LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI

Oleh :
MADE DWI WIRA ADI ANTARI
NIM. 17.322.2788

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan sisanya (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan organisme untuk
fungsi normal dan sistem tubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan kesehatan.
(Wikipedia, 2013)
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan
memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai
sumber tenaga, serta untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit.
Nutrisi adalah sejenis zat kimia organik atau anorganik yang terdapat
dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh untuk menjalankan fungsinya.
Enam zat nutrisi esensial yaitu, karbohidrat, lemak, protein, vitamin, air dan
mineral. Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar
manusia yang sangat penting. Dilihat dari segi kegunaannya, nutrisi
merupakan sumber energi untuk segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumber
nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen yang
terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan
sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh
manusia. Adapun jenis-jenis nutrisi yang diperlukan tubuh antara lain:
 1. Karbohidrat
Merupakan sumber energi utama dan sumber serat pangan.
2. Protein
Merupakan konstituen penting pada semua sel, terdiri dari asam-asam
amino.
3. Lemak
Merupakan sumber energi yang dipadatkan.
4. Vitamin
Merupakan bahan organik yang tidak dapat dibentuk oleh tubuh dan
berfungsi sebagai katalisator proses metabolisme tubuh.
5. Air
Merupakan komponen terbesar penyusun tubuh manusia. Pemenuhan
kebutuhan air dapat berasal dari minuman, makanan, dan sayuran.
6. Mineral
Merupakan bahan anorganik yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan
tubuh.

2. Etiologi
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pada
kebutuhan nutrisi, antara lain.
a. Intake nutrisi
b. Kemampuan mendapat dan mengolah makanan
c. Gangguan menelan dan sakit gigi
d. Anoreksia
e. Nausea dan vomiter (mual dan muntah)
f. Obstruksi saluran cerna
g. Diabetes Mellitus (DM)
h. Malabsorbsi nutrien
i. Stres dan depresi
j. Kanker
k. Pertumbuhan
l. Gaya hidup dan kebiasaan
m.Kebudayaan dan kepercayaan, seperti orang asia yang lebih memilih padi
sebagai makanan pokok.
n. Sumber ekonomi
o. Kelemahan fisik, seperti atritis (kelainan pada sendi)
p. Tinggal sendiri, karena seseorang yang hidup sendirian sering tidak peduli
pada makanan apa saja yang sehat dan bergizi untuk dimasak dan dimakan.

3. Patofisiologi
Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat
aktivitas, keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan
serta prosedur dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat
aktivitas, maka nutrisi dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan, sehingga
tingkat aktivitas akan meningkat atau menurun. Sementara, status penyakit dan
prosedur atau pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak pada asupan
makanan, pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.
Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar makanan
tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat menurunkan
kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal. Penyakit-
penyakit fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan. Biasanya terjadi
pada penyakit-penyakit saluran cerna.
Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan
tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat
menurunkan absorbsi nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit
pada kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar,
empedu yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.
4. Manifestasi Klinis
Ada beberapa tanda dan gejala pada ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi
secara umum, di antaranya:
1. Defisit Nutrisi
1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
2) Cepat kenyang setelah makan
3) Kram atau nyeri abdomen
4) Nafsu makan menurun
5) Bising usus hiperaktif
6) Otot pengunyah lemah
7) Otot menelan lemah
8) Membran mukosa pucat
9) Sariawan
10) Serum albumin turun
11) Rambut rontok berlebihan
12) Diare
2. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
1) Disfungsi pola makan
2) Nafsu makan berlebih
3) Aktifitas monoton
4) Lipatan otot trisep >25cm pada wanita, >15cm pada pria
5) Berat badan 20% di atas tinggi dari kerangka tubuh ideal
5. Pemeriksaan Diagnostik
1) Rontgen
2) USG
3) Laboratorium
6. Penatalaksanaan
1) Perbaikan gizi
2) Pendidikan kesehatan
3) Pengobatan
4) Kolaborasi
 a. Pemberian cairan parenteral
b. Pemberian obat-obatan parenteral dan oral
c. Pengaturan diet terprogram sesuai dengan ahli gizi
d. Penyuluhan tentang penyimpangan dan penyajian makanan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Status nutrisi seseorang dapat dikaji melalui A, B,C,D yaitu :
1) A (antropometri) : untuk melihat ketidakseimbangan asupan protein
dan energy
2) B (biokimia) : digunakan untuk suatu peringatan bahwa mungkin akan
terjadi keadaan malnutrisi yang lebih parah.
3) C (clinical sign) : untuk mensurvey klinis secara cepat (tanda –tanda
klinis)
4) D (diet) : makanan yang dikonsumsi.

