Copyright:

Yayasan Bina Antarbudaya

Surat Pernyataan Orang Tua

Peserta Seleksi Program AFS
Year Program 2024-2025

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua kandung* dari peserta seleksi Program AFS:
1. Mengetahui dan memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti seleksi bertahap program
AFS.

2. Mengetahui dan memberikan izin kepada siswa/siswi kami untuk berangkat dan mengikuti
program AFS (Year Program, Semester Program, Trimester Program, dan Short Program), apabila
lolos dalam semua tahapan seleksi..
3. Mengetahui, memahami, dan menerima semua ketentuan dan persyaratan dalam program AFS, baik
selama proses seleksi maupun selama program berlangsung.
Kami memahami dan menyetujui bahwa:
1. Jika putra/putri kami lolos dalam semua tahapan seleksi bertingkat dan memperoleh penempatan
program AFS, maka putra/putri kami akan berangkat ke negara tujuan sesuai dengan jangka waktu
dan masa program.
2. Putra/putri kami akan melakukan cuti akademik selama selama program berlangsung, yaitu saat
putra/putri kami berada di kelas 11 / 12.
3. Ketika program berakhir, putra/putri kami akan kembali ke Indonesia dan ke sekolah asal, mengakhiri
masa cuti, dan kembali menempuh kegiatan belajar di kelas 11 / 12.

Disetujui dan ditandatangani di__________________ pada tanggal_____________________

Oleh:

____________________________________________(Tanda tangan ayah kandung)

Nama ayah kandung: ____________________________________________________

____________________________________________(Tanda tangan ibu kandung)

Nama ibu kandung: ____________________________________________________

____________________________________________(Tanda tangan calon peserta)

Nama calon peserta: _____________________________________________________

* Catatan:
 Apabila salah satu atau kedua orang tua telah meninggal dunia, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan
dibuktikan dengan Akta Kematian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

 Apabila kedua orang tua bercerai, maka yang menandatangani adalah orang tua yang memiliki hak asuh anak dan
dibuktikan dengan Akta Perceraian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

 Apabila siswa adalah anak adopsi, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan dibuktikan dengan Akta
Adopsi dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

Jl. Limau I No. 22, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12130, Indonesia | p. +62 21 722 2291 / 723 5832 | f. +62 21 726 7118 | www.afsindonesia.org
 Copyright:
Yayasan Bina Antarbudaya

Surat Pernyataan Orang Tua

Peserta Seleksi Program AFS

 Kami memahami dan mendukung Visi dan Misi Bina Antarbudaya untuk mempersiapkan calon pemimpin
masa depan melalui program pertukaran antarbudaya.

 Kami memahami bahwa keikutsertaan putra/putri kami ditentukan oleh:

o Kelengkapan dan kesesuaian administrasi berkas Online Application.
o Tersedianya kuota penempatan di negara penerima.
o Tersedianya dana untuk memenuhi biaya program.
o Terbuka dan fleksibel untuk ditempatkan di negara partner AFS seperti yang tersebut di bawah.

 Kami memahami bahwa biaya yang dibutuhkan untuk mengirimkan seorang siswa dalam program
pertukaran antarbudaya adalah sebagai berikut:

YEAR PROGRAM
Negara Partner Biaya Program
Amerika Serikat Rp235.000.000
Swedia Rp225.000.000
Swiss Rp210.000.000
Argentina Rp200.000.000
Brazil, Meksiko Rp195.000.000
Belanda, Jerman, Prancis Rp190.000.000
Belgia, Denmark, Finlandia, Norwegia, Republik Ceko Rp180.000.000
Jepang Rp175.000.000
Hungaria Rp170.000.000
Mesir, Polandia, Turki Rp165.000.000
Italia, Serbia Rp160.000.000
Filipina, India, Thailand Rp150.000.000

TRIMESTER & SHORT PROGRAM

Negara Partner Biaya Program
Jerman (Trimester) Rp88.000.000
Hungaria, Italia, Polandia, Republik Ceko (Trimester) Rp85.500.000
Denmark (Intensive Program at Boarding School) Rp85.500.000
*)
Tergantung kepada kondisi negara penerima termasuk kuota, visa and entry permit, aturan vaksinasi dll.
**) Biaya di atas tidak termasuk biaya pengurusan visa, uang saku, serta karantina dan tes PCR apabila diperlukan

Disetujui dan ditandatangani di__________________ pada tanggal_____________________

Oleh:

________________________(Tanda tangan ayah kandung) ______________________________(Tanda tangan ibu kandung)

____________________________________________(Tanda tangan calon peserta)

Jl. Limau I No. 22, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12130, Indonesia | p. +62 21 722 2291 / 723 5832 | f. +62 21 726 7118 | www.afsindonesia.org