Template - Self Asessment - Industri BESAR DAN MENENGAH

DATA PENILAIAN PERUSAHAAN PESERTA
PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
B
1a
1b
1c dan 1d
2a
2e
3b
3c
4c
4d
5a
5b
5c
5e
5f
6a
6b
7a
7b
8
9a
9b
9b
10a
10b
11a
11b
11c
12a dan 12b
13
14a
14b
DATA PENILAIAN PERUSAHAAN PESERTA
PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
URAIAN Ada
PERSYARATAN ADMINSITRASI
Pernyataan mengikuti penghargaan Industri Hijau
Dokumen legalitas usaha seperti Izin Usaha Industri (IUI) yang berlaku efektif
NPWP Perusahaan
SPT Pajak Penghasilan tahun terakhir (2020)
Bukti akun SIINas yang dimiliki perusahaan
Persetujuan / Izin Lingkungan
Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan 3 semester terakhir
(Januari 2020 - Juni 2021)
Deskripsi dan diagram alir proses produksi
Neraca massa/bahan
Neraca energi
Neraca air
Matriks self assesment dan data dukung
Sinopsis / Profil Perusahaan
ASPEK PENILAIAN
Dokumen Kebijakan Perusahaan / Key Performance Indicator (KPI)
Rencana Kerja Efisiensi Produksi
Laporan Implementasi dan Evaluasi Efisiensi Produksi
Bukti Dokumen Sertifikat/izin Material Input dan MSDS Material Input Utama
Bukti Penanganan Material Input (FIFO)
Bukti Foto Penggunaan Energi Baru Terbarukan
Laporan Kegiatan Manajemen Energi
Bukti Foto Upaya Konservasi Sumber Air
Laporan Kegiatan Manajemen Air
Bukti Foto Penerapan Reduce, Reuse, Recycle, Recovery (4R)
Bukti Foto Penerapan Segregasi air buangan dari proses produksi
Bukti Foto Peralatan/Mesin dalam rangka Inovasi Teknologi Proses Untuk Jangka Waktu 1 Tahun
Terakhir
Bukti Dokumen SOP Penanganan Material Input
Bukti Dokumen SOP Proses Produksi
Bukti Dokumen SOP Maintenance
Bukti Sertifikat Paten/bukti pengakuan/data penelitian terhadap Inovasi produk
Bukti Sertifikat SDM yang Mengikuti Pelatihan Internal Perusahaan
Bukti Sertifikat SDM yang memiliki Sertifikat Kompetensi
Bukti Laporan Pemantauan dan Penilaian kinerja K3L
Laporan Keikutsertaan karyawan dalam jaminan sosial ketenagakerjaan
Laporan Program Penurunan Emisi CO2 & realisasi Pencapaian
Bukti Uji Laboratorium Limbah Cair Semester I Tahun Terakhir
Bukti Uji Laboratorium Limbah Cair Semester II Tahun Terakhir
Bukti Uji Laboratorium Limbah Gas dan Debu Semester I Tahun Terakhir
Bukti Uji Laboratorium Limbah Gas dan Debu Semester II Tahun Terakhir
Bukti Foto Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi Perusahaan
Bukti Foto Tempat Pengelolaan Limbah B3
Bukti Dokumen Limbah B3 (izin pemanfaatan, penyimpanan, manifest)
Bukti Sertifikat Produk
Bukti dokumen implementasi sistem Manajemen
Bukti Sertifikat Sistem Manajemen (ISO 9001, ISO 14001, ISO 22000, OHSAS 18001 dan lain-lain)
Laporan Penerapan CSR
Bukti Penghargaan terkait bidang produksi dan pengelolaan lingkungan industri
Laporan Pelaksanaan Medical Check Up
Laporan Keikutsertaan karyawan dalam jaminan sosial kesehatan
Tidak ada
Kriteria Penilaian Penghargaan Industri Hijau Tahun 2021 Kategori Industri Besar
NAMA PERUSAHAAN : PT. Pan Brothers Tbk Unit 8 Sragen

JENIS INDUSTRI : Garment (Pakaian Jadi)
VERIFIKATOR DOKUMEN :
VERIFIKATOR LAPANGAN :
BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA INDIKATOR SKOR NILAI ULASAN SINGKAT
(%) Folder) RUPIAH (Rp.)
A PROSES PRODUKSI 70
- Ada Komitmen manajemen puncak 4 4
Manajemen PT. Pan Brother 8 Sragen telah menerbitkan komitmen dari top
(top management), ada
perencanaan (rencana kerja), manajemen yang terkait dengan efisiensi Produksi, Energi dan lingkungan
dilaksanakan sesuai dengan yang meliputi :
rencana serta dilakukan 1. VISI menjadi perusahaan pakaian yang terpadu dan mendunia dan Misi
pemantauan/evaluasi Perusahaan (9 point) yang salah satu pointnya adalah memanfaatkan sumber
daya secara efisien, menjadi perusahaan yang bertanggungjawab secara
Sosial dan Ramah Lingkungan
2. Kebijakan Perusahaan, yang terdiri dari (6 point kebijakan dan 11 point Lampiran 1a. Kebijakan perusahaan
tanggungjawab), salah satunya yang mendukung adalah mendukung
pelestarian Lingkungan melalui pencegahan pencemaran serta penghematan
energi dan Sumber Daya Alam
3. Sasaran Perusahaan (9 Point), yang salah satunya adalah Konservasi
energi dan sumber daya alam 10% pertahun dan Efisiensi Produksi 62% per
tahun
b. Perencanaan (Rencana Kerja)
Perusahaan sudah memiliki komitmen dalam penerapan efisiensi produksi,
cantumkan target (KPI) efisiensi produksi dan rencana kerja yang tertuang
dalam rencana strategis jangka panjang, untuk 5 (lima) parameter 1 (satu)
tahun terakhir :
1. Efisiensi penggunaan material

2. Efisiensi penggunaan Energi Lampiran 1b. Rencana Kerja Efisiensi Produksi
3. Efisiensi penggunaan Air
4. Penurunan Emisi GRK
Kebijakan perusahaan 5. Tingkat produk reject
1) Program efisiensi
a. dalam penerapan efisiensi
produksi
produksi
c. Pelaksanaan, Monitoring & Evaluasi

Perusahaan melakukan Meeting Management Review untuk membahas Lampiran 1c. Laporan ImplementasiLampiran 1d. Implementasi & Evaluasi Efisiensi Produksi
tentang Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi Program kerja
- Ada Komitmen manajemen puncak

perencanaan (rencana kerja),
3
dilaksanakan sesuai dengan
rencana, tapi tidak dilakukan
pemantauan/evaluasi
Ada Komitmen manajemen puncak
- 2
perencanaan (rencana kerja), tapi
belum dilaksanakan
(top management) tapi belum
- 1
tersedia program atau rencana
kerja
Belum ada komitmen manajemen

- 0
puncak (top management)
- > 75% tercapai 4 4 Tingkat capaian target (KPI) Perusahaan menyangkut 5 hal yaitu : Efisiensi Lampiran 1e. Tingkat Pencapaian Program
Tingkat capaian penerapan - 50% < x ≤ 75% tercapai 3 penggunaan material, penghematan energi, penghematan air, penurunan
program sesuai dengan emisi dan penurunan nilai reject
- 25% < x ≤ 50% tercapai 2
b. komitmen perusahaan
dalam meningkatkan - 0% < x ≤ 25% tercapai 1
efisiensi produksi Belum tercapai atau tidak ada
- 0
program
-
100% material input yang
4 4 Material utama yang digunakan sebagai bahan baku adalah kain, benang dan Lampiran 2a. Bukti Sertifikat/Izin Material Input
digunakan memiliki sertifikat/izin zipper. Semua material utama memiliki sertifikat Oeko Tex Standar 100.
90% < x < 100% material input
- yang digunakan memiliki 3
sertifikat/izin
80% < x ≤ 90% material input
2) Material Input a. Sertifikasi/izin Material Input
sertifikat/izin
sertifikat/izin
sertifikat/izin
rata-rata pencapaiannnya 97% < Penggunaan material input pada tahun 2020 adalah 99.74% Lampiran 2b. Perhitungan ratio produk terhadap material input
- 4 4
x ≤ 100%
rata-rata pencapaiannnya 90%< x 3
-
≤ 97 0%
Rasio produk terhadap rata-rata pencapaiannnya 80% < 2
b. -
material input x ≤ 90%
-
≤ 80%
rata-rata pencapaiannnya 0%< x
-
≤ 70%
PT. Pan Brother Tbk 8 Sragen telah melakukan efisiensi Material input dalam Lampiran 2c. Perhitungan efisiensi penggunaan material input
Telah melakukan efisiensi
- penggunaan material input (raw 4 Perhitungan Raw Material Index Reduction) dalam Kurun Waktu 3 tahun
material index reduction) > 7,5% (2018-2020). Adapun RMIR yang dicapai adalah = 1%

penggunaan material input (raw
- 3
material index reduction) 5,0% <
x ≤ 7,5%
Upaya efisiensi Penggunaan Telah melakukan efisiensi
c.
Material Input penggunaan material input (raw
- 2
x ≤5,0%
- 1 1
material index reduction) 0% < x
≤ 2,5 %
Belum ada upaya efisiensi
- 0
penggunaan material input
Pada tahun 2020, Penggantian jenis kain dari Polyamid ke Recyecled Lampiran 2d. Perhitungan substitusi material input
- Telah melakukan substitusi 100% 4 4
Polyester
Telah melakukan substitusi Untuk efisiensi waktu proses preparation
- 3
60%≤ x < 100%
d. Substitusi material input Telah melakukan substitusi
- 2
20%≤ x < 60%
Telah melakukan substitusi
- 1
0% ≤ x < 20 %
- Belum melakukan substitusi 0
Material yang diterima ditempatkan di gudang khusus untuk material input, Lampiran 2e. Foto Bukti Penanganan FIFO
Ditempatkan di gudang/ruangan dikelompokkan berdasarkan jenis, warna, dsb. Dilakukan pemeriksaan quality dan
khusus untuk material input, quantity sebelum didistribusikan ke produksi. Penanganan material input secara
dilakukan pemantauan mutu komputerisasi dengan menggunakan sistem enterprice resource planning (ERP) yang
- 4 4
material, menerapkan prinsip FIFO terintegrasi dengan penerimaan order, pembelian material, produksi sampai
(first in first out), dipisahkan pengiriman barang.
berdasarkan jenis material. Penyimpanan fabric (Khusus Bahan baku Kain) berdasarkan FIFO dan berdasarkan
kode item, lot dan warna
Ditempatkan di gudang/ruangan
khusus untuk material input,
- dilakukan pemantauan mutu 3
e. Penanganan material input material, menerapkan prinsip FIFO
(first in first out)
Material yang diterima ditempatkan di gudang khusus untuk material input, Lampiran 2e. Foto Bukti Penanganan FIFO
dikelompokkan berdasarkan jenis, warna, dsb. Dilakukan pemeriksaan quality dan
quantity sebelum didistribusikan ke produksi. Penanganan material input secara
komputerisasi dengan menggunakan sistem enterprice resource planning (ERP) yang
terintegrasi dengan penerimaan order, pembelian material, produksi sampai
pengiriman barang.
Penyimpanan fabric (Khusus Bahan baku Kain) berdasarkan FIFO dan berdasarkan
kode item, lot dan warna
e. Penanganan material input BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

- 2
dilakukan pemantauan mutu
material
- 1
khusus untuk material input.
Belum ada upaya penanganan
- 0
material
Telah melakukan efisiensi Intensitas penggunaan energi listrik per tahun dari tahun 2018 - 2020 adalah Lampiran 3a. Perhitungan Efisiensi Energi.
Cantumkan Perhitungan
penggunaan energi (energy index sebagai berikut : efisiensi (penghematan)
- reduction) 4 penggunaan energi dalam
Pada tahun 2018 : 0.60 % kWH/kg nominal Rupiah (Rp.)
> 7,5% Pada tahun 2019 : 0.74 %
Telah melakukan efisiensi kWH/kg Pada
penggunaan energi (energy index tahun 2020 : 0.51% kWH/kg
- reduction) 3
Untuk efisiensi adalah
5,0% < x ≤ 7,5% - 2018 - 2019 = -24.20%
Telah melakukan efisiensi - 2019 - 2020 = 31.80 %
a. Upaya efisiensi energi
penggunaan energi (energy index Rata - rata efisiensi adalah 3.8%
- reduction) 2 2
2,5% < x ≤ 5,0%
penggunaan energi (energy index
- reduction) 1
0% < x ≤ 2,5%
- Belum ada upaya efisiensi energi 0

