SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI PEGAWAI NEGERI SIPIL :

NAMA : ARIANI,A.Ma.Pd

NIP : 198312102008012003

PANGKAT / GOL.RUANG : PENGATUR, II C

JABATAN : GURU

UNIT KERJA : SD INPRES KOTAPULU

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA SAYA TELAH KEHILANGAN KARTU PEGAWAI (KARPEG)
NOMOR . . . . . . . ATAS NAMA ARIANI BERDASARKAN SURAT LAPORAN DARI KEPOLISIAN
NO.SKH/656/X/2021/SEK DOLO PADA TANGGAL 14 OKTROBER 2021 ADA PUN TENTANG SEBAB-SEBAB
HILANGNYA KARTU TERSEBUT KARNA:

- HILANG TERCECER JALAN POROS PALU KULAWI

DEMIKIAN SURAT PAERNYATAAN INI SAYA BUAT DENNGAN SESUSUNGGUHNYA DAN SEBENAR
BEANARNYA UNTUK DAPAT DI GUNAKAN SAEBAGAIMANA MESTINYA.

APABIALA DI KEMUDIAN HARI PARNAYATAAN INI TERNYATA TIDAK BENAR,SAYA BERSEDIA DI

TUNTUT DI PENGADILAN SESUI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU.

Sigi, 15 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

ARIANI, A.Ma.Pd
NIP. 198312102008012003