SURAT KETERANGAN

Dengan berpegangan atas dasar keputusan pemberian izin perceraian dari

Bupati ....................... No. 474.2/67/203.412/2009 tentang pemberian ijin perceraian
antara :

PIHAK I Nama : ..........................

Umur : 43 tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / ...................
Alamat : Desa .....................
Kec. ................. Kab. ...................

PIHAK II Nama : ..............

Umur : 43 tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................... / Guru .............
Kec. ................. Kab. .....................
Alamat : Desa .......................
Kec. .............. Kab. ..............................

Maka dengan ini kami selaku Kepala Sekolah/Pimpinan dari Pihak II menyetujui
atas perkara perceraian tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................, 4 Februari 2010

Kepala SDN .....................

(.............................................)