3.) Energi
Rasio penggunaan energi Di tahun 2020 tidak ada energi terbarukan Lampiran 3b. Perhitungan EBT
- terbarukan terhadap total 4
penggunaan energi > 3,0%
Rasio penggunaan energi
terbarukan terhadap total
- penggunaan energi 3
2,0% < x ≤ 3,0%
Upaya Penggunaan Energi terbarukan terhadap total
b.
Terbarukan - penggunaan energi 2
1,0% < x ≤ 2,0 %
- penggunaan energi 1
0% < x ≤ 1,0 %
Belum ada penggunaan energi
- 0 0
terbarukan
-
Melakukan kegiatan manajemen
4 4 PT. Pan Brother Tbk 8 Sragen menggunakan sumber energi Listrik PLN untuk Lampiran 3c. Laporan Kegiatan Manajemen Energi
energi setiap tahun kebutuhan seluruh proses produksi dan Generator Listrik yang menggunakan
Melakukan kegiatan manajemen sumber energi dari Solar sebagai backup listrik PLN , Laporan berkala bulanan
- 3
Melakukan kegiatan energi 2 tahun sekali dan tahunan disampaikan kepada Manajemen Pabrik dan Corporate
manajemen energi yang Melakukan kegiatan manajemen
c. - 2
dituangkan dalam bentuk energi 3 tahun sekali
laporan. Melakukan kegiatan manajemen
- 1
energi > 3 tahun sekali
Belum pernah melakukan kegiatan
- 0
manajemen energi
Telah melakukan efisiensi Penggunaan air terbesar pada MCK di tahun 2020 sebanyak 12.296 m3 Lampiran 4a. Perhitungan efisiensi air Cantumkan Perhitungan
- penggunaan air (water index 4 4 Untuk penggunaan boiler sebesar 1032 m3 dan di daur ulang untuk boiler efisiensi (penghematan)
reduction) > 15%
penggunaan air dalam
sebesar 516 m3 nominal Rupiah (Rp.)
Telah melakukan efisiensi Sehingga perusahaan menggunakan efisiensi penggunaan air di produksi
- penggunaan air (energy index 3 sebesar 17.49%
reduction) 10% < x ≤ 15%
4) Air a. Upaya efisiensi air Telah melakukan efisiensi
- penggunaan air (water index 2
reduction) 5,0% < x ≤ 10 %
- penggunaan air (water index 1
reduction) 0% < x ≤ 5,0%
- Belum ada upaya efisiensi air 0
- > 30% 4 4 Penggunaan air terbesar pada MCK di tahun 2020 sebanyak 26513 m3 Lampiran 4b. Perhitungan Penggunaan Air Daur Ulang
- 20% < x ≤ 30% 3 Untuk penggunaan boiler sebesar 1032 m3 dan di daur ulang untuk boiler
Penggunaan air daur ulang
b. untuk proses produksi - 10% < x ≤ 20% 2 sebesar 516 m3
dan/atau utilitas Sehingga perusahaan menggunakan efisiensi penggunaan air di produksi
- 0% < x ≤ 10% 1
sebesar 50 %
- Belum melakukan daur ulang air 0
Upaya konservasi sumber air Perusahaan melakukan pembuatan biopori 30 titik di tahun 2020 Lampiran 4c. Foto konservasi sumber daya air
- 4 4
sudah berjalan
Upaya konservasi sumber Sudah melakukan kajian,

- 3
air (misalnya membuat perencanaan teknis dan konstruksi
c. sumur resapan, bio pori
Sudah melakukan kajian dan
atau penampungan air - 2
perencanaan teknis
hujan)
- Sudah melakukan kajian 1
Belum melakukan upaya
- 0
konservasi air
Melakukan kegiatan manajemen PT. Pan Brother Tbk 8 Sragen secara periodik menyusun laporan pemanfaatan Lampiran 4d. kegiatan manajemen air
-
air setiap tahun
4 4
air baik itu laporan bulanan dan tahunan dilaporkan kepada manajemen
Melakukan kegiatan manajemen Pabrik
- 3
Melakukan kegiatan air 2 tahun sekali
manajemen air yang Melakukan kegiatan manajemen
d. - 2
dituangkan dalam bentuk air 3 tahun sekali
laporan. Melakukan kegiatan manajemen
- 1
air > 3 tahun sekali
- 0
manajemen air
Melakukan Reduce, Reuse, Recycle Reuse : penggunaan cones gulungan kain untuk alat bantu Lampiran 5a. Foto dari program kerja 4R
- dan Recovery (4R) dalam 4 produksi,menggunakan ulang cones benang
kegiatan proses produksi Reduce: penggunaan sistem intellocut agar dalam pemotongan kain
Melakukan 3R dalam kegiatan (material )dapat efisiensi
- 3 3
proses produksi Recycle: sisa potongan kain dijadikan bantal di brankar
Melakukan 2R dalam kegiatan Recycle : Lemari barang yang tidak terpakai kemudian dibongkar kemudian
- 2
proses produksi dibentuk menjadi rak sepatu di mushola
Melakukan dalam 1R dalam
Penerapan Reduce, Reuse, - 1
5) Teknologi Proses a. kegiatan proses produksi
Recycle, dan Recovery (4R)
Belum melakukan salah satu 4R

- 0
dalam kegiatan proses produksi
Sudah melakukan segregasi air sudah dilakukan segresi air buangan dengan benar, air limbah domestik masuk Lampiran 5b. Foto Segresi Air limbah dari Proses Produksi
limbah dari proses produksi, air dalam septi tank, air hujan masuk dalam saluran air menuju saluran
limbah domestik dan air hujan. Air pembuangan (got) dilingkungan pabrik , tidak ada limbah cair hasil produksi
- 4 4
limbah dari proses produksi diolah
di IPAL terpisah dari air limbah
domestik dan air hujan
Sudah melakukan segregasi air

limbah dari proses produksi, air
limbah domestik dan air hujan. Air
- 3
di IPAL bercampur dengan air
limbah domestik sedangkan air
hujan dialirkan ke badan air
(selokan/parit/sungai/laut)

Segregasi air limbah dari limbah dari proses produksi, air
b.
proses produksi limbah domestik dan air hujan. Air
- 2
hujan sedangkan air limbah
domestik dialirkan ke badan air
Segregasi air limbah dari
b.
proses produksi

limbah domestik dan air hujan.
- Pengolahan Air limbah dari proses 1
produksi diolah di IPAL bercampur
dengan air limbah domestik dan
air hujan
Sudah ada perencanaan segregasi

- air limbah dari proses produksi, air 0
limbah domestik dan air hujan
Melakukan modifikasi Lampiran 5c. Foto modifikasi/penggantian mesin/peralatan

-
mesin/peralatan
4 4
1. Mendesign conveyor untuk proses loading untuk mempercepat proses
Melakukan penggantian loding ke kontainer.
- 3
mesin/peralatan
Inovasi Teknologi Proses Sudah ada perencanaan modifikasi 2. Penambahan mesin CNC untuk mengurangi proses sewing dan man power
- 2
c. Untuk Jangka Waktu 1 mesin/peralatan 3. Modifikasi mesin single needle untuk template
Tahun Terakhir Sudah ada perencanaan 4. Modifikasi mesin untuk pasang spindel
- 1
penggantian mesin/peralatan 5. Modifikasi mesin double needel untuk template
Belum ada perencanaan modifikasi
- atau penggantian 0
mesin/peralatan
d. Kinerja Peralatan
Perusahaan telah melakukan rata - rata OEE dalam waktu 3 tahun sebesar Lampiran 5d. Perhitungan OEE
Overall Equipment Effectiveness
- 4 4 91.31%
≥ 85,0% - OEE tahun 2018 = 89.04 %
- OEE tahun 2019 = 91.60 %
Overall Equipment Effectiveness -OEE tahun 2020 = 93.28%
- 3
60% ≤ x < 85%

1.) Batch System
- 2
40% ≤ x < 60,0%

- 1
20% ≤ x < 40,0%

- 0
< 20,0%
Overall Equipment Effectiveness ≥
- 4 4
95,0%

- 3
70% ≤ x < 95%
- 2
50% ≤ x < 70,0%
2.) Continuous System
- 1
30% ≤ x < 50,0%

- 0
0% < x < 30,0%
SOP tersedia secara lengkap dan diimplementasikan dengan baik. Tersedia Lampiran 5e. Bukti SOP
Tersedia tiga SOP (penanganan
- material input, proses produksi 4 4 SOP dan instruksi kerja di warehouse raw material, bagian produksi dan finish
dan maintenance); dilaksanakan good
Tersedia dua SOP (penanganan

material input dan/atau proses
- 3
produksi dan/atau maintenance);
dilaksanakan
Tersedia satu SOP (penanganan
Penerapan SOP penanganan material input/proses
- 2
e. material input, proses produksi/maintenance);
produksi, dan maintenance dilaksanakan
Tersedia minimal satu jenis SOP

(penanganan material input/proses
- 1
produksi/maintenance); tetapi
tidak dilaksanakan
Belum memiliki SOP penanganan

- material input dan/atau proses 0
produksi dan/atau maintenance
Dalam tahap sudah atau sedang Pada tahun 2020, Penggantian jenis kain dari Polyamid ke Recyecled Polyester Lampiran 5f. Bukti-bukti inovasi produk
- 4 4
memperoleh paten
- Komersial 3
f. Inovasi Produk
- Sedang dalam tahap uji coba 2
- Masih dalam tahap kajian 1
- Belum ada inovasi 0
- ≤ 0,5% 4 4 Perhitungan Tingkat Produk reject/defect perusahaan sebesar 0.16Total Lampiran 5g. Perhitungan tingkat produk reject
- 0,5% < x ≤ 1,0% 3 produksi tahun 2020 adalah 3.255.450 yang menjadi produk bagus adalah
Tingkat produk reject 3,250.234, sementara itu product reject = 5.216
g. - 1,0% < x ≤ 1,5% 2
terhadap total produk Sehingga reject rate = 5.216/3.250.234 = 0.16%
- 1,5% < x ≤ 2,0% 1
- > 2,0% 0
PT. Pan Brothers Tbk memiliki karyawan sebanyak 2542 orang dan telah Lampiran 6a.Perhitungan SDM yang memenuhi persyaratan
Peningkatan kapasitas SDM proses
- produksi memenuhi persyaratan 4 4 dilakukan training bagi karyawannya untuk peningkatan kapasitas pada tahun
eksternal dan internal 100% 2020.Pelatihan yang sudah dilakukan seperti Training MES QC, Keselamatan
Kerja, Induction Training Dll. Training melibatkan semua departement semua
Peningkatan kapasitas SDM proses departement dan sesuai dengan persyaratan internal maupun external
produksi memenuhi persyaratan terpenuhi.
- 3
eksternal dan internal 65% < x <
100%
Peningkatan kapasitas SDM
6) Sumber Daya produksi memenuhi persyaratan
a. proses produksi yang - 2
Manusia eksternal dan internal 35% < x ≤
memenuhi persyaratan
65%
produksi memenuhi persyaratan
- 1
eksternal dan internal 0% < x ≤
35%
Belum ada upaya Peningkatan
kapasitas SDM proses produksi
- 0
memenuhi persyaratan eksternal
dan internal
Jumlah SDM yang sudah Perusahaan mempunyai karyawan yang memiliki kompetensi dibidang P3K, Lampiran 6b. Perhitungan persentase SDM yang memperoleh pelatihan kompetensi
- memperoleh pelatihan kompetensi 4 4 Forklift, AK3 Listrik, waste management, CFA,
> 15% Total karyawan yang memiliki sertifikat kompetensi adalah 401 orang atau
Jumlah SDM yang sudah 401/2542 = 16%
memperoleh pelatihan kompetensi
- 3
10% < x ≤ 15,0%
Jumlah SDM yang sudah
Jumlah SDM yang sudah memperoleh pelatihan kompetensi
b memperoleh pelatihan - 2
kompetensi
5,0% < x ≤ 10,0%
- 1
0% < x ≤ 5,0%
Belum ada SDM yang memperoleh

- 0
pelatihan kompetensi
Ada program, dijalankan secara Pemantauan dan pengujian parameter lingkungan kerja dilakukan setiap 6 Lampiran 7. Laporan Pemantauan Lingkungan K3L dan hasil uji
- 4 4
berkala setiap 6 bulan sekali bulan. Parameter yang diuji adalah : Suhu Ambien, Kelembaban, Unsur kimia
Melakukan pemantauan dan hasil emisi , debu, kebisingan, iklim kerja dan penerangan. Dilakukan oleh
penilaian kinerja K3L sesuai Laboratorium pengujian Universitas Sebelas Maret
7) Lingkungan Kerja Peraturan Menteri Tenaga
di Ruang Proses a. Kerja No. 5 Tahun 2018
Produksi tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Lingkungan
Kerja
BOBOT Lampiran
LAMPIRAN 7. Laporan
DOKUMEN Pemantauan Lingkungan
(Hyperlink ke K3L dan hasil
EFISIENSI DALAMuji
NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA INDIKATOR SKOR NILAI Pemantauan dan pengujian parameter
ULASAN lingkungan
SINGKAT kerja dilakukan setiap 6
(%) bulan. Parameter yang diuji adalah : Suhu Ambien, Kelembaban, Unsur kimia Folder) RUPIAH (Rp.)
Melakukan pemantauan dan Ada program, dijalankan secara hasil emisi , debu, kebisingan, iklim kerja dan penerangan. Dilakukan oleh
- 3
penilaian kinerja K3L sesuai berkala setiap 1 tahun sekali Laboratorium pengujian Universitas Sebelas Maret
7) Lingkungan Kerja Peraturan Menteri Tenaga Ada program, dijalankan secara
- 2
di Ruang Proses a. Kerja No. 5 Tahun 2018 berkala setiap 2 tahun sekali
Produksi tentang Keselamatan dan Ada program, dijalankan secara
Kesehatan Kerja Lingkungan - 1
berkala lebih dari 2 tahun sekali
Kerja
Belum ada program pemantauan
- 0
dan penilaian kinerja K3L
Jumlah karyawan yang terdaftar Perusahaan telah berkomitmen dan memliliki kebijakan tentang kepesertaan Lampiran 7b. Laporan keikutsertaan karyawan yang terdaftar jaminan sosial ketenagakerjaan
dalam jaminan sosial dalam program BPJS ketenagakerjaan yang telah di tandatangani oleh
- 4 4
ketenagakerjaan 75% < x ≤ pimpinan tertinggi. Total
100% karyawan yang terdaftar dalam BPJS adalah semua karyawan PT. Pan
Jumlah karyawan yang terdaftar Brothers Tbk yaitu 2566
- dalam jaminan sosial 3
ketenagakerjaan 50% < x ≤ 75%
Jumlah karyawan yang
b. terdaftar dalam Jaminan
Jumlah karyawan yang terdaftar
Sosial Ketenagakerjaan

Belum ada karyawan yang
- 0
terdaftar
JUMLAH SKOR ASPEK A 90
B KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI 20

