsi sebagaimana mestinya, dan atau karena
kelalalaian/kesalahan lenaga kerja PIHAK KEDUA yang berdampak pada
terhentinya pelaksanaan program operasiyang dibuktikan dengan Berita Acara.

1.3.2. Dengan tetap memperhatikan ketentuan Pasal I PERJANJIAN, jika

lerhambatnya/terhentinya operasi berlanjut hingga 14 (empat belas) hari kalender
sejak terladinya kerusakan alau tidak berfungsinya peralatan, maka PIHAK
PERTAMA berhak memutuskan PERJANJIAN dan mencairkan jaminan
pelaksanaan milik PIHAK KEDUA.

1.4. Status Kepemilikan Barang

1.4.1. Sehubungan dengan pelaksanaan PEKERJMN yang menyangkut pengadaan

barang dan/atau instalasi barang (Jika ada), apabila barang-barang yang
diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA terbukti bukan milik
PIHAK KEDUA sepenuhnya sehingga terjadi klaim, gugatan, luntutan, atau
perselisihan mengenai status kepemilikan barang yang diajukan PIHAK KETIGA
maka PIHAK PERTAMA dapat melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA melakukan pemotongan pembayaran atas tagihan{agihan

PIHAK KEDUA senilai barang yang menjadi objek klaim, gugatan, tuntutan,
atau perselisihanj

b. PIHAK PERTAMA mengenakan kerja kurang senilai barang yang menjadi

objek klaim, gugatan, luntutan, atau perselisihan;

c. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KETIGA untuk mengadakan barang

pengganti yang menjadi objek klaim, gugatan, tunlulan, atau perselisihan
dengan membebankan biaya pengadaan barang tersebut kepada PIHAK
KEDUA; dan/atau

d. PIHAK PERTAi/IA mengenakan sanksi kategori Hitam kepada PIHAK

KEDUA;

1.4.2. l.4.l dapatdilakukan oleh PIHAK

Ketentuan pemotongan pembayaran dalam Butir
PERTAMA secara sekaligus atau proporsional yang dikenakan pada tagihan
pertama setelah terbukti adanya klaim, gugatan, tunlulan, atau perselisihan
sebagaimana dimaksud.

Selisih Biaya Peralatan/Tenaga/Pekeriaan Pengganti

2.1. Dalam hal PIHAK KEDUA gagal memenuhi kewajiban PERJANJIAN yang berpotensi
menghambat operasi, maka PIHAK PERTAMA atas pertimbangannya sendiri dapal
mengambil alih atau menuniuk PIHAK KETIGA untuk melaniutkan PEKERJMN. PIHAK
KEDUA lidak berhak atas pembayaran PEKERJAAN yang tidak dilaksanakan dan PIHAK
KEDUAwajib menanggung serta membayarselisih biaya dengan Nilai PERJANJIAN yang
limbul akibat adanya pengambilalihan atau penunjukan tersebut, termasuk dalam hal ini
biaya tambahan apapun yang sebelumnya tidak diatur di dalam PERJANJIAN ini.

PIHAK
PERTAI\,IA
 L PERIAMINAEP
,

2.2. Kewaiiban untuk menanggung serta membayar selisih biaya atau biaya tambahan
sebagaimana dimaksud dalam Butir 2.1 akan diterapkan melalui mekanisme penagihan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA alau pemotongan dari tagihan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. Pertanggungjawaban PIHAK KEDUA berdasarkan
Butir 2.1 tidak mengesampingkan kewajiban-kewajiban PIHAK KEDUA atas dikenakannya
sanksi atau denda lainnya.

2.3. PIHAK KEDUA wajib melunasi tagihan selisih biaya yang dimaksud Butir 2.1 dalam waktu
30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal penagihan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam Butir 2.2 untuk melanjutkan PEKERJAAN oleh PIHAK PERTAMA.

2.4. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud Buth 2.2,
tagihan selisih biaya tersebut akan diperhitungkan dan dipotongkan pada tagihan PIHAK
KEDUA yang belum dibayar oleh PIHAK PERTAMA atau, apabila ada, tagihan
berdasarkan perjanjian lain di lingkungan perusahaan PIHAK PERTAMA.

2.5. Apabila tenggat waktu yang dimaksud Butir 2.3 telah lerlewati dan pemotongan
pembayaran yang dilakukan PIHAK PERTAMA yang dimaksud Butir 2.4 tetap tidak
mencukupi untuk menutupi seluruh selisih biaya PEKERJMN, dengan mengacu kepada
Pasal I PERJANJIAN, PIHAK PERTAMA berhak memuluskan PERJANJIAN secara
sepihak dan Jaminan Pelaksanaan PIHAK KEDUA dicairkan dan menjadi milik PIHAK
PERTAMA,

Denda maksimum PERJANJIAN

3.1. Besarnya denda maksimum dalam pelaksanaan PERJANJIAN ditetapkan sebesar 5olo
(lima persen) dari nilai PERJANJIAN yang merupakan akumulasi denda-denda yang
dikenakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur pada
Lampiran C1.

3.2. Dalam hal denda telah mencapai maksimum, makal

3.2.1. Dengan mengacu kepada Pasal 9 PERJANJIAN, PIHAK PERTAMA berhak

memuluskan PERJANJIAN secara sepihak dan Jaminan Pelaksanaan PIHAK
KEDUA dicairkan dan menjadi milik PIHAK PERTAIIIA,

3.2.2. Apabila PEKERJMN dapat dilanjutkan dan diselesaikan, terhadap PIHAK

KEDUA lidak dikenakan denda tambahan dan jaminan pelaksanaan tidak
dicairkan.

3.2.3. Dalam hal PIHAK KEDUA kembali tidak dapat melanjutkan PEKERJMN, dengan
I
mengacu kepada Pasal PERJANJIAN, PIHAK PERTAMA berhak memutuskan
PERJANJIAN secara sepihakdan Jaminan Pelaksanaan PIHAK KEDUAdicairkan
dan menjadi milik PIHAK PERTAMA.

Keterlambatan Memulai Pelaksanaan PEKERJMN

Dalam hal PIHAK KEDUA terlambat memulai PEKERJMN pada waktu yang ditentukan oleh
PIHAK PERTAMA berdasarkan PERJANJIAN ini, dengan mengacu pada Pasal9 PERJANJIAN,
 I PERTAMINAEP
,

PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan PERJANJIAN dan Jaminan Pelaksanaan
akan dicai*an dan menjadi milik PIHAK PERTAMA.
Persiapan-persiapan PIHAK KEDUA untuk memenuhi aspek HSSE sebelum PEKERJMN
dimulai telap diperhitungkan sebagai bagian dalam Jangka Waktu Pelaksanaan PEKERJMN
sebagaimana dimaksud Pasal3 Lampiran A PERJANJIAN ini.

5. Sanksi dan Denda/Penalti Karena Komitmen TKDN Tidak Terpenuhi

Sesuai hasil Verifikasi TKDN oleh PIHAK PERTAMA (atau Lembaga independen yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA), apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi komitmen pencapaian
TKDN yang telah disepakati dalam PERJANJIAN, terhadap PIHAK KEDUA dikenakan sanksi
administrasi dan sanksiidendafinansial, sebagai berikut :

5.1. SanksiAdminiskasi

5.1.1. Kategori KI.JNING

Gagal memenuhi nilai TKDN, di mana realisasi TKDN hanya tercapai 90%
(sembilan puluh persen) atau lebih dibandingkan komitmen TKDN dalam
PERJANJIAN,

5,1,2. Kategori MEMH

Hasil verifikasi pelaksanaan PERJANJIAN sebagai berikut:

a. nilai realisasi TKDN kurang dari 900/0 (sembilan puluh persen) dari komitmen
TKDN dalam PERJANJIAN;

b. nilai realisasi TKDN lebih rendah dari batasan minimalTKDN yang ditetapkan
pada saat tender;

c. gagal memenuhi komitmen pengerjaan di wilayah Republik lndonesia;

dan/atau

d. gagal memenuhi komitmen pengerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri.

5.2. Sanksi Finansial

Selain sanksi administrasi, kepada PIHAK KEDUA yang tidak memenuhi komitmen
pencapaian TKDN daniatau gagal memenuhi kelentuan diperolehnya Preferensi Status
Perusahaan (PSP), juga dikenakan sanksi finansial.

a. Pencapaian realisasi nilai TKDN pada pelaksanaan PERJANJIAN, apabila

diaplikasikan pada evaluasi penawaran tidak mengubah peringkat pemenang,
Besamya sanksi adalah selisih perhitungan Harga Evaluasi Penawaran (HEP) sesuai
nilai pernyataan TKDN pada penawaran dengan Harga Evaluasi Penawaran (HEP)
berdasar realisasi nilai TKDN.

b. Pencapaian realisasi nilai TKDN pada pelaksanaan PERJANJIAN, apabila

diaplikasikan pada evaluasi penawaran yang mengubah peringkat pemenang.
Besarnya sanksi adalah selisih perhitungan Harga Evaluasi Penawaran (HEP) sesuai
nilai pemyataan TKDN pada penawaran dengan Harga Evaluasi Penawaran (HEP)
berdasar realisasi nilai TKDN. Jikadalam evaluasiharga, nilaipenawaran harga PIHAK
4
PIHAK PIHAK
PERTAI/A KEDUA
USER

6]
 I PERIAMINAEP
,

KEDUA lebih tinggi dari nilai penawaran harga Peserta Tender lainnya, besarnya
sanksi finansial tersebut ditambah selisih nilai penawaran harga PIHAK KEDUA
dengan nilai penawaran terendah,

Ketentuan sanksi dan denda tersebut di atas tidak bedaku dalam hal terdapat perubahan lingkup
kerja (PLK) yang mengakibatkan penurunan TKDN, atau alasan teknis lain atas persetujuan
PIHAK PERTAMA,

6. Surat Peringatan, Sanksi Administratif dan Pemutusan PERJANJIAN

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi sebagian atau seluruh pekerjaan yang
berpotensi mengganggu operasi PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Sural
teguran/peingatan. Apabila PIHAK KEDUA tidak mampu atau tidak beritikad untuk
memperbaiki/mengindahkan Sural peringatan PIHAK PERTAMA tersebut, PIHAK PERTAiTA
dapat menunda pembayaran, menghentikan sementara PEKERJAAN hingga pemutusan
PERJANJIAN, dan memberikan sanksi administratif. Sanksi-sanksi administratif yang
diberlakukan pada PERJANJIAN iniadalah sebagaiberikut l

6.1. Kategori Pelanggaran

6.1.1. Kategod KUNING

a. Terlambat mengambil dan/atau menandatangani PERJANJIAN lebih dari 10

(sepuluh)hari kerja dad batas waktu yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

b. Untuk jenis PERJANJIAN call off odet, terlambat menandatangani dan

mengembalikan Surat Perintah Kerla (SPK)/Purchase Order IPo)lseruice
)rder lS2)lWork 1rder lWOl dan Jaminan Pelaksanan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai batas waktu yang ditetapkan.

c. lvlemasok barang atau melaksanakan jasa yang tidak memenuhi spesifikasi

teknis dan menurut penilaian PIHAK PERTAMA dampak yang timbul tidak
berakibat fatal bagioperasi PIHAK PERTAMA dan K3LL.

d. Terlambat dalam memasok barang atau terlambat melaksanakan jasa sesuai

PERJANJIAN dan menurut penilaian PIHAK PERTAMA dampak yang timbul
tidak berakibat fatal bagioperasi PIHAK PERTAMA dan K3LL.

e. Tidak sanggup memasok barang atau tidak melaksanakan jasa sesuai

PERJANJIAN yang tidak berakibat pemutusan PERJANJIAN.

6.1.2. KategoriMERAH

a. l\4enolak memasok barang alau melaksanakan PEKERJAAN setelah

penandatanganan PERJANJIAN.

b. lvemasok barang atau melaksanakan jasa yang tidak memenuhi spesifikasi

teknisdan menurutpenilaian PlHAKPERTAMAdampakyangtimbul berakibat
fatal bagioperasi PIHAK PERTAMA dan K3LL.

5
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

I
USER
().
 I PERTAI/IINA EP
,

c. Terlambal dalam memasok barang atau terlambal melaksanakan jasa sesuai

PERJANJIAN dan menurut penilaian PIHAK PERTAMA dampak yang timbul
berakibat fatal bagioperasi PIHAK PERTAMA dan K3LL.

d. Tidak sanggup memasok barang atau tidak melaksanakan jasa sesuai

PERJANJIAN yang berakibat pemutusan PERJANJIAN.

e. Terlambat melakukan pembayaran kepada Subkontraktor lebih dari 30 (tiga

puluh) hari kalender dari yang diperjanjikan dengan Subkontraktor meskipun
telah menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas penyelesaian
PERJANJIAN,

f. Tidak menyerahkan sebagian pekeiaan Pekerjaan Konstruksi atau Jasa

Lainnya kepada usaha kecil seperti yang disepakatidalam PERJANJIAN.

g. l\,lengalihkan atau mensubkontrakkan kepada pihak lain untuk:

i. Perjanjian jasa tenaga kerja:

ii. Pekerjaan utama;

iii. Lebih dari 50% (lima puluh persen) dad nilai jasa pelaksanaan untuk
Pekerjaan Konstruksi atau Jasa Lainnya kepada Penyedia Barang/Jasa
lain;alau
iv. Penyediaan barang dalam PERJANJIAN pengadaan barang.

h. Terdapat bukti bahwa PIHAK KEDUA memasok barang atau melaksanakan

pekerjaan jasa dengan mempekerjakan pekerja PIHAK PERTAMA terkait.

i. Dalam melaksanakan pekerjaannya, terbukti melanggar peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku.

j. PIHAK KEDUA yang terbukti memiliki hubungan istimewa dengan peserta

tender lain dalam proses tender PEKERJMN ini setelah penandatangan
PERJANJIAN. Hal ini dikecualikan bagi hubungan istimewa yang terjadi
setelah penyampaian dokumen penawaran.

k. lvlembatalkan secara sepihak jaminan pelaksanaan (pefornance bonq,

jaminan uang muka (advance paynent bont), danlatau jaminan pemeliharaan
lnaintenance bond sebelum masa berlakunya habis.
l. Uang muka yang diterima dari PIHAK PERTAMA lidak sepenuhnya
dipergunakan unluk mendanai pelaksanaan PEKERJAAN yang tersebul
dalam PERJANJIAN, dan mengakibalkan tertundanya pelaksanaan
PEKERJAAN,

6.1.3. Kategori HITAM

a. Pimpinan tertinggi PIHAK KEDUA atau yang dikuasakan sesuai kewenangan,

melakukan tindak pidana atas nama PIHAK KEDUA yang temasuk dalam
kategoritindak pidana korupsi, tindak pidana di bidang perdagangan dan/atau
 \
PERTA'VIINA
, E P

perpajakan, berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum letap

linkrach van geweisyde).
b. Pekerja PIHAK KEDUA yang bertindak unluk dan atas nama PIHAK KEDUA,
dinyatakan terbukti melakukan tindakan perbuatan penyuapan kepada pekerja
PIHAK PERTAMA atau melakukan perbuatan kolusi dan/atau nepolisme
kepada pekerja PIHAK PERTAMA, berdasarkan hasil pemeriksaan auditor
atau fungsi internal lain di PIHAK PERTAMA alau berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap (lnkrach van geweisyde).

c. Memalsukan/memanipulasi data alau dokumen, berdasarkan keterangan dari

pihak yang mengeluarkan data alau dokumen tersebut.

d. lvemasok barang palsu, yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan atau tes
yang dilakukan oleh badan independen, instansi yang beMenang, pabrikan
atau pihak yang ditunjuk oleh pabrikan.

e. Dinyatakan terbukti melakukan praktek monopoli dan persaingan usaha tidak

sehat berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap (lnkrach
van geweisydel.

f. PIHAK KEDT A tidak bersedia dilakukan audit kepatuhan terhadap Undang-

Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Pracrbes Acf (FCPA),
danlalau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan/atau SKK l\.4igas berdasarkan data
hardcopy dan dala digital .

s. PIHAK KEDUA dinyatakan terbukti melakukan penyimpangan dan/atau

pelanggaran dengan keterlibatan PIHAK PERTAMA secara korporasi
terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Coffupt Pructices
Act (FCPA), daniatau A nti-Bribery and Corruption IABCI.

h. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban pembayaran sesuai PERJANJIAN

kepada Subkontraktor berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum letap (inkrach yan geweisyde).

L Terlambat melakukan pembayaran kepada Subkonhaktor lebih dari 180

(seratus delapan puluh) hari kalender dari yang diperjaniikan dengan
Subkontraktor meskipun lelah menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
atas penyelesaian PERJANJIAN.

I. PlHAKKEDUAtidakmemenuhi komitmen penggantianbenderamenjadi kapal

atau menara pengeboran/kerja ulang ldillinghanrkover flg) berbendera
lndonesia.

Gagal memasok barang atau menyelesaikan pekerlaan sebagai akibat nilai

PERJANJIAN yang lebih rendah dari 80% (delapan puluh persen) dari
HPS/OE,

PIHAK
KEDUA
 I PEMAMINAFP
,

l. Dalam pelaksanaan PEKERJAAN mengalami kecelakaan kerja yang

mengakibatkan kemalian pekerja PIHAK KEDUA maupun orang lain, sebagai
akibat kelalaian pekerja sendiri ataupun karena kelalaian PIHAK KEDUA.

m. Dinyatakan kalah sebagai hasil penyelesaian perselisihan dengan PIHAK

PERTAMA daniatau SKK [/igas melalui putusan pengadilan atau arbitrase,
terhitung setelah tanggal putusan yang berkekuatan hukum tetap (mkach yan
geweisyde).

n. PIHAK KEDUA yang menyampaikan sertifikat TKDN pada saat tender, namun
melakukan importasi untuk barang dalam sertifikat TKDN dimaksud pada saat
pelaksanaan PERJANJIAN.

o. Teftena sanksi kalegori merah kembali dalam periode sanksi dan masa
percobaan kategori merah sebelumnya.

6.2. Tata Cara Pengenaan dan Periode Sanksi kepada PIHAK KEDUA

Sanksi dibedkan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka pembinaan. Dalam hal PIHAK
KEDUA berbentuk Konsorsium, maka sanksi bedaku kepada semua anggota Konsorsium
dan tetap berlaku meskipun perjanjian Konsorsium sudah berakhir. Sanksi administrasi
diterapkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA bahwa pelanggaran telah terjadi dan berlaku sampai berakhimya periode
sanksi. Sanksi administrasi ini tidak menghilangkan kewajiban PIHAK PERTAMA unluk
mengenakan sanksi finansial sesuai dengan PERJANJIAN yang bedaku.

6.2.1. Kategori KUNING

a. Periode sanksi adalah selama 6 (enam) bulan terhitung sejak diterbitkannya

surat sanksi.

b. Pada periode setelah menjalani setengah periode pengenaan sanksi, PIHAK

KEDUA dapal mengajukan pembuktian telah melakukan perbaikan terhadap
penyebab pelanggaran kepada PIHAK PERTAMA untuk dievaluasi.
Berdasarkan hasil evaluasi atas pembuktian perbaikan tersebut, PIHAK
PERTAMA dapat mengurangi periode pengenaan sanksi maksimal 3 (tiga)
bulan.

c. Setelah berakhirnya periode sanksi, PIHAK KEDUA masih harus membuktikan

perbaikan yang telah dilakukan selama enam bulan berikulnya menjalani
periode percobaan selama 6 (enam) bulan beikutnya.

6.2.2. KategoriMERAH
a. PIHAK KEDUA yang terkena sanksi kategori merah, tidak diperbolehkan
mengikuti kegiatan tender baru dilingkungan PIHAK PERTAMA selama masa
1 (salu)tahun terhitung sejak diterbilkannya surat sanksi.

b. Pada periode setelah menjalani setengah periode pengenaan sanksi, PIHAK

KEDUA dapat mengajukan pembuktian telah melakukan perbaikan terhadap
penyebab pelanggaran kepada PIHAK PERTAMA untuk dievaluasi.

8
PIHAK PIHAK
PERTAI\,IA KEDUA
USER
/.
6.r..
 I PITTAI/IINA EP
,

Berdasarkan hasil evaluasi atas pembuktian perbaikan tersebut, PIHAK

PERTAMA dapat mengurangi periode pengenaan sanksi maksimal 6 (enam)
bulan.

Itlenjelang berakhirnya periode pengenaan sanksi, PIHAK KEDUA

mengajukan surat permintaan untuk dapat mengikuti tender di lingkungan
PIHAK PERTAMA dengan menyertakan pembuktian atas perbaikan.

d. Setelah berakhimya periode sanksi, PIHAK KEDUA masih harus menjalani

periode percobaan selama I (satu) tahun berikutnya.

6.2.3. KategoriH|TAM

a. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengikuli kegiatan tender baru di

lingkungan PIHAK PERTAiTA, selama masa 2 (dua) tahun terhilung sejak
dikeluarkannya surat sanksi unluk pelanggaran pada Butir 6.1.3.i sampai
dengan 6.1.3.0.

b. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan tender baru diseluruh

KKKS, selama masa 1 (satu)tahun lerhitung sejak d ikelu arkannya suratsanksi
untuk pelanggaran pada Butir 6.1.3.a sampai dengan 6.1.3.h atau terkena
sanksi hitam kembali pada masa periode sanksi dan masa percobaan
sebagaimana dimaksud pada Huruf a.

c. Setelah berakhimya masa sanksi, PIHAK KEDUA masih harus menjalani

masa percobaan selama 1 (satu) tahun berikutnya.

d. Khusus sanksi terhadap pelanggaran yang dilakukan sebagaimana pada Bulir

6.'1.3.a sampai dengan 6.1.3.d, selain dikenakan sanksi sebagaimana pada
Buth 6.2.3.a, kepada individu yang terbukti terlibat dikenakan sanksi tidak
diperbolehkan terlibat dalam proses tender di lingkungan PIHAK PERTAMA
selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak dikeluarkannya surat sanksi.

Dalam hal PIHAK KEDUA te*ena sanksi kategori hitam oleh SKK l\4igas
sebagaimana Butir 6.1.3,f, maka:

i. Sanksiditetapkan setelah penetapan diterbitkan oleh SKK N,4igas;dan

ii. Periode pengenaan sanksi akan berakhir, jika PIHAK KEDUA

menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA pernyataan bersedia dilakukan
audit kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Forergn
Corrupt Practices Act IFCPA), daniatau Antl-Br,ibery and Coftuption IABCI
oleh auditor independen yang ditunjuk oleh SKK Migas.

f. Dalam hal PIHAK KEDUA lerkena sanksi kategori hitam sebagaimana Butir
6.1.3.h dan 6.1.3.i, maka periode pengenaan sanksi akan berakhir, jika PIHAK
KEDl,.,A menyelesaikan seluruh kewajiban pembayaran kepada Subkontraktor.