Pengkajian keperawatan terhadap masalah gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi, yaitu:
1) Data Subjektif
a. Biodata
b. Alasan datang
c. Keluhan utama
d. Riwayat kesehatan pasien dan keluarga
2) Data Objektif
a. Pemeriksaan fisik umum
b. Pemeriksaan fisik dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
c. Pemeriksaan khusus
d. Pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit Nutrisi
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Ketidakmampuan menelan makanan
b. Ketidakmampuan mencerna makanan
c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
d. Peningkatan kebutuhan metabolisme
e. Faktor ekonomi ( misalnya. finansial tiadak mencukupi)
f. Faktor psikologis (misalnya stres, keengganan untuk makan)
2) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Kemungkinan berhubungan dengan
a. Kelebihan intake makanan
b. Gaya hidup
c. Perubahan pola makanan
d. Perubahan kultur
e. Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori
3) Ketidakefektifan Pemberian ASI
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Ketidakadekuatan suplai ASI
b. Hambatan pada neonatus (misalnya prematuritas, sumbing)
c. Anomali payudara ibu (misalnya putting yang masuk ke dalam)
d. Ketidakadekuatan reflek menghisap bayi
e. Ketidakadekuatan reflek oksitosin
f. Riwayat operasi payudara
g. Kelahiran kembar
h. Payudara bengkak
 3. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Noc Nic

1 Defisit nutrisi NOC: a. Kaji adanya alergi

a. Nutritional status: makanan
Ketidakmampuan untuk
Adequacy of b. Kolaborasi dengan
memasukkan atau
nutrient ahli gizi untuk
mencerna nutrisi oleh
b. Nutritional menentukan jumlah
karena faktor biologis,
Status : food and kalori dan nutrisi yang
psikologis atau
Fluid Intake dibutuhkan pasien
ekonomi.
c. Weight Control c. Yakinkan diet yang
DS:
Setelah dilakukan dimakan mengandung
- Nyeri abdomen
tindakan keperawatan tinggi serat untuk
- Muntah
selama….nutrisi mencegah konstipasi
- Kejang perut
kurang teratasi d. Ajarkan pasien
- Rasa penuh tiba-tiba
dengan indikator: bagaimana membuat
setelah makan
- Albumin serum catatan makanan
DO:
- Pre albumin serum harian.
- Diare
- Hematokrit e. Monitor adanya
- Rontok rambut yang - Hemoglobin
penurunan BB dan
berlebih - Total iron binding
gula darah
- Kurang nafsu makan capacity
f. Monitor lingkungan
- Bising usus berlebih - Jumlah limfosit
selama makan
- Konjungtiva pucat
g. Jadwalkan
- Denyut nadi lemah
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
 Ht
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
l. Monitor intake nuntrisi
m.Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
n. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
o. Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
p. Kelola pemberan anti
emetik:.....
q. Anjurkan banyak
minum
r. Pertahankan terapi IV
line
s. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oval
2 Ketidakseimbangan a. Nutritional Weight Management
nutrisi lebih dari Status : food and a. Diskusikan bersama
kebutuhan tubuh Fluid Intake pasien mengenai
Berhubungan dengan : b. Nutritional hubungan antara
- Intake yang berlebihan Status : nutrient intake makanan,
terhadap kebutuhan Intake latihan, peningkatan
metabolisme tubuh c. Weight control BB dan penurunan
DS : Setelah dilakukan BB
- Laporan adanya tindakan keperawatan b. Diskusikan bersama
sedikit aktivitas atau selama ….Ketidak pasien mengani
tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi kondisi medis yang
DO: lebih teratasi dengan dapat mempengaruhi
a. Lipatan kulit tricep kriteria hasil: BB
> 25 mm untuk a. Mengerti factor c. Diskusikan bersama
wanita dan > 15 yang pasien mengenai
mm untuk pria meningkatkan kebiasaan, gaya hidup
b. BB 20 % di atas berat badan dan factor herediter
ideal untuk tinggi b. Mengidentfifikasi yang dapat
dan kerangka tingkah laku mempengaruhi BB
tubuh ideal dibawah kontrol d. Diskusikan bersama
c. Makan dengan klien pasien mengenai
respon eksternal c. Memodifikasi diet risiko yang
(misalnya : situasi dalam waktu yang berhubungan dengan
sosial, sepanjang lama untuk BB berlebih dan
hari) mengontrol berat penurunan BB
d. Dilaporkan atau badan e. Dorong pasien untuk
diobservasi adanya d. Penurunan berat merubah kebiasaan
disfungsi pola badan 1-2 makan
makan (misal : pounds/mgg f. Perkirakan BB badan
memasangkan e. Menggunakan ideal pasien
makanan dengan energy untuk
 aktivitas yang lain) aktivitas sehari Nutrition Management
e. Konsentrasi intake hari a. Kaji adanya alergi
makanan pada makanan
menjelang malam b. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.
c. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
d. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
e. Berikan substansi
gula
f. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
a. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 b. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
c. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
d. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
a. Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
b. Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
c. Tentukan tujuan
penurunan BB
d. Beri pujian/reward
saat pasien berhasil
mencapai tujuan
e. Ajarkan pemilihan
makanan
3 Ketidakefektifan  Breastfeeding Breastfeeding assistance
Pemberian ASI Estabilshment a. fasilitasi kontak ibu
berhubungan dengan : infant dengan bayi selama
- ketidakadekuatan  knowledge mungkin dan
reflek menghisap bayi breastfeeding maksimal 2 jam
- anomali payudara ibu  Breastfeeding setelah lahir
DS : maintenance b. Monitor kemampuan
- kelelahan maternal Kriteria Hasil : bayi untuk menghisap
- kecemasan maternal a. Klien dapat c. Dorong orang tua
DO: menyusui dengan untuk meminta
a. Bayi tidak efektif perawat untuk
mampu melekat pada b. Memverbalis menemani saat
payudara ibu asikan tehnik untk menyusui sebanyak
b. ASI tidak mengatasi 8-10 kali/hari
menetes/memancar masalah menyusui d. Sediakan
c. Intake bayi tidak c.Bayi menandakan kenyamanan dan
adekuat kepuasan menyusui privasi selama
d. Bayi menghisap d. Ibu menyusui
tidak terus menerus menunjukkan harga e. Monitor kemampuan
e. Bayi menangis saat diri yang positif bayi untuk menggapai
disusui dengan menyusui puting
f. Dorong ibu untuk
tidak membatasi bayi
menyusu
g. Monitor integritas
kulit sekitar putting
h. Instruksikan
perawatan putting
untuk mencegah lecet
i. Diskusikan
penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidak
mampu menyusu
j. Monitor peningkatan
pengisian ASI
k. Jelaskan penggunaan
susu formula hanya
 jika diperlukan
l. Instruksikan ibu
untuk makan
makanan bergizi
selama menyusui
m. Dorong ibu untuk
minum jika sudah
merasa haus
n. Dorong ibu untuk
menghindari
penggunaan rokok
dan Pil KB selama
menyusui
o. Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang
nyaman terbuat dari
katun dan menyokong
payudara
p. Dorong ibu untuk
melanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