Memenuhi target pemenuhan Perusahaan mempunyai target 5% penurunan emisi CO2e/kg product dari Lampiran 8. Program Penurunan Emisi CO2 & realisasi Pencapaian
- 4 4
emisi GRK: > 99 % tahun 2019
Memenuhi target pemenuhan - CO2e/kg product 2018 = 0.006249
- 3
emisi GRK: 66% < x ≤ 99% - CO2e/kg product 2019 = 0.004868
1. Program
Memenuhi target pemenuhan - CO2e/kg product 2020 = 0.003117
Penurunan Emisi Penurunan emisi GRK - 2
emisi GRK: 33% < x ≤ 66% Tingkat penurunan = 35.96%
CO2e
Memenuhi target pemenuhan Jadi tahun 2020 telah mencapai target penurunan CO2e.
- 1 Upaya yang telah dilakukan : melakukan perawatan pada genset, penggunaan
emisi GRK: 0% < x ≤ 33%
Belum memenuhi target genset hanya untuk back up dan mati listrik
- 0
penurunan emisi GRK
- 100% memenuhi 4 4 Air limbah di perusahaan sudah dilakukan pengujian oleh lab external yaitu Lampiran 9a. Hasil Uji Limbah Cair Domestik
- 98% ≤ x < 100% memenuhi 3 Universitas Sebelas Maret
2. Pemenuhan Baku
a. Limbah Cair - 95% ≤ x < 98% memenuhi 2
Mutu Lingkungan
- 90% ≤ x < 95% memenuhi 1
- < 90% memenuhi 0
- 100% memenuhi 4 4 parameter yang diuji diantaranya adalah SO2, BO2,H2S, Pb dan Lampiran 9b. Hasil Uji Gas & Debu
- 98% ≤ x < 100% memenuhi 3 Debu.Dilakukan oleh Laboratorium pengujian Universitas Sebelas Maret UPT
b. Limbah Gas dan Debu - 95% ≤ x < 98% memenuhi 2 Laboratorium Terpadu. dari hasil pengukuran baku mutu semua parameter
dibawah baku mutu sehingga tidak berpotensi pencemaran lingkungan
- 90% ≤ x < 95% memenuhi 1
- < 90% memenuhi 0
Sarana lengkap dan seluruhnya Sarana pengelolaan limbah tersedia sesuai jenis limbah yang dihasilkan. Lampiran 10a. sarana pengelolaan limbah & emisi
-
beroperasi dengan baik
4 4
Semua sarana pengolah limbah tersebut telah memenuhi standard teknis
Sarana lengkap, tapi hanya sebagaimana ditentukan dalam peraturan dilengkapi dengan lubang sample
- 3
beroperasi sebagian dan dilakukan laporan UKL dan UPL secara periodik
Operasional sarana
3. Sarana
pengelolaan limbah dan Sarana tidak lengkap dan semua
Pengelolaan a. - 2
emisi (sesuai persyaratan sarana beroperasi dengan baik
Limbah / Emisi
yang berlaku)
Sarana tidak lengkap dan tidak
- 1
dioperasikan
Belum ada sarana pengelolaan
- 0
limbah / emisi
Terdapat sarana, beroperasi serta Terdapat TPS limbah B3 yang beroperasi dengan baik dan telah dilengkapi izin Lampiran 10b. Ijin Pemanfaatan & Penyimpanan Limbah B3
-
memiliki izin
4 4
dari Bupati Sragen dengan masa berlaku sampai 30 Oktober 2023 No.
Terdapat sarana, beroperasi tapi 660.1/428/003/2018. Limbah B3 selanjutnya diangkut dan diolah oleh pihak
- 3
tidak memiliki izin ketiga yaitu PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri
Pengelolaan Limbah B3
Terdapat sarana, memiliki izin
(perizinan dan prasarana - 2
b. tidak beroperasi
sesuai persyaratan yang
berlaku) Terdapat sarana, tapi tidak
- 1
memiliki izin dan tidak beroperasi

- 0
limbah B3
JUMLAH SKOR ASPEK B 20
C MANAJEMEN PERUSAHAAN 10
75% < x ≤ 100% produk memiliki Produk yang dihasilkan adalah jacket dengan berbagai model. ada sertifikasi Lampiran 11a. sertifikasi produk
- 4 4
sertifikat untuk produk sejenis. Sertifikat yang dimiliki berupa hasil lab test yang
50% < x ≤ 75% produk memiliki dilakukan oleh PT. Oukotex
- 3
sertifikat
25% < x ≤ 50% produk memiliki
1) Sertifikasi a. Produk - 2
sertifikat
- 1
sertifikat
Belum ada produk memiliki
- 0
sertifikat
Sistem manajemen telah diimplementasikan dengan baik. Hal itu dibuktikan Lampiran 11b. Dokumen implementasi sistem manajemen
Memiliki perencanaan,
mengimplementasikan, melakukan dengan implementasi sistem management
- 4 4
monev dan melakukan rencana
aksi sistem manajemen
Sistem Manajemen yang - mengimplementasikan dan 3
b. melakukan monev
dibuktikan dengan dokumen
Memiliki perencanaan dan sudah
- 2
mengimplementasikan
Memiliki perencanaan sistem
- 1
manajemen
Belum memiliki perencanaan
- 0
sistem manajemen
Memiliki sertifikat ISO 9001 (atau Sistem manajemen telah diimplementasikan dengan baik. Hal itu dibuktikan Lampiran 11c. Bukti Sertifikat Sistem Manajemen
sertifikasi lain yang relevan), ISO dengan sertifikasi sistem manajemen yang telah dilakukan, yaitu ISO
- 4 4
14001, OHSAS 18001, dan ISO 9001;2015 dan energy management system dari FEM
50001
Memiliki sertifikat ISO 9001 (atau

- sertifikasi lain yang relevan), ISO 3
14001, dan OHSAS 18001
Sertifikasi standar
c.
internasional organisasi Memiliki sertifikat ISO 9001 (atau
sertifikasi lain yang relevan), dan
- 2
ISO 14001, atau memiliki sertifikat
ISO 9001 dan OHSAS 18001

- 1
sertifikasi lain yang relevan).
- Belum memiliki sertifikat. 0

Ada kebijakan CSR yang Perusahaan sudah memiliki kebijakan CSR dan disetujui oleh top Lampiran 12a. penerapan CSR yang berkelanjutan
berkelanjutan, dilaksanakan, management.
- 4 4
dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta ada pelaporan
Ada kebijakan CSR yang
berkelanjutan, sudah
- dilaksanakan, dilakukan 3
pemantauan dan evaluasi, tapi
tidak ada pelaporan
Penerapan CSR yang
2) CSR a. Ada kebijakan CSR yang
berkelanjutan
- dilaksanakan, namun belum 2
dilakukan pemantauan, evaluasi
dan pelaporan
management.
Penerapan CSR yang

2) CSR a.
berkelanjutan

- berkelanjutan namun belum 1
dilaksanakan
Belum ada kebijakan CSR yang
- 0
berkelanjutan
Memiliki >3 Program CSR yang Program-program CSR yang dapat dikategorikan program berkelanjutan Lampiran 12b. Program CSR yang berkelanjutan
-
berkelanjutan
4 4
antara lain ;
Memiliki 3 Program CSR yang
- 3
berkelanjutan - Penanaman pohon di sekitar
Program CSR yang Memiliki 2 Program CSR yang area perusahaan
b. - 2
berkelanjutan berkelanjutan - Pembagian Susu ke SD sekitar
Memiliki 1 Program CSR yang - Pembagian Masker ke Warga Sekitar
- 1
berkelanjutan - Pengadaan Air bersih ke warga
- Tidak menerapkan CSR 0 - Bantuan Korban Kebakaran ke warga
- Pemberian limbah produksi Lampiran 13. Sertifikat Penghargaan
Penghargaan terkait bidang - > 3 penghargaan 4 4 Perusahaan memperoleh 4 penghargaan yaitu:
produksi dan pengelolaan - 3 penghargaan 3 -Penghargaan Industri Hijau level 5 dari Kementerian Perindustrian
lingkungan industri yang -Becus Award dari Dirjen Bea dan Cukai
3) Penghargaan - 2 penghargaan 2
pernah diterima dalam - Sertifikat AEO
jangka waktu 1 tahun - 1 penghargaan 1
- Sertifikat CSR
terakhir - Belum ada penghargaan 0
Pemeriksaan kesehatan dilakukan secara periodik setiap 1 tahun sekali oleh Lampiran 14a. Foto Pemeriksaan Karyawan dan MCU
Dilakukan medical check up secara
-
periodik setiap 1 tahun sekali
4 4 klinik external. Terdapat inhouse clinic yang beroperasi selama jam kerja
dengan jadwal dokter setiap hari jam 09.00 s.d jam 14.00, dan perawat
Dilakukan medical check up secara mengikuti jam kerja karyawan.
- 3
4) Kesehatan Pemeriksaan kesehatan
a.
karyawan karyawan Dilakukan medical check up secara
- 2

- 1
periodik >3 tahun
Belum pernah dilakukan medical
- 0
check up
Jumlah karyawan yang terdaftar Perusahaan telah berkomitmen dan memliliki kebijakan tentang kesehatan Lampiran 14b. Laporan keikutsertaan karyawan dalam program jaminan
- dalam jaminan sosial Kesehatan 4 4 yang telah di tandatangani oleh pimpinan tertinggi.
75% < x ≤ 100% Total karyawan yang terdaftar dalam BPJS Kesehatan adalah 2630
- dalam jaminan sosial Kesehatan 3
50% < x ≤ 75%
Jumlah Karyawan yang
b. terdaftar dalam jaminan
sosial kesehatan
25% < x ≤ 50%
0% < x ≤ 25%
- 0
terdaftar
JUMLAH SKOR ASPEK C 32
Kriteria Penilaian Penghargaan Indus
NAMA PERUSAHAAN :
JENIS INDUSTRI :
VERIFIKATOR DOKUMEN :
VERIFIKATOR LAPANGAN :
ASPEK PENILAIAN KRITERIA

BOBOT
NO INDIKATOR
(%)
A PROSES PRODUKSI 70
1) Program efisiensi a. Kebijakan perusahaan -
produksi dalam penerapan efisiensi
produksi
-
-
b. Tingkat capaian penerapan -

program sesuai dengan -
komitmen perusahaan
dalam meningkatkan -
efisiensi produksi -
2) Material Input a. Sertifikasi/izin Material Input

-
b. Rasio produk terhadap

-
material input
-
c. Upaya efisiensi Penggunaan

Material Input
-
-
d. Substitusi material input
-
-
e. Penanganan material input
3.) Energi a. Upaya efisiensi energi

-
-
b. Upaya Penggunaan Energi
Terbarukan -
b. Upaya Penggunaan Energi
Terbarukan
c. Melakukan kegiatan
-
manajemen energi yang
dituangkan dalam bentuk
laporan. -
4) Air a. Upaya efisiensi air

-
-
b. Penggunaan air daur ulang -
untuk proses produksi -
dan/atau utilitas
-
-
-
c. Upaya konservasi sumber
-
air (misalnya membuat
sumur resapan, bio pori
atau penampungan air -
hujan)
-
hujan)
d. Melakukan kegiatan
-
manajemen air yang
dituangkan dalam bentuk
laporan. -
5) Teknologi Proses a. Penerapan Reduce, Reuse,

Recycle, dan Recovery (4R) -
b. Segregasi air limbah dari

proses produksi
-
-
-
c. Inovasi Teknologi Proses

-
Untuk Jangka Waktu 1
Tahun Terakhir
-
d. Kinerja Peralatan
1.) Batch System
-
2.) Continuous System

-
e. Penerapan SOP penanganan

material input, proses -
produksi, dan maintenance
e. Penerapan SOP penanganan
material input, proses
produksi, dan maintenance
f. Inovasi Produk
-
-
-
-
-
g. Tingkat produk reject -
terhadap total produk -
-
-
-
6) Sumber Daya a. Peningkatan kapasitas SDM
Manusia proses produksi yang
-
b Jumlah SDM yang sudah

memperoleh pelatihan -
kompetensi
b Jumlah SDM yang sudah
memperoleh pelatihan
kompetensi
7) Lingkungan Kerja a. Melakukan pemantauan dan

-
di Ruang Proses penilaian kinerja K3L sesuai
Produksi Peraturan Menteri Tenaga
Kerja No. 5 Tahun 2018 -
tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Lingkungan -
Kerja
-
b. Jumlah karyawan yang

terdaftar dalam Jaminan
-
Sosial Ketenagakerjaan
JUMLAH SKOR ASPEK A
B KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI 20

1. Program Penurunan emisi GRK
-
Penurunan Emisi
CO2e
-
1. Program Penurunan emisi GRK
Penurunan Emisi
CO2e
2. Pemenuhan Baku a. Limbah Cair -

Mutu Lingkungan -
-
-
-
b. Limbah Gas dan Debu -
-
-
-
-
3. Sarana a. Operasional sarana
-
Pengelolaan pengelolaan limbah dan
Limbah / Emisi emisi (sesuai persyaratan
yang berlaku) -
b. Pengelolaan Limbah B3
-
(perizinan dan prasarana
sesuai persyaratan yang
berlaku) -
JUMLAH SKOR ASPEK B
C MANAJEMEN PERUSAHAAN 10
1) Sertifikasi a. Produk
-
-
-
b. Sistem Manajemen yang

dibuktikan dengan dokumen
-
c. Sertifikasi standar
internasional organisasi
-
-
2) CSR a. Penerapan CSR yang
berkelanjutan -
b. Program CSR yang

-
berkelanjutan
b. Program CSR yang
berkelanjutan
-
-
3) Penghargaan Penghargaan terkait bidang -
produksi dan pengelolaan -
lingkungan industri yang
pernah diterima dalam -
jangka waktu 1 tahun -
terakhir -
4) Kesehatan a. Pemeriksaan kesehatan
karyawan karyawan -
b. Jumlah Karyawan yang

terdaftar dalam jaminan -
sosial kesehatan
JUMLAH SKOR ASPEK C
Rekapitulasi Hasil Penilaian Akhir (Verifikasi