6.2.4. Dalam hal PIHAK KEDUA terkena sanksi kategod merah alau kategori hitam,
maka:

9
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
USER

U /.
 I PERTAi/IINA P
, E

a. PIHAK PERTAiTA dapat melanjutkan PERJANJIAN yang sedang berjalan

apabila dinilai bahwa PEKERJMN dapat dilanjutkan serta diselesaikan oleh
PIHAK KEDUA. Apabila PIHAK PERTAITA menilaibahwa PEKERJMN tidak
dapat dilanjutkan maka dapat dilakukan pemutusan PERJANJIAN.

b. PIHAK KEDUA harus tetap menyelesaikan kewajibannya berdasarkan pada

PERJANJIAN yang sedang berjalan, kecuali ditetapkan lain dalam
PERJANJIAN,

c. Penawaran dari PIHAK KEDUA dalam pengadaan lainnya di lingkungan

PIHAK PERTAMA yang masih dalam lahap evaluasi atau belum ditunjuk
sebagai pemenang, dinyatakan diskualifikasi pada saat dilerimanya
pemberitahuan tenlang pemberian sanksi.

d, Bagi PIHAK KEDUA berbentuk pabrikan dalam negei, maka sanksi yang
. diberikan dapat digantikan dengan pernyataan telah melaksanakan perbaikan
dilengkapi dengan bukti perbaikan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA agar
pelanggaran yang sama tidak terjadi kembali. Bukti perbaikan ini harus
dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA.

7. Sanksi Karena Tidak Terpenuhinya Aspek HSE

7.1. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapal memenuhi sebagian atau seluruh ketentuan HSE
yang berpotensi mengganggu operasi PIHAK PERTAMA, dengan mengesampingkan
ketentuan-ketentuan mengenai penerbitan Surat leguran/peringalan terlebih dahulu oleh
PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA dapat menunda pembayaran, menghentikan
sementara PEKERJMN hingga pemutusan PERJANJIAN, dan memberikan sanksi
kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut:

7.1.1. Kalegori Pelanggaran HSE

7.1.'1.1. Kategori RINGAN

a. Terbukti melalui hasil investigasi menyebabkan terjadinya
kecelakaan keria yang menyebabkan'1 (satu) sam pai dengan 20 (dua
puluh) hari hilang (losf time accident): atau

b. Mengakibatkan pencemaran tumpahan minyak atau bahan 83 < '15

Barrel dan/atau menyebabkan kerugian dan/atau kebakaran yang
akumulasi nilainya < 1 Juta USD.

7.1.1.2. Kategori SEDANG

a. Telah 3 (tiga)kaliterkena sanksi kategori ringan selama jangka waktu
PERJANJIAN ini; atau

b. Terbukti melalui hasil invesligasi menyebabkan terjadinya

kecelakaan kerja yang menyebabkan 21 (dua puluh salu) atau lebih
hari hilang (/ost [ime accldent); atau

10
PIHAK PIHAK
PERTAI\4A KEDUA
USER

(/ t.
 t PERTAIIIINA EP
,

c. l\rengakibatkan pencemaran tumpahan minyak atau bahan 83 > 15

Barrel dan/atau menyebabkan kerugian dan/atau kebakaran yang
akumutasi nilainya > 1 Juta USD.

7.1.1.3. Kategori BERAT

a. Terkena sanksi 2 {dua) kali kategori sedang selama jangka waktu
PERJANJIAN ini; atau

b. Terbukti melalui hasil investigasi menyebabkan terjadinya

kecelakaan kerja yang menyebabkan cacat permanen atau hilangnya
anggota tubuh; atau

c. Terbukti melalui hasil investigasi menyebabkan leiadinya fatallv

accident dalam pelaksanaan PEKERJMN, yang mengakibatkan
kematian pekerja PIHAK KEDUA maupun orang lain, sebagai akibat
kelalaian pekerja sendid ataupun karena KELALAIAN PIHAK
KEDUA,

7.1,2. Sanksi Atas Pelanggaran Aspek HSE

Terhadap pelanggaran aspek HSE oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMAberhak
menerapkan sanksi karena tidak memenuhi aspek HSE berupa Sanksi atas
pelanggaran aspek HSE yang diatur sebagai berikut:

7.'1.2.1. Sanksi Kategori RINGAN:

a. PIHAK KEDUA akan diberikan Surat Peringatan/Teguran.
b. Dikenakan denda sebesar 1%0 (satu permil) dari Nilai PERJANJIAN
untuk setiap kecelakaan kerja.

7.1.2.2. Sanksi Kategori SEDANG:

a. PIHAK KEDUA akan diberikan Surat Pemberitahuan Kelalaian.

b. Dikenakan denda sebesar 2%0 (dua pemil) dari Nilai PERJANJIAN

untuk setiap kecelakaan kerja .

7.1.2.3. Sanksi Kategori BERAT:

a. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan PERJANJIAN sebagaimana
dimaksud pada Pasal 9.2.j PERJANJIAN.

b. Dalam hal terjadinya pelanggaran sebagaimana dimaksud pada butir

7.1.1.3. huruf c, PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi kategori
hitam sesuai butir 6.1.3 pada Lampiran ini.

7.2. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan PERJANJIAN sepihak dalam hal terjadinya hal-hal
seoed tercantum dalam Pasal9.2.j PERJANJIAN mengenai Pemutusan PERJANJIAN.

000
 I PENTAMINAEP
,

LAMPIMN C.I

RINCIAN DENDA

1, Dalam hal PIHAK KEDUA terlambat menyelesaikan PEKERJMN pada waktu yang ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA berdasa*an PERJANJIAN ini, maka PIHAK PERTAITA berhak
mengenakan denda terhadap PIHAK KEDUA sebesar 1%o (satu permil) dari nilai Surat Perintah
Pekerlaan (SPK) untuk setiap hari keterlambatan dengan denda maksimum setiap SPK sebesar
5% (lima persen) dari nilai SPK.

2. Sanksi Finansial atas Pelanggaran Kelengkapan APD

Pelanggaran tefiadap alat Kelengkapan APD oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA berhak
memberikan dendaipinalti sebesar Rp. 150.000,- untuk seliap kejadian pelanggaran dan akan
diperhitungkan dalam pembayaran

3. Sanksi Finansialatas Penggantian Tenaga lnti

Jika tedadi penggantian tenaga inti PIHAK KEDUA tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
PERTAMA, PIHAK PERTAMA beftak memberikan denda/pinaltisebesar Rp.500.000,- untuk
setiap kejadian pelanggaran dan akan diperhitungkan dalam pembayaran.

1
P]HAK P]HAK
PERTAIVA I (EOUA
USER
 I PERTA'$INAEP
,

LAMPIRAN D
KETENTUAN TENTANG TKDN

't. DEFINISI

a. Buku APDN (Apresiasi Produksi Dalam Negeri) adalah sebagaimana dimaksud pada
Peraturan lvenleri Energi dan Sumber Daya l\4ineral Nomor 15 Tahun 2013 beserta
perubahannya.

b. Produk Dalam Negeri adalah sebagaimana dimaksud pada Peraturan lventeri Energi dan
Sumber Daya [,4ineral Nomor 15 Tahun 2013 beserta perubahannya.

c. Shategi Pencapaian TKDN adalah strategi dan/alau upaya-upaya yang disusun oleh
Pelaksana PERJANJIAN guna mencapai nilaiTKDN yang dinyatakan dalam PERJANJIAN.

lVated tersebut dibuat dalam lampiran SC-23 Petunjuk Pelaksanaan Tender EDR-
0167/SKKI\,1H000/2017-S7 yang berisi anlara lain garis besar penjelasan Target Capaian
TKDN terhadap komponen dalam negeri atas barang, peralatan/alat kerja, tenaga kerja,
porsi lokasi pengerjaan di wilayah negara Republik lndonesia dan pengerjaan oleh
Perusahaan Dalam Negeri dalam implementasi PERJANJIAN.

d. Target Capaian TKDN adalah nilai target TKDN berdasar peta jalur (roadmap) pencapaian
target TKDN per komoditas yang ditetapkan oleh instansi pemerintah yang membidangi
industri minyak dan gas bumi.

Target Capaian TKDN setiap komoditas tersebut sebagaimana dicantumkan juga pada
lampiran SC-25 Petunjuk Pelaksanaan Tender EDR-o'167iSKKl\rH000/20'17-S7.

e. Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) adalah sebagaimana dimaksud pada Peraturan
l\.4enteri Energi dan Sumber Daya lllineral Nomor 15 Tahun 2013 beserta perubahannya.

MONITORING PENGAWASAN TKDN

a. Pelaksana PERJANJIAN waiib memenuhi besaran pernyataan / komitmen TKDN sesuai

dengan yang telah lercantum dalam PERJANJIAN.

b. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab unluk mengawasi dan memastikan pencapaian nilai
TKDN oleh PIHAK KEDUA. Apabila pada tahap tertentu pencapaian TKDN lebih rendah
daripada rencana, PIHAK KEDUA harus dapat memberikan penielasan dan sekaligus
menyampaikan rencana pemenuhan kekurangan tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

c. PIHAK KEDUA wajib melaporkan capaian nilai TKDN kepada PIHAK PERTAiTA secara
berkala sesuai tahapan yang disepakati dalam PERJANJIAN dan/atau pada akhir masa
PERJANJIAN, dengan melampirkan perincian perhitungannya yang dibandingkan dengan
pedncian perhitungan pada PERJANJIAN dan perubahannya jika ada.

d. Verilikasi realisasi nilai TKDN wajib dilakukan oleh PIHAK PERTAI,A meruiuk pada
ketentuan yang diterbitkan oleh Kementerian yang membidangi kegiatan Hulu lVigas.

e. Khusus untuk PERJANJIAN jasa dengan nilai lebih dari Rp200.000.000.000,00 (dua ratus
miliar rupiah) atau nilai lebih dari US$20,000,000.00 (dua puluh juta dollar Amerika Serikat)
dan komitmen TKDN 150/o (lima belas persen) atau lebih, dilakukan pengawasan
1
PIHAK PIHAK
PERTAiiIA KEDUA
scM

t
 L PERTAMINAEP
,

penggunaan produk dalam negei mengacu pada rincian rencana pencapaian TKDN
disampaikan oleh PIHAK KEDUA.

f. Apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan atas permintaan data oleh PIHAK
PERTAMA dalam waktu yang diminta, maka PIHAK PERTAMA berhak menahan tagihan
dan / atau Jaminan Pelaksanaan dan memberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
kepada PIHAK KEDUA sampaidengan dipenuhinya permintaan tersebul.

g. Bilamana setelah pelaksanaan PERJANJIAN, pencapaian persentase dan nilai TKDN

kurang dari komitmen yang tedulis dalam PERJANJIAN, maka kepada PIHAK KEDUA
dikenakan sanksi administrasi dan/atau finansial seperll terdapatdalam Lampiran C.

3, KETENTUAN SANKSI DAN PENALTITKDN

Ketentuan perincian sanksi dan denda terkait dengan TKDN seperti terdapat dalam Lampiran C.

4. PROGRAM ALIH TEKNOLOGI

Dalam hal PIHAK KEDUA berbentuk konsorsium yang beranggotakan Perusahaan Asing,
PIHAK KEDUA wajib membuat program alih teknologi dari Perusahaan Asing kepada
Perusahaan Dalam Negeri dan/atau pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan/atau
SKK [/igas.

5. NILAITKDN (PIHAK KEDUA)

MATA
KOMPONEN BIAYA TKDN
UANG o/o
PENAWARAN
a b c d e

a Komponen Biaya Barang dan Jasa

1. Barang Rp. 2.822.461.079,12 75

2. Jasa Rp 1.499.370 076,88 100

Total Komponen Biaya Barang dan Jasa Rp 4.321.831.156,00 83.67

b Komponen non-Biaya Rp

Total Biaya Penawaran Harga Rp 4.321.831.'ts6,00

000

2
PIHAK PIIIAK
PERTAMA KEDUA
sci,l

I
 ,

t altPtRA E itoDE l t 2
KETEITIJAII ASPEK HEE

1. xoiitn.n T.6.dap &p* HSE

PARA PIHAX b6domrtnen uiiuk mewjudkai zerc,rcid6.l (lidak ada k6.6hk an kerusaka
el dan ringkunlan). PIHAX KEDUA wajib iEngelob *luruh kegial& $uai denFn
sradad iissE PlMl( PERT fla ddd Engka iElindu'gi PERsotlEL, ass€l dan tingkunga.r

PIHAK KEoUA wallb untuk mmaluhip€Elua.peEluhn Fng bedaku di PIHAI( PERiAIIA

ddam m€lsk$natz. PEIGRIAAIJ Apabi a PIHAK KEDUA g.ga remaluhi ketentuan HSE
PI{AX PERTAIA beinat unluk mengtEnlilcn PEKERJ AI ianpa i'€mhbah lanqka warlu
PEIGRJA I
&n n.mbediar snksi lQada PruI( XEDIr ebasamaE didu pada

2. Sbt m il.n.j.mn HSE Kon'lkior

2.i. R.ncrn. lOLt {HSE Pl..)
Untuk pet€llm d€.gan nsiko lnggi, sebelun PEIGR., Ali dihuhi AHrll( (@UA
mjib ,*nb{al Reicana rcLL uniul ,rminimarka. .isiko PEKERJAAII R.Mna K3LL
adalah indan lenlang bagalmana P!HA( KEDUA akan melaksnatan peByarahn HSE
d.am PEIGRJMN yang diepaka! ol€h PARA PIHAX s€bagihaDa lerc4lu dalam

Rsmana rcU hatoi 3.qDideigrl Pedo@n HSSE di l.gkunga PH X PERTAIA

dan s3ua denaan la..noka Ylm r6lah direlrptai PIHAX PERTAf, mlouti hal-hal
sebaga beikut iamun tijak ledalas pada
1 K.pemimp nan dan lomitIen
2 Kebrjak dan S6$6 Staegis ICLL.
3 Ot3nisas',langgung Jarab, Suhbs oaya, SEt, &n DotuMrai,
4. ira.qeren Rbilo,
5. PdsncaMan dan P@dur
6 lmplement8i dan Pemanlalan K n6.ja K3LL, dai
7 A'rdil dan TnFuan Man4emen rcLL
R6rcan. rcLL hana dip.ent .ik r dan dibah6 deigd' PIluX PERIAI (O,dgdg
docmrr). ReMna rcLL yang telah dEerqui oreh k6dua b€bn prhak 4ar
dilandaianqanioleh k€du, belah phak dan menradi L.mpi.anElB

21. P.nlhhn S.belun B.trF ff'l Jot l.tvnyl

Aklivil^ arkl PElGiJ llt
dimulai dei$m Xit of l&eli,! {P€pal A',ol) u.tuk
mmasilGn bahwa seuruh Rei@na K3LL lelah diMgenidd d pahan oleh P i4
PIHAK Ren6na K3LL dip.eenla3itan oleh PiHAK KED(IA dalam &ck Of i&€ri19
PIHAX PERTAI{A bedak remb6nk n maek4 tehadap Rencaia KLL yang belrm
ssai denoan sLid& yaig diaiut obn PfiA( PEiTAIA Dahm (irk o, i&eng ata.
,

dibual Mifi/€s off i,b€rig yang harus dp€nuhioleh PIHAK IGoUA dan merupakan

Pembahasan Epai aMl anlaG ain moncakup

2 Pemahaman luqas dan hnggungjawab paE pihak

3. Finallsasi rndikaror PengukuEn K ne4a(SLllKey Penam ca tNtcato! hPD
4 Penlelasn kelenluan kelentuen K3LL pada sub-konlrakto., pe
5 (esiapan pe aisaien pekeraan serla p.mahaman prcssdur apokn
6 Nal lain yans baru moncoldan belum l6@nlum dalam dokum€n KonlEk
PIHAK PERIAiIA akan n6reditka SuGl lzin ke.Ja Aman (SIKA) apabih PIHAK
KEDUA lelah menenuh seluruh ketenlum HSSE SIKA ftrupatai s)€6t aMl

PIIAK PERIAIIA remdlikan Pm*dor dd perlengkapan hSSE Fng renjadi

Enoqu.q iatab PAnA PIHAK td,l dsaplan d6gal hngkao dal bai\ UrtuI
m;;l{a1ha ni, dihLukar por laual lapangan da. apabia -4f otumJldn ada'va
kekuDngan.keku.angan hatus dipenuhl sebelm SLKA dle.bfian dan PEKER.,MN

K6i.pan ilobili!.li llitra xod.

PIHA* (EOUA Mtb menpe6iapla1 oras hsil'E3 da1 p€ralara. p&a Fa mobl sa'.
PIHA(PERTA A;kan melakukan ovaluasidan pemeiktaan unluk memasl km PIHA(
I(EoUA sl.p remu ai pk€iaan
Peraksaaan P6 "bo,4dlMly renqeu pada t.npi6n E2

2.3.
SmaG beiola aiau saat d oe.lukan, PIHAK PERTAIIIA melak(kan pengaBan
l€parrhan PIHAX I(EDUA lefadap RFGV <3Ll PIHAk PERTAIA beftal
relqrnnksn PEIGRJM PIHA( KEDUA ya.g dr ar Inar mmpe+61 kar alaL 'ilar
mem;nuhiasoek HssE. waklu penghenlian epod ini tijak dapal dFdikan aaen ol€h
PltlAK IGOUA unluk nengajukan pe@aniangan wktu PER.,ANJIAI apabila PIHAK
(ED!A mendaoatksn saksi akibal pelanqqaEn HSSE sebagarona datur pada
Lanr0iEi C yanq mmgak balkan penghenlian *mentala PEKERJAIU, PIHAK KEoUA
hsrus melakukao pedajkan/pemulihan alas pehnggaran HssE tercsbut *beum

Nlla iB alan memoanx,4 r s Pxlseto'.al e.Oan bobo' /0 % PB da1" dr

SMHSE,
oK Apao'la n a oB di
l0\ d
Pl^ T m}.:li lle.JlJsn PB sa-a der San xng ar lelulusdr
bawah nira ninimum, maka PIHA( KEDUA hanya boleh menqaiukan Penilaian
Xualifkasi enam bu an lsditung selelah n lai PB dimsukkan ke d.lam C VD dan tidak
berhak riendapalkan nila PB sbelum ni ai kua frkas K3LL bedas
P( uhng kelu4.

&l.n mnqM
Pelaksaaa P.nil.i.n E pada L.nflan E3

,.1. P.nil.iln Akh[ 6,r, Erludon,

PIHAX PERTAIA melakukan oenilaan al(nr aspek HSE pada setiap akhn
 ,

NlLi P€oilaiu Arhi {PA) ak fi€r'ggad(,' nl, PB d ga' bohol T0 96 PA dan b

3096 da,i Pg. Tiiglat kalulusan PA 33ma dongm [ngk t k t]lusan PB. Apabila nild PA di
baMh nihi d.mm naka PIHAK NEDUA harya boleh n.ngajuk n Peniidan
Ku.lii l@i (P() 6n5m bulan Eft'tu n! sialah n i ai PA dim,3ukk n ke dala m C lvo
Peniaian Athi.lPA) mmlu@ran pada l.llpim Ea

2.t Upo.n Er.lu.rllft.d. HSE

Lapomn Evaluad Kinoda HSE Euli 2.3 (PB) di ,l'3 rejib d lampi .i p*k Bedh
ssri
AcaE SeEh Te.iru PEIGRJAAN ds nsnjdi Eeal p.ndbilan S6M.3 AccsplanB
(SA) ps tenin inwidog Sedagkan L.po6 Ewir.s (in64a HSE s6ui B!,li 2.4 {PA)
di alas !€jD dhmpi an pda B.ila A.an S€rah Tsdma PEKER.JMI dan rcnjdi
3FEl perelhlan S.nice Adepbic€ (Sc) pada ddk Po,filfliia.

3, T.nggun! JMb A.Fk HSE PlHrll( IGDUA

PIHAX{EoOA paa PERSOI,IIL Plt| K IGDUA dan sub.konllaktomya manpu @kap dan
9.EEA fthlenakln PEXERJAAI donga rematuh p.Btuf.cpeEtuEn NSSE
PIIAX rcoUA haru ,'dn6stik4 p€hlcfiaan P€IEnJIAN 9Mid€.s- R6ncaM K3LL.
BiatE yaig limbll d.d pomnuho lGhnluan HSSE ad€lah se.uai b.6ar lingkup
PE(EiJ^AN y.ng h,rr.tJm d.hm Lampiln A da rnjadi beba PiHAK (EoIJA.
Dahm p€laksaMan PEKERUAN PIHA( IGDUA rajib mghldan aspok HSSE dl b8lth n

Pltl X IGDi A alB bi.ya d6n sunt r d.F *idh hjib mmb€rit pelatlEn HSE
hpada paE PERsoilEL P!HA( (a)UA d eb*ontrakbmya sesuai d6qBn
kompetemi &n Lol(Ag PEIGiJAA{ P€lalihan mlipuli

a S.lbt Oannlon adaah pBB pmbeian .lomasi saa kompdEnsif te*ail

dengai pro!fin PIHAI( PERT IA le a&p fSE linlkuog& k ,ta isiko dan
p.menddian b.6.ya rr! diLmui

llo f ATERI S'FETY OR'E IAI'O

2 Ll€nd.p. dn Am I Ce PeiOgunaanny. Sosa Kebuluhan
3
a
5
6
7 P.dindunq€n & PenO. ohan Lhqkungan
I Temp.l Pe€latan PIK E P6layaEn iledis
I
l0
II Bahaya Ahm & CUM Solampal
,

12

1J Hubuioai MasyaralLar serempal

Psie asn Ienbns Linqkungan Keda B*da Bazrd Yang Munqk n

t5 Pelalihan Prcedur (eia kdlikal

Or enhs rus sudah d beikan dengan d urasi 1 .3 jam dan d hkatkan

ha ehmbal
lambaliya 3 ( qa) ha,i talender stelah tanOgal dimulainya PEIGRJAAN

Pada PEKEF.JMN lodeilu PIHAK KEDUA wajib mempunyaisediflal alau liensi

yang ros h bedaku s€b€lum memuhi PEIGRJM . PEIGRJAAN yang memiukan
serl ikasi sesuai denga p€cyaoian keia Lampnan A
c. P.n.nuh.n HSE P.trpon
PIHAX KEDUA Mib
memnuhi t
enskapan NSE Passpo,l Orr. melipuli dah
pdbadi d ah keehahn lrarrrg, d an e.lililasi

3.2.