4. Evaluasi
1) Pasien mampu mengatasi faktor-faktor yang mempengaruhi diet
2) Pasien mampu mengontrol pola makannya
3) Pasien merasa nyaman saat makan.
4) Penghisapan bayi yang adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Metheny & meert 2004 dan Weinberg & Skewes 2006.Verifikasi Penempatan
Selang Nasograstrik Pada Pasien Anak dan Bayi.Anita Apriliawati Jurnal
Kedokteran dan Kesehatan Vol.6, No.2, Juli 2012

NANDA International. 2011. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H. dan Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Media dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat nasional Indonesia.

Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Suryono dan Widianti 2010. Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Penerbit

Nuha Medika.

Supariasa, 2008. Penilaian Status Gizi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Waryana, 2010. Buku Ajar Gizi. Yogyakarta: Pustaka rihama

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. LD
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI
DI RUANG CEMPAKA I NEONATUS RSUP SANGLAH
TANGGAL 18-20 MARET 2019

Oleh :

MADE DWI WIRA ADI ANTARI (17.322.2788)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.LD
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI
DI RUANG CEMPAKA I NEONATUS RSUP SANGLAH
TANGGAL 18-20 MARET 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 18 Maret 2019 Pukul 09.00 WITA di
Ruang Cempaka I Neonatus kamar 2 bed No. 1. Pasien masuk RS pada
tanggal 3 Maret 2019 pukul 15.00 WITA. Data diperoleh melalui sumber data
pasien dan catatan medis pasien dengan no.CM 19015684 yang dilakukan
dengan metode wawancara (anamnesa), observasi, dan pemeriksaan fisik.
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama ( Initial) : By LD
Umur : 15 hari
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Marital : Belum Kawin
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : INDONESIA
Alamat : Br. Bengkel, Desa Bengkel Tabanan
Tanggal Masuk : 3 MARET 2019
Tanggal Pengkajian : 18 MARET 2019
No. Register : CM 19015684
Diagnosa Medis : Bayi Kurang Bulan + Berat Badan Lahir Rendah
(1650 gram) + Apneu of Prematurity + Resiko
Infeksi
 Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial) : LD
Umur : 20 th
Hub. Dengan Klien : Ibu
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Br. Bengkel, Desa Bengkel Tabanan