Lapangan) : Perolehan
Aspek Nilai Bobot Skor Maks Per Aspek Skor per
70% Aspek
Proses
100 0
Produksi
Kinerja 20%
Pengolah
an 20 0
Limbah/
Emisi
Manajem 10%
en
32 0
Perusaha
an faktor
pengali
faktor100
TOTAL SKOR
pengali 100
Kategori Perusahaan Berdasarkan Total Skor Hasil

NOT GREEN INDUSTRY
Penilaian
Penilaian Penghargaan Industri Hijau Kategori Industri Menengah
INDIKATOR SKOR
Ada Komitmen manajemen puncak 4

rencana serta dilakukan
pemantauan/evaluasi

3
rencana, tapi tidak dilakukan
pemantauan/evaluasi
2
perencanaan (rencana kerja), tapi
belum dilaksanakan
(top management) tapi belum
1
tersedia program atau rencana
kerja
Belum ada komitmen manajemen
0
puncak (top management)
> 75% tercapai 4

50% < x ≤ 75% tercapai 3
25% < x ≤ 50% tercapai 2
0% < x ≤ 25% tercapai 1
Belum tercapai atau tidak ada
0
program
100% material input yang
4
digunakan memiliki sertifikat/izin
90% < x < 100% material input
yang digunakan memiliki 3
sertifikat/izin
sertifikat/izin
sertifikat/izin
sertifikat/izin
rata-rata pencapaiannnya 97% < 4
x ≤ 100%
≤ 97 0%
rata-rata pencapaiannnya 80% < 2
x ≤ 90%
≤ 80%
rata-rata pencapaiannnya 0%< x
≤ 70%

penggunaan material input (raw 4
material index reduction) > 7,5%

3
x ≤ 7,5%
2
x ≤5,0%
1
material index reduction) 0% < x
≤ 2,5 %
Belum ada upaya efisiensi
0
Telah melakukan substitusi 100% 4

3
60%≤ x < 100%
2
20%≤ x < 60%
1
0% ≤ x < 20 %
Belum melakukan substitusi 0
4
material, menerapkan prinsip FIFO
(first in first out), dipisahkan
berdasarkan jenis material.
dilakukan pemantauan mutu 3
material, menerapkan prinsip FIFO
(first in first out)
2
material
1
khusus untuk material input.
Belum ada upaya penanganan
0
material
reduction) 4
> 7,5%
reduction) 3
5,0% < x ≤ 7,5%
reduction) 2
2,5% < x ≤ 5,0%
reduction) 1
0% < x ≤ 2,5%
Belum ada upaya efisiensi energi 0

terbarukan terhadap total 4
penggunaan energi > 3,0%
penggunaan energi 3
2,0% < x ≤ 3,0%
penggunaan energi 2
1,0% < x ≤ 2,0 %
penggunaan energi 1
0% < x ≤ 1,0 %
Belum ada penggunaan energi
0
terbarukan
4
energi setiap tahun
3
energi 2 tahun sekali
2
energi 3 tahun sekali
1
energi > 3 tahun sekali
0
manajemen energi
penggunaan air (water index 4
reduction) > 15%
penggunaan air (energy index 3
reduction) 10% < x ≤ 15%
reduction) 5,0% < x ≤ 10 %
reduction) 0% < x ≤ 5,0%
Belum ada upaya efisiensi air 0
> 30% 4
20% < x ≤ 30% 3
10% < x ≤ 20% 2
0% < x ≤ 10% 1
Belum melakukan daur ulang air 0
Upaya konservasi sumber air
4
sudah berjalan
Sudah melakukan kajian,

3
perencanaan teknis dan konstruksi
Sudah melakukan kajian dan

2
perencanaan teknis
Sudah melakukan kajian 1
Belum melakukan upaya
0
konservasi air
4
air setiap tahun
3
air 2 tahun sekali
2
air 3 tahun sekali
1
air > 3 tahun sekali
0
manajemen air
Melakukan Reduce, Reuse, Recycle
dan Recovery (4R) dalam 4
kegiatan proses produksi
Melakukan 3R dalam kegiatan
3
proses produksi
Melakukan 2R dalam kegiatan
2
proses produksi
Melakukan dalam 1R dalam
1
kegiatan proses produksi
Belum melakukan salah satu 4R
0
dalam kegiatan proses produksi
4
di IPAL terpisah dari air limbah
domestik dan air hujan

3
limbah domestik sedangkan air
hujan dialirkan ke badan air

2
hujan sedangkan air limbah
domestik dialirkan ke badan air
limbah domestik dan air hujan.
Pengolahan Air limbah dari proses 1
produksi diolah di IPAL bercampur
dengan air limbah domestik dan
air hujan
Sudah ada perencanaan segregasi

air limbah dari proses produksi, air 0
limbah domestik dan air hujan
Melakukan modifikasi
4
mesin/peralatan
Melakukan penggantian
3
mesin/peralatan
Sudah ada perencanaan modifikasi
2
mesin/peralatan
Sudah ada perencanaan
1
penggantian mesin/peralatan
Belum ada perencanaan modifikasi
atau penggantian 0
mesin/peralatan

4
≥ 85,0%
3
60% ≤ x < 85%
2
40% ≤ x < 60,0%
1
20% ≤ x < 40,0%
0
< 20,0%
Overall Equipment Effectiveness ≥
4
95,0%
3
70% ≤ x < 95%
2
50% ≤ x < 70,0%
1
30% ≤ x < 50,0%
0
0% < x < 30,0%
Tersedia tiga SOP (penanganan
material input, proses produksi 4
dan maintenance); dilaksanakan
Tersedia dua SOP (penanganan
material input dan/atau proses
3
produksi dan/atau maintenance);
dilaksanakan
Tersedia satu SOP (penanganan
material input/proses
2
produksi/maintenance);
dilaksanakan
Tersedia minimal satu jenis SOP

(penanganan material input/proses
1
produksi/maintenance); tetapi
tidak dilaksanakan
Belum memiliki SOP penanganan

material input dan/atau proses 0
produksi dan/atau maintenance
Dalam tahap sudah atau sedang
4
memperoleh paten
Komersial 3
Sedang dalam tahap uji coba 2
Masih dalam tahap kajian 1
Belum ada inovasi 0
≤ 0,5% 4
0,5% < x ≤ 1,0% 3
1,0% < x ≤ 1,5% 2
1,5% < x ≤ 2,0% 1
> 2,0% 0

produksi memenuhi persyaratan 4
eksternal dan internal 100%

3
eksternal dan internal 65% < x <
100%
2
65%
1
35%
Belum ada upaya Peningkatan
kapasitas SDM proses produksi
0
memenuhi persyaratan eksternal
dan internal
memperoleh pelatihan kompetensi 4
> 15%
3
10% < x ≤ 15,0%
2
5,0% < x ≤ 10,0%
1
0% < x ≤ 5,0%
Belum ada SDM yang memperoleh

0
pelatihan kompetensi
Ada program, dijalankan secara

4
berkala setiap 6 bulan sekali
3
berkala setiap 1 tahun sekali
2
berkala setiap 2 tahun sekali
1
berkala lebih dari 2 tahun sekali
Belum ada program pemantauan

0
dan penilaian kinerja K3L

dalam jaminan sosial
4
ketenagakerjaan 75% < x ≤
100%

dalam jaminan sosial 3



0
terdaftar
A 100
Memenuhi target pemenuhan

4
emisi GRK: > 99 %
3
emisi GRK: 66% < x ≤ 99%
2
emisi GRK: 33% < x ≤ 66%
1
emisi GRK: 0% < x ≤ 33%
Belum memenuhi target
0
penurunan emisi GRK
100% memenuhi 4
98% ≤ x < 100% memenuhi 3
95% ≤ x < 98% memenuhi 2
90% ≤ x < 95% memenuhi 1
< 90% memenuhi 0
100% memenuhi 4
98% ≤ x < 100% memenuhi 3
95% ≤ x < 98% memenuhi 2
90% ≤ x < 95% memenuhi 1
< 90% memenuhi 0
Sarana lengkap dan seluruhnya
4
beroperasi dengan baik
Sarana lengkap, tapi hanya
3
beroperasi sebagian
Sarana tidak lengkap dan semua

2
sarana beroperasi dengan baik
Sarana tidak lengkap dan tidak

1
dioperasikan
0
limbah / emisi
Terdapat sarana, beroperasi serta
4
memiliki izin
Terdapat sarana, beroperasi tapi
3
tidak memiliki izin
Terdapat sarana, memiliki izin
2
tidak beroperasi
Terdapat sarana, tapi tidak

1
memiliki izin dan tidak beroperasi

0
limbah B3
20

4
sertifikat
3
sertifikat
2
sertifikat
1
sertifikat
Belum ada produk memiliki
0
sertifikat
mengimplementasikan, melakukan
4
monev dan melakukan rencana
aksi sistem manajemen
mengimplementasikan dan 3
melakukan monev
Memiliki perencanaan dan sudah
2
mengimplementasikan
Memiliki perencanaan sistem
1
manajemen
Belum memiliki perencanaan
0
sistem manajemen

sertifikasi lain yang relevan), ISO 4
14001, dan OHSAS 18001

sertifikasi lain yang relevan) dan
ISO 14001, atau memiliki sertifikat 3
ISO 9001 (atau sertifikasi lain
yang relevan) dan OHSAS 18001
Memiliki sertifikat OHSAS 18001 2

1
sertifikasi lain yang relevan).
Belum memilikiCSR
Ada kebijakan sertifikat
yang 0
berkelanjutan, dilaksanakan,
4
dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta ada
Ada kebijakan CSRpelaporan
yang
dilaksanakan, dilakukan 3
pemantauan dan evaluasi, tapi
tidak ada pelaporan
dilaksanakan, namun belum 2
dilakukan pemantauan, evaluasi
dan pelaporan
berkelanjutan namun belum 1
dilaksanakan
Belum ada kebijakan CSR yang
0
berkelanjutan
Memiliki >3 Program CSR yang
4
berkelanjutan
3
berkelanjutan
2
berkelanjutan
1
berkelanjutan
Tidak menerapkan CSR 0
> 3 penghargaan 4
3 penghargaan 3
2 penghargaan 2
1 penghargaan 1
Belum ada penghargaan 0

4

3

2

1
periodik >3 tahun
Belum pernah dilakukan medical
0
check up
dalam jaminan sosial Kesehatan 4
75% < x ≤ 100%
50% < x ≤ 75%
25% < x ≤ 50%
0% < x ≤ 25%
0
terdaftar
32
Total Skor
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
NOT GREEN INDUSTRY

Industri Hijau Kategori Industri Menengah
ULASAN SINGKAT
a. Komitmen Manajemen Puncak

Jelaskan dengan lengkap apakah perusahaan Saudara sudah memiliki
komitmen dalam penerapan efisiensi produksi yang tertuang dalam suatu
kebijakan yang ditanda tangani oleh Manajemen Puncak.
b. Perencanaan (Rencana Kerja)

Apabila Perusahaan Saudara sudah memiliki komitmen dalam penerapan
efisiensi produksi, cantumkan target (KPI) efisiensi produksi dan rencana kerja
yang tertuang dalam rencana strategis jangka panjang, minimal untuk 5 (lima)
parameter 1 (satu) tahun terakhir :
1. Efisiensi penggunaan material

2. Efisiensi penggunaan Energi
3. Efisiensi penggunaan Air
4. Penurunan Emisi GRK
5. Tingkat produk reject.
c. Pelaksanaan, Monitoring & Evaluasi
Jelaskan dengan lengkap terkait pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari
target yang ditetapkan di point b.
Dari target (KPI) yang telah di tetapkan pada point 1b, beri penjelasan
terhadap hasil perhitungannya dengan lengkap terhadap capaian yang
diperoleh dari masing-masing parameter yang ditargetkan untuk 1 (satu)
tahun terakhir, kemudian dirata-ratakan. Uraikan upaya apa saja yang
dilakukan sehingga target tercapai dan permasalahan sehingga target tidak
tercapai.
Uraikan dengan jelas sertifikat/izin untuk seluruh material input (bahan baku
dan bahan penolong).
Cantumkan perhitungan Rasio produk terhadap material input untuk data 1

(satu) tahun terakhir dan beri penjelasan terhadap hasil perhitungannya.
Cantumkan perhitungan efisiensi penggunaan material input untuk data 3

(tiga) tahun terakhir dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman
penilaian Penghargaan Industri Hijau. Beri penjelasan terhadap hasil
perhitungannya.
Apabila Perusahaan Saudara melakukan upaya subsitusi terhadap material
input (bahan baku dan bahan penolong) cantumkan informasi bahan yang
disubsitusi untuk 1 (satu) tahun terakhir serta perhitungannya dengan
mengacu kepada buku pedoman penilaian Penghargaan Industri Hijau. Beri
penjelasan terhadap hasil perhitungannya dan alasan melakukan subsitusi.
Uraikan dengan jelas dan lengkap penerapan FIFO di Perusahaan Saudara, termasuk
monitoring dan evaluasinya serta cantumkan pada lampiran Foto yang menunjukan
penerapan FIFO.
Cantumkan perhitungan efisiensi penggunaan energi untuk data 3 (tiga) tahun

terakhir dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman penilaian
Penghargaan Industri Hijau. Uraikan secara jelas terhadap hasil
perhitungannya. Jelaskan Upaya-upaya yang sudah dilakukan.
Apabila Perusahaan Saudara sudah melakukan upaya penggunaan energi

terbarukan (EBT), hitung penggunaan EBT tersebut dan cantumkan dikolom
penjelasan ini jenis EBT yang digunakan serta kendala dan permasalahan
dalam perolehan dan penerapan EBT.
Apabila Perusahaan Saudara sudah melakukan upaya penggunaan energi
terbarukan (EBT), hitung penggunaan EBT tersebut dan cantumkan dikolom
penjelasan ini jenis EBT yang digunakan serta kendala dan permasalahan
dalam perolehan dan penerapan EBT.
Jelaskan dalam kolom ini apabila Perusahaan Saudara sudah menerapkan