PIHAK XEDUA mmhmin seluruh PERSO EL PIHAI( KEDUA dan subkolraklomva

Dadasal meaksa'atan peledaal dadm 4adDn eha PERSO EL PIHA(
IGDUA rus mF-etr' pesya? an te*8a. [er-a yaT dn€raptl oeh PIHAX

b. iLdicr, C,&r UdilCU)

So utuh PERSOIEL PlllAl( KEDUA dan subkontEktomya y.ng akan bekerla hatus
meng kuti [rodoal Crecr Up (MCll Fng diaksanakan oleh pDvdsr yang d tun]uk
alau ahs psGarujuan PIHAK PERTAiIA ebelum meaksanakan PEIGRJAA{
MCU hatus va d pBda saal PERSOI{EL PIHAI( KEDUA beke,ja PIHI\( rcDUA
ktib nenterahk n kepada PIHAI( PERIAiIA calalan hasil pemedlsaan kesehalan
PERSOIEI PIHAX KEDUA dan subkonlEklomva. pa nq lambal 14 (empal belas)
had sebelum moalGanakan PEKERJMI b€$amam denga prcses Pembualan izin
masuk ke wlla)€h PIHA( PERTAIIA rcnd si k6ehala0 PERSoI{EL PIHA( KEDUA
dan shkonlEklomya yang dituangkan dalan Data HSE Passpon m6tupatan
kesmpulan l&dical Che.k )ika PERSOilEL PIHAK rcoUA dan
W
subkonLaklomya dnyaiakan urrl maka PIHA( KEDUA diwajibk6n merakotan
pengqanlian alau per46tan terebih daholu ledadap PERSOI{EI- PIHAK KEDUA
dan sublontEklomF sna mery€hhkan kembai calalan hasi pemrksaan
keehalan unluk d i6 idas o eh PIHA( P ERTAIA

l$usus unuk PERSOIEL PIHA( KEDUA dan subkonlEklomya Fng bekeda pada
peke.laan rieko lingOi harus mengikLi prEEm pemedks@n haim (0a,, C/,ec* Up)
yang d aksanaksn oleh tenaga medB alau paEmedis yang dtunluk oleh PIHAK
PERTA Asb.lummlakenataoPE(ERJAAI{
,

seluruh Pete4a PIHAK KEoUA pada pekedam be.hiko linsgidiwajibkan mssiruli

fl
pmeik$ai Daly oE * up (Fd lo las0 dan dinyalskan Peke.la vang !6iib
DCU adalah sebagai beiku( nanun lidak ledalas pada:

1. FiwlR$wfeai 7. &,vsr alal beEl, dD@, mbl

2 Bekela d ketingqian penumpang awakmobilanki
3. suhu eisldm 8. P*ajaa sip r& Mekanikl
Bekera di tuano terbal6/pensurus 9. F@d Handler
SCBA 10. Pmyehm/Teknik BaMh An
5 Seku.iti I
11 Dining WO WS
6.

d. P.nghe l.n P!ffituAAll]. .h (*shahn PERSONEI

PIHAI( PERTAiIA beftak renghenlikan PEKERJAA yang dilakukan ol€h
PERSoIEL PIHAK KEoUA dan EubkontmktomF saat PEKERJMiI bei4gsung
jikaPERSOilELle&buidianggapIdakehalmlukbekeda(ni lotask)
3,3, inumrn B.r.lkohol ila,totik., P6itolioDlk &n ob.t{bii.n
PIHAK rcDUA mntamin eluruh PERSONEL PltlAl( KEoUA pada saal relakenakan
PEXERJAAI ldak dalam psngatuh minomn beclkohol, na*otika, pskotopika dan
obarlbat lsa€ng oiaEng teEs mmlikidan mmgonsumi minuman beolkohol
M otika atau psikotopika d tempal ke4a. Apabila ada PERSONEI PIHAK XEDU A yanq
sedang dalam masa psngob.tan karena sakit harus nEnginfomasikan kepada p€ngawas
PEIGRJAAII PIHAI( PERTAMA

PIHAX KEDUA mejamin eluruh PERSONEI PIMK XEoUA pada saal mlaksnak n
PCXERJAAII lidak mokok keua dilakukan di hmpal.lenpat yang telah

3.5. son rt
0ila1an9 dengan ke.as memilik dan/atau ftnyimpao b66agai Fns snlala,lemasuk
namun ldak ledalas pada *nlaia api dm/ahu enjala tejam d lokdi / lenpat ke!a,
tecuali dibedkan zin e€E tetu s ol€h potroas yai4 b€MMng.

3.6. Bah.y. Ga3 da[ Bah.n ilud.h r66akar / ileled*

Apab h terdapal kemungkinan cdpuEn gas yang dapat lebakar aiau me edak, PIHA(
KEDUA harus akfi mminima kan ,is ko yang mungkin umb!|, melengkapi perdaian vang
diDe,lukan dan rumdlilan kEiaq€ai tanqqap da.uEhya

3.7. P.ralunn B.lD.lci.n

Pada saat meaksnake PEKERJAAX, pa PERSONEL PIHA( XEDUA walb
renggunatan pakaian te4a sosua ketentuan HsE PltlAl( PERIAiIA. PEKERJAAiI di
arca be@lens ledapal tandungan qas mudah ledakaryal b rumakai paka an yang

U
^\
,

be@nis ,am6 relarda,n 64. PenoguMao lD Cad Mib psda tc,l(Asl PEKER.laali
yang I dak ada pol€nsi lereaigkul
Pediasan dan aks6ods lemasuk namun lidak bdalas pada cincin gelanq, kalung dan
jam langan ridak bobn dkenakan pada saal mglatsaMkan PEKERJAAI lerulama dr
bnparbmpat dimam pediaan dan aisesoiis le&boi dapal leEnqhul pada pea al4
)€ng bequt4(cooloh: rusn)
3J. AnP.llnduns Dii (APD)
(EDUA
PltlAX KEDUA Mjib menyed akn s€luruh APD bagi para PERSONEL PIHAX
dan waib mnqenakannya pada okasi ke4a y
g mewajbkan pemakahn APD esuai

OAFIAR STAXOAR APO PT PERTAIIIM EP

U5I iORIH AIERICA STANOARD' EURO SIAI{OARD/ IT'IT

TITl.E
ANS,/ISEA 47 1 m15 Ah*nan
Ndtional Slandqd td (xcrgatia@t
and Educatbn.l Pqsond EYe ad
aNst/ alHA 233 6: 2ooa Rospi€ta.y tso 16s72 2010 R.spndqy

aNsl/tsEA 2a9.1.m1 4 aNic

CAtl/C SA. zs 4. 1 -o5 I 2a 1 3) H e dt

asrM F23 Pdwat Tot ctite EN 531: 199s Ho.t t*Btant

cbthino aN Equpnen| NFPA

asakst tqut! cho i@k, EN tso

1390a2003 - Aw*, nesec
wsts Pbbcn^g .gd6t c!L
'd

ANSI/ AssF 2359 F.t tudediu

cone P*kzsa - v6&on 3 cAtcsA fidodfue.quipfunlagah!
2255 1CWO FdX tudodio Cta*€
Atlst AsA s12 6.2016 Mat ads ti
Mea ingtheRed E AfrMu.ran Ndsctore: Ed M!ft, EN 352-2:
20a2 - Hedins Ptat c@: Ea
Pfu6

spodrnahuh,Peddfram
Retnen.hk ld Fat, Ptd.cltu
ANst/tSEA 1o5 2016 Atutican EN 33e -2016 tuated@ gtoves

EN 37a 2016 Ptct ctive stows

ANSI 33 4C2AO2 d tSO 10319- o@inchfu*llfri@
,

o ctB ut kxtM uy u.tqn d Wi6 glors tu

s,oarts Actrt@tt d.dtoztu '.lrgnB,
No.1:2005Pld.djagb@
o Ctd* i-tlaritun @ v.t.q. d
1,040wft6 ACt odt etedta 5,040 EN 107-20N t6 1o nmb il ty,
oct $ t-nerintn @ td3o. d dh,d n.d, Jtr,.l, sp,,!h.' ol
l,5oo-tk .bd b ar*d' tud 6 tas. sr'ah.s
^ctu@tt
o C/ss !,lrrru, e EI6t o/ EN 4 0 t - zl h. n. Meblity,
17,@O vafts Actptoot t s!.dta Mt d h..t, tutadi@ h..t,
o Ch$ 3-Mdin@ @ bi.rn o,
26,frrdsAc@t d..!to
nedaE, Ar Re*ird, .r,
o crd$ +r&fhen u$ !6rrrr o,
3A,0& wtts Ac.N6t te.d to

uscc Fosrl.rbn me 33 o,ap

d*fud,bro.@ld,.ldiM

S€luruh APD y akan digunakan ol€n PHAI( (EDUA han6 alas plc€luiuan PIHA|(
PERf I '9
seca6 r€lturb oreh p3n95r6 PEXEIU AI{.

PIHAI( KEDUA harul menred atan PERSO{EL PlllAK lGlrUA, D€ralalan bahai. d
batun P3K u ntuk mamnoani i4,!ry rlE6n smpa bdat. D.d setiap 20 oEng PERSON El
PIHAI( IGDUA liiajib ada etu orlng yd$ mmilki k leEmpild P3K dm PIHAI(
rcOUA rEniliti dnimal 1 (elu) oralg ilmi*i S€rlifkd FiBtr,id L6'i€1 2 rang maih
€lii Plrl l( IGDU wajib mntldi*an p€€hbi penmling p€doloig.n i'€db
(arbulr, da. m€mild MoU d€iga. Unt P.byana' Kesohdan (Rumh sakh
PuBk6Bm6, Kinik) ladelct den{an waktu le mpuh ku ftng (hl 30 manit da,i oks ke,F.

Soluruh pedalan, bshai P3t(d6i lnil Pelayann Koeharri (Ruroh S€lit, Puskesrms,
Kiiik) yang akn drrumtan ol€h PIHAX lGUr Mc
aias p.etu@ PIll^X
PERTr'I s.cara l€tuks ol€h poigava PEIGRJ Ai
JiL ledadi accru6d ,*medukai panangrnar n€dis yang lidak dapat d'hngani ol6h
Fa! lita3 K6el'rlri s.lempal naka akn dikkrkan ,l6dtr6c d€iga'r porsslujuan PIHAK
PEifr'IA d.igan i'enghublngi norcr datud PIHAI( PERTA A lcg.la' nEdt4
dap.t dibantu PIHAK PERTAI,.A. 8i.ya yao rimbul ata k€giara t€G66ut dbeb L.
kpade PIH X (EDU

3,10, Pfirn0luh6n rc!.k nn d.n K..d.ln 0.tun1 lrlnny.

 PIHAX KEoUA wajib memnimlkan bahaya kebakaGn dan k€adaan darural ainnya
den0ar non€€okai good ,Dus€to6pi4g dan egeE mlakukai inreMnsi jika tedaoal
kondisi ymq bemols.i nBninbolkan i^silen

Pltllx XEDUA hanr3 n€ndlil€n te.ukupan dan ken.idakn alar pemadam tebakara.
dan peralaian pe.anggulangan keadaan darural lali di LOI(ASI PEIGiJAAN.

PIHA( XEoIA harus melakukan tndaka0 penangguangan keb.Iatu alau keadaan

datud hiilya esua' denqai HSE olal ra! Fhh d erutu
PIHAX XEDUA haB mlalih PEnSO{EL PIHAX IGDUA dalam i'€i'ggunakai
p.Elabn penadam *tumng*mnlny3 pe€Llm p€n€dan ap ringai (APAR)

PlH l( (EDUA Falalui paE PERSOIIEL Pltlll( IGDUA dai subko.l,aklomy. harus
Etr t lingk(Ed l€.iany,
a. PoElalan harus d iaga dalam kead&n b.ik da l€Gimpa dongan lapi pada saal
ldakdigunakan.
b Jaur €valoasi langga dd pinlu kolua kesda:n daruEl da ke peElatai als
Fnangqula!4 keadad daru.at ham b.Gih da' ba€ig{a€ig ,ang daOal
n€ryhalaigi k€girrLi eEk6r
3,12. Pm!.lohln Li.qtun!..
PIHAK IGDUA be.ianggung ta*?b lehadap ssuruh mbah yang diha6illGn dad
pehlc.Ma PEXERJA TI. Solutuh nbah hafus d ke]oa s€sual dengan peGluran

Limbah dan kemaan Baha Eedahaya E4@un (83) haG dkoba deigai fis1ode
ya ng bsne *sua prcaldu &la( MSDS d an PekluEn Petu id a.gan
$mpah haB diempattai *sua d6ngai kategoi sampah dilempat $hpah (organlk,

1.13, El. X.d.

.. Sual lin X..j. Arun {Sll(A)
PIHAX IGDUA sbelum memu 6i PEKERJM wajib mengururmombual Su6l lzin
Ke/F Anan (SrlG) Untuk PEKERJAATI boirko tngg Sr( mjib dihmpri .rob
Srlbry,4rrlysi' (JSA)d HSE Am SXA {qib dilanp d dan . elutoh PERSONEL
Plill( XEoUA Fomuri JSA m.ig&u pada L.idnn E6 dan SrK{ renga pad.

PengaluEn u in Kel]a d alur pada label Lampiran EE,

b. lrh nmluki ll.y$ te

()
"\
,

Llnluk memasuk w ayah kerla sebeum keg alan d muai PIHAk XEoUA dMllbkai
l
mendapat zn dar seku PIHAK PERTAMA defgaf seuruh nama PERSoNEL
unluk dlbedkai lD Card o eh sekuil PIHA( PERTAMA.

3.14. Rapat Kes.lamalan lsarely MetingJ

Rapat keselamalai diaksanakan uftuk rcmbnarakao PE(ERJMN yang akai dan
sudah dikerlakan *da memasxkan bah@ semua PERSONEL me^qed pe6yaElan
keselamalan kela dan potens bahaya d LOI{AS PEKERJMN

Para PERSONEL harus memahami peitignya meigamb sual0 lindakan peicegalran

lerlad nya keceiakaan dan memaslikan semua pera atan keselamalad yaig dbuluhkan
le6edia daf meruelahu baqaimana cara nenqO!ialGnnya.
PIHAK XEDUA dan subkodhklomya aga beke4a sama dengai PIHAk PERTAMA d
LOKASI PEKERJAAN dalam peaksanaan rapa( keseamatan unluk membahas lndak
anlul pemasa ahai yang penlng

Rapat keseamalan ke4a diakukai m nima sebuan sekai atau seka elama Jangka
Waklu PERJANJIA lka Jangka Waklu PERJANJIAN ku6ng dar salu bulan

Paslk6n lingkungan sekilar Lol(ASl PEIGRJMN letebas dar gas, caran maupun
bahan lain yang mudah ledakr LoKAsl PEKERJMN hatus mem kis' ulas udaE
yang bak lka pedu gunakan blower unluk membanlu s *u as udara sena meiyediakan
Fire Watchet dan aPAR

3.16. PEKERJMN Elekl kal/Lidnk

PIHAK KEDUA harus me akukai soasi lerhadap srkul po@, dan turrrcl pada
swdchboad pemlalan elektka yang sed6ng dkePkan Semua stut yaig disoasr
hatus dlafdai dai d matkai s
ul hanya boleh d6klrkan kemba oeh PERSoNEL
yafq meaturan solasi (L0T0l Dlarang membub perndung lahan ap kecua aftan
stk leah disoas D arang memulai PEKERJMN lka d kelahu adanya kebocoran
bahan bakar mnyak alau gas

3.17, PEKERJAAil d Ketinqqian

Apab a PEKERJAAN diarsanakan d kelinqsian aGa d baMhnya agar dbalasidengan
la pengamai ala! meigamb langtah anqkah pengamanan annya untuk me ndungi
-Bahaya,
PERSONEL Rambu keslamalan yang bertulskan Ada ohng Bekerja di
Ketinggian aqar dipasanq dan dletakkan di lempal yanq mudah le.baca. Apab a
d perukan dapal dlugaskan seonnq PERSONEL mluk me^taga arca lt6ebul unluk
mempednqalkan okng orang diseki(arlokas ke!a

PERSONEL PIHAK KEDUA yans bekeF di ketiggan rB meler alau ebh waF
mem akai pe ralalan penahanlaluh

318. Perancah atru Tanssa

Semua lafqga atau peEmah yanq dFergufakan miuk peaksanaan PEKERJMN haius
d bangm dan dpe ha.a sesua kelenluan
,

Rrgg,ng daninspeksipe6Mh harus dilakukan oeh pihat yang lompeion (beMdiikal)

H6il nspeki harus ditulbkan (dipasns l8s0,rd pada peEncah dan dldokumsldikan
3.19. PErcRJAAI dl Ru.ng Tatala3 {Corn edsp.ce)
PEKERJMII pada ruang ledalas ledebih dahulu dilaliukan oengukuEn gas beEtun &
kandunqar oksiqen, di*diakan alal bantu pemahsan, pn*angan dan bbrer Ta
penyelamal harus d paengkan pada PERSOilEL yang bekeda di da am rua09 ledat6
dan di rua haG da PERsollEL yaig memiior Fitu Enrly watchd & httry
S'rp?,v3o/. Monirodng kLnik iuga I'arus dlakukan pada Adhotued Etuant eta6

3.20. PEffiRJAAI P.nssdi.n

Sebelum d mhi PEKERJMN pengg.liao, PIHAK KEDUA harus memslikan bahwa
lidak l6rdapal jalur pipa digas alau tau }Jbd lsn k pada ro(Asl PEXE RJAAll.

Unluk PETRJAAI| penggalian dengan kedalanran ebih dad 1,5 m€ler dengan
kelenhran ebaqai bedkul

a Pm6ag{ slrultu palindung sem€nlau p8da ga an.

b. oi4dinggaliapadakemi,inganlidatlebihdai30"

lntuk PEKER.IAAI yang oleh ka.enanya haG rengguMkan bahan Ed oakll sb{ai
aat b lu untuk mnghasikao sual( dala, mka PIHAI( KEollA harus memenuhi
U ndang'Undang No 10 Tahun 1997 lenlano Kele Mganu kliEn dan Peralu En Peme,intah

No. 63 Tahun m00 bnhng Keslamalan dan K6ehatan ledadap pemanfaalan ,ldhsl

Uotut PEIGRJMI yans me@sunatao bah peledak, PIHAK KEDITA harus memiki
posedr tetul s dd per zinan yang ditetapka oleh inslans yang berenang.
l.23, kdehml Berke.dau
a. Semua kenda@n y&A diqunakan di LOI(ASI PEKERJMII harus dalam kondis
baik dan iehh diinspeksi oleh PIHA( PERTAflA.

b. Semua Embu Embu bate keEpalan harus dipaluhi denga ba k Apab a Embu-
Embu tijak ada, bal6 makimum keepalan ada ah eba{ai ber kul l

Semua pensemud kernaaan PIHA( KEDUA harus memilik SuEt lzin Mensernudi
(SlM) dai Kepoisian ya.g ss,ai
dan SrM Kenda6an Petusahaan (SIMKP) dan
pemahmedapatkanpelalihank6eamalanbskendaE.
,

12, Poguid.n &n Ubd (rocra, a t elol/ll

Pad. Frdilo p6d. peElaian yang mnla lun! *ryy (paE,letda, ali6, listik.
(
mtaik, r@-6lt dll) Pltl IGOUA dan ebkonlBtlor harus M6r4t, pr@dur
LoTO Fng sud peqaEhn ?E(ERJAAI, Ctdclltst pem6 gan dan pelepasan
LOTO haG dibtukdn $ a m6l.kenalGi keg at n s*uai deQ an ket6ntu-
325, Lhn rcni.
Ktl6dEa ,'€'!.nai brtsya bEhrn kil*l E adrp ke*halai PERSOiEI ha6
lecedia di lOKlSl PEIGRJAA.
RHA( IGDUA dan subkontEltumya haM merotuhipetsyaEtan yaiq t6lah diterapkai
daldn peianga 6n bahan kida Paft PERSONEL di LOI(ASI PEKERJIAIi diMj btan
untuknmb@d mmah.Dipedomn Fng Enuts dalm sanry tul8 slEet (sos)
Padddlzr .lru PengdB Pltlll( l(Eln A da 3{b*mtratLrnF di lO(ASl
PErERJ AX ha,u memaslikan para PEiSOIEL PIHAX KEoUA hhh Mgikul
p. alihan penaEanan bahan kimia
3.26. T.buneG.rB.n kun
Halhalyflg p€rtunlo tspafo p€lnalian E,hadap 6!ot ga be&k n n:
a S.n@ t6bu! ga ag, *gEE dil6rb.lka. ke lempal FnyimpaM s€{ebh
diFqunatan di LOI(ASI PE(ERJAAi. Pada saal lab(ng gas liGi d pak i aiau
sdang diangkut, tutup peng an bbuig hatus dhasang di alas yrle
b TaU]llg g.3 al6r diFuhk8n dari pes, aoi, kEam o* alau kab€l lBt*
c Tabung gB 6gar dbinpan ddEa poGisi b€di,i dd mn da,i b6nda.bonda ya!

d Iabong &6i),i6m ahu ga c.t lidak boleh digun.k.n p6dt pGbi horzmd,
dikaEnabn lokaMn ya8 ad. dapal meml(3a 6iEn kdq rclalui s€lag
*hingga bis limbol kebat ra .hu mkd.k
B. M6in l6s MM dildEkapr &i'9 labong NitDlE b€ rpailas 30 lb6 becuh{
rcndgh dan aral p€madan aoi dnsan klu.l@i.d tue enirglish.t)

1,27, G.. B.ncun di E.rb.h.t ( i..1 : H6)

Pada LOI(ASIPErcRJMN yang be,poraB iedapal gas be@un PERSoIEL haG
dialih dan marpu mengae.askm peEhian deleki{9.s decdo4 sna iaia ca6
Fnarggula,Banny. denga mnb€ 4 latihd mn96d l
a T.l. @E mngenalida renghi.rhn b6haF gd b€rxun H,S.
b Tala e6 mmglunakai p.ElaLn pe.Flamhn lepni aht baitu p€maldan
c Tata cala nslalut . pemabsan b"alan.
,

d P.l-e PERSO{EL PIH,ll( KEIrU^ h.rus nEngom ls^tlng tindakan-li.dakan yalE

h.c dil**ff drkn kedaan dtuEl.
3.2!. R.nG.i. Pllg&gr.bn (tifiii! A.r)
Unruk kesiahn pmqdngalrn kils (pengangkaho alau pmi.dahan peEon€l
mnogunakan c@e tun inkg. m.l$/ leil,den nnd yang dilakukan ol€h PItlA(
XEDUA redebih dlhuru PIHAX lG00 hes nsmbuar rcncana p0ngaigl6E (rtug
ddr) yan! dE{sn ol6h peMool yano ifirfh kofip.lsisi
319, Lili Sfllng Ruh
P€iariim EP,iomilk 15 rrre seving R ie yang tsdid dai lna b6las p6..tu6n umum
y.ng hlm diE.apt.n oleh PERSONEL P HAK XEoUA dalam Elalcrlakai pek ian
dr PERTAMIM EP s€O4ai b€nM:

C M Ftr'atoo9tutt e

J to aindan{an 15 Llf€ Sauno Rule lersshll rukln PHAK

ka redapar qek€.laan yam
rcDlA mjib rung luli $ual d.ng.n TKO No B{$/Em3o0/2013 bnt.no
P.6lud Umm HSE ^i/o