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Reflek isap belum kuat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien lahir di ruang bersalin RSUP Sanglah tanggal 3 Maret pukul 08.30
Wita dari ibu G1P000 + Tunggal Hidup + Ketuban Pecah Dini. Bayi lahir
secara sectio caesaria segera menangis jenis kelamin laki-laki. Keadaan
umum lemah, APGAR score 7-8-9, kulit kemerahan. Berat badan lahir 1650
gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 28 cm.
pasien sudah mendapatkan injeksi vitamin K dan imunisasi HB0. Pukul
14.30 Wita pasien dipindahkan ke ruang Cempaka I Neonatus dengan
perawatan incubator. Berat badan saat pengkajian 1600 gram dengan reflek
isap yang lemah dan terpasang selang orogastrik tube.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu bayi mengatakan selama hamil rutin kontrol ke bidan dan diberi obat
vitamin serta penambah darah. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obata-obatan ataupun jamu selain dari pemberian bidan. Ibu tidak menderita
hipertensi maupun penyakit lainnya. Imunisasi TT selama hamil diberikan 2
kali pada umur kehamilan 4 bulan dan 6 bulan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan anggota keluarganya tidak pernah memiliki riwayat
penyakit seperti asma, TB, Hipertensi, anemia, DM, maupun kelainan
psikologis.
 Genogram :

Keterangan :

= Meninggal

= Laki – laki

= Perempuan

= Pasien

Riwayat Sosiokultural
Ibu bayi mengatakan tinggal bersama keluarga inti, hubungan dengan para
tetangga baik dan tidak ada konflik.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

1. Pola persepsi kesehatan yang pernah dialami pasien
Ibu bayi Ny. LD mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke
bidan setiap bulan. Ny. LD mengatakan jika ada anggota keluarga yang
sakit langsung memeriksalkan diri ke dokter.
2. Pola nutrisi metabolik
By. LD diberi ASI atau susu formula standar 25 ml tiap 3 jam. By. LD
terpasang Orogastrik tube karena reflek isap belum adekuat.
Antopometri : BB saat lahir 1650 gram, BB saat ini : 1600 gram
3. Eliminasi
a) BAB
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, sring mengalami
diare ringan namun belum perna sampai dirawat sebelumnya. Saat
penglajian pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, konsistensi
lembek
b) BAK
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak
mengalami gangguan dalam BAK, pasien rutin BAK setiap 5-6
kali sehari ( 1 kali BAK sebanyak 250 cc), dengan urin berwarna
kuning, berbau khas urin. Pada saat pengkajian, saat di rawat di
rumah sakit pasien juga tidak mengalami gangguan dalam BAK,
pasien rutin BAK setiap 6-7 kali sehari (1 kali BAK sebanyak 250
cc), dengan urin berwarna kuning, berbau khas urin.
4. Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan dalam gerak dan aktifitas.
- Pada saat pengkajian pasien mengatakan lemas, namun pasien
masih bisa melakukan aktifitas secara mandiri seperti makan
dan minum serta mobilisasi di tempat tidur. Dalam hal toileting,
berpakaian dan berpindah pasien biasanya masih dibantu. Pasien
juga mengatakan apabila terlalu sering berjalan (ke kamar mandi
sendiri).
ADL 0 1 2 3 4 KET
Makan dan minum V 0 = Mandiri
Toileting V 1 = Dengan alat bantu
 Mobilisasi dari TT V 2 = dibantu orang lain
Berpakaian V 3 = dibantu orang lain
Berpindah V dan alat
4 = Tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

- Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak pernah
mengalami masalah tidur
- Pada saat pengkajian pasien mengatakan bisa tidur di rumah sakit,
pasien biasanya tertidur dari pukul 20 – 05.00 Wita. Pasien tidak
terbiasa tidur siang.
6. Pola persepsi kognitif
- Pasien mengatakan baik sebelum masuk rumah sakit dan pada saat
pengkajian tidak mengalami gangguan rasa nyeri, namun sedikit
mulas dan tidak nyaman pada bagian perut.
7. Pola persepsi dan konsep diri
- Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, pasien cemas
karena harus dirawat di Rumah Sakit dan tertinggal pelajaran di
sekolah
8. Pola peran dan hubungan
- Pasien mengatakan sebelum MRS pasien adalah orang yang mudah
bergaul. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, pasien
berkomunikasi menggunakan Bahasa Daerah Bali dan Bahasa
Indonesia. Pasien juga selalu ditemani oleh keluarganya saat
dirawat.
9. Pola reproduksi seksual
-
10. Pola mekanisme koping dan toleransi stress
- Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasanya
bermain dengan teman- teman atau keluarganya. Pasien seang
bermain game bersamateman-temannya.
 - Saat sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur sambil mengobrol
dengan keluarganya
11. Pola sistem kepercayaan
- Saat pengkajian, Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien biasanya sembahyang di rumahnya pada saat sore hari. Pada
saat pengkajian, saat sakit pasien hanya dapat berdoa ditempat tidur
dengan keadaan terbaring atau duduk.