Sistem Manajemen Energi dan Efisiensi Energi secara periodik. sebutkan !!.
Penjelasan terkait managemen energi dilakukan oleh internal oleh eksternal.
Lampirkan laporan kegiatan managemen energi yang berisikan minimal
rencana kerja, pencatatan penggunaan energi, evaluasi, tindak lanjut
perbaikan dan monitoring.
Cantumkan perhitungan efisiensi penggunaan air untuk data 3 (tiga) tahun

terakhir dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman penilaian
perhitungannya. Jelaskan Upaya-upaya yang sudah dilakukan.
Apabila perusahaan Saudara sudah melakukan upaya daur ulang air proses
produksi, cantumkan perhitungan persentase daur ulang yang digunakan serta
berikan penjelasan terhadap hasil perhitungannya. Sebutkan sumber air daur
ulang serta peruntukan air daur ulang tersebut di kegiatan proses produksi.
Data yang digunakan untuk perhitungan adalah 1 (satu) tahun terakhir.
Uraikan secara jelas upaya konservasi sumber daya air yang sudah
perusahaan Saudara lakukan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.
Cantumkan dalam lampiran foto atau gambar upaya konservasi sumber daya
air tersebut.
Jelaskan dalam kolom ini apabila Perusahaan Saudara sudah menerapkan
Sistem Manajemen air secara periodik. sebutkan !!. Penjelasan terkait
managemen air dilakukan oleh internal oleh eksternal. Lampirkan laporan
kegiatan managemen air yang berisikan minimal rencana kerja, pencatatan
penggunaan air, evaluasi, tindak lanjut perbaikan dan monitoring.
Uraikan secara jelas upaya reduce, reuse recycle dan recovery yang sudah
dilakukan oleh perusahaan Saudara untuk periodik 1 (satu) tahun terakhir dan
jelaskan manfaat yang diperoleh. Cantumkan Foto dan gambar penerapan 4R
tersebut.
Uraikan secara jelas tentang segregasi air limbah dari proses produksi, air
hujan dan air limbah domestik. Apabila persahaan Saudara sudah
menerapkannya. Cantumkan dalam lampiran foto dan layout pabrik yang
menggambarkan adanya segregasi.
Uraikan secara jelas terkait modifikasi atau penggantian mesin yang dilakukan
oleh perusahaan Saudara di periode 1 (satu) taun terakhir. Jelaskan tujuan
melakukan modifikasi/penggantian peralatan tersebut. Cantumkan dalam
lampiran foto modifikasi atau penggantian mesin.
Uraikan secara jelas kegiatan proses produksi perusahaan Saudara batch

/continue system, kemudian hitung OEE sesuai dengan sistem produksi
Saudara dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman penilaian
perhitungannya.
Uraikan secara jelas SOP yang diterapkan di perusahaan Saudara, termasuk

monitorig dan evaluasinya. Cantumkan dalam lampiran SOP tersebut.
Uraikan secara jelas SOP yang diterapkan di perusahaan Saudara, termasuk
monitorig dan evaluasinya. Cantumkan dalam lampiran SOP tersebut.
Apabila perusahaan Saudara sudah melakukan inovasi produk dalam 1 (satu)

tahun terakhir, uraikan secara jelas inovasi, posisi, dan tujuan serta manfaat
dari inovasi tersebut. Cantumkan dalam lampiran bukti-bukti inovasi.
Cantumkan perhitungan persentase tingkat produk reject terhadap total

produk dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dengan mengacu kepada
penjelasan buku pedoman penilaian Penghargaan Industri Hijau. Uraikan
secara jelas terhadap hasil perhitungannya dan penyebab terjadinya reject
tersebut serta upaya-upaya yang sudah dilakukan.
Uraikan secara jelas jenis pelatihan internal/eksternal khusus untuk karyawan

yang bekerja di bagian proses produksi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir. Perhitungan persentase di catumkan di kolom ini dengan mengacu
kepada penjelasan buku pedoman penilaian Penghargaan Industri Hijau.
Uraikan dengan jelas jenis pelatihan kompetensi terhadap karyawan di bagian

proses produksi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Perhitungan
persentase di catumkan di kolom ini dengan mengacu kepada penjelasan buku
pedoman penilaian Penghargaan Industri Hijau.
Uraikan dengan jelas jenis pelatihan kompetensi terhadap karyawan di bagian
proses produksi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Perhitungan
persentase di catumkan di kolom ini dengan mengacu kepada penjelasan buku
pedoman penilaian Penghargaan Industri Hijau.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 5 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja
Uraikan dengan tentang kebijakan, dan komitmen perusahaan terkait

keikutsertaan karyawan dalam program jaminan sosial ketenagakerjaan.
Uraikan dengan jelas upaya yang sudah dilakukan perusahaan Saudara untuk
menurunkan emisi GRK di periode 1 (satu) tahun terakhir. Perhitungan
penurunan emisi GRK berdasarkan target yang sudah ditetapkan di periode 1
(satu) tahun terakhir dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman
penilaian Penghargaan Industri Hijau.
Uraikan dengan jelas upaya yang sudah dilakukan perusahaan Saudara untuk
menurunkan emisi GRK di periode 1 (satu) tahun terakhir. Perhitungan
penurunan emisi GRK berdasarkan target yang sudah ditetapkan di periode 1
(satu) tahun terakhir dengan mengacu kepada penjelasan buku pedoman
penilaian Penghargaan Industri Hijau.
Uraikan dengan jelas upaya-upaya yang sudah dilakukan perusahaan Saudara

dalam mengolah limbah cair dalam rangka pemenuhan baku mutu lingkungan.
Cantumkan hasil uji laboratorium pada lampiran di periode 1 (satu) tahun
terakhir.
Uraikan dengan jelas upaya-upaya yang sudah dilakukan perusahaan Saudara

dalam mereduksi limbah gas dan debu dalam rangka pemenuhan baku mutu
lingkungan. Cantumkan hasil uji laboratorium pada lampiran di periode 1
(satu) tahun terakhir.
Uraikan dengan jelas teknologi pengolahan untuk limbah dan emisi

perusahaan Saudara. Lengkap dengan kapasitas, volume serta waktu
oparasionalnya (lebih jelas lihat buku pedoman penilaian penghargaan industri
hijau). Cantumkan pada lampiran gambar atau foto-foto sarana pengolahan
tersebut.
Uraikan dengan jelas dan lengkap sarana pengelolaan limbah B3 pada

perusahaan Saudara, apakah dijalankan sesuai aturan yang berlaku serta
pejelasan tentang izin pengelolaannya yang masih berlaku. Cantumkan dalam
lampiran izin pengelolaan serta foto-foto yang menggambarkan pengelolaan
limbah B3 (lebih jelas lihat buku pedoman penilaian penghargaan industri
hijau).
Uraikan dengan jelas kepemilikan sertifikat produk yang Saudara miliki sesuai
dengan jumlah produk yang dihasilkan untuk periode 1 (satu) tahun terakhir
(lebih jelas lihat buku pedoman penilaian penghargaan industri hijau).
Apabila dalam menjalankan kegiatan proses produksi perusahaan Saudara
mengimplementasikan sistem manajemen, agar dijelaskan secara lengkap
pada kolom ini termasuk review terhadap sistem manajemen tersebut J211
Uraikan dengan jelas kepemilikan sertifikat standar internasional yang Saudara

miliki yang diberilkan oleh Lembaga yang tersertifikasi dan masih berlaku.
Uraikan secara jelas kebijakan program CSR perusahaan Saudara lengkap

dengan sistem monitoring, evaluasi dan pelaporan. Program CSR agar dilhat
buku pedoman penilaian penghargaan industri hijau.
Uraikan dan jelaskan Program CSR yang berkelanjutan pada perusahaan

Saudara pada periode 1 (satu) tahun terakhir. Cantumkan pada lampiran
laporan kegiatan CSR beserta foto-fotonya.
Uraikan dan jelaskan Program CSR yang berkelanjutan pada perusahaan
Saudara pada periode 1 (satu) tahun terakhir. Cantumkan pada lampiran
laporan kegiatan CSR beserta foto-fotonya.
Uraikan dan jelaskan Penghargaan yang diterima dalam periode 1 (satu) tahun
terakhitr terkait bidang produksi dan pengelolaan lingkungan industri.
Cantumkan pada lampiran sertifikat penghargaannya.
Uraikan dan jelasakan pemeriksaan kesehatan karyawan yang dilakukan pada

perusahaan Saudara di periode 1 (satu) tahun terakhir. Cantumkan foto dan
dan hasil pemeriksaan MCU.
Uraikan dengan jelas tentang kebijakan, dan komitmen perusahaa terkait

keikutsertaan karyawan dalam program jaminan sosial kesehatan
EFISIENSI
LAMPIRAN DOKUMEN
DALAM RUPIAH
(Hyperlink ke Folder) (Rp.)
Lampiran 1a. Kebijakan perusahaan
Lampiran 1b. Rencana Kerja Efisiensi

Produksi
Lampiran 1c. Laporan Implementasi
Lampiran 1d. Implementasi & Evaluasi

Efisiensi Produksi
Lampiran 1e. Tingkat Pencapaian
Program
Lampiran 2a. Bukti Sertifikat/Izin

Material Input
Lampiran 2b. Perhitungan ratio produk

terhadap material input
Lampiran 2c. Perhitungan efisiensi

Lampiran 2d. Perhitungan substitusi
material input
Lampiran 2e. Foto Bukti Penanganan

FIFO
Lampiran 3a. Perhitungan Efisiensi Cantumkan

Energi. Perhitungan
efisiensi
(penghematan)
penggunaan
energi dalam
nominal Rupiah
(Rp.)
Lampiran 3b. Perhitungan EBT

Lampiran 3b. Perhitungan EBT
Lampiran 3c. Laporan Kegiatan

Manajemen Energi
Lampiran 4a. Perhitungan efisiensi air Cantumkan

Perhitungan
efisiensi
(penghematan)
penggunaan air
dalam nominal
Rupiah (Rp.)
Lampiran 4b. Perhitungan Penggunaan

Air Daur Ulang
Lampiran 4c. Foto konservasi sumber

daya air
Lampiran 4d. kegiatan manajemen air
Lampiran 5a. Foto dari program kerja

4R
Lampiran 5b. Foto Segresi Air limbah

dari Proses Produksi
Lampiran 5c. Foto
modifikasi/penggantian
mesin/peralatan
Lampiran 5d. Perhitungan OEE
Lampiran 5e. Bukti SOP

Lampiran 5e. Bukti SOP
Lampiran 5f. Bukti-bukti inovasi produk
Lampiran 5g. Perhitungan tingkat

produk reject
Lampiran 6a.Perhitungan SDM yang

Lampiran 6b. Perhitungan persentase

SDM yang memperoleh pelatihan
kompetensi
Lampiran 6b. Perhitungan persentase
SDM yang memperoleh pelatihan
kompetensi
Lampiran 7. Laporan Pemantauan

Lingkungan K3L dan hasil uji
Lampiran 7b. Laporan keikutsertaan

karyawan yang terdaftar jaminan sosial
ketenagakerjaan
Lampiran 8. Program Penurunan Emisi

CO2 & realisasi Pencapaian
Lampiran 8. Program Penurunan Emisi
CO2 & realisasi Pencapaian
Lampiran 9a. Hasil Uji Limbah Cair

Domestik
Lampiran 9b. Hasil Uji Gas & Debu
Lampiran 10a. sarana pengelolaan

limbah & emisi
Lampiran 10b. Ijin Pemanfaatan &

Penyimpanan Limbah B3
Lampiran 11a. sertifikasi produk

Lampiran 11b. Dokumen implementasi
sistem manajemen
Lampiran 11c. Bukti Sertifikat Sistem

Manajemen
Lampiran 12a. penerapan CSR yang

berkelanjutan
Lampiran 12b. Program CSR yang

berkelanjutan
Lampiran 12b. Program CSR yang
berkelanjutan
Lampiran 13. Sertifikat Penghargaan
Lampiran 14a. Foto Pemeriksaan

Karyawan dan MCU
Lampiran 14b. Laporan keikutsertaan

karyawan dalam program jaminan
Contoh KPI
TARGET
No Kebijakan perusahaan Satuan
2019
M2
1 Total produksi Berat per M2
Total Berat (ton)
Kwh
2 Konsumsi energi spesifik dalam proses produksi )
Kwh/ton
3 Pemakaian air untuk produksi per tahun m3/ton
4 Persentase konsumsi air recycle (daur ulang) %

5 Penurunan emisi CO2e ton
6 Overall Equipment Efficiency (OEE) %
7 Tingkat produk reject %
8 ……
1. a. Kebijakan perusahaan dalam penerapan efisiensi produksi