S&p l{4,( /d,,6dy relipuf bgialan mengheilikan, membe,ihhu, d.. mmp€dati

sualu oekelErn yano dnai ldat amai PERSo|{EL PIMI( PERTA A b€rhak
m€.gtEnrik n pelG,jd PERSOI{EL PlllA( XEO0A dai sbalik ya jika dnla
p.ke,t4n yr{ dilaluker EmhahaFk i ke*hmt. dan nyah m.nBi. be,nasrldr
p€ratur.n. driar, Dmedr aiau p6nsalan4. PEiSOIEI Pti( K@UA !9a beih.k
u.tut nwkk b€k€qa jlc polnlah tdia yang dib€ilo m€mbahayaka k.sLmbn dii
londh dan dang lal. b€d&,t6n p6ErMn, sredar, prc&dur aiau p€nlalanan.
3.31. R.ncm. Tliorln Dnml
Prc*du p€rDrilgulangan keadad datur, ha6 dikomu.ileikai ohi P RA PIHA}C

nHtl( XEol,, harus mFkid@ bahM E@m tind8la lehadap b*afa d,

qs€nr ienu b sudah dsosialisssila^ dirskukan Fhlhan kopala *luruh PERsOliEl
d LOKASI PErcRJAAII,

3.32, P.llPonnrGl.d.n {lnriden)

li3lhn (K@Gt an, keruel@n el dan l.gkungon sna ,ems) has 5e96E
dil4dt n dan dlcalal daEn hmulir laFB k4elat a / t€ia,rar. PIHAi rcoUA siib
Mbanlu pro6.! pony.l di@ t€4adinya kec€blaan / hampi. elata dan mengadalGn
[ndarrn [o6ktil unluk mencsqah lorulanlnya kojadhn / ke@la(aan yang serupa
P6l.pohn lnsil€n msngau Oada L.nPk n E8,

a A
3.3.. P.n9.tt P€nEglntrn LeDinn E
LamDi E Yam Femual p6n0atur tenEllg imPldronla$ 6Fk HsE dDsgidtl
dnqkal d6iko nllssi. S€dang dan Rondah' P€ngatuEn
"*i"hmrin'tgd*aka
;ior;n LaiD,En E s€su,li trEk l 43ro iemun bri.E pada L'mpitin El
 LAIPIRAXE IIPE'
KETEIITIJAII ASPEX HSSE

PARA PlH t( b€*omlmef untuk n*ullnka so i4.Jdo, (ldak ada k@bta k Gar,
et d lhotugai). Pll^K rGoU kjlb Mgalda sdutuh te{iaifl 3!$al deila dandat
Nss€ Plttl( lGliUA da am €igla m.lhdu^ll PER3o[EL a333l dan indongn sribl !016

S4Ela damo.l dan HS,SL FnO E?d stibd lealaa" PIHAX XEDU. dran
Fiore 'GddHSSE
ielflrum sp4 pada saa PH,AX rcDUA mhrsrar.n las.tan di #ay.l
PIHAK I(EDU n.n dilaloftm reb Plt[Ax IGDlrA.
 KRITERIA PENILAIAN RENCANA K3LL {HSE PLAN

I rGp.mlnpln.n dan xditnon'

Jadwal pelaks6na6n Mv\fT Pimpinan Mitra Keda (miniml
srinskat manajd) $lama pedode p.keiaan minimal 1 k6li

Keieilbaran MaMjemon Milra Keia dalam k6qi5l6n HsE

JadMl penyampaian saGty m.6ling oleh PimplEn MilE
Ke,ja (minim.l *ti.Ekat ronalar) elama pe od6
ekedaan mlnimal 1 kali ellao 3 bulan

K.blak.n d.n Saar.n SiEt sls (3LL'

a. lnduksi Keti}*an K3LL K6da

- heb'lekan K3LL M[6 Ke4ad.lam bah6a lndon.sia
- lnduks' hebl.ksn K3LL MlrG he,,5 lep€da p€l6ria dan
sub-ko Ekbhr€ dilaksanakan min Dl 1 kali seiahun
2.1
- Mabn hd(ksi K3LL oleh Mil6 Ker, 50%'
b. ReME d6l busi Kebljakan K3LL MIIE Keda
- Dalam bentuk Buku saku yang b€tisi Kebijakan K3LL

- R6n.ana sosialhasi KobiFka n K3LL sab b€*ala

mhimal 1 kali s€tiaP 3 bulan

a. Sasaran Slral€gis K3LL

. obl.ldil I T.rg.l 16LL m.llputl L.ggine lndlc.lor
Jumlah makslmal (Near Mlss, MTC RWC LTI
'nsd.n
Fabhy)= N'hr (0) TRIR= NihLl0) lamk.i.t€lamol
- Prosr.n x.rJ. a T.rg.t X3LL (dal.n I t hun (12
ronr.*,m.rrp'ni MvvT (4 [.1r, HsE Me€llng
kali), Lapo€n Ob*toa8i HsE (5 rapodrvoEns/bulan),
BBS tl lapoEn'bulon oleh peng.wss pelelaan).
Pecrapan hoFOE/ S.fE worl P,aci@.TE'ning HSE/
Prc$durKeda (BST 1 kall,ln Hous6Talning 4 k.li),
Prcmo.' HSE ( l talr,, F l To Wo (*mua p6[€ia)
Emorge(y D lr(l laf sel6p 6 bulan),lnsp6l.' HssE
(1 kali*[aobulai),danaudir(1 laliselahun)
b R6n@na komunil€si Sasaan slEteg s K3LL D.lam
lnduki K3LL kopada p€keia Mil6 K€da dan Sub_
Korn6kbhya (1 kalrseliap 3 bula.)
c. Rercana moniloing dan @vi6w ssaEn st6le9is se@6
beftsla oleh (im maMjemen Mii€ Ke,,a (1 kalieliap

l5%.
,

org.nr..€|, Tdggunol sb, sumb.rd.F $.ndrrd.n

slruktur dan Tanggungja€b
Ooaiissi
a stsulur orggnlsa.i MiE he4a yang l.dibol selama
peken@n b6dangsung dihngkapldenqan no iehpon
dsdaiau am.'l den nama-nama leG€bul l€mosul
penanqgung jsMb ltama aspek K3LLvang benugas
u uk rengaMsi implemenlasi K3LL selama p€keiaan
b DosknosDnoqunq Ewab p€l k3LLd.riffiing
masing tingkal.n oaani€31.

Seluruh oeldia msmenuhi Kuaifrae I Sodifital

KomDetensl Tanas. K€[a lnli (lemasuk & tidak tedalas
p.da: Pojocl Mamg6r. P6l6cl supePi$r HsE
Ced ina lor ', Tanaoa Ahl'. P€ [.ia re* nle) Dafrar pe(erla
be*na k@llllkasi dan komp.i.Ninra dilampi an dalam

Kualmkasi HSE Coodirator minimal remenuhi p€EvaEtan

- Dapat ditunllk da slah

s6f6ty Taining Pedamlm

EP
- Penoal.man bekola di
indusli migss minimal3

Po.rdidlkan mlnimal SLTA

P6ngalaman 3 tahun di
HSE

3 - Pendldikan minimal SLTA

- Peng alaman 5 tahun di

HSE
- Drn b. aku kelipalannya
(penambahsn 1 oGrE HsE
x.6din,ror /oilLar unluk
*liap penambahan 50
,

Komunikasi(saLryTalk'sosiali.ali-Pml$&pom6i

,. 'iIH" *",,",*,, o*sr asp€k K3LL ke *llruh

3.3 o. fll*"". r..,nir".i p-*p"ian K3LL kepada seluruh

El*?" r<".,",*"", *,,,,n ,otokor covid-1s ra,s

". dit@pkan ke P€me nlah Daorah *lefrpal

a. Jadwal polaksaman dan agenda HSE Meling bsgi

b. Jadw.l p6la k$Ean d a n agonda HsE condination

M€Blinq derEan P€namina €P (1 kali *liap bulan)
c. Fmuli. p.mbahasan lssue Reqister K3rL (1 kall seliap

s. TBininq m6t i{ dan iadwal pelatiha n b.g i te.aga keria

(lemsuk lenaga keia non_skin),
vano diaunakan
memakup induksl, pala(han prcs6dur k6ia dan

b. Remsna monitdiru inplemeniasi dan dalla8i

P6ng€blaan Subkontmklor
a. Prcsdur sleksi sub-kor rakior
b. p@du. lGmartaEn kn.ia sub-konlr.kior (PE Job
A.lrvily, Penilaian 36at p6kdlaan b€ialan dan P6nllaia.

PeElu6n dan Slan&r K3LL

s. ldenlifikasi p6rai(En porundangan dan slsndar yang

b. Renena ovsluasl p€ m.nuhan te ftadap p.Btumn

p.rundangand.n slsndarselam. p.k6iaanbelangsung
c. Ramand komunikasi peGlu€n p€tu.id.ngan dan
standar kepada sl!ruh pekerl. yang tarlibat

P€nilai..dan P€nqe.dalian Reslko'

a. Pos€du manaj.men ,isiko MilB K6ta
b. HIRARC untuk a.p€k ks*haian keia, ke*lamalan
keda, k6oialon logislik, aspek ling kunOa n, k6a mana n,

o. Jsa uduk s.lwuh lahap pke4aan vang akan dllakukan

d. Ren@na komunikaslH|RARC dan JSA
e M€ rapka n p@!o[ ol p€ n@ga han p€ nulaE n/penO€ ndalb n
Covidi9 (irenoounskan ma.k€r, mnjsga r€b€Bihan
pcedur b6keda saal p.laksa.aan ko.slruksidan
elalu mdudlanqai)
,

Bahaya T.dad.D A.p3k Keshatan Keda

. Kebijdkan p€b€nsan p6nssun.an ob6l-obatan
t.na6m dan Danyakll mnular
b R snen. $si.lbasi l6bta k6 n pelaGngan penqgucan

obahbalan i.ia6ng dan pen €kit denular

Ptu*durpaguku€n indlvidual lH monilorirg
Pbs€dur A komltmen pelaksanaan l,lCU/ pem€iksan
kes€halan a6qi te.aga kerja
Komitned MOU dengan inslalssi m€dis dan tumah

R6ncana & p6ed* pengelolaan ind ustis I hr! i6n.

€mp tenaga keqa (ho!$k€6ping, p6l conlEl,

Prc$dur pmg6lolaan ebnng (3amDlinq ai.minum,

samplinq makaEn, sl.ki
pany.dia ja.a caleing)
Prcsdur m.rual handl ng
Renena & pm*dur p€rgukran I ngku.Ean keia
M.lakuk.n *@onino d€n@n 6Dld lest atau Mb PCR
unruk mk.na d. konrEkior d.n

B.haya Tehadap KesElamaBn Keia

Pm*dur Pemit lo l,Yo* & JsA

Prcsdur MSDS & Ch.mi.al Handling

Prc.edur k6$lam6lan p.ng.ngkat6n

PG€dur B.*6i. di ruang l66a|a6

Posedur Pek6daa. Penggalion
P@dur Bekera Oi Keunggian
PGedu Bas & ob6emsi Ke$lem'r5n
Bahaya Tefiadap K€gialan Logiiik
a. Prcsedur keelamalan peqalanan / kogialan logbrk /
pembu.tan jouhey mam96mel plan
b. Pe6yaEtan kohpolonsi Pe.E6mudi
c. Pos€du A Ch€cklist Pr.-U.€ lEpeclion kendaEan/ abl

Sahaya TMad ap Lingku ng an

a. P@durp€nOendalian pen@maGn an
b. P@dur Penegndallan pencemaEn udaD
Prc*d( pdrqelolaan *mpah dan limbah 83
,

Bahaya TefEdaP Keam.n.n

a. Pos.dur p.rE6ndalian akses

d. Stuklur orqani$si enty

€. P.tsya6lan kompelemi Koodinator securily dan

,. Pro*dur iarcoaD daruDl asFk keamamn

gahava T6had.p AsD6k Sosial

a. fto$dur hubunqan enerEu k.hlmsn
b. Rencana penqalolaan *p€k $3i51
c. Pe6on6l Humas yarE beda.ggung ,rwab mslaksanakan
pengelolaan asp.k sos al

a. Ivtaldks pnggunaan APD (l6masuk slandar dan

spesmkasi aPo yang akan diounaran)
b. Plwdur insPeksi pen99 unaa n APD
c. Rema€ pebllhan p.noounaanAPD
d. TsdapalAPD untuk p€@ogah.n p6nulabn Covid-19

r5t6.
P.nnc.nan d.n P@dur
a. Posedu toknis *lutuh lahap pek.ien
yang akan
dllakukan ddd
bahas. lndon.sia
b R€m.nakomunik si prGedur kepada *luruh pekeia

Keha.dalan liliasttukturdan Pe6laran

a. Dan6r pedaian yang.kan diqunak n
b. sen ikat pe€lalan kerja dari imritusi p€m.nnbh y.nq
5.2
c. Posodu rnsp.ksr p6 mobiliesi pe6laran ke*, ursma
d. Prc*d(r insp.ksi dan p€ftlihaman pe€latan keia

Prcs€dur maejomon Perubahan

R6rc.8 Tangg€p DaruEt

a. Prcsdur Tanggap DatuGt unluk berbagai .k€na o
keada.nd.ruratyang l€,identirikasi
b. T im tangg ap d6ru6l dan percya €tan kompeie nsinya
c. P€nyedien pe6on I fBl .id6r & tompelensnrya
d. P.ny€diaan peral€En tanggap daruGl dan .v6kuasi

e. Renena sosiali$si poreduri.nqgap da.u€l(1 kali

f. Jadw6l e@rcenq dill 11 kali tlao 6 bulan)

 ,

g. Terd.p.t [redi€l Efrergoncy R@ponse Plan lomasuk

wakuasl dan tumh skI rujukan yang mmpunyai r6t
PCR denFtr hasil t@l @pal bila ada kontrakror yang
diduda ierifeksr c6vidJ I
15%.
6 lmpl.m.nr.8l drn P.nanraun Kn.rlr 16LL
lmplehentasi Sislem Mamjem.n K3LL
6.1,6.2,
a Prcs€dur Psmsniaua. Kireia rcLL
b. R6neE pem.nta@n pencapaian kin.ia t.adinq &
laoging indicalor (1 kali soriap bulan)

lN*liqasi dan Tindak Lanjul lmid6n K3LL

a. Pro.odur pelapo6n & invesligasi iruid€ n
b Tlm lNesligasi lnsid.n Mitra Kera
c. R6nEE p€mbedtahEn iGiden kepada seluruh Dekeia
ir(ra Keda dan sub konlhklorryo
d. lGnindak t€gas p.kaja kontBktor yanO i6duhi
melanooar Dbs.dur D@@oahan Denulsn. Covidl9

Audh d4 Tlnlaun ia.nal.n.n S[{K3LL

a. PGedur& Hcana audit K3LL

c. R.mana monilorins dan hdaklaniut l€mlah audit

Tinl.uan Man.i€hen Sl X3tL
a. Pm.odur & enena tinjauan mamjemen K3LL pby6k
b. Agenda Tinlauan Manalefren K3LL Poy€k

MqbBdolpedla'nu!l

ahl0o%,^pa'labdefunsidpsk
yane rtoak hdd*u (N/A), naia d hiuns @rciond 6ehnss' bbr r&p r00%
'- Eem.nMjh hacdsnF aie I OsE pEi) (o ,*rdr.
(HSEtun)tu r*b.&rm
L.mpr6 3 No. F-0O14{1,A,EPO300/2013,S0

FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN

Jadwar paraksn.an r\irwT Ptnpinan Mitra

Kdi. (minimar 3.rinek.r n.rejd) *hma
peiode peke'j$n midn.l 1 kari sri.p 3

K6l.rrib.t n M.nai6m6n Mii! Ksr a d. ram

JadEp€nyimpaan3aial,meedmolell
Pimp nan Mr. K€rl. (mhrmar *trngk.i
m5naFr) sr.m. p€iodo p*qjaen minimel

r€bll.k.n d.. s$.i.. sr.!!r. r6LLr

a rnd0bi Kerj'bn x3LL Ke'r,
- K6biak.n r.3LL Mira K6da &ram

'lndutsi (€biakan K3LL MiiE Keda

k@ad. F*di. d.n subkont Ekior
. Marednduksix3rL.reh M E ke'ia
b. R.rcana drgrnbu.i (.bi*an rcLL

K€biakan K3tL MirE K€,ja

- Raen.36rals3r K.brak.n rcLL

,

. Obi.lllfA tdo.l l6Ll m.llpuo

L.gEing lndic.br : Jumralr niden
msksimar (Ne, Miss. Mrc Rwc. Lrr.
Fararit)= Nihr(0), rRrR = Nhn(0),jam
. P@s6h K.rja & r-sd K3LL (daram r
r.hun konrakl mrroutr r t wI 14 ka i),
HsE M3dinc ( 1 2 kali), LaooEn
ObsdosiNSE(5lapdan/oGns/bulai),
BBS ( apoErrblran or€h pangaws
pekeren), Pendapan KoFoE/ saas
wo* P.acr e, T6ii ig HsE/ Pro*dor
Kei. lBsr i bri, h House rrainins 4
kari) Prcmc HsE(l k ri) Firrowoii
( semu a pekeio) Eme4ency o'ilr ( 1 kali

.6d+ 3 bur.i), rrcPoks HssE(1kari

seriap huran). dan audir(1ka sbhm)
b. P€ncana km unika si sasa.an srEcs s
K3LL orl.n l.dukrixf,LL k€p.da
pakrja Mit6 Keda dan sub-
rGnlEklomya (1 kari seriap 3 bulan)
c. Renena monito nq dan rcvi seEn
stEEsB seaE b€rk. . oreh t m
m ojemen Mir€ l(e+ (1 karisrap

O.o.nl{.l.T.noou.onw.b. Sun$.rdovo. Stud.rd.nookum.nL,

srtukuorc sdidanranssunejMb
a. stuktur oean sasi Mitm Keda yans
t€. bal s6ram. p.k6daan b6tunqsuns,
direnskapi dens€n no blep.n dadstau

penanssuns jawb cha asper( rcLL

,ang bedugas untuk m.nga€s
imprem.ntasi K3LL srama p€ke.l..n

b Des*rips rassuns try.b.sp* r(3LL

seluruh pekeda mnenuhi Kua mkasi &

{bmaak brbabs p6da: Prdj6d

& ( dak
Manase( Proj*r sup.ryi$r. HsE
cdrdinabr'. r€nasa Ahl . P€*e,ja r€knis)
Danir p€kEa b€sid kuar nka3i dan
kompetensinya d ampi .n d6la HsE Plan

Komunik si(sr.v ra k-s.s arisasiPosror &

b Renca.a komunikasipenGpa.n rcLL

,

a. Jodwal p.raksn s d.n asanda HS!

M*rins b6ql *ldh reMsa keda
b Jadwal oelakenan dan aoenda HsE

c. Fomui. pembahasai rssue Res sler

a rEin ns maldx danjadM p.lariha bali

lenasa kqia yans disuMkai (bmasuk
renaqa kdia ion *n), mencakup
hdukr, p..th.. prc*dr ke'ja den

b. Pros.dr p.manr.{an k..ia sb-

konlEkld (PE Job Aclivity, P€nil.ien
saal pokodsn beiolsn dan Penila an

P6r.luEn d5n st ndar K3LL

$rama pekeiaan bebnssunq

p.tutu 6ngai dan snda i.p6da s.loruh

Pen .is d6 PenqEnda ai Resiko'

a. Prosedr manEomen tuiko MitE (eda
b. HIRr'RC unluk .spek k6ohalan keda,
ke$ramabn ksja, ke€iabn rds dik,
asp.k rinqkung.n, kema.n, da s3i.r
c JsAunbk srutuhbhap p*eia yans

Bahayd redadap Aspek Keshahn Ke4a

a. K.bjak pehngan percgunaan oh.t-
obdn t€da€ng dan pmrak r m.nur4
b. fr6ncan. e.iarG.3ik6ui.k n p..Ens.i
penqsunen ob.l-o6abn re'la@nq d3n

c. PrcsduponoukuGn i.dividuar lH

. Pi6.du. & kom tn6n p€r.ksaman MCU/

Fmedk*an k66hal$ b&i ianaqa koia

s Ren€no A pGedu p.nselolaan

indBtjal b€bne camD l€iaoa ksqa
(hous.k*p ns, peet @nlrcr, p.nsujian ,n
h. Prcsedr p ense olaan @lei ns (sam plinq
.irmhum, emo nq m.k nan, seleksi
,

i. Prsed( m..ual hand ns

J. Rft€n. a pe.dur pengukuEn

Bahaya T*hadap K.s€lmaEn Koda

a Prcsedu. Pem I To Wd* & JSA

c. P.cedui MSDS & CrEmicrr Hrndring

d Pro..dur k66.m.kn p.ng.ngkatan
I ftosedu E€k€'ta di ru{q lqh€ras
s. Pros.dur P6k6dar. Pnq$rr.n
h. Phsddn Boke0a Di Kethggian

B6ha)€ Tenradap Kesialan Logist(

a Powdr k€sdmarn Po4alanan /
kesiar.n losbrik / p bcranjoum.y

c.Ro36dul&ch4kligltt6.U36lnspecilo

a. PE6du p.ng.nd.liM pffmaEn

b. PE6dor Ps.g.d.ri p€n@m68.

a'Picedulpengendalianak*

B.tuyr T.dadap ,6p€k 56d

5.Prc*du hubuoan qleno /

c P66oml Hum.s yans b€rLnssung

ja** mdakcan.lGn Pds.rola.n

a. Matiks pmssuno APD (lm.suk

sbndar dan sp6 l5kari Am y.ng
b Prcsedu. inspeksipeftlsun.an Am
c R.n.aa Flalihan EnNUBan APD
 ,

t
a. Plt66dubknb $ruiuh rahap pe'Gja.n
yanqakandilakukandalambahaga

a. Dafiar p.tuian y.ng akan digon.kan

b. s€mfkal pdarat n k..ja da'i instrrGi

53 Prosdur msnalemen perubahan

a Pros.d( T.nss$ OaruEr unluk

c P.ny.diran p.66i f6t ai&r &

d P.nv6darnodarat n knqeodaruEt
e. Ren€na sosia isei p.cedui bnggap
da.u.alo kari tEp6bur.n)
r radwar €m.'!.my dir (1 ka i rap 6

lmpl.mr{di d.n P.m.nrauan Kn.rr.

rmpemenlas sislem Maalemen K3LL

b Rercaru pehanb$n pemapaian k ne4a

bad ng a assino indicak{1ka sliap
lnvestisa!, dan Tindak tanjul lns dd K3LL
a. ftosedu pda9mn & in@sigasi nsiden
b r m h€srisas hsiden M ra Keda
sLiuh peksla MirE Kdja &n $b
 ,

Audh don Tlnilu.n .n i.n.nSIKTLL

a. P.Gedu. a Gnc4. .ud r K3LL

c. Reicana moniro s dan lindakranlut

rinj an MonaFm€n SM(3LL

a. Prcs.d'ir & En*na linj.um n.naj.m.i
b Asends lint.u.n M.n.j6m6n K3Lt

'Erman 1, Erm.. 2, Eref,a 4.1 dan Eremen 5 t hdr,lakan elflen mandaldyhrajib. Bobol pen aian untrk
.emen 1,elm.^2, olement dan ol6D 5 mmpekan bobol minimal, apabil. akan d la*ukan perub.hs
dak dapar ku6ns dai nihi

Fns rid.k b.rkku (MA) maka dihiruns pmpoEiona sehinsEa totar cbp 100%
_' Erm€n mjib hrrus dismpaikan dan cDkup ddm Do&umen Renoam x3LL (HsE pt.n) KonrElrio.,
.p.bil. fdak dismp.ikan naka *66 bngtunq menssus{tan ReMM K3LL (HsE Plsn) (mig{or da .m
,

LAXPIRAN E2

FORMULIR PEIIITAIAII SEBEIUM BEKERJA

r Rsnc.na K34. {wdr Pr.n)

A@kahm.sal'hK3LL5ud.hm.suk
dalam prcgcm abu prcsdur k*ja dan
sudah dibohG beEm6 MilE Kdja?