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1) Kesan Umum : Lemah
2) Kesadaran : Compos Mentis (GCS; E4, V5, M6)
3) Bentuk tubuh : Tegak
4) Warna Kulit : Sawo matang
5) TB/BB : 54 kg / 171 cm
6) Turgor Kulit : Baik
7) Kebersihan Diri : Cukup
8) Status Gizi : BB = 54 kg , TB = 171cm, IMT : 18.43
2. Gejala Kardinal
1) TD : 100/ 70 mmHg
2) Suhu : 37,50C
3) Nadi : 98 x/menit
4) RR : 22 x/menit
3. Keadaan Fisik
1) Kepala
- Inspeksi : bentuk simetris, rambut panjang warna hitam,
tegak, kulit kepala bersih, lesi (-), warna kulit sama.
- Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-).
2) Mata
- Inspeksi : bentuk simetris, bola mata hitam, konjungtiva
merah muda, sklera kemerahan, pupil isokhor
 - Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-).
3) Hidung
- Inspeksi : bentuk simetris, sekret (-).
4) Telinga
- Inspeksi : bentuk simetris, pendengaran baik, bersih, lesi(-)
5) Mulut dan Gigi
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada labioskisis ataupun
palatoskisis, kebersihan mulut dan gigi kurang.
6) Leher
- Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi (-), bentuk
simetris
- Palpasi : arteri karotis teraba, benjolan (-), massa (-).
7) Thorax
- Inspeksi : bentuk simetris, pernapasan spontan
- Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-).
- Auskultasi : wheezing (-), ronchii (-), gallop (-).
- Perkusi : Pulmo;sonor
8) Abdomen
- Auskultasi : bising usus 11x/menit
- Inspeksi : lesi (-), bentuk simetris, warna kulit sama
- Palpasi : ascites (-), distensi (-), nyeri tekan area
epigastrium (+)
- Perkusi :-
9) Ekstremitas
a) Atas
Jari-jari tangan lengkap, kuku bersih dan pendek, lesi (-), edema
(-), nyeri tekan (-), akral hangat.
b) Bawah
Jari-jari kaki lengkap, kuku bersih dan pendek, lesi (-), pus (-),
edema (-), nyeri (-), akral hangat.
10) Genetalia : tanpak bersih, tidak terdapat lesi, nyeri tekan (-)
 11) Anus : tampak bersih, berlubang, hemoroid (-) lesi (-),
nyeri tekan (-)

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

a. Pemeriksaan Darah Lengkap di Laboratorium Patologi Klinik BRSU
Tabanan pukul 15.00 WITA tanggal 13Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Hasil Rentang Normal
Presentase
WBC 13.1 10e3/uL 4.10-11.0
NEU 3,66 69,9 % 2.50 – 7.50 47,0 – 80,0
LYM 1.625 11,9 % 1.00 – 4.00 13,0 - 40,0
MONO 2.574 11,0 % 1.00 – 1.20 2,00 – 11,0
EOS .327 6,26 % 0,00 – .500 0,00 – 5,00
BASO .047 .903 % 0,00 – .100 0,00 – 2,00
RBC 4,49 10e6/uL 4,50 – 5,90
HGB 12,2 g/dL 12,00- 16,00
HCT 40,1 % 38,0- 45,0
MCV 83,3 fL 80,0 – 100
MCHC 35,2 g/dL 31,0- 36,00
RDW 11,7 % 11,6 – 14,8
PLT 237 10e6/uL 150 – 440
MPV 6,82 fL 6,80 – 10,0
6. DATA TAMBAHAN
-
7. THERAPI
 No Tanggal Nama Dosis Rute Indikasi
awal
diberikan
1 13 Maret IVFD RL 30tpm IV Pemenuhan
2019 kebutuhan cairan

2 13 Maret pantoprazole 2x40mg IV Mual/muntah

2019

3 13 Maret ondancentron 3x4mg IV Mual/muntah

2019

4 13 Maret cefotaxime 3x1gr IV Antibiotik

2019

5 13 Maret attapulgite 1 tab/diare oral Diare

2019 (max12tab
/hari),

6 13 Maret probiotik 1x1sch. oral Bakteri baik untuk

2019 sal. pencernaan

B. ANALISA DATA

NO Data subjektif Data objektif Kesimpulan

1 Pasien mengatakan -Pasien tampak lemas Defisit Nutrisi

nafsu makan menurun
-Pasien hanya dapat
sejak sakit, pasien
makan 2 sendok
mengatakan sebelum
bubur yang
sakit bisa makan nasi
disediakan di RS
3 kali sehari,saat sakit
pasien tidak pernah - A : BB sebelum sakit
habis satu porsi 56 kg
makan karena mual
 dan mulas BB saat sakit : 54 kg