Penjelasan:
1. Kebijakan perusahaan yang dapat mendukung penerapan efisiensi produksi adalah kebijakan yang
khususnya terkait dengan produksi, antara lain penghematan penggunaan material input/bahan baku dan
bahan penolong, energi dan air. Kebijakan perusahaan ini tertuang dalam bentuk Key Performance Indicator
(KPI) atau target yang terukur.
Target yang terukur :
a. Industri Besar, minimal meliputi 5 (lima) aspek, yaitu efisiensi penggunaan material, energi dan air;
penurunan emisi GRK; tingkat produk reject.
b. Industri Menengah, minimal meliputi 5 (lima) aspek, yaitu efisiensi penggunaan material, energi dan air;
ratio produk terhadap material input; tingkat produk reject.
c. Industri Kecil, minimal meliputi 5 (lima) aspek, yaitu efisiensi penggunaan material, energi dan air; ratio
produk terhadap material input; tingkat produk reject.
1. b. Tingkat capaian penerapan program sesuai dengan komitmen perusahaan dalam meningkatkan
efisiensi produksi
Penjelasan:
1. Penerapan kebijakan program efisiensi produksi akan berdampak terhadap peningkatan efisiensi dan
efektivitas penggunaan sumber daya yang merupakan salah satu upaya untuk mencapai industri hijau yang
berkelanjutan. Indikator peningkatan efisiensi dan efektivitas adalah tercapainya KPI atau target yang telah
ditetapkan oleh perusahaan.
2. Sumber Data/Informasi:
Data sekunder:
Data kegiatan produksi yang dijadikan sebagai KPI dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Data Primer:
Wawancara terkait dengan pencapaian program.
3. Cara/Justifikasi Penilaian:
· Identifikasi dokumen kebijakan yang berisikan data KPI dalam 1 (satu) tahun terakhir.
· Identifikasi dan evaluasi data pencapaian program dalam 1 (satu) tahun terakhir.
· Rumus Perhitungan = (Realisasi /Target KPI) x 100%
REALISASI %KPI TARGET REALISASI %KPI
2019 2019 2020 2020 2020
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Tingkat capaian penerapan program
sesuai dengan komitmen perusahaan #DIV/0!
dalam meningkatkan efisiensi produksi
alah kebijakan yang

input/bahan baku dan
ey Performance Indicator
aterial, energi dan air;
an material, energi dan air;
terial, energi dan air; ratio
alam meningkatkan
ningkatan efisiensi dan
capai industri hijau yang
PI atau target yang telah
akhir.
r.
CONTOH DAFTAR IZIN TAMBANG
NO JENIS MATERIAL PERUSAHAAN PENAMBANGAN LOKASI PENAMBANGAN
1 FCA/FK Kusuma PT. X BOGOR

2 CBP PT. Y BELITUNG
2.a. Sertifikasi/izin Material Input

Penjelasan:
1. Pemenuhan sertifikat/izin material input untuk memenuhi standar mutu dan keamanan, mengacu pada stand
sudah ada standarnya baik nasional dan internasional dibuktikan dengan sertifikat yang dimiliki seperti Standa
Society for Testing and Material (ASTM), Certificate of Analysis (CoA), Material Safety Data Sheet (MSDS), dan
memiliki standar harus memiliki izin penggunaan material input, seperti izin penambangan untuk industri semen, s
lain-lain.
Material input yang digunakan wajib memiliki sertifikat/izin sebagai berikut:
- Untuk Material wajib SNI harus dicantumkan No. Registrasi
- Untuk Senyawa kimia harus dilengkapi dengan CoA dari Laboratorium terakreditasi KAN – SNI 17025
- Dilengkapi dengan MSDS
Data sekunder:
Bukti sertifikat/izin material input yang digunakan untuk proses produksi
Data Primer:
Wawancara terkait dengan penggunaan material input sertifikat bahan baku dan bahan penolong.
· Identifikasi dan evaluasi sertifikat material input yang dimiliki baik dari nasional maupun internasional, berupa S
· Rumus Perhitungan =
· Untuk kategori industri kecil dibuktikan dengan menunjukkan pembelian material input berupa kuintasi atau no
Contoh perhitungan:
Tahun Jumlah material input (Ton) Jumlah produk (Ton)
2014 1000 900

2015 1100 1000
2016 1250 1150
Maka rata-rata efisien

INSTANSI YANG TANGGAL
NOMOR IZIN PENAMBANGAN
MENGELUARKAN IZIN DIKELUARKAN IZIN
No.**/Kep.1187-BPMPT/2015 BPMPT Bandung 22 April 2010

No.***/IUP-OP/DPE/2013 DPE Tanjungpandan 15 April 2012
eamanan, mengacu pada standar nasional dan internasional. Bagi material input yang
t yang dimiliki seperti Standar Nasional Indonesia (SNI) yang teregistrasi, American
fety Data Sheet (MSDS), dan lain-lain. Sedangkan untuk material input yang belum
angan untuk industri semen, sertifikat lacak balak untuk industri pulp dan kertas, dan
si KAN – SNI 17025
han penolong.
maupun internasional, berupa SNI, ASTM, CoA , MSDS dan lain-lain.
l input berupa kuintasi atau nota pembelian.
Efisiensi material
Intensitas material
(Persen / %)
1.1111111
1.1000000 1.00
1.0869565 1.19
Maka rata-rata efisiensi material input sebesar 1.09

Maka skor penilaian adalah 1
MASA BERLAKU IZIN MASA BERAKHIR IZIN
5 Tahun 22-Apr-15
10 Tahun 15 April 2022
Material Input ( Ratio Produk terhadap Material Input)
Penggunaan Material Input*) Total Produk yang

Dihasilkan (...)
Tahun Bahan Baku Bahan Penolong Total
A B X = (A+B) C
2018 -
2019 -
2020 - #REF! #REF! #REF!
average
2.b. Rasio produk terhadap material input
Penjelasan:
1. Optimasi dan minimasi penggunaan material input/bahan baku dan bahan penolong adalah elemen terpenting dal
pada industri. Dengan penggunaan material input secara efisien akan berdampak positif terhadap pengurangan biaya pro
negatif terhadap lingkungan. Pemenuhan tingkat rasio satu satuan penggunaan material input terhadap satu satu
merupakan sasaran penerapan industri hijau.
Khusus industri yang berbasis agro seperti industri gula, pulp, minuman teh, kelapa sawit, tahu dan lain-lain, ma
penggunaan material adalah berdasarkan hasil ekstraksi. Contoh: industri gula yang menggunakan material inputnya t
material input terhadap produk adalah ekstrak tebu (nira).
Data sekunder:
· Data penggunaan material input 1 (satu) tahun terakhir
· Neraca Massa
· Data kapasitas produksi 1 (satu) tahun terakhir
· Diagram proses produksi
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara
· Analisa data penggunaan material input.
· Analisa data kapasitas produksi.
· Hitung efisiensi penggunaan material input terhadap produk dengan rumus: jumlah produk utama per tahun dibag
per tahun.
Apabila penggunaan material input per ton produk sudah optimal, maka perhitungan rasio dapat menggunakan benchm
a. Standar Industri Hijau (SIH) apabila sudah tersedia;
b. Benchmark induk perusahaan;
c. Benchmark dari industri sejenis baik nasional maupun internasional.
d. Bagi industri dengan ratio produk terhadap material input 97% secara berturut-turut selama 3 tahun, maka akan men
2.c
Penjelasan:
1. Efisiensi penggunaan material input adalah upaya untuk melakukan penghematan penggunaan material inpu
penggunaan material input dalam jumlah yang sama diharapkan jumlah produk yang dihasilkan dapat meningkat. Ind
berdasarkan indeks bahan baku (raw material index), yaitu jumlah penggunaan material input per satuan produk.
Data sekunder:
· Data penggunaan material input dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Data jumlah produksi dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan penggunaan material input dan kapasitas produksi
· Hitung intensitas material dengan rumus: jumlah material input yang digunakan per tahun dibagi jumlah produk per t
· Hitung rata-rata penurunan intensitas material selama 3 (tiga) tahun
· Perhitungan rata-rata efisiensi berdasarkan nilai efisiensi material input dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Apabila proses produksinya sudah optimal, maka perhitungan efisiensi dapat menggunakan benchmark yang meng
2.c. Upaya efisiensi Penggunaan Material Input

Penjelasan:
1. Efisiensi penggunaan material input adalah upaya untuk melakukan penghematan penggunaan material inpu
penggunaan material input dalam jumlah yang sama diharapkan jumlah produk yang dihasilkan dapat meningkat. Ind
berdasarkan indeks bahan baku (raw material index), yaitu jumlah penggunaan material input per satuan produk.
Data sekunder:
· Data penggunaan material input dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Data jumlah produksi dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan penggunaan material input dan kapasitas produksi
· Hitung intensitas material dengan rumus: jumlah material input yang digunakan per tahun dibagi jumlah produk per t
· Hitung rata-rata penurunan intensitas material selama 3 (tiga) tahun

· Perhitungan rata-rata efisiensi berdasarkan nilai efisiensi material input dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Apabila nilai efisiensi minus ( - ) maka skor 0
· Apabila proses produksinya sudah optimal, maka perhitungan efisiensi dapat menggunakan benchmark yang meng
Contoh perhitungan:
Efisiensi material (Raw
Jumlah material Jumlah produk Intensitas Material index
Tahun reduction)
input (Ton) (Ton) material
(Persen / %)
2014 1000 900 1.1111111
2015 1100 1000 1.1000000 1.00
2016 1250 1150 1.0869565 1.19
Maka rata-rata efisiensi material input sebesar 1.09

Skor penilaian adalah 1
2.d Substitusi material input

Penjelasan:
1. Substitusi material input adalah penggantian bahan baku dan bahan penolong pada proses utama dari material inpu
untuk meningkatkan efisiensi produksi dan/atau resource efficiency dan/atau mengurangi dampak negatif terhadap li
dengan melakukan substitusi suatu material dapat mengurangi penggunaan energi, air, mengurangi waktu proses, atau
dan lain-lain.
Data Sekunder:
· Data material input yang digunakan (faktur pembelian bahan, manifest pengadaan bahan dari supplier, uraian proses
· Daftar atau katalog material input ramah lingkungan dari berbagai referensi atau pustaka yang tersedia.
Data Primer:
Observasi lapangan terkait dengan proses produksi.
· Identifikasi dan evaluasi jenis, kategori dan sumber material input yang digunakan pada industri dari data yang dipero
informasi atau daftar panduan berbagai bahan berdasarkan referensi yang ada (peraturan, data empiris, hasil riset, dan lai
· Identifikasi dan evaluasi jenis material input yang digunakan sebelum dilakukan substitusi bahan.
· Evaluasi dampak yang dihasilkan dari subsitusi material yang dilakukan.
· Hitung persentase material subsitusi yang digunakan dengan
rumus: jumlah material yang disubstitusi dibagi dengan jumlah total material sebelum disubstitusi.
2.e. Penanganan material input

Penjelasan:
1. FIFO (first in first out) merupakan sistem yang diterapkan dimana material yang pertama masuk ke dalam gudang at
dulu keluar dibandingkan dengan material yang baru datang. Tempat penyimpanan material harus memenuhi standar
sesuai standar industri yang berlaku. Sistem FIFO dapat dilengkapi dengan Aplikasi Material Storages. Selain itu, pemantau
data dan analisa material receive baik hasil pemeriksaan visual maupun analisa sampling di Laboratorium terakrediatasi K
Data Sekunder:
· Data penerimaan material (waktu, volume, jenis, supplier)
· Data pemakaian material (waktu, volume, jenis)
· Data stok di gudang (volume, jenis, expired date/kadaluarsa)
Data Primer:
Observasi lapangan meliputi: proses penerimaan, penyimpanan di gudang, dan penggunaan material.
· Identifikasi penyimpanan material input di gudang/ruangan
· Identifikasi pemantauan mutu material
· Identifikasi penerapan prinsip FIFO
· Identifikasi pemisahan berdasarkan jenis material
Produk terhadap Material Input)
No
rasio product terhadap intensitas Efisiensi Material

material input material Input
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
No
bahan penolong adalah elemen terpenting dalam penerapan konsep industri hijau
dampak positif terhadap pengurangan biaya produksi sekaligus mengurangi dampak
nggunaan material input terhadap satu satuan produk yang dihasilkan industri
man teh, kelapa sawit, tahu dan lain-lain, maka basis perhitungan tingkat rasio
ri gula yang menggunakan material inputnya tebu, maka dasar perhitungan rasio
No
rumus: jumlah produk utama per tahun dibagi jumlah penggunaan material input
perhitungan rasio dapat menggunakan benchmark yang mengacu pada:

a berturut-turut selama 3 tahun, maka akan mendapatkan skor maksimal
kan penghematan penggunaan material input dalam proses produksi. Dengan

h produk yang dihasilkan dapat meningkat. Indikator perhitungan efisiensi adalah
naan material input per satuan produk.
nput dan kapasitas produksi
digunakan per tahun dibagi jumlah produk per tahun.
ut dalam 3 (tiga) tahun terakhir

nsi dapat menggunakan benchmark yang mengacu pada:
kan penghematan penggunaan material input dalam proses produksi. Dengan

h produk yang dihasilkan dapat meningkat. Indikator perhitungan efisiensi adalah
naan material input per satuan produk.
nput dan kapasitas produksi
digunakan per tahun dibagi jumlah produk per tahun.
ut dalam 3 (tiga) tahun terakhir

nsi dapat menggunakan benchmark yang mengacu pada:
penolong pada proses utama dari material input yang sudah ada dengan bahan lain
/atau mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan dan kesehatan. Misalnya
an energi, air, mengurangi waktu proses, atau mengurangi penggunaan bahan B3,
t pengadaan bahan dari supplier, uraian proses produksi).

erensi atau pustaka yang tersedia.
g digunakan pada industri dari data yang diperoleh. Bila diperlukan gunakan sumber
ada (peraturan, data empiris, hasil riset, dan lain-lain).
dilakukan substitusi bahan.
n.
erial sebelum disubstitusi.
terial yang pertama masuk ke dalam gudang atau tempat penyimpanan harus lebih
enyimpanan material harus memenuhi standar penyimpanan yang baik dan aman
Aplikasi Material Storages. Selain itu, pemantauan mutu material dilengkapi dengan
nalisa sampling di Laboratorium terakrediatasi KAN.
dan penggunaan material.
PROSES PROD
Nama Bahan Jumlah Penggunaan/tahun 2018
PROSES
Nama Bahan Jumlah Penggunaan/tahun 2018
HASIL PRODUKSI
Nama Bahan hasil produksi 2018 (...)