Apakth Milra K6ia sudah m6mah.m

Bu*u Pandurn drn sislsn rzrn r{6a.

AFk8h semua p.Ehbn Mift K€,ja

Y.nq akan dioal€ l6lah lu us n9eksi?

AFk:h emua @k.dan k rs brah

didolinis Xan d6n diana is d6oan

Apakah proedr p.rcrjaan kifs rturis

dan sdah dibahas b.6ama MilB K.ta

Apak.hp.i6n0kap4p.6.bnangkal

Aprkah jadMr k6s ap6n laririlas rud.h

ada2 (IenDal linogtl, gudanO, l€mott
mater.r da. p€r5r.t.n Lpansan,
bnssms ia$b M 6 Keda untuk

Ps@n.r ahri da. Mh Kdj. s6ba0a'

oenqawas Keslam.Ln ke,ia
 PT. PERTAMINA EP
FORMULIR PENILAIAN
SEBELUM BEKERJA

Kera mem k, Prcqram

keseamalan ke!a dan

A9akah Mil€ Ke4a

ksia mPm r rndarm

Keseramalai, Kesehalatr xeia dan

Porensi B,havalP.i..iirr ,,zads)

Apakah Mta Kerla memik sstem lnruk

lpe, aklnondis ridak aman) dan ramnan

Apakah M(m Keia memiik s $em mruk

menaiqgurans kecerakaan karena ha ha
 ,

PT. PERTAMINA EP
FORMULIR PENILAIAN
SEBELUM BEKERJA

2 2€ Pnbuangan sampah?
2 2.7 PeEMLn DdalaLn, Blin&nq
mesin, ped€k5s, da lain lan?

29 Per ensk.p.n Polindu rcan

rrl. R...an.Iano!€p o.ruEt {Ef,*sdcr R.spon* Pt s.dP,EaduEl

apakah karyzMn Miba ke,ja mnah.mi

Apakah meret€ lahu bqsdmaa €E

mdapor bila re,jadi k€da. dflEt?
Apakah mercka sudah men&pel inslruksi
kendamnygngpada

ApokahMi€rc4ammlftpeenely.ng
l.rralihuntukmgraruknP€ftorongan
Peirem. doi cPR (Pacu J.itunq)
Apakahperenok panP€rtoonlanPenama

apakah p€,l.ngkao.n pddolons€n pendma

dokle,
sudah dipeiksa o eh

Apakdh pensaluEn maslah .mb! ans

tunah salit, p.nanoanan medis laih untuk
pedolonsln pedaha sampai lukaluka dan

Apakah M na Keia mm riki pe@ner yans

d.p.t dihubunqr pa& k*daa d&6r?
APak h Mita r(eda memiliki dokre

ADakah p.tumuan srtery sebe um beke,ja

$dah dladM ka sberum d murainyz
 ,

PT, PERTAMIT{A EP
FORMIJLIR PENILAIAN
SEBELUM BEKERJA

Apok h rer,rs reGebul dih.dirioreh mkii

v orr,rai LaP]ll n (sx. ork drm)

5r Kondki rapansan .imana peke'jaan ak.n

s.].r Apakahlor.n m€nu,u pmyek dan

lokasi ke,ra sudah 3i.p?
5 1 2. apaksh Mirra (erja memiriki aG.
keiaFnomm.&?

dida,mmaupund ur ke.j6

5.14.Apak h rokasi unluk da€.ah

samoah dan beGih- b€.sih. uhruk
*mua Mih Kste leB.dia?
ararm dan aDakah
kary.wan Mrb l<sia momaham nya?

untuk penghitunsan p.r$nel disaar

Te6edany3

Apakahnohqblepmd.ru.atoukuo
b]aaDpangdllok.sipmyek?
P.m..h.n M.{r.h.Dsr6h k3r.L
\Ir.
6.r lAear.i $mG p€ay.EEn K3LL (yano
ld,mnra d.n o€utuEn Fmonnbh) dan
lnasarah y s

Apakah$muabaganyanqboftubungan
,

PT. PERTAMINA EP
FORMULIR PENILAIAN
SEBELUM BEKERJA

apakah Mir6 r(gr). meni.min bahws

p.keiaan yanq mse ukan senlkasl
dik€rckanoleh@ngyangmmiki
senil k t seda dokumen Fnq diwajibkan?
apakahMih K.nr memirik p€rathan unluk
man.qer dan penyeria demi menj in

nasalah prco.am keselamaran ke,ia ?

Apakahadarcncanal.lasunfukp.lalfian

Ap5k9hrc.c.naFlal,funmeiputi
7.41 Kesramatan x6,ia dao

742 Lemhar dara s,bry dan Dtugm

komunikasi rentans pot€isi

7.1 r od.n'as K6sr.nar.nK64al

745ca6M.mad.mlanAp)

7'4,9,TEnspoftsidanpeiymp.mn

7 410 T€Npotusi dan p.iyimpanan

74 11 T6nsp.nasi dan penympsnsn

7 414 oraad Fdkin dan Chre1

,

PT PERTAMINA EP
FORMULIR PENILAIAN
SEBELUM BEKERJA

Pedindungai Peceo.an0an?
7 45 Pensawasai leAadap sumber

7 46 Exa@tns shyino dan tunchirs?

menunlukkan laree en995r5nya akllras

Mra Keia akan

maled pea'hm Gec€ rei dau bnu s.

vrrrxomirnen M.n.l6m.n r(o 6Ib,

dkohu^ikasikan densan P mplnan Mira

Tanooal Evaluasi :
 LAIPIRAN E3

CIIEC'( UST NSPEKSI HSE WORK PRACTICE

(.p!tuh.n !an!!uM- ADD

seluruh pekeia Glah m€noourekan
aPD 36ui deisa. pesyaratan yans

Ko.disi APO d.Lm koadaan baik d3n

Jumah APo bbh memenuh kebuluhon

Dirakukan p€m.rkea. & evaluas APD

P.nc!.n lolo unt* p.Li-n y{I h.n.ko bEng.t ll.tl*

rae out t€rrh d'paen! se@E letas dan

l€rp.6ang pad. pemutus arus alau pada

d olLss p,qi..
HSE egn rsredis

HsE s,s, .de€n densa. @k.,jaan

HsE s,gn mud.h d r hal ol6h p.teia di

?.m.6 H5! ra.hklor u uk,id.crLtuhut

Pengalamanmnimm2tahondibda.g

Mem.nuh' komo.lssi y.no butuhkan

 FOKOK BAHASAT{

T.rdtD.l pens.w.. p.k.d..n dttl koninkt r

raE b^Ya se baq,' pei qawas peke daan

Prcs.dor kod.an d.rur.t dl lota.l D.k.d,.n

d sosia saskai ka se muh pekerla

daiu€luukp/qe.llereebul
13 rsarun re ah c'*d:3leas

Frn PEhcrbn r D.bcrron sy.r.m

Tgsd a F,o d6l6d/,o, d oks' ker]a

Pere4a mampu menqounakan Frc

P.n.nqrnon k.c.l.k..n,..r[l m.nln0s.l

se!ruh peke4a laah dasu.anskai /

P.nq.lol..n ! P.nr4.mh lhb.h 83

denlrkas Gmpal penampui0an hMh

 Momrik prcsEm unruk mmi.inalsn

Smu. limbah Fno dibuaa Glsh

gr^ untlt p.r.d6n .rnb.r

sxa brah seua dencan t€ns

Drakukai pensdeen&.me^kean

x.t.r.llrn I t rrLn roLal lar.

t4emrahk n mat€dal yano be6.hayr,

SaEna & ja 0 mob'risasi *i. ev6ku6'

M.njasa r€b€cihan rol:s r8,j,

Tdak ada b.h.n bedaha)€ A b@ch
yans b.Effikan di otasi lalur

P.nr.t lu {mr.h / ri.id b.*..

s.mp.h dar psk4ja.n t€.56but trrah
dikeomp.kkanb.rdasadanFda
i.ni$E (83, Adqanik, oeanrk (l.n
rdenlifkasi k.resod da.i rimbah l*ebut
Elah dakuka. seeai dens5n jmh

kond si yans baik (dak bed / 6r.k /

l(er.n .r l.ln d.r ,.rtu md.ic

MaEla memiliki Msos (i,ratsh, salery

Pro$dur p.nangguEn$n papa6n

 MSDS m.ler3r yan! dsunakan reah

oka$ y.ns lid5k

& senla| yans

r6d.nLn !.k.rF itrrln kondr.r !.r.,

secsam peke'ja mem liki F/Msdm

u nruk p6ksdaan m,cal di n.ram h.i

Tidak ada peke,ia F@ Ebun sda

Pekeda menssumkan ar* kaki yans

redsp.t Ianda bahaya (fi@ volase)

unluk pskoraan Ie9an95n lnssi

Kaber lEtk dalam iondsi yang b6gug

P...Ep.n soP r.ird.p D.d.n r .r.Er

Serap peE.tan yang digunak.n

loPhah d saia s4ran r€ pere'ja

SOP teEedia dan mudsh dilemukan di

rod.Dd.n pa*.t{ ra{o (ud lo.h : grlndlng, oJIlnt, ..rln$ ba, dll)
Pei€kas r.ns€n haiy" boleh d qunakan

sa&ry devlce telpasano pada perararan

 Tid.k lda oEN dr a..a .adisi x{av

Lokaip*e4an memi i €nlir.s y.ns

xin.r.nd.n g. h.n k n.n

T'dal dda [ebo@6n s.ebeclan.n

xl-lu.l.l p.d.,.lorl.n ptn-(F.t.l.-, tL.t-, !!rm, ort r, dlt)

weld6harussudahmemilikisenikas'

Telah d lakukan 4a r$l Eda

TedaFTAPAR di dekt okasi*rrdino

Gound'ns terah dipasans *rama

T.rah dirakukan g.s 16sr seberum

& fiensantsipas

t(..dm.l.r d ru.ro (rn.t..

Pekeia memirik @,rporency b.kei. di

Kdd.nur b.t d. dl k dMlld l> 2ml

Ianqsa reibual d.i maie,ial yrtrs ku6t

 T.noga dirglakkan dr dasar yzns stabit,

t6niin$n t ngga *sud donsan

TaEoa dil.roklGn d(mDai yano amsn

Tansga nmiiki Eiins utuk pes sm
Pet64a n€nggunakan bnssa s{s6

Pe@@h t6,tu.r daa bahan ,.n9 kud

Pdarcahm€milikibffiingUdUk
memh.n $yr k. srmphs / soFn*n
Tel6h dlalukan p€m.dlsaan *b€rum &

Ta@q n.k k€

P*.,ja m€nsmdsFdi
kmunokimn tatuhnra benda dad

t ek.d. !€rE b€k64, di k.inss an Mrus

s..ibrdino mmirird

Todapar insralasi
smenla.a untl pe*ed..n di k.ringgr.n
(yano b6um Grcow d.h 3i3t6m

P.n!Cuq! arn, D-rft!.r&t.rr. us

P6n9.mud' tdah mm,r'k' romperss A

Psgenudi mehanrhi Embu,mbu

sabry d.vrc r.B.dr. pada D6 .r /
hnalilm.h/r.a.rdEka.e.D
Op.Ebl y.ng m.noop€€ekan c6ne
dtrenhrkan / msiliki su..t zin oqoEsi
Tab€l t p5s1.s beb.n, hroma3i
 OpeElor dib6ntu oleh midmat salu
oas p€nandu I hotp* ed
D.d.h Fno bdada di oada Ed0g
pubEn oBre / di rnrasan dar aiqkar
ha.rc dib6d Embu dira€no met nbs

K.it (hoolo nm ki katuhs En@man

Beba y..g dianqkat esuai d€ngan

M.lakukan peme,k*.n cEre sling

[40bir cEne b6Ed. d aras tandas.n

CEne relah dis.difkasi & m.s

T6r.h diakukan p.nq€t6a smua

nnsi 3rk sberum dsunak.n
Lok6i @ctb, aman dai kqatuhan
Phtu md(ll / kol@r hatus dat m
ke.da.. te*unci p6da *ri rifr
Aeb.. p6numpans rdek m6r6bih ba6s

Talah dil€k'*an p.msksan Ebelum

Posisi ex€v.re sbbir dan .man daa

Iidak ad. oE.s didai.m aGa

xq.hna! D.k ,.- D.rs!.ll-

Memasrir€n udak .da pipa / kabot-kaber
/sedi rokasi yanq .kan dEar
IoEap6r Gmbu yzn! m€.uniukkan ada
peke4aan p.nssar an / rubans
Meisds'pa& damp6r l6u*ai

JUMLAH SCORE
! 3.m.xtr.rEo dc.D.td*t {
I&N m.rdmmdi erldr.r ]nrydts..t*n
LampiEn 2. F-002/C-020/A3/EP03O0/201&S0 FomllnP€nraian Beialan

FORIIULIR PENILAAX BERJALAN (PB)

A, Fomulk P.nilai.n Borj.ran (PBl

OE.nildi, T.n.eun! i !b, Sunbor d.y., 6hndr d.n Dokunontfl

Bshaya Lfiad5p K.ehmtrn

dmp,"n/ f 002.( 0)043 FP0100)0 &S0ro'n Pen a'r- Be' alr-
''

Aahava tehadapAspek Sosa

hDr.no .srdan P.m.ht u.nKin.n,K3ll

Auditd.n Tini.uan M.nahn.. sMx3LL

I nrauan ManaremBn SMKTLL

Lampiran 2. F{OZC-020IA3/EP0300201&S0 Fomdn P.nibian A€!al6r

' El6m€n 1, Elemon 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan defren nandalilyl a)ib

" Total bobot unluk Ren@m K3LL a&lah 70%. ApabilE hrdassftan silat pekeiaan ad.
b6be6pa elem.n yang Ldak b.daku (N/A), roka dihilung prcpoBionsl $hinggq lotgl ndgp

l(.t anmn:

Tanoral Ev.l!..r :
Latrpi6n 2 F-002rc{20/A3lEP0300/201&S0 Fomuh Pen'la an Beqaran

B, ltiloda P.nil.i.n glrFltn (PB)

!EeE&U!IMIL!-!QUII[E!: unrur nemuku, ..iaoh mna tomhren x3l'L duarantd dl

..ruruh ll.Ek.6n orq@l.asl dd DGl.l ..rlor m.nais.. lu'lu F.ru.ahr hinss. k r.rcl

@
..luruhdn.ttun oE.ni.di.
Iampicn2. F-002,C-020/A3 EP0j0020l &S0 l_ofrJft De. aEnBeqalan

!,EE4g4-!.S4!!A4!E!EAIEqS!}!! : rhqkrsdeanl.ad unuk

n.n.tohi d.. n.r.k..nak.n rchrj.rcn ri3r
ruju.n.td..i. D.tu{h..n

ra[ ..rG.h'.n.i.m uk .r an {dei! x3LL EN i..in dic...l.

..nounlu.. v.no d.i.n. r. bksi t.n..

L.npmn 2. F{OZC-O20IA3/EP0 300/201&S0 Fonuft P.n labn &rjabn

@uituk
n.n..ok.n &ruruh.krrvns oD.r'.id.pd dilak$n'kan d.nsan .n,rlih rod. n.m.tircn
hns.Ens y.ns bnlomp.r.n d.
.bhdr indGirry.ng h.d.xu, r.m
unruk mninsk.idn romp.i.ner p.r. p€t{a drl.ks k n da..mu. iinel.t n oc..iro!i.

P.Mn.ounqhw.b rl3lf,Eo.l:h

dn.ruk.n or.h Br.n' v.m kom..r.n.

Lamp En 2 F-@ZC420IA3/EP0300/2016S0 Fomulr Penilaian Beqala.

d,rahnv, mdsr tr .id k ...ui,n d.man rinokup p.k rr.uva d[.

or6ion,r. pdrk.n -ruruh E@tl!rl!d.o.E*u k@d. 4r.rr.n

Lrmpnan 2. F-002/C020/A3EP03O0/201&SO Fomutir psnit.i.n Be atsn

I{aNAEMETftSTXO: S.turuh. dhrur ftskd,i.ttony.

leh.d.p..p.r x..*n n, K6.ls&n, Linduno Ltncrung.n, Thn.pon*a, Lins kun!.n .o. tot
dan x.m..an dr rok*i rcia. PElram p.nc.!.h.n (,,r&ni, diampr.m...ir.n d{ di mo.rto.

PENIIAAN DAX PEIIGENOALIAX RISII(O

L*uran in.o.rctdt t..ano.n unruk mmrft.n..turuh k oi:bn op.6.lltrn k.n.l dir.nokaot

d.no.n rd.dif**i rr.ironva.

rdur.n hek.r dr r...En un.uk m.natk n o.k.,i. v.no .d, di ra.'no'n .dd m.t.kok3n
McU d.r3ud.h drEkom.ndaik.n te.k k6nr,, ot.h dokr.r o.r..han.
lakuk.n om.'ik a'n .pJGh dnakukn @c p.m.rik*.n r.ftads nalan.n v.no di..iik.n
m.l.lul obo6n "rednw,im",

S.ruruhb.h,.'.r'nb.h.nkrpt..r.droakrr...nEkitm.notard.nt.rhnv.bt.hdik.tot,
Lanpna 2. F -002IC-O2O1 ,,3EP03002O13-SO Fomutu pnitaia. B6dat6n
Lampi6n 2. F,002G020/ArEp03o0/2016-so Fomutirpenitaian B6datan

BTHAYA IERHADAP XESELATTATAX XERJA

LdGk.n iEo.r.l dr t.o.Mn unrur nmallcr eturuh .rEm{ruEn bah,v. r.rhad..

k.&r d.n k.ri, r.r.h drinlt.m.tuiik'n dr tap.noan.

BA'IAYA TERHADAP XEGIATAII LOGjSNK

L.ruhn insr.kl dl la.. noln unruk mm'.dr.. ,. no onud i k.nd' ra. r.t 6m.nd.o.rk.n
.ar..ih:n vam drbutuhk...

P..trk.n nB l(.d, m.mrfkr pEar.n k...t€mrr.n m.n.mudi vlno mnorLp Em.rlll.en

k.nd.'aan sc'r' rdul.r. on.rtk...n mnv.tahoun..n minumn b.r.tkohot ot.6 06
Bno.mudi d.n Emb.t ..n tG.i6 h.n nd.6 di m.tam han.
Lamp'€n 2. F.002/G020/A3/EoO]00/2018 S0 Eomuft Pefllc'€n Bei€ran

$!!c!-&sE@-9r9rcr&!s-.!4-4!4&EE
@
nc.ndara.n onc.ma.n de.. E
E3 dmon m.no.cu k.o.d. kd.nluan dahm luin Linckunqln, llin P
lanpn zn 2. F {421 @l a3 I EPo30o/201$S0 Fomuln Penilaian Beralan

BCAYA IERHADAP ASPEK SOSIAL

L.kukrn in.Ft l dl rrdnoan u uk ms.il.l hubun... arlith dl l.o.mm d.noan M@ 8.kli'r

p.o.rkd lnro.m,.i .p.k.h om.h r*i.di 13.6 !@irr dl henq'n. hi..lnv. d.mo dai waE.

ALAT PEUNDUNG OIRI {^PDI

Larukan rn.ml.l d i l. Nno.n umu k m.m6.rlkan ..luru h 4k.d. n. n.o un.k.n aPD ...ui

ld€dmkd h tr krLbukrl d knbu.i APD k.pad..dcn.. p.l h.n mnd.un"naPov.no b.n- d6n
!.m.tula p.Eou..an APo dllao!n..n.
Lsmptran 2 E-m2C-020/43EP0.100/20 r&S0 Fo,muk Pen'laEn B.4alan

!E9EEqU&6EBJA!I!!: s.ruruh .kr oDra.i diilrsrcn n.ne-u k.e.d. prc..dur k'ri'

Is
.rsd.. yo.s dibu.r, pDedur r.rl. h.ru. mud.h dii.nOkr, p.mb.h.tuan l.,lrdap Drc*dur
dir.tuk.n mns.cu r.p.d. k.ldah*6id.h man.l.m.n p..r6ah.n. P.6lalan{.nl.r.n v.ne
dlgun.t€n u.tut k si4.n .p.Bl t l.h diD.rik.. ds d.lam kodki !.v.r u ut digumran.

LJok.n lnsk.l di l.p.dn unlur m.hs.llcn $ruruh t€ol'r'n .BEi lnh k.n.r dir.n.kri
d.m m..dur k.dr IsLL

l.lb..lk.n ds nud.h dhrt.r or.h o'E k.d

DAIIPERAIATAN
LoipEr 2 F 002/C-OOA3'Fm300/2013-S0 Fomuft Pen aian Berjclaq

!!E!E!ElMLI44G94E-p48!l8
nmbur br'h dird.nffikAr, rrm F.n
h
ormsr..l y.ns kme.t n drn ,
d.rn k6ndr.i .r.D dreun.k.n. uduk n.ma.ur.n ..rutuh p.r.d. m
Lan'I an 2, F 402JC.0201 r3rEP030o1201 SSO Fomuir P€nilaian B.dalan

r Pro!.dur bnc... d'ld bl.h ddh.nl ohh r.htuh dkri. di lrun..n_ l.kuk r mnculLn
!l!-C!p!!!c!!!
. !ol!!!!ria4!Ly!!!-lll!!a!r!-!!tr!9Ergto
.@
!B!!!4r94rg!!!l!E-glErd!!!!
. LrrrFMh,n rurh dbruk,n dr dlkdr .r.h klunn dk tu. buff 6l. h.. d-d
drtunturk n
LampiEn 2. F-002rc-020/4OGP0300,201&s0 Fomutt Penitaian Bgdatrn

u4guE[Iacl94!l!E!44l4!4ug!El&A! orrodnoba.dEei pl.m.r srp,.e6n-

prosnm kd.IGLL dll.xuLn, diukur indir or kln6l. x3llny. rcc.. b*k.t. d.n
dikomunik..lk.nk.r.d...ruruhtiisk.tnora6ntr6rutukm.mrnik.nonen..tr.si.x3lt-

IiIPLEMENIASI SISIEI' IAXAJE

d.n..n ri.nc,nr IGLL v.d Glrh dL.Da*rt,

Lampmn 2. F-002lc-02o/A3rEP0300/201&s0 Fomutir penitaian B.dalan

Pnc.di.n ,.drm /d/cato.d{ ,edr'o ,itrdr..L, esui d.n.an R.nc.n. K3LL v.no di....ka{,
a brr. .d. v.no bdm bsot. he. diid.d [..t ,.kt6r penwb.hnva d.n drirndJ(llniuti.