-B : -

-C : Pasien tampak
lemas dan kelihatan
sedikit kurus

- D : Diet bubur

2 Pasien mengatakan -pasien tampak cemas Ansietas

khawatir dengan
-pasien tampak
penyakitnya, pasien
bertanya-tanya tentang
cemas karena harus
penyakitnya
dirawat di Rumah
Sakit dan tertinggal
pelajaran di sekolah

3 - pasien MRS dengan Risiko Hipovolemia

keluhan diare dan
vomiting sejak 5 hari
yang lalu

- BAB 1-2 kali saat

pengkajian, konsistensi
lembek

C. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA

KEPERAWATAN
No Tanggal dan jam ditemukan Diagnosa Tanggal
keperawatan dan jam
 teratasi
- - - -

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Defisit Nutrisi
2. Ansietas
3. Resiko Hipovolemi

E. PERENCANAAN

No.
Hari/Tgl/ Tujuan dan Kriteria
No Dx Rencana Tindakan Rasional
Jam Hasil
Kep.
1 Senin, 18 1 Setelah diberikan 1. Pantau adanya alergi 1. Mencegah
Maret asuhan keperawatan makanan bertambah
2019, selama 2 x 24 jam parahnya kondisi
pukul diharapkan pasien pasien
09.00 mendapatkan nutrisi 2. Kolaborasi dengan 2. Memberikan
Wita optimal. Dengan ahli gizi untuk asupan makanan
kriteria hasil : menentukan jumlah sesuai kebutuhan
1. Mampu kalori dan nutrisi
menghabiskan 1 yang dibutuhkan
porsi makanan pasien.
yang diberikan 3. Monitor intake 3. Mengetahui intake
2. Mampu nutrisi makanan yang

mengidentifikasi masuk setiap

 kebutuhan nutrisi harinya
3. Tidak terjadi 4. Anjurkan pasien 4. Untuk
penurunan berat untuk makan sering mempertahankan
badan yang berarti dengan porsi kecil intake makanan
4. Tidak merasa mual yang masuk
ketika makan 5. Lakukan oral 5. Menjaga
hygiene sesuai kenyamanan pasien
kebutuhan dalam intake
makanan

6.Kolaborasi pemberian
6. Obat-obatan
antiemetik
antiemetik dapat
mengurangi
perasaan mual
2 Senin, 18 2 Setelah diberikan 1. Gunakan pendekatan 1. Membangun
Maret asuhan keperawatan yang menenangkan hubungan saling
2019, selama 1 x 24 jam percaya kepada
pukul diharapkan ansietas pasien
09.00 pasien teratasi. 2. Jelaskan semua 2. Membantu
Wita Dengan kriteria hasil: prosedur dan apa mengiurangi dan
1. Pasien mengatakan yang dirasakan mengidentifikasi
tidak khawatir lagi selama prosedur kecemasan pasien
dengan keadaanya
saat ini yang 3. Berikan formasi 3. Membantu
sedang dirawat factual mengenai mengiurangi dan
2. Pasien tidak diagnosis, tindakan mengidentifikasi
tampak cemas prognosis dan kecemasan pasien
3. Pasien tidak pentingnya perawatan
tampak bertanya-
tanya tentang 4. Identifikasi ulang 4. Mengevaluasi
penyakitnya kecemasan pasien sejauh mana
 keberhasilan
perawatan
dalammengatasi
cemas pasien
3 Senin, 18 3 Setelah diberikan 1. Kaji adanya tanda- 1. Mengidentifikasi
Maret asuhan keperawatan tanda hipovolemi dan tanda-tanda
2019, selama 2 x 24 jam monitor TTV hipovolemi
pukul diharapkan masalah
09.00 hipovolemia tidak 2. Anjurkan pasien 2.Memenuhi
Wita terjadi. Dengan mempertahankan kebutuhan cairan
kriteria hasil: intake oral 1500- adekuat
1. Tidak terjadi 2000ml/hari
tanda-tanda 3. Monitor pemberian 3. Memenuhi
hipovolemi seperti: cairan intravena kebutuhan cairan
mukosa bibir intravena sesuai
kering dan turgor rencana terapi
kulit tidak elastis
2. TD normal 100-
120/70-90mmHg
Nadi normal 60-
100x/mnt
RR normal 16-
24x/mnt

F. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No.
No. Tindakan keperawatan Respon Pasien Paraf
jam dx
1 Senin, 18 1 - Melakukan oral hygine - Mulut dan gigi pasien tampak
Maret 2019 bersih, pasien kooperatif
Pukul - Memberikan informasi - Pasien mengatakan paham
 11.00 Wita 2 faktual mengenai dengan penjelasan yang
diagnosis, tindakan diberikan
prognosis dan pentingnya
- Pasien mengatakan akan
perawatan
melakukan anjuran yang
1 - Menganjurkan pasien
diberikan
makan dengan porsi kecil
- Obat masuk melalui selang
13.00 tapi serning
infus, reaksi alergi (-)
1 - Kolaborasi memberikan
injeksi obat ondancentron
1x4mg /IV dan
- IVFDRL lancar30 tpm
pantoprazole 1x40mg/IV
3 - Memonitor pemberian
- Pasien mengatakan akan
cairan intravena
melakukan anjuran yang
3 - Menganjurkan pasien
diberikan
mempertahankan intake
- TD: 110/70mmHg, Nadi :87,
18.00 Wita oral 1500-2000ml/hari
RR : 19x/mnt, Suhu : 36oC
3 - Memonitor TTV

- Obat masuk melalui selang

20.00 Wita
infus, reaksi alergi (-)
1 - Kolaborasi memberikan
injeksi obat ondancentron
1x4mg /IV dan
pantoprazole 1x40mg/IV
2 Selasa,19 3 - Memonitor TTV - TD: 110/70mmHg, Nadi :80,
Maret RR : 20x/mnt, Suhu : 36.7oC
2019-03-20
Pkl 06.00 1 - Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan akan
Wita makan porsi kecil tapi melakukan anjuran yang
sering diberikan
1 - Kolaborasi memberikan - Obat masuk melalui selang
injeksi obat ondancentron
 1x4mg /IV dan infus, reaksi alergi (-)
pantoprazole 1x40mg/IV
08.00 Wita 1 - Memonitor intake pasien
- Pasien makan habis 1/2porsi
makanan yang disediakan
- Kolaborasi memberikan Rumah Sakit
13.00 Wita 1
injeksi obat ondancentron - Obat masuk melalui selang
1x4mg /IV dan infus, reaksi alergi (-)
pantoprazole 1x40mg/IV

3 - Memonitor pemberian
- IVFDRL lancar30 tpm
cairan intravena

3 - Menganjurkan pasien
- Pasien mengatakan akan
mempertahankan intake
melakukan anjuran yang
oral 1500-2000ml/hari
diberikan
3 - Memonitor TTV
- TD: 110/70mmHg, Nadi :87,
1 - Kolaborasi memberikan
RR : 19x/mnt, Suhu : 36oC
injeksi obat ondancentron
1x4mg /IV dan
- Obat masuk melalui selang
pantoprazole 1x40mg/IV
infus, reaksi alergi (-)

3 Rabu, 20 3 - Memonitor TTV - TD: 110/70mmHg, Nadi :80,

Maret RR : 20x/mnt, Suhu : 36.7oC
2019-03-20
Pkl.06.00 1 - Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan akan
Wita makan porsi kecil tapi melakukan anjuran yang
sering diberikan
1 - Kolaborasi memberikan - Obat masuk melalui selang
injeksi obat ondancentron infus, reaksi alergi (-)
1x4mg /IV dan
pantoprazole 1x40mg/IV
- Memonitor intake nutrisi - Pasien makan habis ¾ porsi
09.00 Wita 1
 dan mengevaluasi makanan yang disediakan
Rumah Sakit, pasien
mengatakan mualnya sudah
berkurang, mulas tidak ada.
BB : 54kg
- Mengidentifikasi ulang
2 - Pasien mengatakan
kecemasan pasien
memasrahkan keadaannya
kepada Dokter dan perawat
yang merawatnya di Rumah
Sakit, pasien mengatakan
paham mengapa harus
dirawat. Pasien tidak tampak
cemas lagi, pasien tidak
tampak bertanya-tanya tentang
- Mengkaji adanya tanda- keadaanya.
3 tanda hipovolemi - Tidak tampak terjadi tanda-
tanda hipovolemi, mukosa
bibir lembab dan turgor kulit
elastis

G. EVALUASI
No Hari/ tanggal/ No. Diagnosa Evaluasi Sumatif Paraf
. jam keperawatan

1 Rabu, 20 1 S : Pasien mengatakan paham akan

Maret 2019- kebutuhan makanminumnya, pasien
03-20 mengatakan mualnya sudah
 Pkl.09.00 berkurang.
Wita
O : Pasien makan habis ¾ porsi
makanan yang disediakan Rumah
Sakit. Tidak terjadi penurunan BB

A : Kriteria Hasil no 1 dan 2 belum

tercapai, masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan Intervensi
Keperawatan no 1,2,3,4,5,dan 6

2 Rabu, 20 2 S : Pasien mengatakan memasrahkan

Maret 2019- keadaannya kepada Dokter dan
03-20 perawat yang merawatnya di Rumah
Pkl.09.00 Sakit, pasien mengatakan paham
Wita mengapa harus dirawat.