PROSES PRODUKSI - RINCIAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU
Jumlah Penggunaan/tahun 2019 Jumlah Penggunaan/tahun 2020 satuan
PROSES PRODUKSI - RINCIAN BAHAN PENOLONG
Jumlah Penggunaan/tahun 2019 Jumlah Penggunaan/tahun 2020 satuan
HASIL PRODUKSI
hasil produksi 2019 (...) hasil produksi 2020 (...)

N BAKU
Sertifikasi
Bentuk Fisik1) Sifat Bahan2) Asal Bahan3)
bahan4)
NG
Sertifikasi
Bentuk Fisik1) Sifat Bahan2) Asal Bahan3)
bahan4)
jenis bahan
jenis bahan
Contoh Tabel Penggunaan Energi
TAHUN
Produksi Listrik Rasio Listrik
BULAN ( …./ Gas (Nm3/Bulan)
( Kwh/Bulan) ( Kwh/...)
Bulan)
JANUARI #DIV/0!
FEBUARI #DIV/0!
MARET #DIV/0!
APRIL #DIV/0!
MEI #DIV/0!
JUNI #DIV/0!
JULI #DIV/0!
AGUSTUS #DIV/0!
SEPTEMBER #DIV/0!
OKTOBER #DIV/0!
NOVEMBER #DIV/0!
DESEMBER #DIV/0!
JUMLAH - - #DIV/0! -
RATA-RATA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MAKSIMAL - - #DIV/0! -
MINIMAL - - #DIV/0! -
TAHUN
Produksi
Listrik Rasio Listrik
Bulan)
JANUARI #DIV/0!
FEBUARI #DIV/0!
MARET #DIV/0!
APRIL #DIV/0!
MEI #DIV/0!
JUNI #DIV/0!
JULI #DIV/0!
AGUSTUS #DIV/0!
SEPTEMBER #DIV/0!
OKTOBER #DIV/0!
NOVEMBER #DIV/0!
DESEMBER #DIV/0!
TAHUN
Produksi
Listrik Rasio Listrik
Bulan)
JANUARI #DIV/0!
FEBUARI #DIV/0!
MARET #DIV/0!
APRIL #DIV/0!
MEI #DIV/0!
JUNI #DIV/0!
JULI #DIV/0!
AGUSTUS #DIV/0!
SEPTEMBER #DIV/0!
OKTOBER #DIV/0!
NOVEMBER #DIV/0!
DESEMBER #DIV/0!
a) Konsumsi Energi Fosil Pada Proses Produksi 3 tahun terakhir
Konsumsi Energi Fosil
Total
Tahun
Produksi Listrik (Kkal) Diesel (Kkal) Batu bara
A B C
2018
2019
2020
b) Penghitungan Nilai Efisiensi dalam Rupiah
3.a. Upaya efisiensi energi

Penjelasan:
1. Konservasi energi adalah upaya sistematis, terencana, dan terpadu guna melestarikan sumber energi serta meningkatkan
umum yang mengacu pada penggunaan energi lebih sedikit untuk menghasilkan jumlah output yang sama.
Data sekunder:
· Data penggunaan energi dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Data kapasitas produksi dalam 3 (tiga) tahun terakhir
· Laporan Pelaksanaan Program Konservasi Energi
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan sumber energi dan penggunaan energi
· Analisa data penggunaan energi.
· Hitung intensitas energi dengan rumus: jumlah penggunaan energi untuk proses produksi dan atau utilitas per tahun dib
· Hitung penurunan intensitas energi dan rata-rata efisiensi energi selama 3 (tiga) tahun.
· Apabila proses produksinya sudah optimal, maka perhitungan efisiensi dapat menggunakan benchmark yang mengacu
c. Benchmark dari industri sejenis baik nasional maupun internasional
Contoh perhitungan:
Jumlah energi Penurunan

Jumlah material
Tahun input Intesitas Energi intensitas energi
(Ton)
(MJoule) (Persen)
2014 221,700 100 2217
2015 215,900 100 2159 2.62
2016 204,400 100 2044 5.33
Maka rata-rata efisiensi energi sebesar 3.97
Maka skor penilaian adalah 2
3.b. Upaya Penggunaan Energi Terbarukan

Penjelasan:
1. Energi terbarukan adalah energi yang dihasilkan dari sumber energi yang berkelanjutan, antara lain panas bumi, angi
Ruang lingkup untuk menghitung energi terbarukan yang berkaitan dengan proses produksi termasuk penggunaan di gud
kebutuhan energi di ruang produksi maupun gudang bahan baku; penggunaan biomassa untuk proses; mikrohidro; bio et
energi dari arus laut/gelombang air laut dan lain-lain.
Data sekunder:
· Data penggunaan energi dan sumber energi yang digunakan.
· Laporan Pelaksanaan Konservasi Energi.
· Dokumen kajian, perencanaan, desain teknik, instalasi dan operasional penggunaan energi terbarukan pada industri.
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan jenis energi energi terbarukan yang digunakan.
· Pemeriksaan terhadap dokumen Penggunaan Energi (jumlah dan sumber).
· Rasio penggunaan energi terbarukan dihitung dengan rumus: jumlah energi terbarukan yang digunakan untuk proses
penggunaan energi.
3.c. Melakukan kegiatan manajemen energi yang dituangkan dalam bentuk laporan.
Penjelasan:
1. Dalam Peraturan Pemerintah No. 70 Tahun 2009 tentang Konservasi Energi disebutkan bahwa pengguna energi dan peng
(TOE) per tahun diwajibkan untuk melakukan konservasi energi melalui manajemen energi dan melaporkan program konse
energi digunakan untuk mengevaluasi pemanfaatan energi dan mengidentifikasi peluang penghematan energi serta rekome
pengguna sumber energi. Laporan manajemen energi mencakup laporan kegiatan pengukuran, pencatatan, monitoring,
penggunaan energi secara berkala.
Data sekunder:
Dokumen pelaksanaan manajemen energi oleh auditor energi internal dan/atau lembaga yang telah terakreditasi.
Data Primer:
Wawancara terkait dengan kegiatan manajemen energi.
· Pemeriksaan terhadap dokumen pelaksanaan manajemen energi.
· Penilaian kegiatan manajemen energi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
2018
Rasio Solar ( Rasio Batubara
Rasio Gas (Nm3/…) Solar ( Liter/Bulan) Batubara (…. /Bulan)
Liter/...) ( .../...)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
2019
Solar ( Liter/Bulan) Rasio Solar

( Batubara (…. /Bulan) Rasio Batubara
Rasio Gas (Nm3/…)
Liter/...) ( .../...)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
2020
Rasio Solar ( Rasio Batubara
Rasio Gas (Nm3/…) Solar ( Liter/Bulan) Batubara (…. /Bulan)
Liter/...) ( .../...)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Konsumsi Energi Fosil Konsumsi Energi Baru Terbaru
Gas (Kkal) Solar (Kkal) Total (Kkal) Biomas (Kkal) Solar Panel (Kkal)
D E X = (A+B+C+D+E) F G
0
0
0
arikan sumber energi serta meningkatkan efisiensi pemanfaatannya. Efisiensi energi adalah istilah
mlah output yang sama.
energi
es produksi dan atau utilitas per tahun dibagi jumlah produksi per tahun.
tahun.
menggunakan benchmark yang mengacu pada:
kelanjutan, antara lain panas bumi, angin, sinar matahari, aliran dan terjunan air, dan lain-lain.
es produksi termasuk penggunaan di gudang bahan baku dan produk, seperti : solar cell untuk
omassa untuk proses; mikrohidro; bio ethanol, biofuel; pemanfaatan geothermal; pemanfaatan
naan energi terbarukan pada industri.

ang digunakan.
erbarukan yang digunakan untuk proses produksi dan/atau utilitas dibagi dengan total jumlah
ebutkan bahwa pengguna energi dan pengguna sumber energi diatas 6000 Tonne of Oil Equivalent
n energi dan melaporkan program konservasi energi 1 (satu) tahun sekali. Kegiatan manajemen
eluang penghematan energi serta rekomendasi peningkatan efisiensi pada pengguna energi dan
an pengukuran, pencatatan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut/rencana aksi penghematan
baga yang telah terakreditasi.

Rasio Biomas Rasio Panel Surya
Biomas** (Kkal) Panel Surya (Kkal) Lain-lain (Kkal)
(Kkal/...) (Kkal/…)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
** (cangkang sawit/sabut/ampas tebu/serat)
Biomas** (Kkal) Rasio Biomas

Rasio Panel Surya
Panel Surya (Kkal) Lain-lain (Kkal)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Rasio Biomas Rasio Panel Surya
Biomas** (Kkal) Panel Surya (Kkal) Lain-lain (Kkal)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Konsumsi Energi Baru Terbarukan
Total Energi % EBT

Lain-lain (Kkal) Total (Kkal)
H Y = (F+G+H) Z = (X+Y)
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
Intensitas Penurunan Intensitas
Energi Energi %
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
a) Konsumsi air pada Proses Produksi 3 tahun terakhir
Freshwater
Air Permukaan Air Tanah Air PDAM Reuse Water

Total Recycle Water (m3)
(m3) (m3) (m3) (m3)
Tahun Produksi
(ton)
A B C D E
2018
2019
2020
b) Penghitungan Nilai Efisiensi dalam Rupiah
4.a Upaya Efisiesnsi Air

Penjelasan:
1. Efisiensi penggunaan air merupakan salah satu upaya untuk menjaga keberlanjutan sumber daya air untuk indu
Dinyatakan efisiensi dalam penggunaan air apabila volume penggunaan air dalam kegiatan proses produksinya lebih rendah u
menghasilkan jumlah output/produksi yang sama. Melampirkan Surat Izin Pemakaian Air Tanah atau Izin pemakaian air sunga
Data sekunder:
· Data penggunaan air diproses produksi dan utilitas internal selama 3 (tiga) tahun terakhir.
· Data kapasitas produksi selama 3 (tiga) tahun terakhir.
· Laporan pelaksanaan program efisiensi air diproses produksi dan utilitas.
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan penggunaan air bagi industri (sumber dan jumlah penggunaan air).
· Analisa data penggunaan air.
· Hitung intensitas penggunaan air dengan rumus: jumlah penggunaan air untuk proses produksi dan atau utilitas per t
dibagi jumlah produk per tahun.
· Hitung penurunan intensitas air dan rata-rata efisiensi air selama 3 (tiga) tahun.
· Apabila proses produksinya sudah optimal, maka perhitungan efisiensi dapat menggunakan benchmark
pada:
Contoh
perhitung
an:
Volume Efisiensi Air
Jumlah produk
Tahun penggunaan Intesitas Air
air (M3) (Ton) (%)
2018 110 1000 0.11
2019 106 1000 0.106 3.64
2020 104 1000 0.104 1.89
Maka rata-rata efisiensi air sebesar 2.76
maka dapat dinilai 1 (satu).
4.b
1. Penggunaan air daur ulang
Daur ulang merupakan untuk
salah satuproses
upayaproduksi dan utilitas
untuk mengatasi permasalahan terhadap keterbatasan sumber daya air. Daur u
dapat dilakukan dengan penggunaan kembali air yang telah dipakai dalam proses produksi untuk proses produksi kembali
kegiatan lain dengan adanya pengolahan terlebih dahulu baik secara fisik dan/atau kimia.
Data sekunder:
· Data volume total penggunaan air untuk proses produksi dan utilitas dalam 1 (satu) tahun.
· Data volume air hasil daur ulang yang digunakan untuk proses produksi dan utilitas dalam 1 (satu) tahun terakhir.
· Laporan audit penggunaan air diproses produksi dan utilitas dalam 1 (satu) tahun terakhir.
· Analisa data penggunaan air.
· Hitung tingkat daur ulang air dengan rumus: volume penggunaan air daur ulang untuk proses produksi dan/atau uti
dibagi dengan total volume penggunaan air untuk proses produksi dan/atau utilitas.
· Untuk industri yang memprioritaskan higienitas, maka perhitungan konservasi air menjadi tidak terhitung (P
dipertimbangkan untuk N/A atau skor 4)
Konservasi sumber air
Penjelasan:
1. Konservasi sumber daya air adalah upaya memelihara keberadaan serta keberlanjutan keadaan, sifat
dan fungsi sumber daya air agar senantiasa tersedia dalam kuantitas dan kualitas yang memadai untuk
memenuhi kebutuhan makhluk hidup, baik pada waktu sekarang maupun yang akan datang yang dilakukan
secara sistematis, terencana, dan terpadu guna melestarikan sumber daya air yang semakin terbatas dan
menjaga kelangsungan daya dukung lingkungan. Konservasi sumber daya air dapat dilakukan melalui
kegiatan perlindungan dan pelestarian sumber air, pengawetan air, dan pengelolaan kualitas air. Bentuk
kegiatan konservasi yang dapat dilakukan antara lain membuat sumur resapan, bio pori, penampungan air
hujan, kolam tampung, kolam resapan, penanaman pohon dan lain-lain.
Data sekunder:
· Program konservasi sumber air yang dilakukan dalam 1 (satu) tahun terakhir.
· Laporan pelaksanaan program dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Data Primer:
Observasi lapangan dan wawancara terkait dengan program dan upaya konservasi air.
Analisa hasil pelaksanaan program konservasi sumber air.
Jika konservasi air di area pabrik sudah optimal, maka konservasi dapat dilakukan diluar area pabrik.
4.d Melakukan kegiatan manajemen air yang dituangkan dalam bentuk laporan.
Penjelasan:
1. Kegiatan manajemen air digunakan untuk mengevaluasi penggunaan air dan mengidentifikasi peluang
penghematan air serta rekomendasi peningkatan efisiensi pada penggunaan air dan penggunaan sumber
air. Laporan manajemen air mencakup: laporan hasil pengukuran, pencatatan, monitoring dan tindak
lanjut/rencana aksi penghematan penggunaan air secara berkala.
Data sekunder:
Laporan hasil pelaksanaan manajemen air.
Data Primer:
Wawancara terkait dengan kegiatan audit penggunaan air.
· Pemeriksaan terhadap laporan hasil pelaksanaan manajemen air.
· Penilaian kegiatan manajemen air.
Total Total Reuse &
Total Konsumsi
Lain - lain (m3) Freshwater Recycle water % Reuse dan recycle air
Air (m3)
(m3) (m3)
d = b/c * 100
F a = A+B+C b = D+E c = a+b
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
Rata -rata (3 Tahun) - - -
umber daya air untuk industri.

