CONTOH

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ADLINA SAFIRAH KAHARU

NIM : C011171071

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2017/ 10

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM

HP : 0822 5965 8078

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAYA:

1. BUKAN ASN/PNS
2. BELUM PERNAH MENERIMA BEASISWA DARI PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
3. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN DALAM JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
4. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, SEPTEMBER 2022

YANG MENYATAKAN

ADLINA SAFIRAH KAHARU

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : RIDSKI DEWANGGA MIRU

NIM : 1871101004

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018/ 8

PRODI, PERGURUAN TINGGI : DOKTER SPESIALIS ANASTESI DAN REANIMASI UNIVERSITAS

UDAYANA BALI

HP : 0812-3777-2961

MENYATAKAN BAHWA:

5. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
 6. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 16 SEPTEMBER 2022

YANG MENYATAKAN

RIDSKI DEWANGGA MIRU

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DEWI FORTUNA RAMADHANTY SHAMIN

NIM : K1A118054

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018/ 8

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PROFESI DOKTER UNIVERSITSAS HALU OLEO KENDARI

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 7. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
8. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 9 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

DEWI FORTUNA RAMADHANTY SHAMIN

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : NURHALIZA ANGGRAINI NEU

NIM : 18777043

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018/ 6

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PROFESI DOKTER

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 9. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
10. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

NURHALIZA ANGGRAINI NEU

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : AGUNG MULTAZAM PUTRANTO BIALANGI

NIM : C014191001

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2019/

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PROFESI DOKTER

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 11. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
12. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

AGUNG MULTAZAM PUTRANTO BIALANGI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ALIF AKBAR BIALANGI

NIM : 220101118140208

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018/8

PRODI, PERGURUAN TINGGI : SARJANA KEDOKTERAN

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 13. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
14. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

ALIF AKBAR BIALANGI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ANNISA SRI WULANDARI PUTRI

NIM : C011181006

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PENDIDIKAN DOKTER UNHAS MAKASSAR

HP :

MENYATAKAN BAHWA:

15. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
 16. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

ANNISA SRI WULANDARI PUTRI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : FILYA AULIA HUNOU

NIM : 19011101115

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2019

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PENDIDIKAN DOKTER UNSRAT MANADO

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 17. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
18. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

FILYA AULIA HUNOU

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : dr. HANIF BENAZIR SALSABILA GANI

NIM : C085182003

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : PPDS ILMU PATOLOGI KLINIK

HP :
MENYATAKAN BAHWA:

19. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
20. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

dr. HANIF BENAZIR SALSABILA GANI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : NURVIRA IDRUS

NIM : C011181368

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM UNHAS MAKASSAR

HP :
MENYATAKAN BAHWA:

21. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
22. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

NURVIRA IDRUS

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : AULIA SABRINA RAMADHANTI MONOARFA

NIM :105501102321

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2017/ 9

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM/ UNISMUH MAKASSAR

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 1. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
2. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

AULIA SABRINA RAMADHANTI MONOARFA

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : AHMAD RIVALDI BOBIHU

NIM :851419028

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2019/7

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM/ UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 1. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
2. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

AHMAD RIVALDI BOBIHU

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : NUR ALNI PRADITA DAENUNU

NIM : C011181508

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM UNHAS MAKASSAR

HP :
MENYATAKAN BAHWA:

23. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
24. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 8 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

NUR ALNI PRADITA DAENUNU

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SHINTYA HABIBIE

NIM : 1815105008

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : KEDOKTERAN UMUM UNHAS MAKASSAR

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 1. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
2. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 18 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

SHINTYA HABIBIE

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DIERA GABRIELA DARDA

NIM : 18015108005

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2018

PRODI, PERGURUAN TINGGI : SPESIALIS JANTUNG

HP :

MENYATAKAN BAHWA:
 1. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
2. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 18 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

DIERA GABRIELA DARDA

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : dr. SUENDIA PUTRA DARDA

NIM : 19015104024

TAHUN MASUK/ SEMESTER : 2019

PRODI, PERGURUAN TINGGI : DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

HP :

MENYATAKAN BAHWA:

1. SEGALA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN ADALAH VALID DAN SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JUKNIS PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO.
 2. JIKA DITEMUKAN ADA DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI JUKNIS, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

GORONTALO, 18 AGUSTUS 2022

YANG MENYATAKAN

dr. SUENDIA PUTRA DARDA