O : Pasien tidak tampak cemas lagi,

pasien tidak tampak bertanya-tanya
tentang keadaanya.

A : Kriteria hasil no 1,2 dan 3

tercapai,masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

3 Rabu, 20 3 S:-
Maret 2019-
O : Tidak tampak terjadi tanda-tanda
03-20
hipovolemi, mukosa bibir lembab
Pkl.09.00
dan turgor kulit elastic. TD:
Wita
110/70mmHg, Nadi :80, RR :
20x/mnt, Suhu : 36.7oC

A : Kriteria hasil no 1dan 2 tercapai,

 masalah tidak terjadi

P : Pertahankan kondisi pasien.

Lanjutkan intervensi Keperawatan
No : 1 dan 3

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Tn GD No RM : CM 724590

Umur :19 Tgl MRS: 17Maret 2019
Jenis kelamin :Laki-laki Dx Medis: GEA
Ruang : Dahlia Garing BRSU Tabanan

 Kondisi klien :
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien merasa mual ketika
akan makan. Kebersihan mulutdan gigi kurang
 Alasan masuk RS :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan diare dan vomiting sejak 5 hari
yang lalu Tgl 13 Maret 2019, diare 7-8 kali sehari dengan konsistensi encer,
warna kuning, bau tidak sedap,lendir(-)/darah(-).
Data fokus :
 Diagnosa keperawatan (masalah)
1. Defisit Nutrisi
 Tujuan khusus :
Dengan dilakukannya tindakan keperawatan Oral Hygine dapat membantu
membersihkan gigi dan mulut pasien sehingga pasien dapat makan dengan
nyaman.
 Tindakan keperawatan :
1. Tindakan Keperawatan : Oral Hygine
 2. SOP Oral Hygine Pasien Sadar
SOP Oral Hygine (Pasien Sadar) Paraf
TAHAP PRA INTERAKSI
1. .Kaji kebutuhan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Sikat gigi pada tempatnya 1 buah
b. Pasta gigi 1 buah
c. Mouthwash 1 buah
d. Gelas berisi air bersih/mineral 1 buah
e. Lidi kapaspada tempatnya 1 buah
f. Handscoon bersih 1 pasang
g. Pengalas kecil/handuk 1 buah
h. Stroop Indra
i. Tissue seperlunya
j. Sedotan k/p
k. Bengkok 1 buah
4. Cuci tanagn efektif
TAHAP ORIENTASI
5. Salampembuka, perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi pasien
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan keluhan pasien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
12. Tutup sampiran
13. Cuci tangn efektif
14. Pasang masker
15. Pasang sarung tangan bersih
16. Posisikan klienduduk
17. Kaji integritas bibir, geligi, mukosa bukal, gusi, langit-langit mulut
dan lidah
18. Lepas sarung tangan
19. Cuci tangan efektif
20. Dekatkan alat di sisi tempat tidur
21. Pasang pengakas : jika pasien duduk pengalas di paha pasien
22. Letakan bengkok di atas pengalas
23. Pasang handuk di dada klien
24. Cucitangan efektif
25. Pakai handscoon
26. Oleskan pasta gigi secukupnya kemudian basahisikat gigi
27. Anurkan klien untuk berkumur menggunakan air
28. Gosok gigi klien secara perlahan dengan gerakan searah dan
sirkuler
29. Anjurkan klien untuk berkumur sampai bersih
30. Bersihkan dan keringkan bibir klien dengan tissue
31. Tawarkan kepadaklienuntuk berkumur dengan mouthwash
32. Tawarkan kepada klien pelembab bibir
33. Bereskan dan rapikan alat
34. Kembalikan alat pada tempatnya
35. Lepas handscoon
36. Lepasmasker
37. Buka sampiran
38. Cuci tangan efektif
TAHAP TERMINASI
39. Evaluasi hasilkegiatan (subyektif dan obyektif)
40. Berikanreinfocement postif pada klien dan keluarga
41. Lakukan kontrak untukkegiatan selanjutnya
42. Salam penutup
43. Cuci tangan efektif
DOKUMENTASI
44. Catat hasilkegiatan :namaklien,waktu (taggal dan jam), hasil
evaluasi
 Denpasar, Maret 2019

Mengetahui Mahasiswa
Clinical Instructor Ruang Dahlia STIKes Wira Medika,

Ns. Ni Nyoman Kesumawati, S.Kep. MADE DIAN KUMARAWATI

NIP. 19700809 199402 2 002 NIM.

Mengetahui
Clinical Teacher

_________________________________________
NIK.