A.u.n rinokd kolrrdhdn m.nc*u k.pad. L.morr.n 2.1rlrdnk P.n .'.n RE ko.

P.strrcn rndik.ior kimtu rcrl. ini dilomunita.lk.n dl ..t!tuh mraian oE.ni$.i.

UYESNGASI DAN NXDAK LAXJUI INSIOEII (3LL

E dllapod.. d.n drbu.rk.n mrds'rny.. sdmh j.ni. rnid.n

L.kukrn in.Etsl dl bEnqan unrl*

Lih.tkm!.kirim inw!ti.r.i. aNk.hsudahm.ncukupt

AUOI| DAN NNJAUAN IIA AETTEN SIK3LL:

u.rlifi ta., p.nytmp$o.n-p..yim
dibah.' d.r- tint'u'. nJ[i.m.
brclpli rl.Lm e.lh.ltan h.*.hnlunn
tan'i.nz F4zC42 LalEP03Oo/201&S0 Fomdh ponibbn Aq,sbn
LampiEn 2. F,002rc-02C/A3/EP03OU2013-S0 Fomu&p€nitaian Berata.

4U9lIpAlLIl&4u x irAxaiEr$ s r(3LL: audl d .kuk.. ..b.s.i konrEr t ,hd.p prcE.!

inpl.m.nL.l S IGLL d.ram .u.lu .tlrli.., p.nyimp.nsan {.nyhp.n!.n yrns dit m uli.n
dl6.h* dd.n rrnl.u.n m.n.im.n unrok dku Gk.nnnda[aD{nd
rN.earski.m p.6.rk.nb.*.r.njutan

ld(kan lnek.r dr r...rEn rdut m.metrk.n 4tlruh romuan-t.muan d.t.n .udn blah
dltlnd.kl.nlurr d.r.hdnrau.nm.n'im.n.

s.ruruh bmuan-r.nu.n d.p.r diruru. !su.r dmo ld. w.kru mm dd6Er.dcn.

Lafrpn n 3. F40,C{20/A3EP03002018iS0 Fomllr penibi.. Arh,

FOR UUR PEN|TAAN AXH|R (PA)

A FmullrP.nilaianA*hrr(PA

Ors.ni.ari, T.nlound.mb, Sumb.dryai Strnd.r ddn Do*utunb.l

Bahar€ Te adap K6.m.n.n

Lrmp,anl E.00rC.020A1ED0r0020'3-S0Fom, rPen aE A\htr

hphm. asid,n Pema auanKinsF K3LL

aud d'n rinFu.n Man.jcde. si'rx3lL

LamIrM 3. F403C-O20/43€P030O20 t8-50 Fomulr P€nisian Athn

' El.mm 1. Elemen 2, Elffin 4.1 dan Elomon 5.1 metupekan eleren mand.tdyfuajib
- Tol'l bobot sluk R.n@nE K3LL adalah 70%. Apabtla b.d.s*.n 3if.t pekeian ada
b€b6€p. .l€men yanq lidal beiak! (NA), maka dlh[ung pbpoBion.l s.hingga iotal istap

(.t nndrn:

I.!ssdE!E!c!!L
kmpn6n 3. F403/C020/A9EP030O201&50 Fomulir Ponilaian Akhn

B, krit trr P.nll.rr. Alhlr {PA)

6EEEUIUPUS!3]{qUEUE!: Untuk mtukur $jauh nffi kminl.n K3Lr dij.r.nk.n dl

P6i.i $nior ron.j.m .u*u F.

@
dtr.luruh lhk.t n oE.nl$.|-
Lampnan 3. F 0@r'C020/A3/EP0300r201&.s0 Fomurir P€niraian akhit

GrS K3LL : Kmrlm.n sluruhllnck.ls@rnl..!l u,'luk

n.natuhl d.n m.l.k{nak.n k.hl]alcn r3l! m.ru.p.kon ,lah ..nr kunol uduk rnep.i tuju.n

@
..nounrun. 6no d.r.nc r. bkd k n'.
L.mptran3 F{O1/C020/N/Em300/20 t &S0 lomul.r Pen'hian Arhtr

@,u uk
n.ro.ilk.n ..luruh .klfunft op.E.l d.p.t dir.ksn.k.n d.E.n rEn, illt K.j. m.mdik.n
.s-o..nl y.ns b.*omp.r.n .r.n .
.t nda indu.r.i y.ng Dd.k!, Lm*uk p.Elu..n-p...tuEn p.m.n.r.h. prosBm l.rdih.n uduk
mnlmk.rk.n kdF.bnri pm p.h.rJ. dll.k&n.lcn dl*mu. lln€k.l sanis!|.

STRUKTURORGAXISASI OAt{TANGGUNGJAWAB
LampiEn 3. F-0orC{2olA3/EP0300201&S0 Fomuli.Penil€ianAkhn

P.nk . bukr 6dr.6rn rcLL drr.kur.n .6u.r d.no.n l.dMr y.nr t r.h dh.nuk.n dl d.l.m
bncd k.d. Y3L

Lrtlka n mmsllcen t 6.d. D .danv. buhrbukrl rrCnlnc v.nq t l.h d ll.kt*an, irmr.uk dl
Lempn n 3. F-003i/G020/A3EP03OO201&SO Fomulir P€niLian Athn
Lamptran 3 F-0O,C-020/A3Em30O201&S0 Fomul( Pen'brn Akhn

!41!A|E!E!!E!!O] S.ruruh rktiyitr. oF.a3i, diid.niifikdi drn diutur tlmkd n!to.y.

kh.d.p .rp.k l(.&hen, x*.ln.hn, Linduns unskunslni Th..p.r|!.i Unttun$n sld
drn X.m..an dl bk6l t.d., Prclrm p.mo.h.n (rrlrs?sJ) dlampb
LampiBn 3. F-mrc{20lati/EP030o2o1a-so Fomutn p6nlai2n a(hn

BA'iAYA TERHADAP XESEHATAX KERJ

kut n an.Et L6no'n qtur* n.ro.rik.n Fk na 6no ad. di I

l dl
rllcu dan !ud.h drEkoDrdG|r n ,hv.k k .,, .t.h dorbr b.E.hi.n

L.k*.n Emrlr.,un p.r.h dr

S.ruuh b.h!h upaEn b.h.n *ini.. Bdbarlff. p.nv.r[ n..uln d.. t.tnnv. i.t.h d ik t6t,
LampiEn3. F!0VC-O20/A,EP0300/201&S0 Fomutip€n aianArhn
LsmpEn 3. r-.O0rc-o20/A3/EP0300r201$s0 Fomuh Pen'bicnArhr

@
p.l.llhan vM. dlburuhk ..
I ampran 3. T-003c-020/A.:uEP0300/2013-s0 Fomuli, Penllalan akhrr
Lampi€n 3. F-O0?C-O2O/A3r'EP0300/201a-S0 FomurrrPenkian Akhir

k..u. k.hrr.no.n barno, ad.

Lamp an3 F4O3/C-O20lArEP0300/20rgS0FomultPen'lenAthlr

L.kuk.n rn...*.r dl l.Mno.n unruk mnilli hubunc.n Jdivib dl l.Mm.n d.nd'n mu ..*hr.

Dlu*fi|'tfom.l.dk.homahl.,iadlrr.B.cl,ldll'Dffi-ml.ld.moddiw.E...rhr,
LampEn 3 t-00rc-020/fi1Fm300/201&S0 Fomutu P€nilahn Alhir

AIAT PELIIIOUIIG DIO (APD)

Lanpian 3. F-00rC-020/4rEP03002016-50 Fomulir PenilaianAkhn

.hnd$ y.ns dlburr, r@.nur k.{. h.r6 muc.h dr.n!k.u, p.nt.hm.n r.rh.d.p pr6&dur
drrrur.n m.nsa.u t. md. t ld.h*.lda h m.n.l.m€n D.nb. h. n, P.6ldn-p.r.ldn Fns
dlgomk n unuk k gl.l.n op.El l€l.h dlp.nk{ dan d.lm k.ndl.i l.y.* udu* digun.k.n.
L.mpiEn 3. F-003r'C-020/A3EPO300/201&S0 Fomuft P€iiloianAkhir

K3LL.
L.mpnan 3, F403/G020/A9EP030O201&S0 Fomulir Penrratan Akhn

ri,ikeririko blru riih d,r br,h d d.nflflta.t d.n dtmtitort.

Lampi€n 3. F-0OrC-020/AnEP03oo/2018-so Fomutir penitaisn Akhir

rMPr-E EIITASTTAXGGAPDARURAT: l<€n!.g kin.n*.munq k tn.n tondt.a d.ru Er ydns d.p.l

llnburr.l.hdl ld.n nk..i, p.Mnood.ns.n r..da.n d.ruEr yans dth.nrukbt.hdiLior.h
rim
q.ng-or.ng y.ns l@mp.l.n drn p.r.Lhn.!.r.kr.n pn.n!gutrn!.. k{drn d.rud i.E dt.
d.hn r6ndi.i ltap dlqun.Ln. Unruk m.m..{tcr &turuh ,.k.d. m.n.h.mt !@.dur rnr, hrih.n.
r.iih.n r, n€ sr p d.ruf.r d j.dw.tkr d'n d .kuk n $c.a rutn

Lalukan |....k!i d i I' Mn.,n udurn.n,iir'n.

. PB.dur i.ior'E d:rurd bt.h dt h.miot.h $turuh rk.rr. dr t&ncan. t.kuk.n..muii.n
iik'drb.dur .

. Trm rm.oo d.Mr v!n. dib.nhrt 1.t.6 kompsr.n.

. Pn.lr....sarabn bnc... d.rur.t di!.nk$ .G.r. rurin d.n d.t'm kdrj :I.o ..k.i.
Lafr pi€n 3. F-O03i/C-020/A3/EP0300/201&S0 FomulirPenlhtanA(hn

IMPLEiTENTAST pAX PEIIAI|TAUAN XI{ERJA: onhodng reh.d.p inpbm.nt.rt pro!ffi.

pbsram k.i. x3ll
drrahr.n, diukur indikrtor ldn..t. K3t L ny. *c.E b.*.t dan
ditomunlkrlk.n k.p.d. sruruh rinelat n ol!.nt.a.r otur m.mr{ik,n En@n. .tr.r.gr. K3LL

IIf,PT.EIXEIfIASI SISTEil IIANAJEMEN X3LL DAN PEi'ANTAUAN I(IIERJA SECARA AKIIF

L.k*.n h.Fk i di EE.co onnlt mm..rlk.n hdm.ner mE

bd.
L amp'€n 3. F-00yC-020/A3,FP03m,01A-S0 Fomulir P6n'la6n A(hr
Lampi€n 3. F 003/G020/AgEP0300/2013-s0 Fomulir Penilaian Akhir

!!ryEC!GEIDA!-]!!!AI!A&!|I]!!!!!E!q: s.ruruh pokBr b.h.y. y.ne d.p.r

n.nsdklb.tk.n ln.ilen h.ru. ..s.a d ll.polk.n d.n dlbu.tt n mniedinya. s.lmu h loni. lntrdff
dr rnv..lror.l b.dcskr. ti@k.i k.p*.h.nny.,

rhd,k.n rH,r .m,n d.n d:Bt n.r*uk n bb.. rl6pd.nnvr.

!!!4!e!!!&Ei!q!ry!si &t!u4!no.ncul
La6pl6n 3. F-003rc-020/AJEPO300/2013-S0 Fomuft PenilaianAkhi.

4qqrp4uruJ uA!_IAUJEIE : dibkukD..b6s, konturb i.d.p p6..

Audft
i.npl.n.fl.d SMrSI d.Lm !u.ru rldivib], F.nyimp.ngd.p.nyhp.n!.n y.na dlLmuk.n
db.rE d.l.m rinj.u.n n.n.lm.n unlut dlruDu.kan rind,k n{ind.k n pa,t lkln.y..94
r.er.i.i.rs p.6.Ik n b*k.l.n dan
Lcmpi6a 3 F.00,O02C[A3/EP0300/2013-S0 Fomuli Penllal.n A[hk

AUOIT DAN NNJAUAX iIIAXAJE EN SIIK3LL: AUdiT dKTUK'N

u
"bA
lkllvlt ., !.nyimPlns.n-P.nyim
drb.hs ddm rini.!.n ron.l.m.n u.rut dlrumu.rrn fid.k.n-lind.ks prb.lt.n ny. .sr
i.rc.qi .i.t m Dri6r..n h.d.Lnjut n

uk mmr.r'r.n !.luruh t muidllos!!-llE4j$lillEbi

 !

Ei
F*

u.
o
F

F
z E
o '.g II
!t SPE
I ;6E ;
E
a

fJ
{9
l! !i
z d4
E
i*gi.-E
UJ
o. s: Fi
!?
T l n
z
=
AEE:
x !ei;, E

a. CE E!?

xiE;!
-i;BiE

.1::i:
I "'Ec!!!
;fIEB:
a
!ia I
B5!E[:.i
g 9 rrE;3fn
P9E E E
3
 LIIPIMN E'
FORIIUIIR PENITAAX AKHIR {PA)

A, Fomulir P..llal.n Alhtr (PA)

3 Oro.nhsl, LnocuEjiMb,Sumb.d rr.i sbnd* d.n D6kumr{-l

33

B5h.ya T€fia&p L n9r6g.n

Bzhay, T.fiad.p kee.ren
Lanpi6n 3. F 003/C-020IA3/EP0300/2013,S0 Fomulir Pen laia^ A(hn

lm plemenrr. i ddn P.manldua n Kinri. K3t L

Audn dan rinFu,n M,n,jsm.n sMx3rL

T nlaudn Mana,emei SMhILL

Lamp6n 3 F.003/C-020/A3/EP030O2016aS0Fomuft p6nita6nAklrr

' El6mn 1 , Elemn 2, El6m€n 41 dan Et.@n 5,1 mNpaksn €t€men mandalory,lrajib
- Total bobot ud* Renena X3LL adat.h 7O%. Apabita b6rd6a*an silal p€karjaan ada
bebeEpa d€@n Fng tldak b.daku (N/4, maka drhiruns propoBi@at sehinssa tot r rerap

Xdsa!!!!!

Is!s,!!lE!E!c!dr
LamplEn 3 F-003/C020/A3/EP030O201&SO Fomutir penitaian akhn

B. Krir.d. P.dlaian athk (PA

kEPErr nxaN a KorlrrrEx: unruk o$eukuf &i.uh m.m komth.n K3LL diirl l6n dt
li.sl.L. org.ni.&r, drn !.ii.i...lor m. i.m{.@tu p.r6.h..n hrnls. k tv.r
3.luruh

L.ruk'n .m.dk...n brh.d...d.nv. burdi-burll ti.t.rtabtun &nior m at.rd'n m'n'ir rrnr

r{fin r(.ria d.bm ..no.roh.n ..4k rcr-L di rok.rt k{t., lhd b&.ih.na romi.mn t(3rl.
CE4!4!!!!s&t4gs!!i${

T.nv.k'n ruda d.n t ndosEi.w.b rcLL s.rbr rl.n'r.r. pbl.r ir.mi.r d.n p.nv.[. pbt.k.
hruk'n mnll.l.n rrhad.p r.o.mim.rn.n m.Er' d.n rci.ntb3hn ne.r: d.li p.m.toten
ma..i.m€n x3ll dt tok..i r.ri..
LampE.'l F-003/C-020/A'],GP0J00/2013.S0 Foruli, P6.ils€n Athir

KEBIJAXAI I SASARAN SIARTEGIs X3tL : xmrtn.n ..rutuh rinqk.r.n 6rs.nir.ri unruk

t.r.n K3tI neu.p.k n rallh rd krrci untuk m.n@e.l tuiuan
LampEn 3 FOO,/C{2O$rEm300201&s0 romuft P€nilaisn ArFir

m[ r..rra K..]. m.ma.r.k.n

Ena.or.na y.n9 b.lkompen d.n *kl d.no.n .bnd.F
..ur p.6l!r.h.p.r..u6n p.runnhh. Pbc6d p.ldlh.n un.uk
.k.ri. dll.len.k.n dl*nu. rho
-ampran3 F-001/C-020/A3/EP0 30020 raaso Fomulr P€n'bbn Akhr

6non. k.n. l(3L

PEI.ATIHAMiANIIIG

@
d.r.mnv. m.r-rrEa.hd- kB*u.l'n d€n..n lino*u. ..kdr.n€ d ll,
Lsmp@n 3. F -00 3tC.0 20/A3lF P0300?20 I 3-S 0 l_ om uln p6'LEn Alhn

k*1. vm. dloun .n ..r,e.I u.n dal

LampiBn 3. F{03/C020/A3/EP030C[2013-S0 Fomuft Ponilaian A(hi.

rllAtlAJEiTEN Rl9lxo : S.luruh .kllvlra. op-..t, dlld.nm*..r d.n dr'*!r rrngkd rr.ik6F
blhrd.p a!.t K6.h.l.n, r.r.l.n.Lni llnduno Llnqkunq.n, T.n.p.rL.li Lhorung.n .o.i.l
d. n x..n. n.n dr rorr..r k 4.. Pb!6n !.n6g.h. n {,,1,0d., diinpr
Lampr.n 3. r.003/C-020/a ,EPo 300/20 I 8.S0 Fom Lft P€ r n ALh
'laia

k m.m rik.n 610rl. v.no .d. dl l@nd.n sud.h ml.lok.n

Lamp6n 3 F403iC020/AgEp0300/20r8-so Fomur,r pan,tatan Athir

BA}IAYA'ERHADAP KESEIAAIIAIAX KEfu

^

krur,n rn!..*.r dt t.6na.n unbk mm'! k$ &turuh mr-{Hlm b.h . l.tn.d.!

LampiE. 3. F-00yC-O20/A3/EP030O2013-S0 Fomultrp6nitaianA[hn

BAIAYA TERHADAP KEOIATAX LOGBNK

kkurrn ln.o.l.ldr l...no.n untuk mmdir.n p.m.mudtk hd.Ean ht.h m..dapnko

p.l'tlh.n v.n. drhuruhk n.

P..rlr.n iaiL. K..h mmlllkl .rcoEm k6dmen mm.mudl vrn

.MUdi d.n Fnb.r*n k.qrar

L6mpi6n 3. F-06rc-020/A3EFO300/2018-SO Fomulr penitaianakhir

BAIIAYA TERHADAP UI{GXUNG f,

Pa.ik.n xirE x.n m.m U d.n r H.n fikari niikordouk torh.d.o GBk tim*um.n dart
..luruh k.!l.tan @rdr vtu .k.n dn.kukn

t xuk n rnr!.rGr di raum,n untuk llma. l.n EE.td"n tin.rund.n .nr.E l.h ..mnd.tian
Lampi€n 3. F-003/C020/a3EtD300/2013-so Fomuft psnit.ianakhn

BAXAYA TERHADAP IGATAXAII

o.pdk.n hromGi .p.r'h mm'h t.n.dl t .u. r.h an.an b,ano. d.nv. .nc.ron bft.d&
Latopidn 3. F-003/C-020/A,EP0300/2013-S0 Fomuft PanilalanAkhir
L.mpnan3. F-0mrc-020/AgEP03OO2016-S0Fomuft PonilaianAkhir

ALAT PEUIOUIG OIRI {APO)

.ndoun.k.n APD ...ui

D *.dd. 6k.n.. mlarrh.n

Lampi6n 3. F-003/c020/a&8P0300/2018-s0 FomulkP.nilabnAkhn

PROSEDUR (ERJA K3t! s.lu.uh .r&e! .p.@i dii.l.nk.n m.ne*u k.Bd. prc$dur lod.
.t nd.r y. ng d ibu.l p6*d!r r.4. h.ru. m udrh d lians k.u, p.mb.h.ru.n t{h.d.P P6r.d!,
d llatukan r.ns.cu k p.d. k.ld.rrr.id.h m. j.m.n p..uh.h.n. P.6l.r.6r.al.t n v.ns
dleu.rlGn lntuk r.chr.n op.6i r.l.h dlD6nk4 dan d.hm kondkl l.y.r unbr dlgun.x.n.

m.mrll*an..luruh k riaran oFEl llzh r. ardllsn't

Pdlk n mrdur kel. rcLL t lah di.o.l.ll*dk n d$ mud.h dl,k 6 ol.h p.r. 6bn
Lampran 3. F-003rC420/IIEP0 30020 t &S0 l_omultr Pen'la6q Ar htr

@ *h...h.m a.nd dlo.Es.Etk6.

dh.rll0o.l l.lah m.miliki !.nifik r
L.mp6n 3 F{03/C-02IyA3/EP03OO,20l&S0 Fomufi Penilgian Alhn
Lcnpi6n i F 00!C 020'A38P0300/2018-S0 romuft P€nil6-n At hn

EE!E!EU6E[4!9SACQ4EUB4II K.mun0krnrn-k.mu.ekrno. kondr.i d'rud ya.e d.p.t

ns dlbenluk rel,h diiri 6r.h
o..ns-oEno y.ng kmpd.n d.n p.Erabn.p.hr.r.n p.n.nqquransan rc.da.n drruEi leEedi.
d.r.m koid r.i . i.p digun.kan. Uturmsm.dlk.n B.luuh Fk3n.n.n.h.mrp.o3.du.lnli r.dh.n-
a.rrh.n t nqq.p daruar dii.dw./k

!Ec!iE!EE!!!-S!l!p3!93g!l,!ltl!.o!I t4i
.
I&-CblllclrE
. !!!!!ss4-dEl!4!-!!!arii!sq!-E!!l9!!E!EE
.@
li&&!-cr!9r/ii!!!E-dip!i4!q
.@
LampiEn3 F-00yC-020/A:UEP0300/2013-S0 Eomul P€niaanAk\r

p.orBm k€na rcLL d .ku*an, drur[ rndrk{o' krnada x3LL nya s*aa b4k.k d.h

dmr.n i€nona K3Ll y.nq r€lah db.r.kdrl,

Lampian 3. F-06rc-020/A3,Em300/201&S0 Fomuti. Penit.ianAkht
Lamp,6n 3. F.003/O020/A}Ep030O/201&S0 Fomufi Pen'laEnAthn

lNvEsTrGASr OAX TTXDAXLANJTTT I{EOEN K3LL: S.tufuh pen.t brrEy. y.ne daD.t
m.nq.rib.*.n inid.n hr.G ..s.8 dll.pofi.n d.n drbu{k.h mi.is6iny.. s.turuh lst. tn.td.n
cl hv..{s..i t dErt n rin.r6t kwEh..ny..