s produksinya lebih rendah untuk
tau Izin pemakaian air sungai
mlah penggunaan air).
duksi dan atau utilitas per tahun
akan benchmark yang mengacu

asan sumber daya air. Daur ulang
uk proses produksi kembali atau
satu) tahun terakhir.
roses produksi dan/atau utilitas
menjadi tidak terhitung (Perlu

Intensitas
% Recycle Efisiensi Air
Air (m3/ton)
I = c / total
e = E/c * 100
produksi
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Overall Equipment Effecti
Tahun
Indikator Satuan Simbol
2018 2019
Planned Production Time (jam/tahun) D
Down Time (jam/tahun) E
Operating Time / Run Time (jam/tahun) F = D-E 0.00 0.00
Availability Index =F/D #DIV/0! #DIV/0!
Total Product (ton/jam) A - -
Ideal run rate (ton/jam) G
Production Performance
H = (A/F) / G #DIV/0! #DIV/0!
Index
Good Product (ton/tahun) B 0 0
Total Product (ton/tahun) A - -
Quality Performance Index I = B/A #DIV/0! #DIV/0!
OEE #DIV/0! #DIV/0!
PERHATIKAN FAKTOR KONVERSI DAN SATUAN!
Penjelasan:
1. Overall Equipment Effectiveness (OEE) adalah sebuah metode perhitungan yang digunakan untuk mengetahui
tingkat efektifitas proses produksi yang dilakukan. Nilai OEE yang mendekati 100% menunjukkan produksi berjalan
dengan sempurna dan produktifitas yang maksimum. Artinya, lini produksi hanya menghasilkan produk yang hampir
100% baik, dalam waktu yang sangat cepat sesuai alokasinya, tanpa ada down time.
Secara umum, nilai OEE dihitung dengan mempertimbangkan tiga hal, yaitu:
a. Availability Index (AI), yaitu waktu produksi aktual (Run Time) dibandingkan dengan waktu produksi yang direncanakan
(Planned Production Time). Jika nilai AI 100%, artinya proses berjalan dalam waktu yang sesuai dengan waktu produksi
yang telah direncanakan (tidak pernah ada down time.
AI = Run Time / Planned Production Time
Run Time = Planned Production Time - downtime
b. Production Performance Index (PPI), yaitu kapasitas produksi aktual dibandingkan dengan kapasitas produksi
terpasang. Jika nilai performance 100%, maka proses telah berjalan dengan kecepatan maksimal (secara teoretis,
berdasarkan Ideal Run Rate). Ideal Run Rate adalah rate optimum yang mengacu pada fabrikasi mesin (dengan satuan
output/time).
PPI = (Total Product / Run Time) / Ideal Run Rate
Total Product = Good Product + Reject Product
c. Quality Performance Index (QPI), yaitu jumlah good product yang dihasilkan dibandingkan dengan jumlah total
produksi (good product + reject product) . Hal ini berkaitan dengan jumlah produk defect dan scrap. Nilai 100% untuk
quality menunjukkan bahwa produksi tidak menghasilkan produk cacat (reject/defect) sama sekali.
QPI = Good Product / Total Product
Berdasarkan sistem alirannya, kinerja peralatan dapat dibedakan menjadi 2 (dua) jenis , yaitu:
a. Continuous system adalah proses produksi yang menggunakan sistem aliran terus menerus tanpa terinterupsi.
b. Batch system adalah proses produksi yang menggunakan sistem secara bertahap, pada periode waktu tertentu.
Penilaian OEE bagi proses yang menggunakan continuous system dan batch system menggunakan standar penilaian skor
yang berbeda sesuai dengan matriks self assesment.
Data sekunder:
· Data mesin/peralatan utama yang digunakan dalam proses produksi.
· Data waktu produksi aktual, data waktu produksi yang di rencanakan.
· Data kapasitas terpasang dan data kapasitas aktual
· Data Good product dan reject product
· Hasil perhitungan Overall Equipment Effectiveness (OEE).
Data Primer:
· Wawancara terkait dengan kinerja mesin/peralatan.
· Observasi di ruang produksi terkait kinerja mesin/peralatan dan produksi.
Tahapan perhitungan OEE meliputi:
· Availability Index (AI)
= Run Time / Planned Production Time
· Production Performance Index (PPI)
= Total Product / Run Time / Ideal Run Rate
· Quality Performance Index (QPI)
= Good product / (Good product + Reject product)
OEE dihitung dengan rumus = Availability Index x Production Performance Index x Quality Performance Index
OEE = AI x PPI x QPI
Catatan: Apabila perusahaan industri dalam kegiatan proses produksinya menggunakan 2 sistem, yaitu sistem
continuous, penilaian dilakukan berdasarkan jenis proses yang membutuhkan waktu lebih panjang.
quipment Effectiveness (OEE)
Total Produk Good Product Reject Product

Tahun
Tahun (Ton/tahun) (ton/tahun) (ton/tahun)
2020 A = B+C B C
2018 -
2019 -
0.00 2020 -
#DIV/0!
- Keterangan
Perlu diisi
#DIV/0! Waktu produksi direncanakan dalam setahun
Planned Production Time
0 Down Time Waktu henti karena breakdown atau setup
- Run Time waktu produksi aktual
#DIV/0! Ideal Run Rate Nilai optimum mengacu pada fabrikasi mesin (output/waktu)
#DIV/0! Total Product Jumlah produk yang diproduksi (Good + reject)
Good Product Produk sesuai spesifikasi
Reject Product produk cacat / defect
akan untuk mengetahui

ukkan produksi berjalan
an produk yang hampir
duksi yang direncanakan

dengan waktu produksi
ngan kapasitas produksi

ksimal (secara teoretis,
si mesin (dengan satuan
an dengan jumlah total
scrap. Nilai 100% untuk
i.
anpa terinterupsi.
de waktu tertentu.
n standar penilaian skor
rmance Index
yaitu sistem batch dan

g.
Reject Ratio
X = C/A
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
etahun
etup
mesin (output/waktu)
+ reject)
DATA REJECT BUANG 2018
HASIL PRODUKSI
NO BULAN REJECT BUANG (...) %
( ...)
1 Januari #DIV/0!
2 Februari #DIV/0!
3 Maret #DIV/0!
4 April #DIV/0!
5 Mei #DIV/0!
6 Juni #DIV/0!
7 Juli #DIV/0!
8 Agustus #DIV/0!
9 September #DIV/0!
10 Oktober #DIV/0!
11 Nopember #DIV/0!
12 Desember #DIV/0!
TOTAL - -
Rata - rata #DIV/0!
HASIL PRODUKSI
NO BULAN REJECT BUANG (...) %
( ...)
1 Januari #DIV/0!
2 Februari #DIV/0!
3 Maret #DIV/0!
4 April #DIV/0!
5 Mei #DIV/0!
6 Juni #DIV/0!
7 Juli #DIV/0!
8 Agustus #DIV/0!
9 September #DIV/0!
10 Oktober #DIV/0!
11 Nopember #DIV/0!
12 Desember #DIV/0!
TOTAL - -
Rata - rata #DIV/0!
Penjelasan:
1. Kualitas produk adalah hal yang penting dalam kegiatan industri. Salah satu upaya
peningkatan kualitas produk adalah dengan mengurangi tingkat reject dari produk yang
dihasilkan untuk menjaga kepuasan pelanggan, dan mengurangi pemborosan atau waste.
Pemahaman produk reject adalah produk yang tidak sesuai dengan spesifikasi produk/standar
baik yang tidak bisa diproses kembali (re-work) ataupun masih dapat diproses kembali (re-work).
Data sekunder:
· Dokumen proses produksi, QC Flow, gudang produk, dan penjualan
· Data reject pada tiap unit atau line produksi, data pareto kerusakan dan perbaikan produk
(rework), Failure Modes and Effect Analysis (FMEA), dan lain-lain dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Data Primer:
Observasi lapangan pada proses produksi, QC, gudang produk, dan wawancara terkait dengan
reject rate pada industri.
· Pemeriksaan terhadap dokumen proses produksi dan QC Flow
· Analisis dan evaluasi data reject pada tiap unit atau line produksi, data Pareto kerusakan dan
perbaikan produk (rework), Failure Modes and Effect Analysis (FMEA), dan reject konsumen
· Hitung tingkat produk reject terhadap total produk dengan rumus: jumlah produk reject
dibagi dengan total jumlah produk yang dihasilkan.
HASIL PRODUKSI
NO BULAN REJECT BUANG (...)
( ...)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
TOTAL - -
Rata - rata
HASIL PRODUKSI (
TAHUN REJECT BUANG (...) RASIO ( % )
...)
2018 - - #DIV/0!
2019 - - #DIV/0!
2020 - - #DIV/0!
Rata - Rata #DIV/0!

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Perhitungan emisi CO2
Penggunaan Listrik Penggunaan Gas
Tahun Total
Faktor Emisi Total Emisi CO2 Total Konsumsi Faktor Emisi (kg
Konsumsi
(kg CO2/kWh) (kg CO2) (TJ) CO2/TJ)
(kWh)
A B C=A*B D E
2018 0
2019 0
2020 0
Rata - rata 0
Note: Tambahkan emisi CO2 sesuai dengan jenis energinya (dikalikan dengan faktor emisinya)
total emisi listrik ; #DIV/0!
total emisiGas ; #DIV/0!
total emisi solar ; #DIV/0!
FAKTOR EMISI BERDASARKAN SUMBER ENERGI FAKTOR EMISI DARI KETENAGALIST
Sistem
Ketenagalistrikan*
Jamali
Sumatera
Kaltim
Kalbar
Kalteng dan Kalsel
Sulut dan Gorontalo
Sulsel dan Sulbar
Sulawesi Tenggara
*Sumber : https://gatrik.esdm.go.id
naan Gas Penggunaan Solar Penggunaan Bahan bakar lainnya
Total Total
Total Emisi CO2 Faktor Emisi (kg Total Emisi CO2 Faktor Emisi (kg
Konsumsi Konsumsi
(kg CO2) CO2/TJ) (kg CO2) CO2/TJ)
(TJ) (TJ)
F= D * E G H I=G*H
0 0
0 0
0 0
0 0
MISI DARI KETENAGALISTRIKAN
Faktor Emisi Tahun

(kg CO2/kwh)
0.88 2018
0.89 2018
1.15 2018
0.81 2018
1.07 2018
1.09 2018
1.01 2018
0.77 2018
https://gatrik.esdm.go.id/frontend/download_index/?kode_category=emisi_pl
Bahan bakar lainnya
TOTAL EMISI TOTAL
EMISI CO2
CO2 PRODUCT
Total Emisi CO2 (kg CO2/Ton)
(kg CO2) (Ton)
(kg CO2)
R=C+F+I S T = R/S
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!

Template - Self Asessment - Industri BESAR DAN MENENGAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template - Self Asessment - Industri BESAR DAN MENENGAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PENILAIAN PERUSAHAAN PESERTA

PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

NAMA PERUSAHAAN : PT. Pan Brothers Tbk Unit 8 Sragen

BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

1. Efisiensi penggunaan material

c. Pelaksanaan, Monitoring & Evaluasi

- Ada Komitmen manajemen puncak

Belum ada komitmen manajemen

Telah melakukan efisiensi

e. Penanganan material input BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

- Belum ada upaya efisiensi energi 0

Upaya konservasi sumber Sudah melakukan kajian,

Belum melakukan salah satu 4R

Sudah melakukan segregasi air

Sudah melakukan segregasi air

BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

Sudah ada perencanaan segregasi

Melakukan modifikasi Lampiran 5c. Foto modifikasi/penggantian mesin/peralatan

Overall Equipment Effectiveness

Overall Equipment Effectiveness

Overall Equipment Effectiveness

Overall Equipment Effectiveness

Overall Equipment Effectiveness

Tersedia dua SOP (penanganan

Tersedia minimal satu jenis SOP

Belum memiliki SOP penanganan

Belum ada SDM yang memperoleh

Jumlah karyawan yang terdaftar

B KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI 20

Belum ada sarana pengelolaan

Memiliki sertifikat ISO 9001 (atau

Memiliki sertifikat ISO 9001 (atau

- Belum memiliki sertifikat. 0

Penerapan CSR yang

BOBOT LAMPIRAN DOKUMEN (Hyperlink ke EFISIENSI DALAM

Dilakukan medical check up secara

ASPEK PENILAIAN KRITERIA

b. Tingkat capaian penerapan -

2) Material Input a. Sertifikasi/izin Material Input

b. Rasio produk terhadap

c. Upaya efisiensi Penggunaan

3.) Energi a. Upaya efisiensi energi

4) Air a. Upaya efisiensi air

5) Teknologi Proses a. Penerapan Reduce, Reuse,

b. Segregasi air limbah dari

c. Inovasi Teknologi Proses

2.) Continuous System

e. Penerapan SOP penanganan

b Jumlah SDM yang sudah

7) Lingkungan Kerja a. Melakukan pemantauan dan

b. Jumlah karyawan yang

JUMLAH SKOR ASPEK A

B KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI 20

2. Pemenuhan Baku a. Limbah Cair -

JUMLAH SKOR ASPEK B

b. Sistem Manajemen yang

b. Program CSR yang

b. Jumlah Karyawan yang

JUMLAH SKOR ASPEK C

Rekapitulasi Hasil Penilaian Akhir (Verifikasi

Kategori Perusahaan Berdasarkan Total Skor Hasil

Ada Komitmen manajemen puncak 4

Ada Komitmen manajemen puncak