RM 21

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken - Sapeken
E-mail: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

KRITERIA PASIEN DIRUJUK

1. Pengobatan atau tindakan yang dibutuhkan tidak bisa dilakukan di Puskesmas.

2. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak ada di Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak/tidak dapat digunakan.
3. Tenaga profesional (Ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas.
4. Atas permintaan pasien dan atau keluarga pasien untuk pindah rawat ke Rumah
Sakit (Pasien Umum).
Apabila memenuhi kriteria di atas maka pasien segera dirujuk ke Rumah
Sakit yang telah ditunjuk (MOU) dengan persetujuan pasien atau keluarga
pasien.

Sapeken, ………………, 20…..

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien

( ……………………………… )