Llhd r6n..t€n!i rih inv€tio..l- .palch .uda6 m.ncuku.i.

LampiE. 3. F-08rc.020/A3/EPO300/2013-S0 Fomuti. Penitai.nAkhtr

auplT pax TTI|JAUAI| IlallAJErEx sitK3rr: Ardit d[.kur.n ..bdqt kontrct r..h.d.p p6*t
lmpLmd-i sxx3l,L d.t.m e.tu .krkn-, !.nyiop.ng.n-p6yimpa
drb.h.. d.r!n rlnhu.n m.n{m.n un.uk dirumu.k.n tindJGn{tnd&n p.lb.|lls ny. .c.r
t E.p.i .i.r.n p.rb.lkdn b.rr.h.j@.

L.kutrn in.p.rcr dr r.pnd,n untuk mtd.nufi*si .p*.h m!, .udk i.t.h d akur.n d.no.n
Lcmp'€n 1. F-003/C-020/4.]€P0J00/2018 S0 l-omuft P6nita6n Akhtr

4!9E-S4-I44U44!4!4!E!E!S!!!!!: dalatulcn *b.!.1 kmirol Llh.d.p D.o8c

^udii
lnDLh6dd silK3LL drlm .urru .kivn ., p6yiop.noan{.nylnp.ng.n y.ng dh.Dut.n
dihlh- d'l iin auan m.n ,.m.n ortut drruDu.*.n ri.d.r.n.1i.d
r.@r.i.l.r.mp.6.rl6nb.lk.L.lulrn.
TIXJAUAX AXAJEiIEXSTKU

!a!!!!!l!i1d-cel$Ll!!L!!!ro!!rl!oto.
 5
i
I
t
ai
I
E{ r-)

d,
o
F
c.
F
2 ,
o !
v E
!
lrl
L *EE g
E

6 c
E.
f
8-
;! i:
UJ
z t!r
a
6
E
Iis; EE
Ilrl : E:
4 it lii:t
!
z= e E!i;9
lle;€
x
,
- IEi-5!
UI
F f;Ei!i
xii;e
,i;ilF
Ec!!tE
!
z !i!iEl
! !:5E{:
E
a. *!!q!if
\ g{ e E
E ;e::t:!
I
 \
,, PERTAMINA EP

PT PERTAMINA EP
Formulir Orientasi Aspek
HSSE

A. Xendapaean APD & Gra Pengu

B lz'n xeoa dan Ana e P s lo

F Perindunqan &Penqeloaan Unqkunqan

G Tempat Pedratan P3( & Pe ayanan rtred s

I Bahaya Alam & Cua@ Setempat

K. Penlera$n tentanq L nqkunqan kena

D.ta Pest ori.nt i alFk HssE
Dalam ksdaan darumt daoal menqhubunqi

Pemben orenE aspel HS5E

 ll
, PERTAMINA EP

Fotmullt Sahty Bnefrng

s. Poiens B.haya di sP/39sKc/PPP/sumr/Rq

6 Peratuhn dan Ketentua. Asoek HssE
7 Inrormas b akrladileadaan darurat
3. Pdaoo6n Penqamainn (eelamatan (PEKA)

lo. w@daio menohentrkan peke!€an

D.ta P.r..b s.fety Brietrns HsE
Da am k@daan darurat daoat menohubunql
 LAMPIRAI{ E5

Silabus Orientasi Aspek HSSE

M€rklap.tl.n APD & Cra p€rEgun.en skl keMuhan

ljin K6,j6 dan Aclis Rbiko

P.dinduns.n&Peng.loban Lingkungan
Tomp.r F'6dl6ian P3X a Pebyamn lvl6dl3

Bah.ya Alsm I C@c. S.iompal

P.ni.la.n i6nlang Linglungsn K€d.

 E
*

-
=
F 3
c c
d E
a d
\
P9te
p.$
E
"6
trtrtrtrtr
SH
HH;
t1t <
o 4.Els
t/, 9-'i*
9Aa-ir EtEE x
J Ea:sd HFUS
{ 5 ;PTgH
z a?
trtrtrtrD 96
E F t:
g uJ
lr I
tt
6 +
o
a E;
a:
!*a
igi
trtrtrtrtr FEg
a

,b*HEE
6
4'?:;d ,i3
(! 6S
s)
1
EgEEE 3<a
E c;l
trtrtrtrtr
F
 e
E
-= P_g 3 :
F
P
,t \
aP
E

=
=

o
;E:
@ n *t
z n oE
o-
E
a ! ii6
(!
E 6
E
I zlrJ 6
(L 9.6! 6
(
3 EE I
dl 64:
0-
!
UI LIJ i;E I
s =
-c =
F
u
UI
o- I
F a
c
E

k r!
E 9
I i!9
 E.$;-!!:- 8$ '
: * E3
-"3r ::
:
*
[gI iE
€giEfuiq;E E ItqEB, E iig sE
-E.- E-€ €:
=;!:Crlitq*g
EEE$iEE5!BEiTEEBIEE 6."{=;I E *E
E :6-'E !'i I sni
i; B?"a
iEsF i
I .gtr::;e:'Ei
3

! E;EeEigE!gi
!
u{s iiiiiiigEii
fre o5.
o; 'ir!* ;€ E'E,E Fi
ti B$i EB E: -8. AE AF
i EF.-I E{: EiE:i E4
;_E
Ei
iE <! EEgEE,SEi;EEEieei*
7
<E
9n :i g
irF
ir
IE
o:
€giE.$
y!€43; c? ii
e;!stE , =:
F E{ ! eC i
!ar*l!i! -i E;5li.8 : rEI
i3;e;I :3 eP
-[.sa E sE fr EI
E !I t i,' i!,E i; ta-;l EE!!e€EEii$
E
i€ !iEicii iEiE: :*:: EI E:$ EI
EEgEE;;tEEIi g€Ei 8f;f;f;***f;1f;i
E
!
E

e
f;
 aE r !- e
€l- E5r *; e!lE:Et. frtP
3EE : F
E$itEr9'i!
gBEE,I,:E g.
E6!i6:E;a .EIf *i
a
,!
as
.I 5.T' EE
!
EiIi;E.I!.E
eE .Bi-e,E a
E!.E' 5
s-
E ii:,58t
!'HgE"'i!
I
g
€;:;€! r
Ig
E
ii $5i5E i
! I gi EEgEir
€ 8-: i ig:
!, aq?*5r!89.
ii
E

J:
!"', . E s$

tsg
o'6
z';
t.s
<E t
a; I i;ff;ieiffiEaEir'
u{
g 6P
<!
E*lEiHBr
-
I o-I
I EB.EE e E;
<E 5 Ht;EE€B-EE

ob sE j4 4!*"$
]5i;6.HFFES
iitFEE
I! !'',€Ei. I PE$EiEgiE!,P:
o; e C=ts E 3i*Sal&E*Egt
sr liE FigEg s 3
I a3: ;;Eh; I
s E:E !€gii I
*iIEE €Ei-e* 3r
gl;*;.;i
e t Fgi:$

a\
5

:,
 a
t I
e i
{
: ,9

!
t! s,iEg$Fgg,FE*FE* sEiEga}*,gg;

,(@
E

JI
E€
o;
EE .;"E F

2i
t! EE i
* f IE.E=i, i!c $ E"Eg 9
t E! E tF
<!
o€ igiERt IFI€'E El;; Er! i i:€€
u{ rec Ec Fa E! g$E Ei EB FIF-E 8
e!abg 5Ee
:i$ E

E
E <! ;fiiil;Eig
I di
<:
iDE
iiY1
oi
r-E
g si
EI E* ;,
iI:EiEl
a !E E4!:.9
;t r !d E$

E sg -ii3![E
I Ei EEBISi iHli- EE; iE
E
g : €i$ E:!':-EAE 8
Egi ePE E!i!i
i ei i99S I ng ii I FEEF*!BEEE i
s
 E'r

fr
€;t
{i!
I E:
i; -r
!it

!r s
Is €
rl i
E
iiri
;ll I
-
j

r E!.
IrEEi
iiEgEEE
0
&d Hn (rd. Amn {SlivA)

;G=E@t

.n@tudryL
 LAI{PIRAI{ E7

\
,- PZRTAMiNA .P

Formulir Pengalihan Pekeriaah

NO f.nqqal Or.h (Ttd) obh Frd)

 L.AI{PIRAN ET

Tagglrs lzin Ked. P.nrt

MONITORING GAS TEST

E weldins E cutiins
D suiing E Blsins

Gastest
Ory*en
H,t ppm I
'-Eri
(o ppm E(Li
PorbFn ula,l3 haddr.lukan ita
Ada peru bah.n londii dau .a kclja
 LAMPIRAN E7

fassins l2i^ Conline.! Space Entuy

PENGUKURAN GAs AWAL

1.
2.
3.

APPROVAL CONIII'/TD 9PACT TN IRY

5.
6.
7.
8.
9.
10
 rrgg,ng P€ringalan Sedang Dlbypassed
Lembar Beakang

Letakkan label nidi dekat peralatan

yanq 5edanq drby passed.
Temporarily out of service

Ia Ia
 t PERTAIVIINA EP
,,
CHECKLIST PENGGAUAN IEXCAVATIOII CHECXLIST

Pok€rjaan d iiinkan untuk dii.k anak.n p6da

rj n pnssarian ridak ber aku jika

uai denqon baras qaktu se esai k€da yritu jam :
2 r.'iadi p€tubahan keadaa yans da pal mem bahaF kan lika p.k 4aan dilanju*an.
3 T6dadi p€nund.an p.retaa. s.rana iam .. . menir

D6ft, Fik* (cher|is0 i6$r.mar

1 apokah rcncana keda gudah diFriksa dan 1 r apakah jarur insbhs sudah

2 Apakahpo6rredsudahd'biuranoreh 12 Apakah bar kadelanda E,iryal6n sudah

3 apakzh paB pekq,a sud.h dij...r€n 13 A@k h FneBnqao cukuo ?

4 apakah p*eda rerr' b@nodsan? 14. A@kah ruaa o.lian cukuo unruktuoq

5 Apakah peErst3n y€.s akan dlpakai adah 15 &.k.h Lno!.,

6 Apslh jen'r lanrh sudah dilabhu'? 16 Apakah .udah dituniuk o€keia unuk

17 ap.kah riin penssarian inisudah dimiriki,

13. Apak.h rokasr p.iqoar an brada di arca

le. Apabh ,arak

r0 Apakah tedap.tlaru. ins|las 0sirk gas 20 Aoakah Er u oeftalis lefi.d.o h.r.har
rain yans rdak

arat pelinduns dd ya.q reiib diqon.kan

 LAT'PIRAN E7

t
t- PaRfat tNA E?

Checkll3l Pekerjaan Radioakilf

I T€re.nia P.rWa. Prot6ki Radlasi yang

2 Hasil MCU p.k.ia ddiekhf m.nyaiakd'ft

3 T.6€db d6lmet$ dan lilm badqs unruk

IeEdid slal moniloring radlasi

5 RoneM pemasangan penghalang/

6 Rambu-Embu ps ngatan Ediasidan El.ry

EreAercy cspon$ plan keb€oE,

kehilangan mst{ial Edioaklif
C.lal.n: 8€lutuh p€Gya6ian hatu3 leedla
 I
,a ?ERf attttN( EP

CHECKLIST PEKERJAAN DI KETINGGIAN

aahan dan konstruksi peELlan yang

5ka n dlElk I frasih dalam kond isi baik dan

3
Alal peryangga (s.p€ni bl
labrang,
rangkalulang siruklur) dalam kordbi baik

Pengikavclamp penyanOga lengkap, k@t

Full body harness ieBedia dalam iumlah

yano m6madai dan ko nd lsl baik

Te6€nia 3.ran6 untlk frengai(an lull

body harness dengan ama.

Alnan hlik (ika 6da) t€lah dipu&skan

d.n r€lah dipasano LOTo

3 Ta.lsa dalam kondbi baik dan kokoh

s Tangqa sudah diikat sehi.EEa tidak rubuh

Pok€taan dapal dil.k anak.n dengan

l1
 1
,
I 1 : : : !
it ti I i I
i I
I I T !
! t t I ! I t !

: !r !l ir ir ir
t !r t, ti it it lj i: i: ir it i! i; ir lj tl il i!
t, I I li t, lJ ir li l! l! , il !r ,! l! i!
rl Ir lr
a
ii ll li tj ij li ll ii ll ii li ll li
t ir li fi it li it ir , i; il il ll ir il it il i
ll i:
ir ir
: ir ;i il
il i! iiti ii ,i il ti il il{r i! ii ir iN il t! il i! ii it ii
a{
il jr ir
ii il li ii it ti iJ ll i; il il ti ft tl t: ll ll t: it
;
t

T i
E I I
J i
I t ! I
I t i ! i
I j I I !!
E
i
I I : ! t! i;
I i I t :j I i i;
a
I
I ! ! II
! I tI I I i tI it
t I ! I I
! t : t i I t. I I ll
I t I I i I ! I I
lt
II! I I I
ij I
I
! I I
i ! I i ! ii I
:
I
1

t
t

;
t
B
 !

! ! ! I : i
t ! I ! I i !
t i!
t tl ir ir
ii u u ir !r lr ir ii !i il ii lr ir
t i! r! II t I Ir li I ir l! li
i! I tt
,a

il il I I il tl II tl il ii ll
a
t i! ii it it i! it it i: iI it iti: il
, ir ir i! ir ir
I it i1 iN i{ ii ir ir ir
r{ ii i! ii i! tj !i lr lr t! lr i:
l3
lt fi il fi il ll ti ii it ti il liil
a2
'E
I
:
E

g
I
!
i I
i I
I !
I : !
i i I
I
I ! I ! I t
I I 1
I I I
, i ! : I
 E

E3
e1
,
a
3

J
E
 : I
E
I
I I
! i
I tI
!
ii i
{ I I
E ! i
t t I ! I
I t i I i
I i
I
I
I
E ii ii I5It rl i! BIi!
t 5 J

ea
; 5 t
t
I lf rltl ;it! !itl ii t! t!
rl
,

!
'fuE !
i
iiilil
t:!!ri I I i!i
I
I
9tifii I!I i
, E
;
t i !I
iSiili
 LAMPIRAN E9

Iemplte Lapor.n lBiden vi. SilS At.u l,vr,lsrApp'

Tanggal dan lokasikejadian :.fangcal dan lokasi kjadianseda APB te*6it>

lnitial Kateson lnstden : <Ketagon tnsideh>

Deskipsik€jedian : <5wtt1>

: <fihdakan petunganan>

<StatLs Kondisi K.h6n>

contoh pelaporan via St$S atau What.App'

' Oll.po.k.. Ol.h : Budi Supervis ,/6a X
' langg.l dan lok.sl k j.di.n:15 04 201a, bkasiArea X PT. Pen.mina P
. lni(ial xaGFrl ln.lden : Madc./ Ir6ar-3nl cr$ (MIc)

- Sekilar pukul 10:30

tYtlElV WIB
wflERE Dilokasix PT. P
WfiO Kodan bernaro Mr. X iabala. Helps usia 40 tahun be6ama d6ng.n 2 (dta)

Wt I- Psda saat melakukan pekeiaan pamindahan ppa

Wtlv- Pada *at keiadian kodan hendak m€nqarckal pipa
fow Pipa t€daruh dan menlenaidenskulkorlran @nqakibatkan dangkul$belah k
- i teduka
dan sobek sepanjan! 3 cm
P.nang.n.n ...t
ini :
Korba. dibawa ke po klinik !.luk m6ndapalkan pe€walan uks, mendapal 4 l6hilan, d.n

Selelah mehdapalkan pe6walan dan diobs6frasi selama 3 jsm kodan dipobolehkan kemba i

- seluruhkeladlandilapo andaamlrlrlamkepadaDirekturtdct
 T.mpl.l. L.por.n ln.ld.n vla.mall

o HrPo (Hieh PoGnriar)

xEnoro€i hnsrap (5w rH):

tr
n
tr o
tr
tr tr
tr tr
n tr
c.rD.r.r. lfl . s.lrng RurG tr
tr
tr
0
tr
 PT. PERTAMINA EP
LAPORAN PENYELIDIKAN
INSIDEN

1
Exefusakmpmpd
d Lo{nmh.d. llr )
o RBtd€dwo h.'&d (Rw)
o ssD (saidy srad o@n)
o kderrEhf(hcd6nr(Mr) o Kdaian d rua ram r€'ja

o F Er aid ln.tdd (FAl)

E Hanpir€Erc(NsM6t o Lannya

Eelasp o Ke0ai*nr oe'Ja

 .M3,or8!.d o Bukan mator svsr

Maror e€d adarah bjd'a yms men'dbdki Lr / M0

rda 9/ parc8ma€o : 1s bad/ prcFdy dam43 , r rura

UEanDera'sDahm,ss,roob^!

E Jabh d,n (eiilqEi (pereoii[

d ov*ra3 (ddoad ovsP@EU€)

Exo d densai suh! ereme (dhgh/ (be,ad toms'r/ kc no!e, b ob!'t

...op.EsonadeEanrecepd,ny,iolisk

30. o xonFs s naredd/ s,s y,nq tu'r reo:r

3. E Pemer hama pe,Jabn yais I dak f,emada 31, E Xudiq e.iqrraranq/ e.iqahri
 an, o aPo yaig kdans/ l dak ray.*
33. o Impat k !a Fng bMa
3{ o ssh Fi@bn ku6iq
12. o P.imp.bn yis l dak (@d
13'EfuigangrcbnFnge4bpa' 34. o Ponqoun*n naha &,&hrya raipa irh
ir, E s' d Pch d.hn k bnd$eai@3 k€ia

r0. E Peic*ay@ rrns kuans/ b€r 6b h

20, O UBar. ad d'h eihk .end yanq r dak d'

44. o rnlomd ftai 0sdai
.5. o Kmd6/ rnskuisai rdja yaio betuhaya

srruktur o@iBa! / tonaido yans ridai F a!

K+enhpiIElB'lmad'':
fungffid.mdholdakm6nad:
KuBoryad6mpi6

ed d d.i p"rdai rsj' &r h.n,

'
sbnd3lrajaturm.mada :_

4. Fsn rE. An. rFrr (FrA) - xh 6u. x.i.d r.n x.b.kran/I,.hd.k.n d ib u rr t rpi!.h
R6!n. P.ny.6.b r(.j.di!n
 Anallsis lack ol co br pad a skrem M6n4.m.n HsE pT ped. m ina y.ns m..y.b.bk!n b4 ad inya kid.n
6,6nuaiaFmenTghdapA@|9Pftyd'dkTmbnqfunyeb:'Da$In5iden
.1F.i@dai ckL ffis,hmEnddtu6m sm,

s= B€lum menjadl.bndard drp.ru..h..nl rid:k dirarukan l, rid.k.d..t nd.,

NS=Sud.hdiratuk.nr.or tid.k:

lnateid :pesrk I Mna ptadrk - nryak, @3. at dphded, tu @)

r. Ke.qian Allbrr l(.l.dran l..nua.tm.n I

 o Drjend Misas o Depn a ke./oisnaker oKLH/BLHo osKKMsag
tr Petumina(P€E@)

R.viry PimDin.n Tenhqrt :

 LAPORAN PENYELIDIKAN NEAR MISS
r'toN Htm

E&4amenk o Perlueneanl
E6oek3, E,ibry€or6 016 relad ad P.,6rdan

E ksja.8(ik d K*i, saiai

E Rua4b&k o LuaEm b4a;
E K6'ja rodDmsi oNoma Nssi

r Pensawnan/ tepemimp'nan ndal memadri !Anals bahay. tidal m.midai

r Iidak beDEDsir6ual d6ian
I'd,k beop€ran se. ,.man datr re,tendali
KO&rxr, innruki
:Tidakmemaruhi oeErud.& reaulari
. (onFr€ns Flakena pekeiaa.iidakm.mada
. Peralalan Fnaaman ridak mef, adai
r bnd6ipera an/ped€nsraFnr€,ja.bnordir
E Peierapa.HsEGolden Rules ndrt memadai/'nredensi
, H.nptilninp..h6to.y.n3 jduhd.drdi4Bi.n10 dirir6
. Mrlr SFlnda t€d.p.r drd Fdnd. irt dauEkan, irmun tld.a m.n3En.l3lrFpun
, x.prla lEmmr t d.t$ Ft h.nmr $d.q dl.yunlci, mnon !i.l ri3.n.l.l.r.pu

H.nDrr r.rp.lsd d kahgd.n gMd lhl.i

H.mDrri.nhp.Ll&rdohm.nyn8j.tuhd. mjr
H.nplr n.n.bok prntu tE dl pat ntoEn
 sEcuRlry F* --T--*-- -

2. o Gadunrukmnsamanbn
id sediiui€s rya

/ mrukr ($P/srMidtuk,

3. E ketdbn oh o..i.n€rBr F4

12. o Kond 5/ reto4an b,la yans bqbhry!

 ebiar d.i p.€ ab^ rdja idar meruda
bd iuru (rarai pinrasmruksee a

R*um. P.ny.b5b x.idian

Ar.li.i. L.ck o, conr.or pad. S l.t n M.nal.m.n tlSE PI P..l.m lna ydns m..y.hdbkd. lcdad inya in s id.n

xo.n Hanarmen rsh.dap Aiars kv

s= B.run n€nldisr.nd.ddr p.M.h..n

dlrxpa d.t dllkurl
NS = Trd.k .d. .randad arau D6.dur

4Im4,{FiFbbF4de[&dm
LAPORAN PENYELIDIKAN ASPEI( OUALITY

5. o caB pesouiaai pe'a abn yais rd* bed
6 0 o€ru ha sn oezrfla- v5s rG" sraG
.0..,1Ep,
14,ohl.ldl6F€lalaiy,E|ul'g
15. o Modd sErsm oB€si yaic I dak msnadai
I16. oG43'oiuk
I t7. o sn,, /a"s r dn Ep'
I r3. oMd.4dFnedr 3F,
| 1r. ohdiF. i5km.s8F4,rc b@r
| 20. E ru6.epEehd4e,F,s43n
21. E Sid.m ps iqda rua4

23. O Xdd6 / r @klisi kela yais b*h4a

 stlkru broie yais rdak jslas:

-
M3br ar dai FEkrai ksja !da& nnddd

RFum. P.nrbab Koiadlo

m ir.n.Fm.n HsE I'r tbtumrn. y.no m.ny.b.btan i.y'.dinya iEid.n

bjbn anajmeiTe ada,amrin pei

] ORfuI*l TAM(MAWA&

S= 6dm m.njrdi sndd di p*urahrn

s] = ad. .r.nd.d d.n d.u p.6.dur rapr trdak cllkurl
NS = Tld.k .da .randad allu For.dur
Tln P.ny.lldll$ ln.ll€61!iuh dln F@dh6leddMkn eliYB)
 PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN

DIREKTURHULUVP
HSSE UPATREAI'
SKKI{IGAS OITJEN MIGAS BOD PEP
(d6le.misas@esdm.6.id) VP HSSE PEP
081290001717 (sms c6nle4 (Hululncidenl.Nolif i€ton

ATASAN PIi'PINAN TERTINGGI

SETEIPAT{G / VP/
KATEXTAIIIBAIiIG)

PI PINAN TERTINGGI
sErE PAr (MAI{AGER /
WAIGTEK TAUBAIIG)

[is|DEN
 LAIIIPIRAN E1O

MATRIKS PENGGUIiIMI{ LAMPIRAIiI E BERIDASARK]AI'I TINGXAT R]SII(O

lsi Lampiran E

ronnnd T.,lu&, A.r.* HSE

1 Si.rhX tl.mn HSE hohnd I
U Pdli.n S.t tun 3.*.,r

t, T.nqq t Jsrb A.p.l llSE AHAI( I(DUA

3.
3,
J, 3, lnunaBnlhoM,Ir otik,Prikoircplt d.nob{.ob.ta.

3.6, B.hry. Ga. dan B.h& IuiLh le,nrh. / X.l.d.*

3,7, Pcntlnn B.D.bnn
3, t. AI.t P.ll.dum oin IAPD)

I 10, P.mngquLns.n K.b.k m d.n k..d..n D.rud Linny.

3.
L 12, P.n!.loh.n tinlhrng.tr
13. K(h
ljin
3, ,4. R.pn IG.l.n.Ln {S.tu},lr..{,|,)
3,
3,
a.ll
16, PEIGRJAAII ELhrlk l, ti.rrlk
PEIGRJAAI di lctinqqi.n
T
3.it P. {h.t u T..so.
3,19, PCIGRJAAII dl Ru.ng Ltn.ta (Cn,t Sr$.)
'.d
!, A, PEIGRJAAiI P€ngg.hn

,, 23, l(elmrir Bd*dd.n

3. 2{ P.nluiciln drn Llb.l {todd, A l+or0
t. T
3, 2d, T.h{ng GI 8.rt!1.n.( T
 Ga EErcun d.n Be6.h.yt okn : H2S)
3, 28. Rmc.na P.noanok Ln (Uldno Pl.n)

t,30. Sro9wo* Aurl8rty

3.3t. R.idir lind.*.i D.ruEl
3. U. P.l..oEn K.l.dln lltr.B.n
3,11, PrmEtunn P.nqqun..n L.npln. E

tAllPln^il EiB HgE PLn Y.m diaMkni

LATIPIRAI E2 Pr J66 A.dv
tlIPlRl[ El W6lt h P6d6- Ev.lo.don
MllPlnAl{ El Firl EElu.tioi

LAiIPRAN Eg hvaddal ln.ftLn

f m""a*.r
 LAIIPIRAII F
F(NXAI II'RAT STANDAR

Sulai Pombeihhuar rcadaar Kahr

Sulai P€mb€n'lduar TLALAiaN

Sud PomyaEn P€lopssan dan Pemb€basan

Iapoirn &dbsl P€darhn dar TKDN

FomalJenin. P6blcad
 KOP SI'RIT PIHAI( XEDUA

(T€mod) (kruoal) (bulan) (lahu.)

Pedal ISuEl P.mhf,it hu.n K.rdun Krhfi

(Psmndahngan PERJANJIAN msraklll PINAK yang dib€dhhu atau v€til yans dilunjuk s a

(N€m€ Petushen PIMK yang dibe tahu)

lAhmat PIHM yano d bedlahu sesuai kolonluan Pasal 24 PERJANJIAN)

suEt Pembe,ilah@n ini dibual mensacu pada Pasl 15.2 (Nama Ps&nji t€igkap) ('Pedanjian')
Se60aidaE- laklaj.kla yang tsjadi dalafi p.l6kanaan Peketaan, dengan ini k mi smpaikan

selanjubF Giampn d smpail('l bukli-brkli Koadaan Kahar dirEksd seOagai bedot:

oenikbn disanpaikan atai peftatan dd ke daem S.udaE kami uepkan te na kasih

(oireki PErcRJMN PINAK yang rembeilahul

Apabih PINAK yds dibsilahu adahh PINAK PERTAiTA malc Sural P€mbodlahuan
ditembBk.n ke Manajq SCM Te at
 XOP SURAI P' PERIAiINA EP

(Iempal), (klEsar) (bu m) (lahun)

Pe ai r Sural P.m!.ribhufi IGIALAA

(Penandalansan PERJANJIAN mMkili P HA( XEoUA ahu Pihak yans d lunjuk *@ra khusus

(Nama Psuehen PIHAK rcDUA)

(Alanal P HAK KEDUA *$aikelentuan Pasa 24 PERJ NJIAN)

Sml Pemberiahuan inidibuat me@acu pada P6al 9.2 bufi e (Nama Pe,janjan Lenqlap)
(PERJANJIAN],

sesuai dengan fakialakta yang redadi dalm pehlcaMe PErcRJMN b€rda$ €n

PERJANJIAN, deno& in lami s
paikan ebalai be.iiut

(U.aiao KELALAhN PIHAK KEDUA)

Alas das halG6ebul,.eLnjuhya kami meminta Phak SaudaB pada ke*mpalan pen a
selambal- ambaln)€ p€da langgal (langga yano d tentukan PIMK PERTIWA) untuk:
(Halhal vano hatus d oedaiki atau dipenuhi PIHAK rcDUA)

Apab la dalan watlu yang d tentukan tersebul d atas Pihak Sauda.a lidak dapal memu ihka alau
mempdba ki XELALAIAN saudaE, mka tam alcn menggunakan hak-hak lami yanq d induigi
secara hukum sesuai dengan PER.J,AiUIAN lema$k namun I dak letahs pada penbemn sanksi
dan/al Pensakhiran PERJANJIAN.

oemik an disampaita n, al6 pe dalia dan kelN ma Sauda E km ucapkan terlma kas h.
 I(OP SIJRAT PIHAK (EDUA

(rdpat) l'anso

Peihal S!r.t Pemy.han Pel.p.3.. dan P.mh€b...n

Lampi?n (jumhh lamphn)

(Penandalang.n PER.IANJIAN m6*dili PINAK PIHAK PERTAMA alau Mldl yano dituntok sacaG

(Alamal PIMK PERTA IA s€sua kslenluan Pael 24 PERJANJIAN)

De.ga ini kami mnyatakan bahE terhilung mulal tanggal d iledmay" ponbayaGn ahs nrci@
kami (no.. . langgar ) daj Pihak PT Per€miia EP, seluruh hak-hak kam bedae an (Nma
DAN Nomr Pedanlian Lengkad ('PERJANJIAN') lelah hDenuhi. Ata6 dda halteMbLn, kami
me opdkan dan mmbebaskan Pihak PT Penamina EP dad segata pen4ihan, k a m, tuntular atau
gogalan lsmasrk dar afiiia$ sbkonlEl1or agen alau peh& kami le,l6it d6g peratsanaan
PERJANJIAN.

Derikian Sud Pemyala- inidismpaikan, atas p6ha[an dan ke4aema S&daa kami@pkan

(P mp nan Tedimqi PIHAK KEDUA $sualAnoogran Dsar lMldln)

dilemboskan ke Mamjer SCM TedGil.

() ,f
 !i
e

a
3i

: I I j lt
a { : i
!
I !I !E
n i
s 9
2
a

t
5
I

I
t
 FOnIAT JA lllAl{ PELAl(sAllAAl,l

PT PERTA Il{A EP ('PIHAK PERIAiIA")

Jaminan Pelaksnan ini d teditkan be*alan dsigan penimbangan bahM PIHAK PERIAMA dan
PT .. ('PINAK KEoUA") akan meMndatansan pedanian No. .. ftnsenai .. fPERJANJIAN),
dmana PERJANJIAN leMbut mensyaEtkan bahwa s.huah Jminan Pelaksanaan har6
d s.Siakm o eh PIHAK KEDUA eb6n .

1 (nama Ban$ benindak mlalui caba! atau kanlomF di

..... (onluk *lanjuLya di*bul
'PENJr',i,!lN') dengan ini mmbeikan tamine kepada P HM PERTA[,i4, lanpa syaEl dan
lanpa dapal d la[k kembali, bahwa P HA( KEDIA akan mekks€na16 $mua keMjibanya
*bagaimma meslinya dan seaa lepal mktu mrurul PERJANJIAN, smpaijumlah *besn
.. PENJAMIN ldak ak n dibebask al
dilepskan dari jammnnya menurut Jarinan
Psaksean ini oeh keepatalan apapun yang dibuat anlaE P HAK PERTAI,IA PIHA( d{
(EDUA alau oeh stiap perubahan dalam kosElban PlHi( KEoUA menutut PERJANJIAN
aiau kaEM vrku alau ker ngaan hinnya )€rg diborilGn ohh PIHAK PERTAMA.

2 Jaminan Pelaksanaan dan laminan ini ak

be&ku s€iak tanggal penedilan yang disebutlan di
at6 dan atan chp bedai( (tarya mempedatik4 ikuildi aku selap porubahan daam
p€moqang saham alau pengu6&n atas PIHAK KEoUA) *lma PIHAK KEDUA memiiki
taiggonq ]awb alau kelalb apapun l€ adap P HA( PERTAI,IA menurul PER.,ANJ AN dan
empai deng an ha -ha beikul l.l (hal maM yang leb h dahulu le 4rd ):

i. Bedh Acara Psnyel€saian Pekelaan'leah dilandahnqani PIM( PERTAMA dao PIIAK

KEDUA, dan proses penbukta Tinglai Komponen oaam Nsgsd (TKDN) beddad@
PERJANJIAN lel.h dielesik&. alau

aksn&n *bagaimana dimaksud Anqka

PENJAMIN membaya ke*luruhan nilai Jamind P6
I kepada PHAK PERTAIA seeai peminiaan PIHAK PERTAMA n€nutul JamMn

iii. .. . ha,i talend€r s.sudah PER.JANJIAN dihn&tangani atau tanggal . '?.

3 Sel6ah monerima pe[ntah tenuh dad PIHAK PERTAIiA, PENJAMIN wajib membayar kepada
PIHI( PERTAIIA n aiJaminan Pelaksnaan ss&Oamana dimaked Angia I kondatpun ada
banlrhan aiau upaya hutum dad P HAK KEoUA alsu dhak.prhak lainnya
Dana menurut Jam mn Polalcanaan ini akan le&dia
bagi PIMK PERTAI,IA dil€nlor PENJAM N
pada saal penyeEhan peminlaan ienuls HAK PERTAMA ,€ng dilaldalaiEm oleh pehM
P
P HA( PERTMA yanq ba@narc dengan menyebu0en didahmnya Jamltun Peaksanam No
... ini Selap peminlaan l€duit ymg diajukan oleh PIHAI( PERTAMA renu.ut Jammn

D*s,rridei! nma dokums yano n6irdar, i€hre e uuh persrBn dah d er.silla P|HAK KEoUA

mri tets dirom Jaimi Pe atemd d@al d smpaira Fr$!i l6'9arxug rebullha d ilko perr.4ei
 PelaksaMa ini harus diajukai kepada PENJAM N di kanlor PENJAMIN sebaga mana dinyalak
dialas,lidak l€bih dai 30 (tiga p{luh) han kalender seielah b6ral irnya masa be&ku Jamimn

J han Pelal€anaan ini mrupatd hrbahan dan bukan merupakan p€ngganli bagi eliap
taminao hinnya yaE mungkin dis€diakan PIHAK rcDUA kepada PIHM PERTAI,IA
pa& saat
bec€maan guna pembayaEn lumhh-jumah uang dan ke €jibackewajiba PIHAK XEDUA
lainnya dan dapal d atsanakn alau dcankan ianpa seb€lumnya rengamul Up8ya hokum
lofiadap $liap iamnai lannya le6ebut dan hnpa mngambl langkh]angkah alau menulai
poses aPapun tshdap PIMK (EDUA.

6 Satra deman Pdsr' I83? d3l {rab Undanq.Undanq Hu{m o6dsb lrdor€s a, ra\a dergal rr
PEN-AM N mlooslan *-ra har.ha' Erimwa valo mu![ n omainva mrLrul Pasl I83l
Kilab Undang-Urnsng Hukum Pedah lrdonosia onluk mmsyaElkan suair penvitaan seda
penjudanael alau hana benda rlkPINAK rcDlA sebelufl ftnaiana dibaFdGn kepada
pIHAK PERTAITIq menurul JaniMn Pelakena6n in .

1. Pena6i6, keabehan ssda pelaksMan J6ninan Pelaksnen in eca€ €kslGif rhl ssgala
hal d iaru oleh tukun negaE Republik ndonosia.

3 setiap sel8kola, pededaan,luntuhn alau kontoEE yang timbul dad at u shubunqan dengan
,lamiian Pehkenasn niakan diajukan ke dsi dielesaikan helalui Psngad an Negai Ja[.na

9. PENJAMIN membedkanimiian bahk Jaminan Pelaksanaan hiielah d lalcanakan oleh orang_

mng yang beMnaru dad PEiUIWIN d6n oleh kaEMnya eGl. hukom telah n6ngikal

{Naa lenokap).

'DiisiremFl d rsg&rlmin Fr
r Nama Bak rdn nmtun Frrkeie
!N:napqaerbekFldbi'jamioPdalsimn
rrabd p.jibdbdkp dbtrjamlEipdsL$ma
 ,

LAIIPIRAI{ G
KEY PERFORTIAI{CE IIIOICATOR (KPD

Key Pedunwco ldicalat lKPt) Pdaksaan PEXERJAAI ini ada ah sebaga, ber kul:

Key PeiMce hdicatot lKPtl dalah sekumpuan indikaior yang beuifal kuaihiif mauPun
kuanlihlii unluk menenlukan pen laian atas kineia PIIAK XEDUA yang dapal menjadi salah satu
penimbangan daam penilaian k€ikuiseda4 PIHAX XEDUA daam eliap p.6es lerdel di
lingkulEan PIH,lx PERUUIA.

KPI digunakan sebagai aat ukur pencapaian kine4a PIHAK KEoUA sehku pelatsana
PEKERJAAI. Knera yang dimatsud addah peiaks aan Ingkup ke4a yanq meniadi kewajiba'
Pltlt( KEDUA yanq d hmdd(an di dalam PERJANJATI

2. X6y Pillffinance lndicrbr lKPl) yang dih.bankan .d.Lh sebtgd bedkul:

L KPI untul p€nll.lan p6d. hhun petum! / bulan k .12 (dua b.la!) :

(al€gDd KPI rlibi

asp€k NSE dalam 10

-60

a. Pend stibusian diakukan seb€ um hari

kalen(le. ke60 (enan pu uh) iediiunq
l5
seielah d muldnya ianoka waktu

(.d6 b. Pend stibusian dilakuka s€ ambatnya

pada had kalender ke90 Gemblan
2 10
puluh) lertiiung selelah dimulanya
langka saklu pelalsanaa' Peke4En
KEoUA pada lalun
c. Pendlst busia dilakukan meleealihad
kabnd€r ke-m Gembilan puluh) 10
le,tilung s.lelah dimulainya hngka
waklu pelaksanaan Peleryan

a. Dilakanatan sebelum dimula ni€

15
3
ianoka waklu pebrcanaan PokeFan
,

b. Dkksanakan selambahya 30 (lEa

puruh) had kalender ledl lung s€lelah
10
dimulainya jangka *aklu p€laksdaa
P*etaan pada lahun pedana

c. Dilaksanakan melewali hai kdender

ke.30 (liga puluh) leriilung seblah -55
dimulainya jaigk Mktu pelaksanaan
PEkerjaan pada ld'un pedana

a. Upah sehlu dibayai€n *liap akhir

l5

b. Upah sealu dbayal@ *anbatlya 10

1 pada tamsal 1 bulan benkuhya
kaja PlraK
KEDUA seliap
c Tedapai salah salr pembayaran yang
dilakukan seleah tanggal 1 buan -55

a. THRX dibaya Gn selambat'ya 7

(lujuh) har kalender s€b€ um hai Eya 10

(]NRK)Pada_ b. IHRK dbayarkan < 7 (tujuh) had -45

kabrnbr s€be um hai laya keaga.oaan

a. DokurEn lagihai d s.mpaikan kpada

PIHA( PERTAi|A maksimal pada 5
lanqoal 20 bulan ber kutn)€
3
b. ookumen lagihand sampaikan kepada
PIH,ll( PERTAIA hbih dar]langga 20 .30

a. > 12 kali kunjungan dalam eliap 12

buran (melamp,tan B€dla Acaa r0

rcoUA kepada b4 12 klikunlungan dalam leliap 12

lonaga keda PIH,I( bulan (melampd(an Bedta Acam 5
KEoUA dalam

c 0 ' 3 kali kuniuosan dalam kurun waldu .J0

$.
,

a. Teld le$eds kMlor p€ rkilan dan

lelah ditunjuk wakil PltlAK KEDUA di
lok6i pekedaan dalam kLrrun waktu 30
(lga pul0h) ha,i k lender le,hilung
selelai dimulahya tangka {'altu

IGDUA di lol€si
b. Kantor peni,?kilal dan sakil PltlA(
IGoUA di lokasi per€rtaan lercedia
pada jangka lvaklu eb h dai 30 (tga
puloh) har ke4a te ilung selelah
d mula nya jangka waktu pelalcanaan

a. Pendaltaran Pqjanjian dilakukan

paling lambal30 (liga puluh) lraikerla
seiak Pedaniian ditandalanoani

keia PltlAK
KEIruA kepada

b Pendafta€n Peqanj an d lakukan lebih

dad 30 {lba puloh) had keqa *jak
Perlanjian d hndahnsani

a. S€luruh t€n4a korla HHAK IGDUA

selalu har leftadap peraruBn yang
bedaku di lingkungan keta PlHrqX
PERIAIIA

KEDUA ledadap
b Terdapal I
keladian tenaga keda
PltlA( XEoUA mehnqgar PeGturan
yanq berlaku di linskungan keda

PIHA( PERTAIIA c Tedapat > 1 keladian tenaga keda

PltlAK (EDUA melanggar PeuiuEn
yans beraku d
linskunsan ke4a

a.
t
a Seturuh t€nea keda PIHA( KEDUA
lelai nEllgikuli prcgEm Dda Peisiun
L€mbasa (eu6ngan (DPLK)
KEDUA pada
b Tedapal >
1 oran! lenasa ke.ja
PDIqK XEDUA yang belum mengikuli
Keuangai (IPLK) Program Dana Penslun Lembaga

ll.KPlunlut penihi.n p.d. i.hun kedur rbulrn klz (du. plluh.mp6r):

(.t.gbn KPI

t0

linqkunoar)

a. Pendbhhisan dildokan sbelum

nenmuk kontrak bei'ran pada lahun l5

b. Pondislibusian dilakukan se ambatn)€ 30

(liga puluh) ha kalender setehlr
10
2 memasuki konrak beiahi pada tahun

keda PlHr\X KEDUA

c. Pendstib6!, dilakukan melewali had
karen.hf ke-30 (liga puluh) solelai
-40
merosuk kdtEl be4alan pada lahun

a. Diaksanaka sebelum meinaslki kontrak

15
berlalan pada lahun kedua

b. oilaksrnahn *lambaliya 30 (liga pu uh)

.l Ciecr Up (MCU)
hai kaaner seleah momasuki konlr.k 10
bajalan pda tahun kedua

c D lalGanakan me el/lal ha kalender ke-30

(riga qrffi) serel* kontak be,ialan pada ,55

?E!I4!4

OI
,

a Upah selaru dibayad(an seliap aki . bulan

l5

b. Upah s alu dibayalGn selambahya pada

i0
lanqga 1 bulan bedkuhya
PIIIAK KEDUA
c.Tedapal salrh satu pembayaBn yaru
dilakukan s€ielah hnggal hjan t -55

a.THRK dibayalGn selambalnya 7 (lujuh)

had kdender seb€lum layahar t0
2
b. THM d bayad(an < 7 (lujui) had ka ender
-45
sebelum had raya keaoanraan

a. Dokumen lasihan dBampaikan kepada

PIll/qK PERTr'lllA maks mal pada langgal 5

3
b.Dokumen hgihan disampakan kepda
PIHAI( PERTAIIA ebih da laggal 20 -30

a. > 12 kari kunjungan dalam seliap 12 b'rlan

(iElampirl Berila AaB l0

PIHAK KEDUA
b 4-l2kalikunjungandalamsetapl2bulan
PIHAK rcOUA (melampi ai Bedla
Acara
4

unluk HSE Melins,

c. 0. 3 kali kunjungan daam kurun waklu 12
-30

dtD

a Tidal ada lunggalan pembayaran

Janinan S.sial (BPJS) Tenaqa Keda dan
10
Kesehatar pada saal pe4anii4 / konrak

5 (BPJS) Ten4a Ke,ia

b. Terdapat tunggakan pembaymn Jamind
Sc;lai (BPJS) Teiaga Keda dan
Kssehalan pada saal pedarjian / konlrak
,

a P€laksa,raan {€jib lapor ketenasake4aan

Kela PIHAK dilakukan recara berkala s.liap 1 Gatu)
l0
XEoUA (wajib apor hhun dan dkpolen pada bulan
De.ember pada hhun beialan

dibidang
b. Pelaksanaa' vajib lapor kelen4akedaar
tdak dilakirkar secala be ala setiap 1

(salu) iahun dan/at pelapoEn d lakukan -45

melewati buhn oesember pada hhun

lapo.)

a.Seluruh lenaga kda PIHA( KEDUA

selalu laal teda&p peraluran yang
10
bedaku di lingkongan ke4a PIHAX
PERTAIIA

keija PIHA]( KEDUA b.Terdapar 1 keiadia' ten4a keia PIHAX

KEoUA melalggar Peralwan yang -30
betuku dl lngkungan kdja PltlAK
ingkunga' k€lja PERIAIIIA

c Tedapal > 1 kejdian lsnaga keda PIIBX

KEU,A nelanggar PsaMm yang
45
bedaku di lingkungan ke4a PIHAI(
x.ia
a. Tidak ada stalus kepe$daan ienaga keqa
pada prcgram oPLK dan BPJS yang
kerja PIHAK XEoUA lerlendala pada saal pe6l han dad PPJP 10
konlEk ebelumnya kepada PPJP konlEk

Keuansan (DPt$
b Tedapal > 1 slatus kepese(aan ienaga
kela pada prcsram oPLK dan BPJS yans
led(endala pda saat peElih4 dai PPJP .45
kontak sobelumnya k€pada PPJP konlrd(

1m
3. EYrIr$i
Evsluasi pelak$naan krneis (KPl)yaig dibeilan tepada PlllAl( IGDUA dtt*ukan pda Oulan
k€-12 (dua belas)da, bular le-24 (dua puluh empal). HasitEvaluai ik n dienpaikar secfa
le(ulb oloh Plll/{K PERfAilA k€pada PIHAK KEDITA datam bentuk surar yang beisi p€mbnar
nilai dengan kel€ntran s€D{ai bedtut :

Itll.l
>100

90- 100

70-89 c Cukup

51-60 D

<50 E Kinela Buruk